Otras aplicaciones de las vacunas

Una vacuna basada en Ia hormona gonadotropina coriónica humana, que se elabora mediante
Ia preimplantacion del blastocisto y resulta esencial para el establecimiento temprano del
embarazo, es probada en Ia actualidad como anticonceptivo inmunológico.

También se están desarrollando vacunas para el tratamiento de alergias y enfermedades

autoinmunitarias. Estas suelen tener como objetivo reponer el equilibrio Th1/Th2, activar las
células T reguladoras o restablecer Ia tolerancia por deleción clonal o anergia. Una vacuna para
el tratamiento de Ia adicción al tabaco consiste en nicotina acoplada a Ia proteína Qb del
bacteriófago que se ensambla en un complejo de 180 monómeros proteicos para formar
partículas similares a virus (VLP).

La vacuna demostró su posible eficacia en un ensayo clínico en el que se observo en algunos

individuos una correlación firme entre las concentraciones de anticuerpos inducidos contra Ia
nicotina y Ia abstinencia continua de fumar. También se encuentra en la etapa de ensayos
clínicos una vacuna anticocaína, que consiste en un derivado de Ia cocaína conjugado con Ia
toxina recombinante B del cólera con adyuvante de alumbre.

Adyuvantes

La inmunizaci6n profiláctica, por razones económicas y prácticas, debe comprender un numero

mínimo de inyecciones y Ia menor cantidad posible de antígeno. Al respecto, nos hemos
referido a las indudables ventajas de Ia replicaci6n de microorganismos atenuados, pero los
microorganismos muertos, y en especial los productos purificados, requieren con frecuencia
un adyuvante (del latín adjuvare, ayudar), ¡que por definición es una sustancia incorporada a!
antígeno, o inyectada simultáneamente con este, que potencia la respuesta inmunitaria. En los
adyuvantes se describen dos tipos de acciones: inmunoestimulacion y provisión del antígeno.
La inmunoestimulacion se produce por la acción de moléculas para aumentar en forma directa
las respuestas inmunitarias. Los inmunoestimulantes incluyen los agonistas del receptor de
tipo Toll (TLR), las citocinas y las exotoxinas bacterianas. La explosión de conocimientos sobre
la inmunidad innata en la última década aumento de manera considerable la posibilidad del
desafío racional de inmunoestimulantes. La activación de las células dendríticas es
especialmente importante aquí, ya que lleva a un aumento en la captación del antígeno, la
migración a los ganglios linfáticos y el cebado de las células T CD4• que colaboran en las
respuestas de las células B y T. Los vehículos para la provisión del antígeno sirven para
presentar estos en forma óptima al sistema inmunitario al evitar, al menos en parte, la
dispersión del antígeno y al facilitar la liberación lenta del antígeno ("efectos de depósito").
Estos vehículos pueden proporcionar no solo el antígeno, sino también los
inmunoestimulantes de modo más eficaz. Como ejemplos se mencionan las sales minerales,
como el alumbre, las emulsiones como el adyuvante de Freund, los liposomas y los complejos
inmunoestimulantes o ISCOM. En realidad, muchos adyuvantes combinan en grados variados
las propiedades de inmunoestimulacion y provisión del antígeno. Como se mencionó, las
vacunas convencionales con microorganismos vivos atenuados no requieren adyuvantes,
aunque las respuestas a veces pueden mejorarse por el agregado de estos como sucede, por
ejemplo, en las vacunas contra la hepatitis A. Sin embargo, la inmunogenicidad de las
proteínas suele ser relativamente pobre y es necesario el uso de adyuvantes. Esto es
particularmente cierto si la proteína se presenta como una forma monomérica soluble, como
la gp120 del HIV, en Lugar de una forma de partículas con repeticiones multimerica, como el
antígeno de superficie del HVB. Los adyuvantes más ampliamente utilizados en los seres
humanos se basan en geles formados por sales de aluminio y se denominan, en conjunto,
como adyuvantes de "alumbre". Los antígenos son adsorbidos en las partículas de aluminio, y
la formulación adecuada del adyuvante se selecciona sobre la base de la inmunogenicidad. La
actividad del alumbre se atribuye a los efectos de depósito y a los efectos inmunoestimulantes
basados en la formación de partículas y la inducción de inflamación. El alumbre se utiliza en
varias vacunas autorizadas, como las dirigidas contra la hepatitis A, el virus del papiloma
humano (HPV), la DPT (difteria-pertusis-tétanos), la antipoliomielítica con virus inactivados y
contra la Haemophilus influenzae b. Las emulsiones se utilizaron mucho en la investigación de
vacunas y comienzan a aparecer en el uso humano. El adyuvante clásico es el de Freund, que
es una emulsión de agua en aceite. La forma completa consta de una emulsión de agua en
aceite de parafina más micobacterias inactivadas; la incompleta carece de micobacterias. La
persistencia permanente de aceite en los tejidos y la producción ocasional de abscesos
estériles significa que este adyuvante (la forma incompleta; la forma completa es incluso
menos adecuada) no se utiliza en vacunas de uso humano.

Los adyuvantes montanides son similares al de Freund incompleto, pero son biodegradables y
se han usado en los ensayos de vacunas contra HIV, paludismo y cáncer. Ribi, una formulación
usada con frecuencia en el campo experimental, es una emulsión de agua en aceite que
incorpora lípido A monofosforilado (MPL) y dimicolato de trehalosa micobacteriano (TDM). El
MLA es un derivado de uno de los estimulantes más poderosos de células presentadoras de
antígeno, es decir, lípido A proveniente de lipopolisacárido (LPS) de bacterias gramnegativas.
Sin embargo, el lípido A tiene muchos efectos colaterales aunque su derivado, el MLA, es
mucho menos toxico. MF59 (Chiron, ahora Novartis) es una emulsión de aceite en agua que ha
sido segura en millones de dosis de la vacuna antigripal en Europa. Estimula en forma eficaz las
respuestas de anticuerpos y de células T CD4•, pero no de células T CDS• en primates
humanos y no humanos. AS02 (GlaxoSmirhKline) es una emulsión de aceite en agua a la que se
agregan dos inmunoestimulantes, 3D-MPL y QS21. 3DMPL es un derivado de MPI, y QS21 es
una saponina, purificada en un comienzo a partir de la corteza del árbol Quillaja saponaria, que
estimula la inmunidad tanto de anticuerpos como mediada por células. Por consiguiente, AS02
se considera un adyuvante potencialmente poderoso para las vacunas en las que puede ser
importante la inmunidad mediada por anticuerpos y por células T, como en el HIV, o en la que
es probable que la inmunidad mediada por células T sea fundamental, como en la tuberculosis.

Los antígenos corpusculares inducen respuestas inmunitarias mucho mejores que las proteínas
solubles. Los ISCOMS o complejos inmunoestimulantes aprovechan esto por el atrapamiento
de antígenos en estructuras similares a cajas con las saponinas. ISCOMALRIX (CSL) perfecciona
este concepto básico. Los oligonucleótidos sintéticos (desoxirribonucleótidos) que contienen
motivos CpG no metilados (CpG ODN) son inmunoestimulantes potentes que actúan a través
de la interacción con TLR9. Diferentes familias de CpG ODN pueden estimular en forma
preferencial células distintas -células B-, células NK, células dendríticas, células T -CDS•-
implicadas en las respuestas inmunitarias. Los liposomas, los virosomas y las partículas
similares a virus tienen la capacidad de presentar los antígenos en una forma multimerica y
puede estimular respuestas inmunitarias incrementadas. Varios patógenos ingresan en el
organismo por las mucosas, y la inducción de las respuestas inmunitarias en estas superficies
puede ser crucial para proporcionar la mejor protección contra la enfermedad. Muchos de los
adyuvantes descritos antes pueden ser utilizados como adyuvantes de las mucosas. Sin
embargo, hay también varias moléculas que son particularmente eficaces como adyuvantes de
las mucosas; las más destacadas son la toxina colérica y la enterotoxina termoestable de E.
coli. Las formas modificadas de las toxinas y sus subunidades pueden estimular respuestas
muy poderosas de las mucosas a través de mecanismos hasta ahora no bien comprendidos. En
el Cuadra 13.5 se resumen algunos de los adyuvantes en etapa de desarrollo para su uso en

vacunas humanas.
 Los adyuvantes son sustancias ó procedimientos que incorporados al antígeno
o inyectados simultáneamente con él, hacen más efectiva la respuesta inmune.
Los adyuvantes pretenden aumentar la inmunogenicidad de antígenos altamente
purificados o recombinantes y así poder reducir la cantidad de antígeno y el
número de inmunizaciones necesarias. De esta forma se puede aumentar la
eficacia de las vacunas en recién nacidos, ancianos y personas
inmunocomprometidas. Permiten promover la inducción de inmunidad en
mucosas y potenciar la inmunidad celular, aumentando los títulos de anticuerpos
funcionales (bactericidas, neutralizantes…). Los adyuvantes están muy
presentes hoy en día en el desarrollo de nuevas vacunas.

La utilización del término adyuvante se debe a Ramon Gaston, quien en 1925

observa que la respuesta inmunológica a las antitoxinas puede ser incrementada
añadiendo sustancias como agar, lectinas, tapioca, etc. Posteriormente Glenny
y cols. Observan en 1926 que el toxoide diftérico asociado a hidróxido de
aluminio es mas inmunógeno que el toxoide diftérico solo. Posteriormente
Thibault[U1] y Richou en 1936 descubren las propiedades adyuvantes del Quil
A, saponina extraída de la corteza de un árbol de Sudamérica, la Quillaja
saponaria. Sin duda, los trabajosmas extensos sobre la importancia de los
adyuvantes se deben a Freund, quien en 1937 descubre los efectos
inmunopotenciadores del bacilo tuberculoso inactivado combinado con aceite de
parafina. La utilización de adyuvantes en vacunas en el momento actual no esta
exenta de polémicas, bajo un marco teórico el adyuvante ideal no debe ser
tóxico, debe estimular la respuesta inmunitaria tanto celular como humoral, debe
promover la respuesta inmunológica a largo plazo, lo que denominamos
memoria inmunológica, no debe inducir autoinmunidad, no debe ser mutagénico,
carcinogénico o teratogénico, no debe ser pirógeno y debe ser estable en
condiciones de temperatura, pH y tiempo.
Tipos de adyuvantes.
 Sales minerales:
 Hidróxido de aluminio
 Fosfato de aluminio
 Fosfato cálcico
 Partículas lipídicas:
 Liposomas
 Complejos estimulantes de la inmunidad.
 Adyuvantes inmunoestimuladores:
 Saponinas.
 Muramil dipéptido (MPD).
 DNA bacteriano (oligo CpG).
  Lipopolisacáridos (LPS).
 MPL y derivados sintéticos.
 Lipopéptidos.
 Micropartículas:
 Microesferas de partículas biodegradables.
 Partículas virus like.
 Adyuvantes mucosales:
 Toxina colérica.
 Toxina de mutantes: LTK63 y LTR72.
 Toxina lábil de E. coli.
 Interleucinas:
 IL-2, IL-12, GM-CSF, INF-Y.
 Genéticos:
 Genes que codifican moléculas coestimuladoras.
Mecanismo de acción de los adyuvantes.
Pueden actuar a través de dos mecanismos principales:

1. Actuando a través del sistema de liberación de antígeno, aumentando la

disponibilidad de antígeno en las células presentadoras de antígeno. Se
consigue un retraso en el aclaramiento antigénico y aumento de la respuesta al
antígeno en localizaciones fisiológicas específicas. Se incluyen en este grupo de
adyuvantes las sales insolubles de aluminio, liposomas, virosomas,
micropartículas (PLG), emulsiones y partículas virus-Like.
2. Inmunopotenciadores: Activan directamente los receptores celulares e inducen
la liberación de citokinas. Actúan como inmunopotenciadores el MPL y
derivados, MDP y derivados, oligonucleótidos (CpG), RNA de doble cadena,
patrones alternativosmoleculares asociados a patógenos, quils, resiquimod.
Sales de aluminio.
Habitualmente se utiliza el hidróxido de aluminio como oxihidróxido de aluminio
cristalino que adsorbe antígenos cargados negativamente. El fosfato de alumnio
se utiliza como hidroxifosfato que adsorbe antígenos cargados positivamente. El
efecto depot de las sales de aluminio fue descrito por Glenny en 1931. Las sales
de aluminio convierten los antígenos solubles en partículas con un diámetro
menos a 10 mcm, que son captadas por las células presentadoras de antígeno.
Además las sales de aluminio inducen eosinofilia, activan el complemento,
estimulan los linfocitos B, CD y macrófagos, regulan las señales de
coestimulación en monocitos y promueven la liberación de IL-4. Además la
administración de sales de aluminio al inducir inflamación en el sitio de inyección
atrae células presentadoras de antígeno y potencia de esta forma la respuesta
inmune. Como contrapartida habría que tener en cuenta que las sales de
aluminio no estimulan las respuestas Th1, la secreción de IFN-Y, ni la producción
de IgG2 por los linfocitos B. En cambio, estimulan la respuesta Th2, la secreción
de IL-5 e IL-5 y la producción de IgG1 e IgE. Por todo ello, las reacciones
adversas mas frecuentemente relacionadas con el uso de sales de aluminio
 como adyuvante son las reacciones locales del tipo de eritema, formación de
granulomas o nódulos subcutáneos. La miofascitis macrofágica, que algunos
autores relacionaron con la acumulación de aluminio, ha sido descartada como
relacionada con el uso de aluminio como adyuvante.

Emulsiones.
Las emulsiones son dispersiones líquidas de dos fases inmiscibles,
generalmente aceite y agua, cada una de las cuáles puede ser la fase dispersa
o la continua, con lo que se obtiene una emulsión hidrooleosa u oleoacuosa
respectivamente.

 Adjuvante completo de Freud: Solución hidrooleosa con aceite de parafina y

micobacterias muertas.
 Adjuvante incompleto de Freud: Sin micobacterias. Origina reactogenicidad
local, acumulación en organismo e inducción de tumores en ratones.
 SAF: Emulsión óleoacuosa con escualeno y treonil-MDP(derivado de
peptidoglicano pared celular de mycobacterias). Origina efectos adversos
inaceptables: uveitis en conejos, es muy pirógeno.
 MF59: Emulsión no viscosa, fácil de inyectar. El escualeno componente natural
de las membranas celulares. Precursor sintético del colesterol. Es biodegradable
y biocompatible y estable al menos durante 3 años. No ejerce efecto “depot”.
Genera un entorno inmunoestimulador localen el sitio de la inyección, que activa
localmente monocitos y granulocitos. Induce la producción de citokinas que
aumentan el reclutamiento de células inmunitarias desde la sangre hacia tejidos
periféricos. Son responsables de una mayor captación del antígeno por parte de
los monocitos en el lugar de inyección, mayor diferenciación de monocitos hacia
células dendríticas e induce de manera potente el receptor de alojamiento CCR7
que se encuentra en las células dendríticas en fase de maduración. La evidencia
existente con MF59 en la vacuna de la gripe mostró mayores tasas de
anticuerpos que con las vacunas de virosomas o subunidades. El MF59 se ha
utilizado también en otras vacunas en fase de investigación: citomegalovirus,
herpes, VIH, hepatitis B y hepatitis C.
Liposomas.

Son microesferas huecas con 1 o varias bicapas lipídicas. La membrana está

constituida por colesterol y fosfolípidos semejantes a las membranas celulares,
por lo que al ser introducidos en el huésped no hay rechazo. Prolongan el tiempo
de contacto de los antígenos con el sistema inmune de lo que se deduce mayor
tiempo de exposición a las células presentadoras de antígenos. Potencian
inmunidad celular y humoral para antígenos proteicos y polisacáridos. Existen
dos tipos de liposomas: proteosomas y cochleates; los primeros son pequeñas
vesículas de origen bacteriano en asociación con proteínas virales inducen
respuesta inmune Th1, los segundos son bicapas laminares no vesiculares. Se
les adiciona iones de calcio, haciendo que se enrollen y dejen un espacio donde
se cargan proteínas ó DNA.

Virosomas.
Son vesículas esféricas diminutas, que contienen proteínas virales incrustadas
en su membrana. Estas proteínas permiten a las membranas del virosoma
fusionarse con las células del sistema inmune, liberando su contenido, (los
antígenos específicos de la vacuna) directamente a sus dianas. Una vez
liberados los antígenos, los virosomas son completamente degradados en el
interior de las células. La ventaja principal de los virosomas es que imitan la
forma natural de presentación del antígeno y estimulan las dos vías del sistema
inmune: Humoral y celular, al liberar los antígenos en las dianas específicas y
amplificar la respuesta inmune. Se trata de sistemas de transporte con amplias
aplicaciones ya que pueden administrarse por vía parenteral o nasal. En la
actualidad la vacuna de la hepatitis A (Hepaxal) o la vacuna de la gripe (Inflexal)
utilizan virosomas y están comercializadas.

Micropartículas de polímeros.
El PGL (Poliéster polilactide-co-glicosides) consigue la encapsulación de
antígenos que controlan la velocidad de liberación de antígenos. Su efecto
adyuvante es consecuencia de su efectiva captación por las células
presentadoras de antígeno que migran a áreas T dependientes de los ganglios
linfáticos. Se distinguen dos tipos de PGL: microparticulas de PGL catiónicas y
aniónicas.

Partículas virus-like.
Son cápsides vacías de un virus que no contienen DNA ó RNA viral, contienen
proteínas estructurales sin material genético. Mimetizan la estructura del virus,
por ello son presentados de forma muy eficiente a las células dendríticas y
desencadenan potentes respuestas CTL y CD4 proliferativas. Pueden ser
usadas como sistemas de liberación de epitopos de otros virus o bacterias sin
adicción de adyuvantes. Existen 2 vacunas comercializadas de este tipo:
Gardasil ®: Vacuna papilomavirus tipo16, 18, 6, 11; y Cervarix®: Vacuna
papilomavirus 16,18.

MPL y derivados sintéticos.

Hace ya algunas décadas que se comprobó el potente efecto adyuvante de las

endotoxinas bacterianas con el inconveniente de su gran toxicidad. A este grupo
de adyuvantes pertenece el monofosforil lípido A (MPL). Este adyuvante
interactúa con los receptores Toll-Like tipo 4 (TLR4), activa las células
presentadoras de antígeno originando una cascada de citocinas
inmunoreguladoras que aumentan la migración y maduración de las células
dendríticas que inducen síntesis de IL-2 y IFN promoviendo repuestas Th1.

ASO4.
Se trata de un sistema adyuvante consistente en MPL (derivado del
lipopolisacárido de la pared Salmonella minesota cepa R595, detoxificado por
hidrólisis y purificado) adsorbido en hidróxido o fosfato de aluminio. Actúa a
través de su unión con TLR4 induciendo fuerte inmunidad humoral y celular,
mayoritariamente Th1. Existe experiencia con este adyuvante en la vacuna de la
hepatitis B (Fendrix), donde induce tasas de seroprotección mayores, más
rápidas y con mayor persistencia en el tiempo que la vacuna adyuvada con
aluminio; así como en la vacuna Cervarix frente al papilomavirus.

Oligodesoxinucleótidos con secuencias CpG.

Se trata de secuencias no específicas de DNA bacteriano que contienen los
dinucleótidos citosina y adenina en forma no metilada. Estas secuencias son
reconocidas por sistema inmune innato incluyendo células dendríticas,
macrófagos y lifocitos B por medio del TLR-9. Los receptores para CpG son
intracelulares, desarrollan una potente respuesta CD4+Th1 y CD8
CTLcaracterizada por la liberación de citocinas y quimiocinas: TNF?, IL-1, IL-6,
IL-12 y la expresión de moléculas coestimuladoras.

Saponinas.
Se incluyen aquí los glicósidos tensioactivos derivados de Quillaria Saponaria
(Quil A), que inducen potentes respuestas CTL y Th1. Son muy tóxicas, actúan
a través de liberación de citosinas, quizás interactuando con PRR (receptores
reconocimiento de patógenos ). El QS21 es una fracción de Quil A que mantiene
capacidad adyuvante al ser un potente inductor de CTL e inducir la liberación de
IgG2, citoquinas IFN? y IL-2. Se trata de uno de los adyuvantes más potente
para infecciones que requieran potente CTL. Su principal limitación en su uso es
la gran toxicidad.

Complejos inmunoestimulantes (ISCOM).

Son partículas de 30-40 nm que contienen Quil A incorporado dentro de
partículas lipídicas con colesterol, fosfolípidos y antígenos. Su principal ventaja
es que el Quil A unido al colesterol, no está libre para interactuar con las
membranas celulares, por lo que se reduce la actividad hemolítica, se reduce la
dosis de Quil A y la formulación se dirige directamente a las células
 presentadoras de antígeno. Induce la producción de citocinas y respuestas Th1
y CTL potentes. Su principal inconveniente es la dificultad para incluir antígeno
en el interior sistema adyuvante; en animales se ha ensayado con las vacunas
frente a HVC, CMV, VIH, EBV, gripe. Necesita probarse en humanos.

Otros sistemas adyuvantes.

 ASO2: Emulsión óleoacuosa con MPL y QS21.
 ASO1: Liposomas, MPL y QS21.
 IC30: Poly-L-arginina ( versión sintética de RNA de doble cadena): Agonista
TLR3.Vacuna terapéutica de la hepatitis C.
 IC31: Péptido KLK (derivado de IC30) y ODNs (Oligodeoxinucleótidos sintéticos
que contiene CpG motivos no metilados). Agonista TLR3 y TLR9.
Adyuvantes para la inmunización en mucosas.
Las micropartículas de polímeros tienen capacidad de liberar antígenos en tejido
linfoide asociado a mucosas (MALT). Las toxinas bacterianas como la toxina de
Vibrio cholerae (CT) y la toxina termolábil de Escherichia coli (LT) son muy
tóxicas; sin embargo las LT y CT mutantes tienen menos efectos tóxicos e
inducen potentes respuestas de anticuerpos, tras inmunización intranasal. Existe
alguna experiencia con LT mutante formulada dentro de un sistema de liberación
bioadesivo que podría emplearse para vacunaciones infantiles.

La investigación de nuevos adyuvantes continua siendo necesaria ya que

posibilita respuestas Th1/Th2 específicas, potenciando la respuesta inmune
frente a enfermedades como la malaria, tuberculosis, VIH o hepatitis C.