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Tipos De Choque: Aprende A Identi carlos Oportunamente.

Por Luisa Gonzalez, MD. Última Actualización Dic 11, 2017 뀧 858k  0

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Cuando hablamos de choque se trata de una falla circulatoria que resulta

en un inadecuado aporte de oxígeno. Suele presentarse como un dilema
terapéutico que debes resolver precoz y ágilmente para disminuir la alta
morbimortalidad asociada. Por esto, es importante que tanto médicos
generales como especialistas sepan identi car los distintos tipos de choque
y que tengan conceptos claros sobre la importancia pronóstica y las
prioridades terapéuticas de esta entidad.

Actualízate sobre este tema en 4 minutos.

El choque (o shock) circulatorio es una de las condiciones patológicas más
agudas y severas de la Medicina. Afecta casi un tercio del total de pacientes
que se encuentran en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El choque
séptico (una forma de choque distributivo) es la forma más común en este
servicio, seguido por el cardiogénico y el hipovolémico.

¿Por qué se chocó el paciente?

Es el resultado de muchos mecanismos siopatológicos que se dividen en
cuatro grupos principales:
 Factor hipovolémico: Por pérdida de líquidos corporales interna o
externa.
Factor cardiogénico: Infarto agudo al miocardio (IAM), miocarditis,
arritmias cardíacas, cardiopatía terminal, entre otras.
Factor obstructivo: Embolismo pulmonar, taponamiento cardíaco,
neumotórax a tensión.
Factor distributivo: Sepsis o ana laxia severa.

¿Qué hago si tengo un paciente “chocado”?

Lo primero que debes hacer es identi car rápidamente que tu paciente
está en choque empezando por monitorizarlo de forma estrecha (tensión
arterial sistémica, frecuencia cardíaca, oxímetro de pulso, accesos venosos
periféricos o centrales en caso de deterioro grave) y reanimación hídrica o
manejo con medicamentos vasoactivos, que son la base de todo
tratamiento para choque circulatorio.

De esta manera, el manejo iniciará inmediatamente y tu paciente tendrá un

mejor pronóstico. Un tratamiento excelente se basa en el entendimiento de
la patología que ocasionó el shock en tu paciente.

¿Qué voy a explorar?

Al momento de realizar tu exploración física no temas tener contacto con el
paciente, los datos que resulten de esta interacción serán esenciales para
tu diagnóstico. Primero, observa muy bien sus signos vitales. Fíjate cómo
está la tensión arterial sistémica, la frecuencia cardíaca y los pulsos
periféricos.

Observa y escucha el tórax, ¿presenta disnea o algún ruido agregado? Debes

hacer hincapié en el color y la temperatura de la piel, si hay o no distensión
venosa yugular y si existe edema periférico como datos de hipoperfusión
tisular o de falla cardíaca.
¿Existen signos característicos?
Cuando tengas un paciente en estado de choque lo que debe llamar tu
atención será:

Primero que nada, la tensión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg

o la T.A. media debajo de 70 mmHg, acompañadas de taquicardia.
En segundo lugar, el paciente presentará datos de hipoperfusión
tisular. Puedes observar éstos por medio de tres ventanas clínicas: la
×
piel (fría, húmeda, con vasoconstricción y cianosis), los riñones (gasto
urinario por debajo de 0.5 ml/kg/hora) y el sistema nervioso central
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(estado mental alterado con desorientación,
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obnubilación).
En tercer lugar, está descrito que la hiperlactatemia (>1.5 mmol/litro) se
presenta en la mayoría de los casos, lo que nos con rma que existe un
metabolismo alterado del oxígeno. Es importante evaluar la presión
venosa central (PVC), que aunque ya no se toma como parámetro
diagnóstico del choque, es un dato relevante para el manejo del
paciente.

¿Cómo saber cuál de todos los tipos de choque es?

En muchas ocasiones la causa del choque resultará clara con sólo una
buena historia clínica y exploración física. En el choque hipovolémico,
cardiogénico y obstructivo, observarás un gasto cardíaco bajo y datos de
una transporte insu ciente de oxígeno. En el choque distributivo, en
cambio, podrás notar que la falla principal es periférica, con el decremento
de las resistencias vasculares periféricas y una extracción alterada de
oxígeno tisular.

Sin embargo, en los cuatro encontramos alteraciones relacionadas al

oxígeno, que es lo que caracteriza al choque circulatorio. En el choque
distributivo, además, el gasto cardíaco tiende a estar elevado y disminuir
posteriormente como resultado de una depresión miocárdica. Usualmente
los pacientes no sólo tendrán un único tipo de choque, sino que
presentarán varios mecanismos combinados.

Por ejemplo, cuando tienes un paciente que acaba de sufrir un accidente

automovilístico, el tipo de choque más probable es el hipovolémico, debido
a las pérdidas sanguíneas (ya sean internas o externas), pero sin descartar
un choque cardiogénico y un distributivo, porque al ser politraumatizado se
podrían presentar los tres. O un paciente con choque distributivo por una
sepsis podría presentar al mismo tiempo hipovolemia y depresión
miocárdica, teniendo como resultado una combinación de tres tipos de
choques circulatorios distintos.

Los tipos de choque en resumidas cuentas

Choque hipovolémico: como su nombre lo indica, un volumen bajo de
líquidos corporales por pérdida de plasma o volumen sanguíneo. Suele
 presentarse un bajo gasto cardíaco, PVC disminuida y una contracción
cardíaca normal o elevada como mecanismo compensatorio.
Choque cardiogénico: resultado de una falla cardíaca, principalmente
ventricular, donde tenemos un gasto cardíaco disminuido, una PVC
elevada y una muy baja contractilidad debido al daño ventricular.
Choque obstructivo: es ocasionado por taponamientos a nivel de vasos
pulmonares, pericárdicos o neumotórax a tensión. En este tendremos
un gasto cardíaco bajo y una PVC elevada y de acuerdo a la patología
de base, será la complexión de los ventrículos y la poca, normal o alta
contractilidad de los mismos.
Choque distributivo: resalta por tener una causa de origen plenamente
periférica, caracterizada por vasodilatación. La vasodilatación es
provocada por mecanismos pro-in amatorios, como la sepsis, la
ana laxia o alguna intoxicación, en la mayoría de los casos. Pero
 también puede ser resultado de fallas neurogénicas. Típicamente
presenta un gasto cardíaco normal o elevado y no se encuentran
alteraciones a nivel ventricular Es el más complejo de todos los
choques y el que suele presentar el mayor número de discapacidad y
muertes en todas las UCI.

Referencias Bibliográ cas

Braunwald, E. y Tinsley R. H.(2012). Harrison: Principios De Medicina Interna.
Madrid: McGraw-Hill.

Cecil, R. L., Lee G. y Ausiello, D. A. Cecil Tratado De Medicina Interna.

Barcelona: Elsevier.

E., Cortés F. Jorge. (2011). Manual De Terapéutica Médica Y Procedimientos

De Urgencias. México, D.F.: Instituto Nacional De La Nutrición Salvador
Zubirán.

Finfer, S. R., Vincent J. L, y De Backer, D. (2013). Circulatory Shock. New

England Journal of Medicine. Consultado el 03 de octubre del 2014.

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 choque choque ana lactico choque cardiogenico choque circulatorio choque distributivo Choque hipovolémico

choque neurogenico choque obstructivo

Luisa Gonzalez, MD.

Luisa Gabriela González Barajas. Médico. Autora y colaboradora en Sapiens Medicus y
CURSALIA. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.
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