Lampiran 1

SURAT PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth. Ibu…………....…………

Di –

T e m p a t.

Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan, maka saya :

Nama : SITTI MARDITA

Nim : 214.087

Sebagai Mahasiswi Akademi Kebidanan Konawe, bermaksud untuk melakukan

penelitian dengan judul “Tingkat Pengetahuan dan Sikap ibu Premenopouse terhadap

kejadian haid tidak teratur di Wilayah Kerja Puskesmas Motaha Kecamatan Angata

Kabupaten Konawe Selatan Tahun 2017”

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dimohon kiranya Ibu dapat meluangkan

waktu untuk mengisi angket (pertanyaan) berikut dengan jujur dan benar. Pendapat dan

jawaban yang ibu berikan akan kami jamin kerahasiaanya. Dan apabila ibu berkenan dan

setuju, silahkan menandatangani surat persetujuan responden berikut ini. Atas

kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Motaha,………..2017

( Peneliti )
Lampiran 2

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONCENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya tidak keberatan untuk menjadi responden dalam penelitian dengan

judul “Tingkat Pengetahuan dan Sikap ibu Premenopouse terhadap kejadian haid tidak

teratur di Wilayah Kerja Puskesmas Motaha Kecamatan Angata Kabupaten Konawe

Selatan Tahun 2017” yang dilakukan oleh Sitti Mardita (214.087) Mahasiswi Akademi

Kebidanan Konawe.

Saya memahami bahwa data ini bersifat rahasia. Demikian surat pernyataan ini

dibuat dengan sebenar-benarnya dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Motaha,….…………… 2017
Responden

(……………………….)
 Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN

TINGKAT PENETAHUAN DAN SIKAP IBU PREMENOPOUSE TERHADAP

KEJADIAN HAID TIDAK TERATUR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
MOTAHA KECAMATAN ANGATA KABUPATEN KONAWE SELATAN

Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan jawaban anda dengan memberi tanda
check list (√) pada pilihan yang dianggap sesuai.

A. Karateristik Responden
1. Tanggal Wawancara : ………………………………………………………………

2. No. Responden : ………………………………………………………………

3. Nama (inisial) :………………………...……………………………………..

4. Umur :……………………………………………………………….

5. Pendidikan : …………………….……………………………….………..

6. Pekerjaan : …………………….…………………….…………………..

7. Alamat : ………………………………..……………………………..

8. Kejadian Haid tidak teratur

a. Ya

b. Tidak
B. Pengetahuan Responden

Jawaban
No Pertanyaan Skor
Benar Salah
1 Menstruasi adalah peristiwa yang dialami
oleh wanita secara periodik dan dialami oleh
wanita usia subur
2 Lama haid biasanya antara 3-5 hari, ada yang
1-2 hari dan diiukuti darah sedikit demi sedikit
namun ada juga yang sampai 7-8 hari
3 Mudah marah, mudah tersinggung dan sering
terbangun dimalam hari merupakan dampak
yang timbul pada ibu yang mulai menghadapi
menopause
4 Wanita umumnya telah mengalami kejadian
haid tidak teratur diantara umur 30-35 tahun
5 Keluhan fisik yang sering dialami dan
merupakan gejala dari menopause adalah
tidak teraturnya siklus Haid, gejolak rasa
panas, kekeringan vagina, perubahan kulit,
keringat dimalam hari, sulit tidur, perubahan
pada mulut, kerapuhan tulang dan badan
menjadi gemuk.
6 Faktor psikis, sosial ekonomi, budaya dan
lingkungan dan faktor lain seperti wanita
karier bagi yang belum menikah merupakan
beberapa faktor yang mempengaruhi terhadap
gejala-gejala menopause
7 Pengetahuan tentang gejala awal tentang
menopause adalah salah satu cara untuk
mencegah terjadinya menopause pada seorang
wanita
 8 Berolahraga secara rutin dan mengkonsumsi
makanan yang bergizi dapat mencegah
terjadinya menopause pada wanita
9 Menyikapi terjadinya gejala menopause
dengan tenang dapat mencegah dari rasa
cemas dan stress
10 Premenopouse adalah kondisi fisiologis pada
wanita yang telah memasuki proses penuaan
yang ditandai dengan menurunnya kadar
hormon estrogen ovarium yang sangat
berperan dalam hal sexualitas

C. Sikap Responden

Jawaban
No Pertanyaan Skor
Tidak
Siap
Siap
1 Apakah ibu sudah siap untuk mengalamai
menopause
2 Apakah ibu sudah siap mengalami keluhan-
keluhan fisik seperti yang dialami oleh wanita
yang mengalami menopouse
3 Apakah ibu siap menerima apa adanya dan
tetap merawat diri ketika ibu mengalami
menopause
4 Apakah ibu sudah siap untuk tidak mengalami
fase menstruasi seperti wanita subur pada
umumnya
5 Apakah ibu akan tetap meningkatkan aktifitas
serta mengkonsumsi makanan dengan gizi
yang seimbang ketika ibu mengalami
menopause
6 Apakah ibu sudah siap apabila suami ibu
 mengetahui bahwa ibu sudah mengalami
menopause
7 Apakah ibu siap apabila suami ibu tidak
menerima dengan menopause yang ibu alami