SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA

Nomor : /PMT/IX/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TEUKU DIAN, SE

Jabatan : Pimpinan Klinik Permata
Alamat : Gampong Keude Trienggadeng Kec. Trienggadeng
Kab. Pidie Jaya
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : CUT LIANOVITA, Amd. Kep

Jabatan : Perawat Jaga Klinik Permata
Alamat : Gampong Dayah Tuha Kec. Meureudu
Untuk selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA

Menyatakan bahwa pada hari ini Kamis Tanggal Satu Bulan September Tahun Dua
Ribu Enam Belas kedua belah pihak telah menyetujui untuk perjanjian kontrak kerja dengan
syarat-syarat sebagai berikut :
PASAL 1

Pihak kedua menyatakan bersedia menjadi sebagai Dokter Jaga Klinik permata
terhitung Tanggal 01 September 2016. Pihak kedua berjanji akan melaksanakan semua tugas
yang diberikan pihak Klinik permata dan bila pihak kedua melanggar peraturan yang ada
pada Klinik permata akan bersedia dikenakan sanksi sesuai prosedur yang telah ditetapkan
Klinik permata.

PASAL 2
Jam kerja disesuaikan jadwal yang telah disepakati bersama dan masa kerja yang
diberikan pihak Klinik permata 1 (satu) tahun terhitung 01 September 2016 s/d 31
Desember 2017.
PASAL 3
Pihak Pertama akan memberikan biaya insentif atau jasa kepada Pihak Kedua sebesar
2.000.000 (Dua Juta Rupiah) dan selanjutnya akan disesuaikan dengan perkembangan Klinik
dikemudian hari
PASAL 4
Bila terjadi perselisihan kedua pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan secara
musyawarah untuk mencari mufakat dan Pihak Pertama mempunyai otoritas penuh
terhadap pengambilan keputusan.
Demikian Surat perjanjian kontrak kerja ini dibuat untuk dipatuhi oleh kedua belah
pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CUT LIANOVITA, Amd. Kep TEUKU DIAN, SE

 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
KLINIK PERMATA
DENGAN
ASISTEN APOTEKER
Nomor : /PMT/IX/2016

Pada hari ini Kamis Tanggal Satu Bulan September Tahun Dua. Ribu Enam Belas yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. TEUKU DIAN,SE Pemilik Klinik permata dalam hal ini disebut sebagai
PIHAK PERTAMA
2. DESI ANDRIANI, Asisten Apoteker dalam hal irii disebut sebagai
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat mengadakan perjanjian kerja sama
(selanjutnya disebut perjanjian) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih
dalam perjanjian ini.
PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagai Tenaga Asisten Apoteker pada
Klinik permata.
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK
dalam mengadakan tenaga Asisten Apoteker sebagai salah satu syarat untuk
pengelolaan obat.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memperlancar proses pelayanan dan pengelolaan
Apotik.
PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak

a. Menetapkan jadwal kerja tenaga Asisten Apoteker dengan kesepakatan/
persetujuan PIHAK KEDUA
b. Mengajukan keberatan apabila ada complain atas kelalaian kerja dan/atau, tidak
 bekerja selama sebulan dan kesalahan teknis lainnya.
c. Memberitahukan apabila masa kerjasama telah habis.

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban

a. Menyediakan fasilitas tempat dan alat kerja untuk kelancaran pelayanan dan
penyelesaian laporan.
b. Menyediakan biaya berupa insentif sesuai dengan kesepakatan antara PARA PIHAK

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Melaksanakan tugas yang telah dibebankan oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan
kemampuan dan keahliannya serta, tindakan yang dianggap, perlu.
b. Memperoleh bayaran sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK yaitu sebanyak
Rp. 500. 000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan
2. PIHAK KEDUA berkewajiban:
a. Bertanggung jawab terhadap pelaporan obat
b. Menyiapkan laporan tertulis mengenai pelaksanaan pemakaian oat dan jumlah
resep.
PASAL 5
JANGKA WAKTU BERLAKU

1. Kesepakatan kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu ) Tabun sesuai dengan
kesepakatan bersama, perjanjian ini berlaku sejak Tanggal 01 September 2016 dan
berakhir 31 Desember 2017.
2. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan minggu terakhir sebelum berakhirnya
jangka waktu perjanjian ini tidak ada Surat pemberitahuan dari pihak pertama untuk
memperpanjang waktu perjanjian, maka perjanjian berakhir dengan sendirinya.
 PASAL 6
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan
PARA PIHAK yang dituangkan dalam addendum perjanjian ini yang merupakan bagian
yang tidak dapat terpisahkan dari perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

TEUKU DIAN, SE DESI ANDRIANI

Pemilik Klinik permata Asisten Apoteker
 PERJANJLAN KERJA SAMA PELAYANAN LABORATORIUM
ANTARA
PEMILIK RAKAN PEUNAWA KLINIK
Nomor : / XI / RPC/2016

DENGAN
PEMILIK KLINIK PERMATA
Nomor : /XI/PMT / 2016

Pada hari ini Kamis Tanggal Satu Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. Muhammad Aditya Jamin, Pemilik Rakan Peunawa Klinik yang

berkedudukan dan berkantor di An. Iskandar Muda No 19 Beuringen Kec.
Meurah. Dua Kab. Pidie Jaya selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Teuku Dian,SE Pemilik Klinik permata yang berkedudukan dan berkantor di
Gampong Keude Trienggadeng Kec. Trienggadeng Kab. Pidie Jaya, dalam hal ini
disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat mengadakan perjanjian kerja sama
(selanjutnya disebut perjanjian) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih
dalam perjanjian ini.

PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagai Mitra Kerja dalam hal pelayanan
Laboratorium pada Klinik permata.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari pedanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK
dalam memberikan pelayanan pemerikasaan laboratorium bagi pasien peserta BPJS/
Dokter Keluarga pada Klinik permata.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memperlancar proses pelayanan pemeriksaan dan
klaim bagi peserta BPJS pada Klinik permata.
 PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak

a. Menentukan besaran tarif yang akan dipungut pada PIHAK KEDUA
b. Mengajukan keberatan apabila terjadi keterlambatan pembayaran klaim oleh
PIHAK KEDUA
c. Menolak melayani pasien peserta, BPJS apabila tidak membawa surat keterangan
pelayanan dari PIHAK KEDUA
d. Memberitahukan apabila masa kerja sama telah habis

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban

a. Melayani seluruh pasien peserta BPJS yang dikirim oleh PIHAK KEDUA tanpa
memungut biaya dari peserta.
b. Mengajukan klaim sesuai dengan jumlah kunjungan menurut tarif yang berlaku.
c. Memberikan persyaratan administrasi yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA
dalam rangka pelaksanaan kerja sama dengan BPJS.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Mengajukan keberatan apabila pasien tidak terlayani dengan baik
b. Mendapatkan surat izin dan kelengkapan administrasi lainnya sebagai dasar
pelaksanaan keda sama PARA PIHAK.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Membayar seluruh total klaim yang diajukan PIHAK PERTAMA.
b. Melaksanakan koordinasi secara rutin guns peningkatan pelayanan terhadap pasien.

PASAL 5
JANGKA WAKTU BERLAKU

1. Kesepakatan kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu ) Tahun sesuai
kesepakatan bersama, pedanjian ini berlaku sejak Tanggal 1 September 2016 dan
berakhir 31 Desember 2017.
2. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan minggu terakhir sebelum waktu perjanjian
ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang
waktu perjanjian, maka perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.
 PASAL 6
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan
PARA PIHAK yang dituangkan dalam addendum perjanjian ini yang merupakan bagian
yang tidak dapat terpisahkan dari perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Muhammad Aditya Jamin TEUKU DIAN, SE

Pemilik Klinik Rakan Peunawa Pemilik Klinik Permata