MR.

1/IGD/2015

RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar

Jl. Pajjaiang/Paccerakkang N0. 67 Daya Makassar
Telp. (0411) 512902, Faksimile : (0411) 511011
LEMBAR TRIAGE

Nama Pasien : Alamat : No. RM :

Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : L/P
Triage Tanggal : Jam : WITA Oleh Dokter Triage/Perawat:
Anamnese Keluhan Utama :

Anamnese Terpimpin :
PEMERIKSAAN RESUSITASI EMERGENCY TANDA URGENT LESS URGENT NON
(Examination) (P1) (P2) VITAL (P3) (P4 URGENT
(Vital Sign) (P5)

JALAN NAFAS Sumbatan TD : Bebas Bebas Bebas

(Airway) (obstruction) Bebas (BP) (Patent) (Patent) (Patent)
(Patent) ...........mmHg

PERNAFASAN Henti nafas Frek Nafas Frek nafas Frek. Nafas (RR)
(Breathing) (breathing Arrest) (RR) 24-32 x/mnt
(RR)>32x/mnt
Frek. Nafas (RR) <10x/mnt) .............x/mnt
Wheezing
Wheezing
Sianosis
Neonatus Neonatus Neonatus Normal Normal
Apneu/megap-megap Frek Nafas>80x/mnt Frek Nafas>60x/mnt
Frek. Nafas <60x/mnt atau<40x/mnt
Sinosis sentral, menetap Sinosis sentral, menetap Sinosis
Dengan O2 Sentral, menghilang
Dengan O2
Dengan O2
SIRKULASI Henti jantung Nadi teraba lemah Frek nadi Frek Nadi (HR)
(Circulation) (Cardiac Arrest) (HR) 120-150 x/mnt
(Weakness pulse)
Frek nadi (HR) .............x/mnt
Nadi tidak teraba Neonatus
<50 x/mnt
(Pulsene) Frek Nadi (HR)
Frek nadi (HR) >160 x/mnt
>150 x/mnt (Dws)
TD Sist
>160 mmHg
Neonatus Neonatus
Frek. Nadi <60x/mnt Frek. Nadi <100x/mnt Normal Normal
TD Diast
Pucat (pale) Pucat (pale) > 100 mmHg

Akral dingin Akral Dingin (Clammy)

(Clammy)
CRT <2 detik
Neonatus Neonatus Neonatus
CRT>3 detik CRT>3 detik CRT>3 detik
KESADARAN GCS<9 GCS 9-12 SUHU:.......... GCS>13 GCS 15 GCS 15
(Disability) .
(Tempt) Neonatus Neonatus Neonatus
Neonatus Neonatus <37.50C atau <36.50C 36.50C-37.50C 36.50C-37.50C
<36.5 0C
<36.5 0C

Skala Nyeri :...................................................(Metode VAS/BPS/NIPS/FLACC Area Nyeri :

Perawat (NURSE) TRIAGE : Dokter (Psysician) TRIAGE :

HAND OVER TIM JAGA :  Tanda Tangan Dokter :

RESUSITASI/BEDAH/INTERNA/KARDIOLOGI/OBGYN (SIGNATURE)
ANAK/THT/NEURO/MATA/JIWA/KUL-KEL.POLI.IGD

 Lingkari Kesimpulan