1.

TUBERCULOSIS

Tuberkulosis ekstrapulmoner didefinisikan menurut kriteria klasifikasi WHO sebagai

infeksi oleh M.tuberculosis yang mempengaruhi jaringan dan organ di luar parenkim
paru. Ini mewakili antara 20 dan 25% dari semua kasus TB di seluruh dunia.

TB ekstrapulmoner (Extrapulmonary Tuberculosis) berasal dari penyebaran bakteri

Bakteri M.tuberculosis secara hematogen dan limfatik. Sebagai hasil dari penyebaran
dan berkat pengembangan mekanisme imunitas yang dimediasi oleh sel tertentu, di
antaranya pembentukan anti-TNF alpha, IL12 dan interferon gamma, kekebalan
protektif terhadap bakteri dikembangkan, dengan pembentukan granuloma yang
dienkapsulasi yang terbentuk. mengandung bacilli yang hidup. Meskipun hal ini dapat
terjadi pada setiap saat setelah infeksi primer, hal ini paling sering terjadi
bertahun-tahun atau beberapa dekade kemudian, karena perubahan mekanisme
respons imun yang bertanggung jawab seperti usia ekstrim (anak-anak atau orang tua),
kondisi medis bersamaan atau perawatan yang memerlukan perubahan imunitas yang
dimediasi sel. Perubahan mekanisme kekebalan yang terlibat dalam pembentukan
granuloma menjadi predisposisi reaktivasi TB laten dan perkembangan infeksi TB
aktif.

Jenis-jenis EPTB:

■ Saluran gastrointestinal, terutama daerah ileocaecal, tapi kadang-kadang peritoneum,

yang menghasilkan asites

■ Sistem genitourinari. Ginjal paling sering terlibat, tapi tuberkulosis juga dapat
menyebabkan pembengkakan yang tidak menyakitkan dan berkepala di epididimis,
dan salpingitis, abses tuba dan ketidaksuburan pada wanita.

■ Sistem saraf pusat, menyebabkan meningitis tuberkulosis dan tuberkulosis

■ Sistem skeletal, menyebabkan artritis septik dan osteomielitis.

■ Kulit, menyebabkan lupus vulgaris.

■ Mata, dimana bisa menyebabkan choroiditis atau iridocyclitis.

Perikardium, menghasilkan perikarditis konstriktif

■ Kelenjar adrenal, menyebabkan kerusakan dan menghasilkan penyakit Addison.

■ Kelenjar getah bening. Ini adalah cara umum presentasi tuberculosis di

extrapulmoner, terutama pada orang dewasa muda dan anak-anak. Setiap kelompok
kelenjar getah bening mungkin terlibat, namun kelenjar getah bening hilar dan
paratrakeal adalah yang paling umum. Awalnya nodusnya tegas dan diskrit tapi
kemudian mereka menjadi kusut dan dapat suppurate dengan formasi sinus. Scrofula
adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan pembesaran kelenjar getah
bening serviks masif. Penyakit mycobacterial lymph node juga dapat disebabkan oleh
mikrobakteri non-tuberkulosis.

Diagnosis Tuberkulosis Ekstrapulmoner

1. Pemeriksaan fisik

2. Pengujian specimen yang didapatkan dari tempat yang disuspect

a. AFB smear, kultur bakteri

b. Uji kepekaan terhadap obat

c. Uji amplifikasi asam nukleat (NAA)

d. Pemeriksaan histopatologis

Faktor risiko yang terlibat dalam pengembangan EPTB adalah:

 Usia

 Jenis kelamin

 Infeksi HIV bersamaan dan komorbiditas seperti penyakit ginjal kronis, diabetes
mellitus atau imunosupresi.
Re-infeksi Tuberculosis

Hal ini terjadi pada anak-anak dan orang dewasa yang lebih tua yang memiliki infeksi
primer atau telah menerima vaksinasi BCG dimana tingkat kekebalan bervariasi
terhadap basil tuberkulum telah terbentuk.

Evolusi penyakit ini jauh lebih lambat daripada infeksi primer dan fibrosis yang
cenderung membatasi penyebarannya, namun pada kasus yang tidak diobati,
perluasan bertahap dengan kerusakan dan jaringan parut biasanya.

Tuberkulosis pada orang dewasa mungkin merupakan hasil reaktivasi penyakit lama
(post-primary tuberculosis), infeksi primer, atau lebih jarang infeksi ulang.

HISTOPATOLOGIS
Bakteri berkembang biak di dalam sel
dan makrofag melepaskan kemokin
dan sitokin yang menarik granulosit
neutrofil, monosit dan sel-sel
inflamasi lainnya. Makrofag
menyajikan antigen ke limfosit T
dengan perkembangan imunitas

seluler yang dapat ditunjukkan 3-8 minggu

setelah infeksi awal oleh reaksi positif di
kulit terhadap suntikan protein intradermal
dari basil tuberkulum (tuberkulin / PPD).
Reaksi tipe hipersensitivitas tertunda terjadi,
mengakibatkan nekrosis jaringan, dan pada
tahap ini patologi klasik tuberkulosis dapat
dilihat. Lesi granulomatosa terdiri dari area
sentral dari bahan nekrotik dengan sifat seperti kekejuan, disebut casiosa, dikelilingi
oleh sel epithelioid dan sel raksasa Langhans dengan banyak nukleus, kedua sel
diturunkan dari makrofag. Terdapat limfosit dan berbagai tingkat fibrosis. Selanjutnya
daerah casiosa sembuh sepenuhnya dan banyak yang terkalsifikasi. Diketahui bahwa
setidaknya 20% lesi primer yang terkalsifikasi ini mengandung basil tuberkel,
awalnya terbengkalai namun mampu diaktivasi setelah depresi pada sistem
pertahanan host(TB laten). 'Post-primary tuberculosis' mengacu pada semua bentuk
tuberkulosis yang terjadi setelah beberapa minggu pertama infeksi primer saat
kekebalan terhadap mycobacterium telah berkembang.

Pada tuberkulosis yang disembuhkan dengan baik, basil tuberkulum dapat bertahan
selama bertahun-tahun di jaringan bekas luka dan kalsifikasi dan mampu membangun
kembali penyakit aktif.

PENJELASAN VERSI LAIN UNTUK LESI GRANULOMATOSA

Pada tahap awal pengembangan granuloma, struktur menjadi sangat tervaskularisasi
melalui respon pertumbuhan endotelial vaskular yang kuat melalaui Vascular
Endothelial Growth Factor (VEGF). Pembuluh darah menunjukkan cuffing limfosit
ekstensif yang menunjukkan bahwa ada perekrutan sel, limfosit, makrofag dan DC, ke
tempat infeksi. Saat tempat terinfeksi mengembangkan makrofag membedakan
beberapa morfotipe yang berbeda, termasuk sel raksasa multi-nukleasi, sel epitel, dan
makrofag berbusa yang dilengkapi droplet lipid. Pada saat ini struktur menjadi jauh
lebih padat, cuff fibrosa mulai terbentuk di luar lapisan yang kaya makrodag, dan
sebagian besar limfosit dikeluarkan dari pusat granuloma dan agregat di luar cuff
fibrosa.
Lesi granulomatosa terjadi akibat peradangan kronis. Granuloma biasanya merupakan
lesi kecil 1-2mm dimana ada banyak makrofag yang dikelilingi oleh limfosit. Ada
makrofag dimodifikasi menyerupai sel epitel dan kadangkala disebut sel epithelioid.
Seperti makrofag lainnya, sel epithelioid ini berasal dari monosit darah. Peradangan
granulomatosa dikaitkan dengan
benda asing seperti serpihan,
jahitan, silika, dan asbes dan
mikroorganisme yang
menyebabkan tuberkulosis, sifilis,
sarkoidosis, infeksi jamur dalam,
dan brucellosis. Jenis agen ini
memiliki satu kesamaan: kurang
dicerna dan biasanya tidak mudah
dikendalikan oleh mekanisme
peradangan lainnya. Sel epithelioid dalam peradangan granulomatosa dapat
menggumpal dalam massa (granuloma) atau menyatu, membentuk sel raksasa
multinukleat besar yang mencoba mengelilingi agen asing. Selaput padat jaringan ikat
akhirnya merangkum lesi dan mengisolasinya.
Tuberkulum adalah respons inflamasi granulomatosa terhadap infeksi Mycobacterium
tuberculosis. Anehnya pada granuloma tuberkulosis adalah adanya pusat nekrosis
caseous (cheesy).
MEKANISME PENYEMBUHAN TUBUH
Variasi dalam mekanisme dasar:
1. Peradangan eksudatif terjadi terutama pada rongga serous mis. Pleurisy dengan
efusi
2. Abses dingin - dimana kasiosa ditandai, nanah tuberkulosis dapat muncul ke
permukaan sebagai abses 'dingin' dan sinus.
3. Fibrotic tuberculosis - dalam kondisi ini mekanisme reparatif tubuh memang
mendominasi tapi tidak cukup untuk memastikan penyembuhan sempurna; sebuah
fibrosis progresif lambat dengan hasil skar (jaringan parut).
4. Acute caseating 'non-reactive' tuberculosis is seen when the individual's immunity
is seriously impaired; massive caseation with little cellular reaction occurs

Penularan TB ekstrapulmoner

Di luar paru-paru (ekstrapulmoner) biasanya tidak menular, kecuali orang memiliki:

1. Penyakit paru bersamaan

2. Penyakit ekstrapulmoner di rongga mulut atau laring

3. Penyakit ekstrapulmoner di bagian tubuh terbuka, terutama dengan cairan aerosol

LYMPH NODE TUBERKULOSIS

Hal ini dapat terjadi karena bentuk primer atau pengaktifan kembali fokus. Lokasi
yang paling umum adalah limfadenopati serviks (63-77%) meskipun juga dapat
mempengaruhi area lain seperti nodus supraklavikular, aksila, toraks dan abdomen.
Ini paling sering melibatkan pembengkakan laterocervical lateral dan supraklavikula
dengan konsistensi kaku tanpa disertai rasa sakit. Biasanya tidak menunjukkan
keterlibatan sistemik. Pada akhirnya dapat menunjukkan nekrosis, berfluktuasi dan
menghasilkan gejala inflamasi dengan ulserasi, pembentukan fistula dan scrofula.
Pembengkakan kelenjar getah bening di lokasi ini dapat mengkompres struktur sekitar
dan menghasilkan obstruksi trakeal bronkial atau esofagus.
Diagnosis Banding

Lymphoma, Sarcoid

TB yang terjadi di kelenjar getah bening biasanya

tidak menunjukkan gejala khas. Oleh karena itu,
diagnosis TB getah bening sulit dilakukan, terutama
jika tidak ada manifestasi paru dan riwayat medis
TB. Selain itu, limfoma juga tidak memiliki gejala
khas dan dapat bermanifestasi dengan kelenjar
getah bening yang membesar, demam, keringat
membasahi, penurunan berat badan, gatal, dan rasa
lelah. Kelenjar getah bening yang membesar
biasanya tidak menimbulkan rasa sakit. Oleh karena itu, membedakan antara systemic
lymph node TB dan limfoma adalah sulit.

Pembanding TB Limfadenitis dan Lymphoma:

 TB kelenjar getah bening biasanya tidak memiliki lesi yang jelas pada lesi hati
atau limpa, sedangkan limfoma bermanifestasi sebagai hepatosplenomegali atau
lesi yang diduduki di hati atau limpa.
 Nekrosis Caseous pada TB sering menyebabkan kalsifikasi dan bermanifestasi
sebagai massa hyperdense di kelenjar getah bening oleh CT scan. Sebaliknya,
limfoma jarang menyajikan kalsifikasi.

LYMPHADENITIS
Peradangan akut dan kronis lokal dapat menyebabkan reaksidi kelenjar getah bening
yang melewati daerah yang terinfeksi. Respon ini merupakan tanggapan nonspesifik
terhadap mediator yang dilepaskan dari jaringan yang terluka atau respon imunologis
yang spesifik antigen. Nodul yang memiliki rabaan nyeri lebih sering dikaitkan
dengan proses inflamasi, sedangkan nodul kelenjar getah bening yang tidak memiliki
nyeri lebih merupakan karakteristik neoplasma

2. PERADANGAN
Kelangsungan hidup semua organisme mengharuskan mereka menghilangkan
penginvasi asing, seperti patogen infeksius, dan jaringan yang rusak. Fungsi ini
dimediasi oleh respons host yang kompleks yang disebut peradangan. Peradangan
adalah respon protektif yang dimaksudkan untuk menghilangkan penyebab awal
cedera sel serta sel nekrotik dan jaringan akibat penghinaan asli. Peradangan
menyelesaikan misi proteksinya dengan cara menipiskan, menghancurkan, atau
menetralkan agen berbahaya (mis., Mikroba dan toksin).
Peradangan adalah reaksi jaringan vaskularisasi terhadap luka lokal.Penyebab
peradangan banyak dan beragam. Peradanganbiasanya hasil karena respon imun
terhadap infeksi mikroorganisme. Penyebab lain dari peradangan adalah trauma,
operasi, bahan kimia kaustik, ekstrem panas dan dingin,dan kerusakan iskemik pada
jaringan tubuh.

Peradangan dibagi menjadi 2 tipe; akut dan kronik

A. Radang (Inflamasi) akut
Peradangan akut adalah respon cepat terhadap cedera atau mikroba dan zat asing
lainnya yang dirancang untuk mengantarkan leukosit dan protein plasma ke
tempat-tempat cedera. Sesampai di sana, leukosit membersihkan penginvasi dan
memulai proses mencerna dan menyingkirkan jaringan nekrotik.
Peradangan akut cepat terjadi dan durasi pendek, berlangsung beberapa menit sampai
beberapa hari, dan ditandai dengan eksudasi protein cairan dan plasma dan akumulasi
leukosit yang didominasi neutrofil.
Peradangan akut memiliki dua komponen utama:
 Perubahan vaskular: perubahan pada kaliber pembuluh darah yang
mengakibatkan peningkatan aliran darah (vasodilatasi) dan perubahan struktural
yang memungkinkan protein plasma meninggalkan sirkulasi (meningkatkan
permeabilitas vaskular).
 Kejadian seluler: emigrasi leukosit dari mikrosirkulasi dan akumulasi pada fokus
cedera (rekrutmen dan aktivasi seluler). Leukosit utama dalam radang akut adalah
neutrofil (leukosit polimorfonuklear).
Perubahan vaskular pada radang akut ditandai oleh peningkatan aliran darah sekunder
akibat pelebaran arteri dan pelebaran kapiler (eritema dan kehangatan). Peningkatan
permeabilitas vaskular, melalui persendian sel interendotelial yang melebar dari
venula atau oleh cedera sel endotel langsung, menghasilkan eksudat protein. Cairan
ekstravaskuler (edema jaringan). Leukosit, awalnya didominasi neutrofil, menempel
pada endotelium melalui molekul adhesi, kemudian meninggalkan mikrovaskular dan
bermigrasi ke lokasi cedera di bawah pengaruh agen chemotactic.Fagositosis,
pembunuhan, dan degradasi pada agen yang terkait. Cacat genetik atau yang didapat
pada fungsi leukosit menimbulkan infeksi berulang. Hasil peradangan akut dapat
menghilangkan eksudat dengan restorasi arsitektur jaringan normal (resolusi); transisi
ke peradangan kronis; atau kerusakan jaringan yang luas yang mengakibatkan
jaringan parut.
Peradangan akut dapat berkembang menjadi peradangan kronis. Transisi ini terjadi
ketika respons akut tidak dapat diatasi, entah karena sifat persisten dari agen yang
menginjury atau karena gangguan dengan proses penyembuhan normal.

B. Radang (Inflamasi) Kronik

Peradangan kronis adalah peradangan dalam durasi yang lama (minggu sampai bulan
ke tahun) di mana peradangan aktif, cedera jaringan, dan penyembuhan berlangsung
bersamaan.
Berbeda dengan peradangan akut, yang dibedakan dengan perubahan vaskular, edema,
dan infiltrasi yang didominasi neutrofil, peradangan kronis ditandai oleh:
 Infiltrasi dengan sel mononuklear, termasuk makrofag, limfosit, dan sel plasma
 Perusakan jaringan, sebagian besar disebabkan oleh produk sel-sel inflamasi
 Perbaikan, melibatkan proliferasi kapal baru (angiogenesis) dan fibrosis

Komponen-komponen radang kronik:

1. Makrofag
Makrofag, sel dominan peradangan kronis, adalah sel jaringan yang berasal dari
monosit darah yang bersirkulasi setelah emigrasi dari aliran darah. Makrofag
biasanya tersebar di sebagian besar jaringan ikat, dan juga ditemukan di organ-organ
seperti hati (di mana mereka disebut sel Kupffer), limpa dan kelenjar getah bening
(disebut histiosit sinus), sistem saraf pusat (sel mikroglial), dan paru-paru (makrofag
alveolar). Bersama-sama, sel-sel ini terdiri dari sistem fagosit mononuklear yang
disebut juga sistem nama retikulo-endothelial yang lebih tua. Di semua jaringan,
makrofag berperan sebagai filter untuk komponen material asing, mikroba, dan sel-sel
senescent, serta bertindak sebagai sentinel untuk mengingatkan komponen spesifik
sistem kekebalan adaptif (limfosit T dan B) terhadap rangsangan yang merugikan.
Setelah stimulus awal dieliminasi dan reaksi inflamasi mereda, makrofag akhirnya
mati atau berkelana ke limfatik. Namun, di tempat peradangan kronis, akumulasi
makrofag tetap ada, dan makrofag dapat berkembang biak. Pelepasan turunan
kemokin yang diturunkan limfosit dan sitokin lainnya merupakan mekanisme penting
dimana makrofag direkrut atau diimobilisasi di tempat peradangan. IFN-γ juga dapat
menginduksi makrofag untuk menyatu menjadi sel besar dan multinuklear yang
disebut giant cell

2. Limfosit, Sel Plasma, Eosinofil, dan Sel Mast

Limfosit dimobilisasi sesuai dengan pengaturan stimulus kekebalan spesifik (yaitu,
infeksi) dan peradangan yang tidak dimediasi oleh imun (mis., Karena infark atau
trauma jaringan). Baik limfosit T dan B bermigrasi ke situs peradangan menggunakan
beberapa pasangan molekul adhesi dan kemokin yang sama yang merekrut leukosit
lainnya. Limfosit dan makrofag berinteraksi secara dua arah, dan interaksi ini
berperan penting dalam peradangan kronis. Makrofag menampilkan antigen ke sel T,
mengekspresikan molekul membran (disebut costimulators), dan menghasilkan
sitokin (terutama IL-12) yang merangsang respons sel-T. Limfosit T yang diaktivasi,
pada gilirannya, menghasilkan sitokin, dan satu di antaranya, IFN-γ, adalah aktivator
makrofag yang kuat, yang mempromosikan lebih banyak presentasi antigen dan
sekresi sitokin. Hasilnya adalah siklus reaksi seluler yang memicu dan
mempertahankan peradangan kronis
Sel plasma berkembang dari limfosit B aktif dan menghasilkan antibodi yang
diarahkan baik terhadap antigen persisten di tempat peradangan atau pada komponen
jaringan yang berubah. Dalam beberapa reaksi peradangan kronis yang kuat,
akumulasi limfosit, sel penyajian antigen, dan sel plasma dapat mengasumsikan ciri
morfologi organ limfoid, dan mirip dengan kelenjar getah bening, bahkan mungkin
mengandung pusat germinal yang terbentuk dengan baik. Pola organogenesis limfoid
ini sering terlihat pada sinovium pasien dengan rheumatoid arthritis lama.

Eosinofil secara khas ditemukan di situs peradangan di sekitar infeksi parasit atau
sebagai bagian reaksi kekebalan yang dimediasi oleh IgE, biasanya terkait dengan
alergi. Perekrutan mereka didorong oleh molekul adhesi yang serupa dengan yang
digunakan oleh neutrofil, dan oleh kemokin spesifik (mis., Eotaxin) yang berasal dari
leukosit atau sel epitel. Butiran Eosinofil mengandung protein dasar utama, protein
kationik bermuatan tinggi yang beracun bagi parasit tetapi juga menyebabkan
nekrosis sel epitel.

Sel mast adalah sel sentinel yang terdistribusi secara luas di jaringan ikat di seluruh
tubuh, dan mereka dapat berpartisipasi dalam respon inflamasi akut dan kronis. Pada
individu atopik (individu rentan terhadap reaksi alergi), sel mast "dipersenjatai"
dengan antibodi IgE yang spesifik untuk antigen lingkungan tertentu. Ketika antigen
ini kemudian ditemukan, sel mast yang dilapisi IgE dipicu untuk melepaskan histamin
dan metabolit AA yang menimbulkan perubahan vaskular awal peradangan akut. Sel
mast IgE adalah pemain sentral dalam reaksi alergi, termasuk syok anafilaksis. Sel
mast juga dapat menguraikan sitokin seperti TNF dan kemokin dan mungkin
memainkan peran menguntungkan pada beberapa infeksi.

Meskipun neutrofil adalah tanda klasik dari peradangan akut, banyak bentuk
peradangan kronis tetap dapat menunjukkan infiltrat neutrofil yang luas,
sebagai hasil dari mikroba persisten atau sel nekrotik, atau mediator yang
diuraikan oleh makrofag.
3. PERBAIKAN JARINGAN
Perbaikan mengacu pada pemulihan arsitektur jaringan dan fungsinya setelah
mengalami cedera. Hal itu terjadi oleh dua jenis reaksi. Beberapa jaringan mampu
mengganti komponen yang rusak dan pada dasarnya kembali ke keadaan normal;
Proses ini disebut regenerasi. Jika jaringan yang terluka tidak mampu melakukan
restitusi total, atau jika struktur pendukung jaringan rusak parah, perbaikan terjadi
dengan meletakkan jaringan penghubung (berserat), sebuah proses yang disebut
penyembuhan yang menyebabkan pembentukan parut (skar)
Istilah fibrosis paling sering digunakan untuk menggambarkan deposisi luas
kolagen yang terjadi di paru-paru, hati, ginjal, dan organ lainnya sebagai konsekuensi
dari peradangan kronis, atau pada miokardium setelah nekrosis iskemik ekstensif
(infark). Jika fibrosis berkembang di ruang jaringan yang ditempati oleh eksudat
inflamasi, hal itu disebut organisasi
Banyak faktor pertumbuhan terlibat dalam proses ini, termasuk TGF-β, PDGF, dan
FGF.

TGF-β termasuk dalam famili polipeptida homolog (TGF-β1, -β2, dan -β3) yang
mencakup anggota lain seperti protein morfogenetik tulang, kandung kemih, dan
inhibin. TGF-β1 memiliki distribusi yang luas dan biasanya disebut sebagai TGF-β.
Dalam konteks peradangan dan perbaikan, TGF-β memiliki dua fungsi utama:

 TGF-β adalah agen fibrogenik yang poten. Ini menstimulasi produksi kolagen,
fibronektin, dan proteoglikan, dan ini menghambat degradasi kolagen dengan
menurunkan aktivitas proteinase dan meningkatkan aktivitas penghambat
proteinase yang dikenal sebagai TIMPs.

 TGF-β menghambat proliferasi limfosit dan dapat memiliki efek anti inflamasi
yang kuat.

PDGF termasuk dalam keluarga protein yang terkait erat, masing-masing terdiri dari
dua rantai, yang ditunjuk A dan B. Ada lima isoform PDGF utama, yang diberi nama
AA, AB, BB, CC, dan DD. PDGF mengikat reseptor yang ditunjuk sebagai PDGFR α
dan PDGFR β. PDGF BB adalah prototipe untuk keluarga dan disebut sebagai PDGF.
Ini disimpan dalam platelet dan dilepaskan pada aktivasi platelet, dan diproduksi oleh
sel endotel, makrofag aktif, sel otot polos, dan banyak sel tumor. PDGF
menyebabkan migrasi dan proliferasi fibroblas, sel otot polos, dan makrofag.

Sitokin (mediator peradangan dan dalam konteks respon imun) juga dapat berfungsi
sebagai faktor pertumbuhan dan berpartisipasi dalam deposisi matriks ekstraselular
dan pembentukan parut. IL-1 dan TNF, misalnya, menginduksi proliferasi fibroblas
dan dapat memiliki efek fibrogenik. Mereka juga chemotactic untuk fibroblas dan
merangsang sintesis kolagen dan kolagenase

A. Penyembuhan primer

Insisi bekas operasi menyebabkan hanya gangguan fokal kontinuitas membran basal
epitel dan kematian sel jaringan epitel dan ikat yang relatif sedikit. Akibatnya,
regenerasi epitel mendominasi fibrosis. Sebuah bekas luka kecil terbentuk, namun ada
sedikit kontraksi luka. Ruang insisi sempit pertama mengisi dengan darah bergumpal
fibrin, yang dengan cepat diserang oleh jaringan granulasi dan ditutupi oleh epitel
baru.

B. Penyembuhan sekunder

Bila kehilangan sel atau jaringan lebih luas, seperti pada luka besar, pembentukan
abses, dan ulserasi, proses perbaikannya lebih kompleks, seperti juga terjadi setelah
infark pada organ parenkim.Reaksi inflamasi lebih hebat, ada banyak perkembangan
jaringan granulasi, dan luka akan berkontraksi oleh aksi myofibroblasts. Hal ini
diikuti oleh akumulasi ECM dan pembentukan bekas luka yang besar.

Beberapa perbedaan penyembuhan primer dan sekunder:

 Gumpalan/ koreng yang lebih besar kaya akan fibrin dan fibronektin terbentuk di
permukaan luka.

 Peradangan lebih kuat karena jaringan yang besar memiliki jumlah debris,
eksudat, dan fibrin nekrotik yang harus dikeluarkan.

 Banyak jaringan granulasi yang terbentuk. Cacat yang lebih besar memerlukan
volume jaringan granulasi yang lebih besar untuk mengisi celah dan memberikan
kerangka dasar untuk pertumbuhan kembali jaringan epitel.

 Volume jaringan granulasi yang lebih besar umumnya menghasilkan jaringan

parut yang lebih besar.

 Penyembuhan sekunder melibatkan kontraksi luka. Dalam waktu 6 minggu,

misalnya, kerusakan kulit yang besar dapat dikurangi menjadi 5% sampai 10%
dari ukuran aslinya, terutama karena kontraksi. Proses ini telah dianggap berasal
dari kehadiran myofibroblasts, yang merupakan modifikasi fibroblas yang
menunjukkan banyak fitur ultrastruktural dan fungsional dari sel otot polos
kontraktil.