Radioterapia: Fundamentos y Aplicaciones

RADIOTERAPIA Prof. Lic.
MICAELLI, Roberto Eduardo
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA DE TECNOLOGIA MEDICA
RADIOTERAPIA Y RADIOPROTECCION
4° AÑO
AÑO 2015
RADIOTERAPIA Prof. Lic. MICAELLI, Roberto Eduardo
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA DE TECNOLOGIA MEDICA
LICENCIATURA EN PRODUCCION DE BIO-IMÁGENES
PROGRAMA ANALITICO DE RADIOTERAPIA
Cuarto Año (4º) de la carrera de Lic. En Producción de Bío-Imágenes
PROF. TIT. : LIC. MICAELLI Roberto Eduardo

PROF. ADJ: LIC. KINDER, Jesus Daniel
Unidad Nº 1: Nombre de la Unidad:

INTRODUCCION A LA RADIOTERAPIA
Contenidos: :
Historia de la Radioterapia .Fundamentación de la Radioterapia- Aspectos clínicos
de la radioterapia
Radioterapia como Tratamiento Único, radioterapia Adyuvante, Radioterapia
Profiláctica, Radioterapia Paliativa
Introducción a la física de la radioterapia. Estructura de la materia -. Radiación
electromagnética- Radiactividad, Actividad, Vida Media, desintegración Alfa, Beta,
Gamma, periodo de semidesintregracion, Clasificaciones de radiaciones (naturales,
artificiales)
Interacción de la radiación con la materia Conceptos y tipos de radiaciones
ionizantes, Efectos producidos en la interacción la radiación con la materia,

EQUIPAMIENTO DE RADIOTERAPIA
Contenidos: :
Fuentes (equipos) de radioterapia externa y interna - Simulador
Principios, funcionamiento, características, ventajas y desventajas
Equipo de rayos X Superficial, Ortovoltaje, Equipo de Cobalto 60, Equipo
Aceleradores Lineales (fotones y electrones). Colimadores multilaminas, asimétricos,
simétricos
Braquiterapia- Equipos de braquiterapia: Características físicas de las fuentes
radiactivas.

CUARTO DE MOLDES Y ACCESORIOS.
Contenidos:
Función del cuarto de moldes en radioterapia, procedimientos de inmovilización,
accesorios.
Principios generales, materiales más usados, procedimientos, cuestiones de
seguridad. Materiales usados para realizar las protecciones individualizadas, Manejo
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de la polución

PRINCIPIOS DOSIMETRICOS
Contenidos:
Características de haces de fotones :Curvas de rendimiento en profundidad, Perfiles
de haz, Curvas de isodosis
Características de haces de electrones: Curvas de dosis en profundidad-
Interacciones del electrón con el medio absorbente, concepto del rango Terapéutico.
Magnitudes y unidades utilizadas en radioterapia.
Técnicas comunes para administrar el tratamiento Campo simple Opuestos y
paralelos Campos múltiples

PLANIFICACIÓN
Contenidos:
Definición de los volúmenes blancos y Órganos de riesgo (ICRU 50,62)
Planificación sin Simulador- Planificación con simulador convencional y TAC.
Simulación / Preparación del tratamiento
Distancia Fuente Haz (SAD) – Distancia Fuente Piel (SSD). Penumbra
Posicionamiento del paciente, inmovilización y reproducibilidad, localización y
simulación. Contornos Documentación Láser / Marcas. Introducción a las imágenes
portales. Verificación de radiografías.
Definición de volúmenes blancos y órganos de riesgo, verificación y registro de datos

RADIOTERAPIA DE MAMA
Contenidos:
Anatomía. Vías de extensión.. Estadios. Tratamiento conservador del cáncer de
mama. Tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado. Tratamiento del
cáncer de mama diseminado. Cáncer de mama inflamatorio. Técnicas de
Tratamiento radioterápico.

RADIOTERAPIA GINECOLÓGICA
Contenidos:
Cáncer de cuello uterino. Generalidades. Técnicas de Tratamiento.
Cáncer de vagina Técnicas de Tratamiento radioterápico.
Cáncer de vulva Técnicas de Tratamiento radioterápico.
Cáncer de ovario. Técnicas de Tratamiento radioterápico.

RADIOTERAPIA DE PRÓSTATA, TESTÍCULOS
Contenidos:
Tumores de próstata: Tratamiento. Complicaciones de la radioterapia.
Tumores de testículo: Tratamiento de los tumores de testículos.
Técnicas de Tratamiento radioterápico. Complicaciones.
3
Radioterapiade los tumores óseos y sarcomas de partes blandas- Metástasis Oseas

RADIOTERÁPIA DE CABEZA Y CUELLO.
Contenidos:
Principios generales del tratamiento.
Tumor Cerebral. Técnicas de Tratamiento radioterápico.
Cáncer de la faringe. Técnicas de Tratamiento radioterápico
Cancer de Nasofaringe (cavum). Técnicas de Tratamiento radioterápico
Cáncer de laringe. Técnicas de Tratamiento radioterápico
Cáncer de cavidad nasal y senos paranasales. Técnicas de Tratamiento
radioterápico

RADIOTERAPIA DEL TUBO DIGESTIVO.
Contenidos:
Tumores de esófago. Generalidades-Técnicas de Tratamiento.
Cáncer colorrectal. Generalidades-Técnicas de Tratamiento
Cáncer de canal anal. Generalidades-Técnicas de Tratamiento

RADIOTERAPIA DEL CÁNCER DE PULMÓN- LINFOMAS.
Contenidos:
Radioterapia del cáncer de pulmón.
Cáncer de pulmón. Generalidades. Técnicas de Tratamiento.
Síndrome de vena cava superior. Técnicas de Tratamiento.
Radioterapia de Linfomas. Enfermedad de Hodgkin y Linfomas no hodgkin:
generalidades. Tratamiento.

RADIOPROTECCIÓN
Contenidos:
Criterios básicos de seguridad radiológica (efectos biológicos de las radiaciones,
efectos deterrninísticos, efectos estocásticos)
Actividades de protección frente a radiaciones Ionizantes, Normas en caso de
emergencia, monitoraje de la radiación: exposiciones potenciales. Etc.
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INTRODUCCION
El material de lectura que se presenta a continuación tiene como objetivos:
a) facilitar al alumno el conocimiento de las distintas formas de aplicación

de las radiaciones ionizantes con fines terapéuticos sobre individuos
portadores de enfermedades malignas.
b) los diversos campos de acción del profesional en el ámbito laboral
c) el manejo de la aparatología y tecnología disponible en los centros de

atención destinados a tal fin.
No debe olvidarse que la participación del profesional en los procesos que aquí
se enuncian debe estar orientado a posibilitar a las personas involucradas al
acceso a una mayor calidad de vida y una reinserción en algunos casos, dentro
de su ámbito laboral y en su propio núcleo familiar.
Entre otros aspectos, desde la actividad profesional es posible aportar a este

objetivo si se tiene en cuenta el operar de manera eficiente y responsable las
herramientas teórico-prácticas aplicables en el área laboral que la información
universitaria provee, y además, de comprometerse con criterio ético,
potenciando los medios a su alcance y reconociendo los límites de las
posibilidades de acción.
FUNDAMENTOS DE LA RADIOTERAPIA.
El ser humano es objeto de nuestro trabajo dentro de proceso salud

enfermedad, al cual debemos concebirlo en un contexto social- cultural,
también debe ser tenido en cuenta la historia constructiva del paciente y del
entorno familiar, debido a que esta enfermedad no solo afecta biológicamente,
sino síquica y socialmente.
El cáncer es una enfermedad que no distingue razas, ni culturas afectando a
todos.
Tras el descubrimiento de los Rayos X por Roentgen en 1895, se pudo
comprobar que este tipo de radiación producía efectos biológicos, y pronto se
pensó en sus posibles aplicaciones curativas. A lo largo de todo el siglo XX, se
ha desarrollado el uso terapéutico de las radiaciones ionizantes (Radioterapia),
promoviendo un importante desarrollo en la física de las radiaciones en el
rango de energías terapéuticas y avances tecnológicos en cuanto a
generadores de radiación y sistemas informáticos de cálculo. La radioterapia
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juega un papel fundamental en el control y tratamiento de los pacientes con

cáncer, y ha, contribuido al aumento del porcentaje de supervivencia):
El objetivo de la radioterapia es la esterilización del tumor produciendo una
mínima destrucción del tejido normal que lo rodea, consiguiendo finalmente la
erradicación del tumor, de forma que quede el tejido normal para asegurar la
viabilidad y la función.
El tumor maligno se origina y crece en un tejido normal, invadiendo y
sustituyendo progresivamente las células normales y, a largo plazo,
metatizándose a otros tejidos.
El tratamiento de estos tumores supone el empleo de dosis altas administradas
en pequeñas dosis diarias (lo que permite dosis totales del orden de 40 a 60
Gy) sobre la zona localizada del organismo donde se encuentra el tumor
(Volumen de Tratamiento) durante cierto período de tiempo. Este volumen
abarca también el tejido normal que rodea al tumor. .
Como la probabilidad de la radiación de interaccionar con las células tumorales
y las normales es la misma, los tejidos normales que se encuentran en el
recorrido del haz absorberán radiación, produciéndose lesiones en ambos
tejidos. Por esto, la cantidad de radiación que se utiliza está limitada por la
tolerancia a la radiación del tejido normal que rodea al tumor.
Está enmarcada dentro del programa de la asignatura Radioterapia y
Radioproteccion (objeto de enseñanza), de la carrera de Lic. en Producción de
Bio- Imágenes (objeto a enseñar) para alumnos de 4 año dentro del campo de
ciencias de la salud (objeto de conocimiento).
Se pretende es que el estudiante comprenda los principios físicos básicos, la
interacción de radiación con la materia, las propiedades dosimétricas de
fuentes de radiación, su conveniencia, su utilidad para el tratamiento
terapéutico las distintas clasificaciones de las enfermedades oncológicas y sus
manifestaciones y técnicas de tratamientos empleadas.
Estimular y promover que el alumno desarrolle habilidades cognitivas
necesarias y espíritu crítico, en este caso concreto en lo referente al
tratamiento de las enfermedades neoplásicas, atender pacientes
responsablemente, porque el ser humano en calidad de paciente es un eje
complejo del proceso de salud-enfermedad, sometidos a la influencia del
contexto histórico y social.
En el cursado de la asignatura no se pretende que el alumno conozca y
aprenda minuciosamente, pero sí deben internalizar saberes y nociones
básicas para comprender las el funcionamiento de la aparatología, principios
físicos necesarios y las formas de tratamiento de las enfermedades
neoplásicas.
Se trabajara desde un enfoque pedagógico que valorice la relación entre el
docente y el alumno como facilitador del conocimiento.
Se espera que los alumnos comprendan:
a) Que el sentido de integración de la materia en una totalidad coherente

será facilitado mediante la participación en clases y en las reuniones de
trabajos prácticos.
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b) Que no se pretende con este material de lectura cubrir todas las

necesidades; no excluye la utilidad de profundizar el análisis de los
diversos temas a través de otra bibliografía.
c) Que se considere esta propuesta de Material de Lectura como un

proceso iniciado hoy, que deberá ser revisado y mejorado en forma
permanente. En tal sentido, toda sugerencia, crítica, valoración y
comentario será apreciado como un aporte positivo.
La Cátedra
RADIOTERAPIA
EVOLUCION HISTORICA
Desde el punto de vista histórico, la radiación ionizante se aplicó para obtener

una imagen radiográfica de la anatomía interna del individuo con fines
diagnósticos.
La imagen resultante depende de varias variables, entre ellas energía del haz,
técnica de procesamiento, material usado para registrar la imagen y, lo que es
más importante, cantidad de energía absorbida por varios órganos del cuerpo.
Esta transferencia de energía desde el haz de radiación hasta el sistema
biológico, y la observación de los efectos de tal interacción, proporcionaron el
fundamento para la radiología oncológica.
Dos de los efectos biológicos más obvios, y a veces inmediatos, observados
durante los primeros estudios diagnósticos, fueron la caída del pelo (depilación)
y el enrojecimiento de la piel (eritema)
La depilación y el eritema se debían sobre todo a la gran cantidad de energía
absorbida por la piel durante el procedimiento radiográfico. Estos efectos a
corto plazo inducidos por la radiación, ofrecieron a los radiólogos la oportunidad
reampliar la técnica para tratar diferentes trastornos desde procesos
relativamente benignos como la hipertricosis (exceso de vello), el acné y los
forúnculos, hasta enfermedades grotescas y malignas como el lupus vulgar y el
cáncer cutáneo.
La primera aplicación comunicada de la radiación ionizante para tratar una
lesión más profunda fue iniciada el 29 de enero de 1896 por el Dr. Émile H.
Grubbé.
Grubbé irradió con fines terapéuticos a una mujer que presentaba un
carcinoma en la mama izquierda. Dicho acontecimiento ocurrió sólo tres meses
después del descubrimiento de los rayos X, en Noviembre de 1895, por el Dr.
W.C. Roentgen.
Aunque Grubbé no esperaba ni observó ningún efecto espectacular de la
radiación, su intento de terapia tiene importancia en sí mismo.
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El primer caso que se consideró curado con la aplicación de la radiación

ionizante fue publicada por el Dr. Clarence E. Skinner, de New Haven,
Connecticut, en enero de 1902. Skinner trató a una mujer diagnosticada de
fibrosarcoma maligno. Durante dos años y tres meses, la paciente recibió un
total de 136 aplicaciones de rayos X. En abril de 1909, siete años después de
la sesión inicial, la mujer seguía libre de enfermedad y se consideró curada.
Conforme se fueron recogiendo más datos, aumentó el interés por la
radioterapia. El equipo perfeccionado, un mayor conocimiento de los efectos de
la radiación ionizante, el estudio de la relación tiempo-dosis y otros diversos
avances médicos proporcionaron ímpetu a la radioterapia y condujeron a su
transformación en una especialidad médica con entidad propia.
Historia de la Radioterapia
Fecha Personas
Acontecimientos
1895 W.C. Roentgen Descubrimiento Rayos X
1896 É. Grubbé Primer uso de la radiación

ionizante
en el tratamiento del
cáncer
1898 M. y P. Curie Descubrimiento del Radio
1902 C. E. Skinner Primer caso documentado de

Curación
de un cáncer con radiación
ionizante
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1906 Bergonié y Tribondeau Postulación de la primera

ley de la
Radiosensibilidad
1932 E.O.Lawrence Invención del ciclotrón
1934 F.Joliot e Joliot-Curie Producción de

radiactividad
artificial
1939 E.O.Lawrence y R. Stone Tratamiento de pacientes

con
Cáncer mediante haz de neutrones de
ciclotrón
1940 D.W. Kerst Construcción del betatrón
1951 Instalación de las primeras unidades de teleterapia de cobalto 60
1952 Instalación del primer acelerador lineal (Hospital Hammersmith,

Londres)
INTRODUCCIÓN GENERAL Y OBJETIVOS
Introducción a la Radioterapia
La incidencia del cáncer va en aumento en la población mundial, en parte

debido al incremento de la esperanza de vida dado por las mejoras en sus
estándares. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud se detectan
aproximadamente nueve millones de nuevos casos de cáncer por año, de los
cuales un poco más de la mitad corresponden a los países emergentes.
Para el año 2015 se espera que ese número sea de quince millones,
ocurriendo las dos terceras partes en esos países (Organismo Internacional de
Energía Atómica, 1998). La importancia de la radioterapia en el tratamiento de
los pacientes neoplásicos es indiscutible; en aproximadamente el 50% de los
pacientes se emplean radiaciones ionizantes con fines curativos, asociadas o
no a cirugía o quimioterapia. Con el aumento de los esfuerzos orientados al
diagnóstico temprano se podría lograr que aproximadamente un 70% de ellos
no tengan metástasis distantes detectables, por lo que sería suficiente un
tratamiento locoregional, haciendo que la radioterapia tenga un rol prominente.
La radioterapia es una disciplina médica que aprovecha los efectos

biológicos de las radiaciones ionizantes para tratar enfermedades
relacionadas a la proliferación anómala de células, entre ellas
predominantemente el cáncer.
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El primero y segundo Congreso Internacional de Radiología, realizados en

1925 y 1928, constituyeron un avance mayor, ya que de ellos resultó el
establecimiento del Roentgen como unidad de exposición. La incorporación de
esta unidad permitió por vez primera reportar, comparar y manejar clínicamente
la cantidad de radiación suministrada al paciente. Actualmente la magnitud
física que se utiliza para cuantificar la deposición de energía en los
tejidos es la dosis absorbida.
Luego de la segunda guerra mundial la evolución de la radioterapia fue

impulsada por el desarrollo de la física nuclear, acompañada por la aparición
de los reactores nucleares y la consiguiente obtención de isótopos radiactivos,
como ser el cobalto 60, y posteriormente el desarrollo y aplicación de los
aceleradores de partículas con fines clínicos. Le sucedieron luego los avances
de la computación y, en los comienzos de la década del 70, la aparición de la
tomografía axial computada (TAC), como herramientas de cálculo dosimétrico y
de tratamiento geométrico de la anatomía humana. Más recientemente, las
modalidades de imágenes dadas por la resonancia magnética nuclear
y la tomografía por emisión de positrones y la posibilidad de fusión de estas
imágenes con las de TAC, han incrementado notablemente la posibilidad de
localizar y delinear tumores y órganos aledaños.
Como consecuencia de la mayor precisión en la definición del volumen blanco,
la tendencia actual es explorar todas las formas de irradiación y de cálculo a los
efectos de optimizar los tratamientos.
Actualmente, las modalidades de radioterapia más utilizadas son terapia
externa con haces de fotones o de electrones de alta energía y
braquiterapia con fotones, combinadas o no. En braquiterapia se utilizan
fuentes radioactivas que se colocan dentro o en las proximidades del tumor, de
manera temporaria o permanente, con el fin de incrementar la dosis en la
región de interés, a la vez de suministrar baja dosis a los tejidos sanos vecinos.
Debido a la capacidad de penetración de los fotones de alta energía y la
consiguiente posibilidad de tratar zonas profundas, los haces externos de
fotones de alta energía son los más usados, seguidos por los haces de
electrones, que se usan para el tratamiento de regiones superficiales o
medianamente profundas.
El empleo de electrones ha reemplazado parcialmente al de rayos X de baja y
media energía, dado que la mayoría de los aceleradores lineales de uso
médico proveen aquella forma de irradiación. Actualmente, los fotones de alta
energía para uso clínico son
producidos mayoritariamente con aceleradores lineales y con equipos
isotópicos de cobalto 60.
El acelerador lineal de uso médico es un equipo que usa ondas
electromagnéticas de alta frecuencia (microondas de aproximadamente 3000
MHz) para acelerar electrones a través de una estructura aceleradora lineal, a
valores de energía elevados (unidades y decenas de MeV). Estos electrones
pueden ser utilizados para conformar un haz terapéutico o pueden ser forzados
a impactar en un blanco para producir rayos X de alta energía por frenado. Una
información detallada respecto de la construcción y funcionamiento de este tipo
de aparatos se puede encontrar en la completa obra de Karzmark et al (1993).
Otras formas de producción de haces de electrones energéticos con propósitos
clínicos, ya en desuso, incluyeron el generador de Van de Graaff y el betatrón.
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La radioterapia conformada (3D) utiliza haces de sección irregular (campos

irregulares) logrados con bloques de protección o colimadores de hojas
múltiples, con el objeto de lograr una distribución de dosis ajustada a la forma
del volumen blanco, minimizando a la vez la dosis en los órganos de riesgo y
tejido normal adyacente. Esta forma de irradiación reduce los efectos
colaterales del tratamiento respecto de los observados en irradiación con
campos de formas simples o rectangulares, permitiendo a su vez el
escalamiento de dosis. Con esta premisa, últimamente se incrementaron
considerablemente los esfuerzos en desarrollar técnicas de conformación de
campos, métodos de cálculo dosimétricos y cuantificación de la respuesta
biológica y se dio lugar a la radioterapia de intensidad modulada.
La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es una técnica más

avanzada y tiene su origen en la radioterapia conformada. En esta técnica, la
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fluencia de fotones varía de manera controlada a través del haz, a diferencia de

los
métodos convencionales donde la fluencia de fotones es esencialmente plana.
Con este método se pueden lograr distribuciones de dosis con formas
cóncavas, brindando en algunos casos mejores soluciones dosimétricas que la
radioterapia conformada.
Esta modalidad requiere equipos de irradiación, accesorios y planificadores
computados específicos, además de personal especialmente entrenado, a un
costo todavía no abordable por la mayoría de los centros de salud de los
países en vías de desarrollo. Por ello la radioterapia conformada seguirá
siendo, en el mediano plazo, la modalidad terapéutica en haces de fotones de
alta energía.
RADIOTERAPIA
Los términos radiología oncológica, radioterapia y terapia con radiación se

refieren al tratamiento de lesiones o tumores cancerosos mediante la aplicación
precisa de radiaciones ionizantes.
Aunque la radioterapia se puede utilizar como único medio de tratamiento para
la enfermedad maligna, es más frecuente usarla en combinación con cirugía
y/o quimioterapia. Algunos pacientes pueden ser tratados sólo con cirugía o
quimioterapia; sin embargo, aproximadamente el 70% de todos los enfermos
diagnosticados de cáncer reciben radiación.
La elección del tratamiento exige considerar un número de variables, como
situación física y emocional global del paciente, tipo histológico del tumor y
extensión y localización anatómica de la neoplasia.
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Si el tumor es pequeño y tiene márgenes bien definidos, quizás se emplee sólo

la cirugía. Por otra parte, si la enfermedad es sistémica se puede elegir la
quimioterapia . La mayoría de los tumores, sin embargo , exhiben diversos
grados de tamaño , invasión y diseminación y requieren variaciones en el
tratamiento que con toda probabilidad incluirán la radioterapia como
coadyuvante o en combinación con cirugía o quimioterapia.
Estas limitaciones determinan el objetivo del tratamiento: definitivo, paliativo
o coadyuvante de la cirugía.
ASPECTOS CLÍNICOS DE LA RADIOTERAPIA
Radioterapia como Tratamiento Único
La RTP como tratamiento curativo único se usa en una variedad de

enfermedades neoplásicas. El tratamiento puede consistir en RT externa
exclusiva, BQT exclusiva, o la combinación de ambas.
Mientras la RTP combinada con cirugía y/o quimioterapia (QT) son los
tratamientos más comunes en la actualidad, la RTP exclusiva aún se utiliza
como modalidad única en diversos estadios tempranos de cánceres de cabeza
y cuello, y neoplasias ginecológicas. La RTP exclusiva ofrece los mismos
resultados en el control de enfermedad para tumores de cavidad oral,
orofaringe, supraglótico y glótico que la cirugía; se asocia además a una mejor
respuesta funcional a largo plazo que ésta última. Lo mismo ocurre con el
carcinoma de cérvix uterino cuando se compara RT con cirugía. Otro tipo de
neoplasia que se trata con RT sola es el linfoma Hodgkin en estadio precoz.
Radioterapia Adyuvante
El uso más frecuente de la RTP es en combinación con cirugía y/o QTP.

Cuando se combina con cirugía, se puede administrar antes (prequirúgica o
preoperatoria), después (posquirúrgica o posoperatoria) o durante
(intraoperatoria) el acto operatorio.
La RTP preoperatoria tiene indicaciones limitadas; se prefiere en tumores que
se encuentran en el límite de la resecabilidad, por ejemplo, carcinoma rectal y
sarcomas de partes blandas. En contraste, la RTP posoperatoria se utiliza en
una gran variedad de situaciones clínicas, por ejemplo, tumores de sistema
nervioso central, cabeza y cuello, digestivo, mama, pulmón y aparato
genitourinario.
En lesiones resecables se prefiere RTP posoperatoria porque permite que el

tratamiento se adapte a los hallazgos del estudio anatomopatológico del
espécimen quirúrgico, y es posible administrar dosis mayores que en RTP
preoperatoria. Además, se reduce el riesgo potencial de una cicatrización
inadecuada de la herida quirúrgica, al no tener que suturar tejidos irradiados.
Las desventajas potenciales de la RTP posoperatoria incluyen la necesidad de
esperar la cicatrización completa de la herida quirúrgica, y el déficit vascular
tisular que queda luego de una intervención.
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La RTP intraoperatoria consiste en administrar una fracción única de elevada

dosis durante la cirugía, lo que puede hacerse tanto con electrones como con
fotones de baja energía. El tratamiento radiante se hace en quirófanos
equipados para tal propósito o transportando al paciente desde la sala de
operaciones al sitio de irradiación. La principal ventaja radica en que se pueden
excluir totalmente del campo de irradiación los órganos que se desean
proteger, por ejemplo el intestino delgado en casos de irradiación
intraoperatoria del retroperitoneo. Una desventaja es que la dosis se da en una
sola aplicación, obviando los beneficios de los tratamientos fraccionados. Los
mejores resultados de RTP intraoperatoria se han obtenido en sarcomas
retroperitoneales.
Radioterapia Paliativa
La RTP es una herramienta de paliación rápida y efectiva contra los síntomas

de enfermedad local y/o metastásica.
Las metástasis óseas secundarias al cáncer de próstata, mama, y otros, son
tratadas con campos localizados y cursos cortos de RTP; por ejemplo, 30Gy en
diez fracciones. El control del dolor se consigue en más del 70% de los
pacientes. Se pueden usar tratamientos aún más cortos, por ejemplo 20Gy en
cinco fracciones, en aquellos casos en que el área de dolor se encuentre
alejada de órganos vitales. En casos de metástasis óseas múltiples se propone
en situaciones especificas la irradiación hemicorporal; también en estos
pacientes se puede administrar coloides radiactivos intravenosos (Estroncio,
Samario).
La irradiación cerebral total está indicada en pacientes con metástasis en
sistema nervioso central. Al igual que en metástasis óseas el régimen optimo
no está definido, pero el esquema más usado es el de 30Gy en diez fracciones.
Alrededor del 50% de los pacientes experimentan una mejoría significativa de
los síntomas neurológicos.
Otras indicaciones para RTP paliativa son la compresión de la médula espinal,
metástasis hepáticas, metástasis orbitarias, meningitis carcinomatosa,
compresión mediastinal, dolor por ocupación pelviana, y sangrado por
neoplasia genital femenina.
En algunos casos puede usarse BQT como tratamiento paliativo, por ejemplo,
obstrucciones bronquiales, biliares y esofágicas
Efectos Adversos de la RTP
· Efectos adversos agudos
La toxicidad aguda, como la descamación de la piel, mucositis y diarrea se

presentan durante el tratamiento e inmediatamente finalizado el mismo. Existen
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evidencias de que estos efectos se deben a la interrupción de la repoblación de

los tejidos de proliferación rápida. El tipo de reacción es dependiente del sector
irradiado; la excepción es la fatiga, la que se presenta en un gran número de
pacientes. La mayoría de las reacciones agudas son transitorias y responden
favorablemente a agentes farmacológicos específicos para cada una de ellas.
Es importante evitar que el tratamiento sea interrumpido por toxicidad aguda,
pues se ha demostrado que la prolongación del lapso terapéutico se
correlaciona con una disminución del control local de una variedad de
neoplasias.
La severidad de las reacciones agudas dependen de muchos factores; dos de
los principales son la dosis por fracción y el volumen irradiado. Mientras
mayores volúmenes de tratamiento se utilicen, menores deberán ser las dosis
de cada fracción. A pesar de que clásicamente se consideraba que los
pacientes ancianos tenían menor tolerancia a las reacciones agudas,
actualmente se discute esa teoría por no haber pruebas claras de ella.
· Efectos adversos crónicos
Las reacciones crónicas, como la fibrosis, fístulas y necrosis, se presentan

varios meses, y hasta años después de completado el tratamiento; obedecen
principalmente al daño que la radiación produce sobre estructuras tisulares de
proliferación lenta. El daño vascular también juega un rol importante en estos
efectos tóxicos tardíos. Igual que las reacciones agudas, las crónicas también
se manifiestan en el área tratada, pero son permanentes.
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La gravedad de los efectos crónicos varía desde la pigmentación de la piel o

leve fibrosis hasta la obstrucción intestinal, fístulas y segundos cánceres.
Globalmente, el riesgo de desarrollar una nueva neoplasia a partir de un
tratamiento radiante, es bajo. La excepción es el osteosarcoma que asienta en
huesos irradiados en niños tratados por retinoblastoma.
A pesar de que algunas secuelas crónicas se atenúan y/o alivian con
medicación, el papel de la prevención es fundamental. Se debe prestar
especial atención a la técnica de irradiación. La toxicidad tardía se pueden
disminuir evitando el uso de altas dosis por fracción, pues el tamaño de la
fracción es su principal determinante. Como se mencionó antes, las nuevas
técnicas como RT conformada 3D y IMRT, contribuyen fundamentalmente en
reducir los efectos adversos tardíos.
Concepto sobre el cáncer
Bajo el término 'cáncer' englobamos un amplio número de enfermedades que

comparten ciertas características claves. Todas parten de un grupo de células
que se multiplican de forma indefinida, invaden en su expansión el tejido
circundante y, no contentas con ello, se dispersan en último término a través
del sistema circulatorio para colonizar otras regiones del cuerpo (metástasis).
La principal dificultad para encontrar terapias efectivas frente al cáncer radica

en que no se trata, como ocurre en las enfermedades infecciosas, de un
organismo extraño que nos invade. En el cáncer es nuestro propio cuerpo,
concretamente algunas de sus células, el que se revela y crece
descontroladamente amenazando nuestra vida. Como en la historia de
cualquier capitán de barco, sólo hay algo peor que cualquier ataque por un
buque enemigo: el motín de la propia tripulación
CANCER.
Enfermedad caracterizada por la proliferación incontrolada e inadecuada de las

células que morfológica y funcionalmente son inmaduras y aberrantes, que
tienen capacidad para invadir los tejidos normales adyacentes y para
diseminarse a distancia (metástasis).
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Es una enfermedad monoclonal, es decir todas las células malignas de un

tumor son la descendencia de una única célula tumoral originaria.
A este, se lo puede conocer como tumor, enfermedad o neoplasia malignas.
También existen tumores benignos que se caracterizan porque suelen estar

encapsulados, tienen células relativamente maduras, crecen lento aunque
persistentemente, y son incapaces de invadir o metastizar.
El Cáncer hace referencia a una amplia gama de enfermedades, que tienen en
común ciertos caracteres de malignidad, pero que difieren mucho en su
histología, biología, historia natural, etiología y respuesta al tratamiento.
Los criterios de malignidad varían con los tipos de tumor, en los órganos o
tejidos donde asientan. Estos tienden a reemplazar y destruir las estructuras
normales, así como a invadir la estructuras vecinas al no estar encapsulado.
El defecto básico de las células cancerosas se encuentra en el ADN, que
puede estar alterado o aumentado.
INVASIVIDAD
Muchos tumores malignos invaden directamente las estructuras normales

vecinas, con el consiguiente dolor, aumento del tamaño, obstrucción,
hemorragia o trastorno en la función.
METASTASIS
Proceso por el que las células tumorales se diseminan a distancia.

Existen dos vías principales de diseminación tumoral que son la Vía Linfática y
la Vía Hematógena.
El primer paso consiste en la separación de un grupo de células tumorales que
invaden a continuación los vasos sanguíneos o linfáticos y circula por ellos, la
mayoría de estas células son destruidas por los fagocitos, linfocitos y otros
mecanismos, algunas consiguen sobrevivir atravesando el Endotelio Vascular e
invadiendo los tejidos en que se encuentran. Cada tipo tumoral tiene su propio
modo de Metastatizar.
La localización y el tipo tumoral influyen decisivamente el modelo de
diseminación
(Ejemplo: Tumores Gatroinstestinales hacen a menudo siembras en el hígado,
por ser el primer filtro anatómico a través del Sistema Porta; en otro caso es el
pulmón.
Tumores de Mamas o de Próstatas tiene predilección por el esqueleto axial).
Las células pueden diseminarse por la vía arterial llegando a órganos como el
cerebro, pulmones, hígado, huesos y medula óseas.
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MANIFESTACIONES CLINICAS
Las alteraciones producidas por el cáncer pueden ser divididas en Locales, a

Distancia y Sistémicas.
Locales: derivan de la presencia de tumor primitivo o de la invasión y

compresión de las estructuras normales vecinas. Un tumor voluminoso puede
ser visible o palpable; la destrucción histica, la obstrucción vísceral o vascular,
la hemorragia o afectación de los nervios pueden producir dolor.
Los tumores pueden obstruir viseras huecas, produciendo bloqueo del transito
intestinal, urinario, biliar, pueden taponar vasos sanguíneos y linfáticos,
favoreciendo la aparición de Edema o Estasis, además a este nivel este
taponamiento reduce las defensas locales dando lugar a infecciones.
A Distancia: se debe a las metástasis.

Met. Cerebral: pueden dar lugar a signos neurológicos focales, convulsiones o
aumentar la presión intracraneal.
Met. Pulmonar: puede inducir a sintomatología respiratoria.
Met. Ósea: producen fracturas, dolores, etc.
Sistemáticos: fatiga, perdida de peso anorexia, debilidad, fiebre, etc.
LOS PRINCIPIOS DE SISTEMA TNM
TNM, Es el sistema más usado para la clasificación de tumores

malignos y la descripción de la extensión anatómica.
La práctica de dividir los casos de cáncer en los grupos, y de acuerdo con los
estadios.
Fue realizado para:
 ayudar al doctor en la planificación del tratamiento,
 dar alguna indicación del pronostico,
 ayudar en la evaluación de los resultados del tratamiento;
18
 facilitar el cambio de información entre los centros del tratamiento;

 contribuir para la investigación continua en el cáncer humano.
El propósito principal, fue conseguido por el acuerdo internacional en la
clasificación de los casos de cáncer para la extensión de la enfermedad, fue
proporcionar un método que permite la comparación sin la ambigüedad entre
las experiencias clínicas.
El Sistema TNM para describir la extensión anatómica de la enfermedad es

basado en la evaluación de tres componentes:
T - la extensión del tumor primario

N - la ausencia o presencia y la extensión de metástasis en nódulos
linfáticos regional
M - la ausencia o presencia de metástasis a la distancia
La suma de números a estos tres componentes indica la extensión de la

enfermedad maligna.
 T0, T1, T2, T3, T4
 N0, N1, N2, N3
 M0, M1,

Realmente, el sistema es una anotación grafica para describir la extensión
clínica de un cierto tumor maligno.
Las reglas generales aplicables en todos los lugares anatómicos son:
 Todos los casos microscópicamente deben confirmarse. Los casos que

no son probados deben decirse separadamente.
 Se describen dos clasificaciones para cada situación anatómica,
 La clasificación clínica (el pré-tratamiento clínico), TNM designado (o

cTNM) - es basado en las evidencias conseguidas antes del tratamiento.
Las evidencias aparecen del examen físico, del diagnóstico por imagen,
endoscopia, biopsia, exploración quirúrgica y otros exámenes
pertinentes,;
 La clasificación patológica o pTNM designado - es basado en las
evidencias conseguidas antes del tratamiento, suplementada o
modificada por la evidencia adicional consumida la cirugía y la
histopatológica del examen.
 Después de definir las categorías T, N y M, la clasificación de las

categorías y el agrupamiento para los estadios, es esencial seleccionar y
evaluar el tratamiento, mientras el histopatológico del estadio
proporciona los datos más necesarios para evaluar el pronóstico y
calcular los resultados finales.
 Si hay duda en lo en que involucra a la categoría correcta de T, N o M,

debe escogerse la categoría inferior. Eso también será válido para el
agrupamiento de los estadios.
 Las definiciones de las categorías TNM y del agrupamiento para los
estadios puede adaptarse o puede extenderse para los fines clínicos o
19
de investigación. Por ejemplo, cualquier T, N o M pueden ser divididos

en subgrupos.
Los posibles efectos secundarios de la radioterapia son:

 Fatiga y malestar
 Alteraciones en las células de la sangre
 Dificultad o dolor al deglutir
 Eritema y edema en la piel
 Caída o descamación de la piel
 Atrofia de la piel
 Manchas en la piel - Prurito en la piel - Dolor en la piel
 Cambios en el sentido del gusto
 Sequedad de boca
 Anorexia
 Náuseas - Vómitos
 Pérdida del pelo
 Aumento de las infecciones
 Daño fetal en mujeres embarazadas
Los efectos secundarios se clasifican en:
1. Precoces: Se caracterizan por reacciones inflamatorias agudas de los

órganos irradiados (epitelitis, mucositis, neumonitis) y cursan con la
sintomatología característica (disfagia, disnea, diarrea).
2. Tardíos: Son más graves por ser irreversibles como la xerostomía,

fibrosis pulmonar, estenosis intestinal, rectitis, cistitis, etc.
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
Las terapéuticas oncológicas actuales son multidisciplinarias, con múltiples

métodos, solos o combinados, siendo la cirugía temprana el método con mayor
tasa de curaciones.
Las diferentes estrategias disponibles para realizar terapéutica oncológica son:
A. Cirugía
B. Radioterapia
C. Hormonoterapia
D. Inmunoterapia
E. Quimioterapia
20
A- Cirugía
La cirugía es la forma más antigua de abordar el tratamiento del cáncer, y a la
vez la que ha demostrado hasta el momento ser más efectiva. Consiste en la
extracción quirúrgica de un tumor, siempre y cuando éste no haya alcanzado
ya la fase de metástasis.
Los diferentes tipos de cirugías oncológicas son:
1. Diagnóstica: Trata de establecer el diagnóstico histológico mediante la
toma de una biopsia con diferentes técnicas, muchas veces guiadas por
estudios por imágenes como la ecografía o la tomografía axial
computada (TAC).
2. Radical o curativa: Es la extirpación total y definitiva de un tumor
localizado y de su drenaje linfático regional.
3. Paliativa: Está dirigida a solucionar complicaciones provocadas por
tumores irresecables como son cuadros dolorosos o compresivos.
4. De las recidivas: Se indica en pacientes que desea saber la naturaleza
de una nueva lesión, para realizar estudios específicos como por Ej.
receptores hormonales, extirpar masas recidivantes de crecimiento
lento, ante sospecha de recidivas.
5. De las metástasis: Indicada solo en ciertos tipos de tumores que
presentan una sola metástasis accesibles quirúrgicamente.
B- Radioterapia
La acción biológica de la radioterapia se basa en que las radiaciones ionizantes
presentan la capacidad de producir radicales libres al interaccionar con la
materia y ceder la energía que vehiculizan, produciendo roturas de enlaces en
moléculas biológicas, siendo la más sensible el DNA. Si producen inactivación
celular se denomina “daño letal”, y si producen lesiones más o menos
reparables se denomina “daño subletal”. Inicialmente la unidad de medida
empleada era el rad que equivale a 100 ergs por gramo de tejido.
Actualmente se emplea el Gray, que equivale a 100 rads.
Las modalidades fundamentales de radioterapia son:
1. Externa: Radiación producida por un generador (bomba de cobalto,
aceleradores lineales) y dirigido a una región específica del cuerpo.
2. Braquiterapia: Radioterapia a corta distancia mediante la inserción de

fuentes radiantes en el seno del tumor (braquiterapia intersticial) o en
cavidades (braquiterapia endocavitaria).
21
C- Hormonoterapia
Es un tratamiento paliativo eficaz en cánceres hormona dependientes como los
tumores de mama o próstata.
Las modalidades de hormonoterapia son:
1. Terapéutica ablativa (cirugía endocrina): Se basa en la extirpación de
órganos endocrinos como la ovariectomía quirúrgica o radiante y la
orquiectomía quirúrgica o química por medio de LHRH.
2. Terapéutica aditiva: Se basa en la administración de sustancias
exógenas que modifican el ambiente tumoral como los estrógenos
(dietilestilbestrol) en cáncer de próstata, derivados de la progesterona
(medroxiprogesterona o megestrel) en cánceres de mama, endometrio,
próstata y riñón, y glucocorticoides en hemopatías malignas.
3. Terapéutica competitiva: Impiden la acción de determinadas sustancias
bloqueando la acción de determinados receptores por diferentes
mecanismos. En este tenemos los antiestrógenos (tamoxifeno), los
antiandrógenos (ciproterona, flutamida, etc.), inhibidores de la
aromatasa (aminoglutetimida), agonistas de la LHRH (buseralina), y
somatostatina y análogos (octeótrido).
D- Inmunoterapia
Tienen el objetivo de estimular las respuestas inmunológicas del huésped
contra el tumor. Se utilizan:
1. Anticuerpos monoclonales: contra el antígeno CD20, contra el receptor
HER2, etc.
2. Citoquinas (interferón, interleuquinas, factor de necrosis tumoral)
3. Terapia celular adoptiva: células efectoras autólogas, se activan, se
expanden ex vivo, y se reinfunden al paciente como células activadas
asesinas contra determinadas células (LAK – lymphokine-actived cells).
4. Vacunas tumorales: Inmunoterapia específica que se encuentra en
investigación.
E- Quimioterapia
La quimioterapia abarca todo tipo de medicamentos que se utilizan para matar
los microorganismos (bacterias, virus, hongos) y las células cancerosas, pero
más hoy en día se habla de quimioterapia al tratamiento con medicamentos
para tratar el cáncer.
22
La quimioterapia es un expresión genérica que abarca muchos medicamentos

que poseen actividad de destruir células cancerosas pero su vez tienen
muchos efectos colaterales de gran variedad e intensidad.
En general, los medicamentos de la quimioterapia del cáncer destruyen o
detiene el crecimiento de las células cancerosas por medio de la intervención
de puntos específicos del ciclo celular. Como las células cancerosas son de
más rápido crecimiento que las células normales se ven más afectadas en
estos puntos de su maduración y mueren. Pero hay que tener en cuenta que
las células normales comparten esta maduración, a ritmo más lento, y por lo
tanto también resultan lesionadas o son destruidas por la quimioterapia, lo que
origina sus efectos colaterales.
Las células normales que son de rápido crecimiento como pueden ser las
células de la sangre y del pelo son las que suelen sufrir principalmente sus
efectos secundarios.
La investigación de estos medicamentos se centra en que sean más
específicos en lesionar las células cancerosas y no las normales, por ello la
evolución de la quimioterapia del cáncer va en este sentido a ser más efectiva y
menos tóxica
BASES FÍSICAS DE LA RADIOTERAPIA
Tipos de Radiación
La radioterapia (RT) emplea principalmente fotones de alta energía (rayos

gamma y rayos X) y partículas cargadas (electrones). La diferencia entre
rayos gamma y rayos X está en su origen; los rayos gamma se originan de
núcleos atómicos excitados e inestables, mientras que los rayos X son
producidos por transiciones energéticas de los electrones del átomo o por
desaceleración de electrones de alta energía (bremsstrahlung o radiación de
frenado).
Las fuentes radiactivas de uso en braquiterapia contienen isótopos que
típicamente emiten rayos gamma, en tanto los rayos X son generados por
equipos de ortovoltaje y aceleradores lineales empleados en radioterapia
externa (teleterapia). Dentro de un acelerador lineal un fino haz de electrones
es acelerado hasta casi la velocidad de la luz
antes de impactar en un blanco de tungsteno. Al ocurrir esto los electrones se
desaceleran y emiten radiación de frenado (rayos X), con un espectro de
energía cinética que varía entre cero y un valor máximo característico. La
calidad del haz de rayos X obtenido, se expresa en función de los fotones de
mayor energía en términos de Kv (kilovoltios) o MV (Megavoltios).
La energía de los haces más usados en RT cubre un rango que va desde 50kV
a 25MV. En este rango energético, las interacciones relevantes de la radiación
con la materia son el efecto fotoeléctrico, el efecto Compton y la formación de
pares. Como resultado, los electrones del medio se ponen en movimiento,
causando ionización y excitación de otros átomos.
A diferencia del haz de fotones, las partículas cargadas recorren una distancia
definida en el tejido, conocida como rango. El tejido ubicado más allá que el
rango de una partícula cargada, no recibe irradiación. Los electrones son las
partículas cargadas más usadas en RT y también son producidas por un
23
acelerador lineal. En vez de chocar contra un blanco de tungsteno, el haz de

electrones pasa por una serie de filtros que lo ensanchan y le dan forma.
Las partículas cargadas interactúan con la materia a través de tres procesos
principales: colisiones suaves, colisiones duras, e interacciones en el campo
nuclear.
.
Dosis Absorbida de Radiación
La cuantificación de la radiación ha evolucionado en el tiempo. A principios del

siglo XX se usaban la dosis eritema (observación semiológica del color de la
piel) y el Roentgen (un tipo de medida de ionización producida en aire).
Actualmente, el parámetro aceptado es la "dosis absorbida", la cual representa
la energía absorbida por unidad de masa. Físicamente, la dosis absorbida
representa la energía depositada en el medio por partículas cargadas
secundarias. La unidad de dosis absorbida es el Gray (Gy), el que se define
como la absorción de 1joule por cada kilogramo de materia (J/Kg). Un Gy
equivale a 100cGy (centiGray), hasta hace unos años conocido como RAD
(radiation absorbed dose).
FISICA BASICA
Como ya se ha dicho, la eficacia de la radiología oncológica depende en parte

de la cantidad de energía depositada dentro del volumen del tumor, al mismo
tiempo que se minimiza la cantidad de energía depositada en el tejido
adyacente normal. Si se dispusiese de él, se debería emplear un haz de
radiación con valores TEL y EBR altos, capaz de suministrar una dosis
cancericida sólo a la lesión, independientemente de la profundidad a la que se
encuentra situada.
La mayoría de los departamentos de radiología oncológica de algunas o todas
las unidades siguientes :
1- Unidad de rayo X superficiales de 120 keV, para tratar lesiones en la

superficie del paciente o muy cerca de ella.
2- Unidad de rayos X de ortovoltaje de 250 keV para los tejidos
moderadamente superficiales.
3- Acelerador lineal o betatrón de 4 a 35 meV como fuente de electrones o
rayos X de alta energía o megavoltaje.
4- Fuente de rayos gamma de Cobalto 60, con una energía media de 1,25
meV.
RADIACION ELECTROMAGNETICA
Posee características típicas del movimiento ondulatorio, como la

reflexión (cuando radiación incide sobre una superficie de un medio, es
rechazada en parte. En la reflexión normal los ángulos de incidencia de
reflexión son iguales y situados en el mismo plano. El porcentaje de radiación
24
reflejada depende de la naturaleza del medio y de la radiación.), la refracción

(cuando un haz de radiación pasa a un medio de distinta densidad se desvía.
La nueva trayectoria se acerca más a la perpendicular en el punto de incidencia
cuando el medio es mas denso que el anterior se separa mas en el caso
contrario.).
La difracción (constituye una serie de fenómenos que aparece cuando
un haz radiante pasa a través de un orificio muy fino o es parcialmente
interceptado por un obstáculo, en el borde del orificio o del obstáculo aparecen
unos puntos emisores secundarios que interfieren con el haz principal y entre
si.
Las “partículas” componentes de la radiación electromagnética se

denominan fotones.
Las radiaciones ionizantes se denominan así porque al absorberse en

un medio provocan la expulsión de electrones orbitales es decir provocan una
Ionización y con ello gran cantidad de energía. La característica común de
este complejo de radiación es que su efecto biológico esta fundado en esa
propiedad física de ionizar el medio.
Radiaciones ionizantes según su naturaleza.

 Radiaciones electromagnéticas
 Radiaciones Corpusculares (constituidas por partículas subatómicas o
incluso núcleos atómicos
Radiaciones ionizantes según su origen

 Las radiaciones naturales procedentes de nucleidos radiactivos
naturales
 Las radiaciones artificiales (producidas por medio de ciertos aparatos
inventados por el hombre), ejemplos de fuentes artificiales de radiación
son los aparatos de rayos X (de aplicación médica o industrial), y las
centrales nucleares (de aplicación energética).
Radiaciones ionizantes según sus Aplicaciones

 Aplicaciones Médicas: En el campo de la medicina, las radiaciones
ionizantes también cuentan con numerosas aplicaciones benéficas para
el ser humano. Con ellas se pueden realizar una gran variedad de
estudios diagnósticos (Medicina Nuclear y Radiología) y tratamientos
(Medicina Nuclear y Radioterapia), así como investigar funciones
normales y patológicas en el organismo (especialmente la Medicina
Nuclear).
IONIZACION Y EXCITACION
Los electrones en un átomo tienden a ocupar las capas más cercanas al

núcleo. Si por cualquier motivo los electrones pasan de su nivel fundamental a
una capa más alejada se dice que le átomo se encuentra excitado. En esta
situación los átomos no son estables, y tienden a volver a su estado
fundamental (desexcitación), es decir los electrones tienden a caer a las capas
25
más profundas. En este proceso pueden emitirse fotones de energía igual a la

diferencia de energía entre las capas que salta el electrón. Cuanto más
separadas estén las capas de mayor energía será el fotón emitido.
Como existen muchas capas en la corteza atómica los fotones emitidos

pueden ser de distintas energías.
Si se suministra suficiente energía al electrón este puede alejarse tanto

del núcleo que llegue a escapar de él, quedando el átomo cargado
positivamente. Este proceso se conoce como ionización. Los electrones de las
capas profundas (cercanas al núcleo) necesitan más energía para ser
arrancados que los de las capas superficiales.
Valores indicativos del período de semidesintegración
Nucleido Período T1/2 Símbolo

radioactivo
Iodo 131 8 dias I 131
Irídio 192 74 dias Ir
Cobalto 60 5.3 años Co
Cesio 137 30 años Cs
Carbono 14 5.600 años C
Radon 86 1.620 años Ra
26
Radiación sin partículas
La capacidad de penetración o energía de un haz de rayos X o gamma

depende por completo de su longitud de onda: cuando más corta es la longitud,
más penetrante es el fotón, y a la inversa, cuando más larga es la longitud de
onda, menos penetrante es el fotón. Un haz de radiación con energía baja (120
keV o menos) tiende a depositar toda o casi toda su energía cerca de la
superficie del paciente y, por lo tanto, es adecuado para tratar lesiones de la
piel o muy próxima a ella. Además, con el haz de energía baja se deposita una
parte mayor de la dosis en el hueso que en el tejido blando.
Un haz de radiación con energía alta (1 meV o más) tiende a depositar su
energía en todo el volumen de tejido irradiado, y la proporción de la dosis
depositada es mayor en la puerta de entrada que en la de salida. Con este
rango de energía la dosis se deposita casi por igual en el tejido blanco y el
hueso. El haz de energía alta o megavoltaje es más adecuado para los tumores
profundos.
El efecto de conservación de la piel, un fenómeno que ocurre al aumentar la
energía del haz de radiación, tiene valor desde el punto de vista terapéutico.
Con los rangos de energía superficial y de ortovoltoje, la dosis máxima
corresponde a la superficie del paciente, y el depósito de energía disminuye
conforme el haz atraviesa los tejidos. Cuando la energía del haz aumenta hasta
el rango de megavoltaje, la dosis máxima absorbida por el paciente
corresponde a un punto situado a cierta distancia por debajo de la superficie
cutánea. El efecto de conservación de la piel tiene importancia clínica, puesto
que la piel es un órgano radiosensible y el depósito excesivo de energía en ella
puede comprometer la dosis máxima aplicable en un tumor situado a cierta
profundidad dentro del paciente. Cuando mayor es la energía del haz, a más
profundidad se producirá el depósito máximo de energía. (fig-40-2)
27
Radiación con partículas
Las partículas en movimiento tienen energía cinética; cuando mayor es su

velocidad, más energía cinética poseen, con aumento consiguiente de la
capacidad de penetrar en el material irradiado. Una vez que las partículas han
consumido su energía cinética y ya no son capaces de producir ionización,
prácticamente dejan de existir desde el punto de vista terapéutico.
Las partículas alfa (carga +2 y masa relativamente grande) tienen un valor TEL
grande cuando se ponen en movimiento, pero son prácticamente no
penetrantes y en escencia inútiles como instrumentos terapéuticos. Además
representan una molestia desde el punto de vista de la protección frente a la
radiación.
La terapia con haz de electrones, por otra parte, se ha hecho popular en la
mayoría de los departamentos de radiología oncología. La obtención de un haz
de electrones con energía alta implica la eliminación de la diana de transmisión
de la vía de los electrones acelerados, que se utiliza para la producción de
rayos X en los aceleradores lineales y los betatrones. La utilidad de los
electrones de alta energía radica en que depositan energía a una profundidad
determinada del tejido, dependiendo de su energía cinética ( en millones de
electronvoltios) y no en las regiones más profundas. La regla general para
determinar la profundidad del tumor y la penetración en cm. de un determinado
haz de electrones se basa en dividir el número de millones de electronvoltios
del haz por 3 y por 2, respectivamente. Por ejemplo, se elegirá un haz de 18
meV para tratar un tumor localizado a 6 cm. de profundidad (18/3), y la
profundidad total de la penetración de haz será de 9 cm.(18/2).
El hecho que los electrones depositen su energía a una determinada
profundidad del tejido y no más allá permite al terapeuta irradiar un tumor
situado muy cerca de algún órgano vital.
Los valores TEL de los electrones dependen de su energía, pero dentro del
rango terapéutico el valor es similar al del Cobalto 60.
Los neutrones tienen interés terapéutico por varias razones, entre ellas:
1- Los neutrones de 20 meV tienen un valor TEL de 7.
2- La efectividad biológica de los neutrones no se ve alterada de modo
significativo por la falta de oxígeno dentro de la célula tumoral.
Sin embargo, la terapia con neutrones sólo se encuentra disponible por ahora
en algunos pocos centros, y se siguen haciendo investigaciones en este
campo.
La mayoría de los pacientes con cáncer son tratados mediante unidades de
teleterapìa; sin embargo, algunos se pueden tratar también con una técnica de
implante conocida como braquiterapia. La base teórica de la braquiterapia
consiste en suministrar radiación de baja intensidad durante un período
prolongado de tiempo a un volumen de tejido relativamente pequeño. La
braquiterapia se puede administrar de diferentes formas:
28
1- Técnica de molde: colocación de una o varias fuentes radiactivas en la

lesión o muy próxima a ella.
2- Técnica de implante intracavitario: colocación de una o varias fuentes
radioactivas en una cavidad corporal.
3- Técnica de implante intersticial: colocación de una o varias fuentes
radiactivas en el sitio del tumor y el tejido adyacente.
APLICACIONES CLINICAS
Plan de tratamiento
Una vez determinado el tipo histológico particular del cáncer y su extensión, lo

que incluye las posibilidades de afectación ganglionar, invasión de los tejidos
adyacentes y metástasis, se decide el papel que desempeñará la radioterapia
en el plan terapéutico global.
Si se considera que la radioterapia puede mejorar el pronóstico del paciente,
será necesario diseñar la forma de aplicación más apropiada. Se tendrán en
cuenta las siguientes variables:
1- Tipo y extensión del tumor

2- Situación física y emocional del paciente
3- Duración de la terapia y fraccionamiento de las dosis ( magnitud de la
dosis a lo largo de un determinado período de tiempo).
4- Capacidades de la unidad de radiología oncológica.
5- Objetivo del tratamiento ( curativo o paliativo).
Todos los miembros del departamento de radiología oncológica (oncólogo

radioterapeuta, técnico en radioterapia, enfermera en oncología, físico,
dosimetrista) desempeñan un papel activo e integral en la planificación y la
aplicación del tratamiento óptimo.
29
DOSIMETRIA
La dosimetría consiste en el diseño y la monitorización de una técnica para la

aplicación precisa de una determinada dosis de radiación ionizante al tumor sin
causar daño irreparable del tejido normal adyacente. Se pueden utilizar muchas
estrategias para conseguir ese objetivo; a continuación mencionaremos
algunos ejemplos de teleterapia:
Campo único
En algunos casos se suministra toda la dosis del tumor a través de un solo
portal de tratamiento o campo. Encontramos un ejemplo en el tratamiento de
cáncer cutáneo, aunque ese tipo de tumor se suele tratar ahora con cirugía.
Campos opuestos
30
En este caso, la dosis del tumor es el resultado de las contribuciones de los

campos 1 y 2. Si la dosis del tumor va a ser de 2 Gy por día de tratamiento, se
pueden suministrar 1 Gy a través de cada puerta o administrar una dosis mayor
por uno de los portales para proteger determinadas estructuras.
Multicampo
Esta técnica representa en escencia una expansión del método de portales
opuestos, pero utilizando tres o más campos para suministrar a la dosis del
tumor. La dosis total se puede distribuir por igual entre los distintos campos o
aplicar una fracción mayor en determinado campo.
Campo en cuña
En ocasiones es conveniente alterar el haz primario para obtener el objetivo
terapéutico: eso se puede conseguir con una técnica de campo en cuña. Para
obtener la distribución de isodosis deseada se coloca un dispositivo con forma
de cuña, habitualmente de plomo o bronce, con ángulos de graduación que van
desde los 15º,30º,45º hasta los 60º grados si la cuña se sitúa correctamente
entre la fuente de radiación y el paciente, se obtiene una curva de isodosis
31
.Las cuñas, así como los campos en cuña que producen, se suelen orientar
talón con talón con cuidado extremo en cada sesión de terapia. Es posible
emplear una combinación de dos campos en cuña para obtener el objetivo
terapéutico deseado. Aunque los campos en cuña se pueden utilizar para
tumores localizados en cualquier región anatómica, es frecuente usarlos en
tumores de cabeza y cuello y en los de mama
32
Campo con formas especiales

La mayoría de las unidades de radiología oncológica tiene colimadores que
definen un campo con forma rectangular. Muchas veces no es necesaria toda
33
el área rectangular para suministrar la dosis del tumor. Con el fin de reducir la
radiación a sólo determinadas partes del campo, se colocan bloques en algún
punto entre la fuente y el paciente. Los bloques suelen ser de plomo o un
material equivalente, y reducen la intensidad del haz hasta un 5% o menos de
la intensidad original.
Para facilitar la planificación del tratamiento y la dosimetría se emplean
ordenadores, ecografías, resonancias magnéticas, tomografías computadas,
marcación en 3D, con el fin de localizar no sólo el tumor, sino también los
límites de los órganos no afectados, indicar las dosis fuera de volumen tumoral
y quizás evaluar la eficacia del plan terapéutico por la regresión de la masa
tumoral. Además, se están investigando nuevas técnicas con la esperanza de
potenciar la eficacia de la terapia antineoplásica. Las áreas de interés
específicas comprenden irradiación intraoperatoria de tumores seleccionados,
el tratamiento dos veces al día en lugar de la pauta habitual con una sesión
diaria y el empleo de sustancias radiosensibilizantes, hipertermia y partículas
de alta energía.
Distancia Fuente Haz (SAD) – Distancia Fuente Piel (SSD)
La planificación de los tratamientos por radiación obedece a diversos criterios

Técnicos. Entre esos criterios , la distancia de la fuente de radiación hasta el
blanco de tratamiento es extremadamente importante , imagine una situación
en que cada paciente fuese tratado a una distancia diferente, las dificultades
que resultaría en la confección de equipamientos de simulación, trabajo de los
físicos para la determinación de los cálculos de tiempo de tratamiento, las
dificultades para los técnicos ejecutaran con precisión todos los tratamientos y
principalmente el impacto negativo en la obtención de los resultados de esos
tratamientos.
Tal vez por esta razón las maquinas fueron diseñadas para efectuar el
tratamiento a una determinada distancia entre la fuente y el blanco. Los
equipamientos de teleterapia más comunes Son:
a) Bomba de cobalto. Aunque todavía existan bombas de cobalto operando a
una distancia de 60 cm., frecuentemente operan a una distancia de 80cm y
muy raramente a 100cm.
b) Aceleradores lineales. Independiente de su baja o alta energía los
aceleradores lineales operan a distancia de 100 cm.
34
SAD
Distancia fuente haz
Representa la distancia fuente radiación y el eje de rotación del equipo.

En la práctica clínica consiste en la determinación de un punto en una
determinada profundidad en el paciente alrededor del cual el equipo gira
(isocentro)
Si tomamos como ejemplo una programación de tratamiento con 2 campos
(anterior-posterior) para la irradiación de pelvis con un acelerador Lineal (SAD:
100cm) con un diámetro AP de de 20 cm, ajustando la distancia de la escala
(telemetro) en 90 en la superficie del paciente (DFS), obtendremos las
condiciones ideales para definir el tamaño de campo necesario en la mitad del
paciente.
Digamos que en esta técnica fue definido a línea media. Eventualmente el
blanco a ser irradiado puede estar fuera de la línea, el (SAD) estará a una
distancia mayor o menor dependiendo de la profundidad del tumor.
En la programación en SAD, la proyección del campo está definido en
profundidad, bien a DFS será siempre menor.
Figura1.Comparacion entre dos Planos, (isocentro en línea media y fuera de
ella).
El Tratamiento en SAD es preferido siempre cuando utilizamos campos

opuestos de Tratamientos por ofrecer ventajas técnicas.
 El Paciente permanece inmóvil durante las aplicaciones, minimizando
errores, alteración de contorno y mejora la reproductibilidad de
tratamiento.
 Al tratar el campo opuesto, radioterapeuta no precisa conferir distancia
en puntos de referencia en la piel, agilizando de esta manera los
tratamientos.
SSD
Distancia Fuente Piel
Representa la distancia de la fuente de radiación hasta la piel del Paciente.
Las Programaciones en SSD, el tamaño del campo de tratamiento está definido
a la distancia isocéntrica de las maquinas de tratamientos (SSD-
Cobalto:80cm, SSD-ALE:100cm).Es normalmente utilizada en los tratamientos
de lesiones superficiales abordándose con apenas un campo de tratamiento
como por ejemplo, tumores de piel, irradiación de pared torácica posterior a
mastectomías, irradiación de cuerpos vertebrales, etc.
Ahora indicadas para tratamientos lesiones superficiales, lesiones Profundas
son también tratadas por la técnica SSD, mismo cuando son utilizados campos
paralelos e Opuestos o en una combinación de varios Campos.
35
Esta programación está basada en la proyección en la superficie (piel), del

volumen blanco (GTV), más márgenes de seguridad (CTV) y márgenes de
planificación (PTV).
La Técnica de la SSD representa la fase precursora de la SAD utilizada antes
de los aparatos giren alrededor de un centro (isocentro). Los aparatos antiguos
eran fijos (estacionarios) el paciente era girado para tratar cada campo.
Figura, muestra una comparación entre los Tamaños de campo cuando se

cambia a técnica SSD x SAD.
La primer figura representa un paciente tratado en SAD con un tamaño de
campo definido en la profundidad, cuando se modifica a distancia para
tratamiento en SSD el tamaño de campo a profundidad aumenta debido a la
divergencia del Haz. En este caso podemos observar la importancia de la
distancia de la fuente de tratamiento para el volumen blanco , cuando
pequeñas alteraciones implican en mudanzas en el Volumen Irradiado o
tamaño de campo definido en la Piel en un tratamiento en SAD es Siempre
menor que su referencial a profundidad.
Por eso el radioterapeuta debe estar bien atento para la técnica de tratamiento
programada y que las correcciones necesarias de ellos se haga en caso de
que haya alteración en la técnica. Con esa información algunas preguntas
nacen:
La programación en SSD todavía es útil a nosotros en el día de hoy.
De un modo general la programación en SSD puede ser Substituida por la
programación en SAD de manera eficiente y adecuada.
La diferencia entre la técnica de SAD y la de SSD se hace más pronunciada
cuando el volumen blanco en cuestión se encuentra a una determinada
profundidad en grandes diámetros antero posterior o Diámetros latero lateral.
A medida que Diámetro (AP), o (LL) disminuye las diferencias entre las 2
técnicas son mas suavizadas
A utilizar el cobalto, la Técnica de SSD es padronizada para tumores de cabeza

y cuello por los siguientes motivos:
36
 Por el diámetro Latero lateral entre los campos en general es pequeño

(entre 12-14 cm) lo que resulta en poca diferencia entre SAD y SSD-
 Las bandejas con Bloques de colimación usadas frecuentemente en los
tratamientos de tumores de cabeza y cuello, están próximas de la piel
de los Pacientes cuando se utiliza la técnica de SAD. Esta proximidad
Favorece la Contaminación del Haz de fotones de cobalto con los
electrones generados por la interacción de los fotones con los bloques
de colimación, aumentando la toxicidad cutánea de los tratamientos. El
uso de la técnica de SSD permite aumentar la distancia entre la bandeja
y la piel, favoreciendo que los electrones resultante de esta interacción
está en su mayoría absorbida por el aire que reduce la toxicidad del
Tratamiento.
37
Laser:
Los Laser de Posicionamiento instalados en una sala de radioterapia
corresponden a la distancia de la fuente de radiación hasta el isocentro.
En los casos de SSD, para saber la distancia de tratamiento basta posicionar
el centro del campo sobre la interacción de los laser.
La movilización del isocentro también puede ser hecha utilizando el laser como
referencial.
Es importante recordar que la calibración de este accesorio debe ser frecuente
y criteriosa.
La figura representa un pictograma de los laser de una sala de radioterapia.
38
PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO
Radioterapia Externa
El objetivo de la planificación terapéutica es lograr irradiar uniformemente a un

blanco específico, minimizando la dosis a los tejidos normales que lo rodean.
La distribución espacial de la dosis administrada depende de un númerode
factores entre los que se incluyen la anatomía del paciente, la densidad de los
tejidos, el tipo de haz radiante, y la configuración de los campos de irradiación.
Debido a la compleja geometría de los tumores, la planificación tridimensional
basada en imágenes es muy importante.
· Simulación
Es un procedimiento de planificación basado en imágenes de radioscopia que

define la selección de los campos de irradiación, el posicionamiento del
paciente y la fabricación de suplementos de ayuda al tratamiento, incluidos
diversos elementos de fijación e inmovilización del paciente. La mayoría de los
pacientes son simulados en posición supina. Sin embargo, a menudo se
requieren posiciones especiales para disminuir la dosis a órganos vecinos al
volumen blanco. Los pacientes que son simulados para el tratamiento del
cáncer de mama, por ejemplo, requieren posiciones especiales de sus brazos
para excluirlos de los haces de radiación; en casos de cáncer de vulva se
coloca la paciente en posición de "rana" para exponer el área mencionada sin
ser cubierta por las zonas internas de los muslos. La inmovilización se logra
con suplementos de soporte, máscaras termomoldeables, apoyabrazos,
apoyacabezas graduados, mordillos, y otros sistemas que se fabrican en serie
o en forma especial para el paciente que lo requiera. Estos elementos reducen
las incertezas del posicionamiento diario causadas por los movimientos del
paciente, entre otros factores. Los bordes de los campos de tratamiento se
definen a través de guía radioscopia basándose en el previo conocimiento de la
anatomía del paciente y las características del tumor con sus territorios de
posible diseminación.
39
40
· Delineación del volumen blanco
Los estudios por imágenes ocupan un rol principal en la planificación de RT,

proveyendo información geométrica del contorno del paciente y su anatomía
interna. También permiten definir el tamaño, forma y localización del tumor, así
como sus relaciones respecto a estructuras vecinas (órganos de riesgo).
En planificación 3D, el proceso comienza con la adquisición de una tomografía
axial computada (TAC) con el paciente inmovilizado en la posición de
tratamiento. Se definen tres volúmenes de planificación: el volumen tumoral
grosero (GTV), el volumen blanco clínico (CTV) y el volumen blanco de
planificación (PTV). El GTV es el tumor visible en las imágenes de planificación
terapéutica. Las regiones de probable compromiso microscópico definen el
CTV. El PTV abarca los dos anteriores con un margen adicional para prevenir
la incertidumbre del proceso de administración terapéutica. El PTV incluye los
efectos de la movilidad propia de los órganos y la imprecisión del
posicionamiento diario; típicamente varía entre 3 a 10mm. En adición, son
delineados todos los órganos de riesgo que rodean a los volúmenes antes
detallados.
Mientras la TAC es la modalidad radiológica de mayor utilidad, la resonancia
nuclear magnética (RMN) brinda información complementaria importante,
especialmente para lesiones intracranealas y tumores de cabeza y cuello.
Otras modalidades, como la tomografía por emisión de positrones (PET) y la
tomografía computada por emisión de fotón simple (SPECT), también provén
información que complementa al proceso de planificación. Los datos de los
distintos estudios pueden "fusionarse" para profundizar la información y hacer
más precisos los procedimientos de definición volumétrica del tumor y
estructuras sanas vecinas
41
.
· Planificación del tratamiento
La planificación del tratamiento se lleva a cabo interactivamente con una

computadora que se usa para generar la distribución de dosis sobre las
imágenes de TAC. Las variables consideradas en la planificación incluyen el
tipo de radiación, la energía del haz, el número de campos, los ángulos de
incidencia, el "peso" relativo de cada haz, y la interferencia que provocan las
unidades de modificación del haz (cuñas, compensadores, bloques de
protección, etc).
42
La energía del haz se elige según la anatomía del paciente y la localización del
tumor. Los fotones de alta energía se usan para tumores profundos; las
lesiones superficiales pueden tratarse con fotones de ortovolaje (100 200kV)
o con electrones. El número de campos es determinado por una variedad de
factores como el tamaño, forma y localización tumoral. Las unidades
modificadoras se usan principalmente para compensar las variaciones de la
anatomía externa del paciente.
Se han desarrollado múltiples herramientas que ayudan a diseñar y evaluar
sistemáticamente el plan e tratamiento.
Por ejemplo, el beam's eye view (BEV) permite visualizar la geometría del
tumor con relación a las estructuras sanas críticas desde la perspectiva del haz
de radiación. Las distintas orientaciones del haz se eligen para abarcar el PTV
pero esquivar los tejidos sanos. Adicionalmente, el BEV permite diseñar
bloques de protección particulares para cada haz incidente. La evaluación
cuantitativa del plan de tratamiento se realiza con el uso de histogramas de
dosis volumen (DVH) e histogramas de dosis superficie
(DSH). El DVH representa el volumen de una estructura particular irradiada en
función de la dosis. El área superficial en función de la dosis es representada
por el DSH y es útil en la evaluación de órganos huecos. Cada una de las
evaluaciones cuantitativas asisten en la elección del plan óptimo de
tratamiento.
43
· Ejecución del tratamiento y verificación
Actualmente, aunque no en forma exclusiva, se usan aceleradores lineales

para administrar RT externa. La mayoría de los aceleradores modernos son
duales (pueden irradiar con fotones y electrones); cuentan en general con dos
energías de fotones (rango 4- 24MV) y de 4 a 6 energías de electrones (rango
6- 22MeV).Están dotados de un puente que rota 360º, permitiendo tratamientos
desde cualquier ángulo alrededor del paciente. Pueden ejecutarse tratamientos
no coplanares gracias a la combinación de movimientos del puente y la mesa
de tratamiento. El haz de radiación es rectangular; la forma puede modificarse
interponiendo bloques de cerrobend o en los más modernos con colimadores
de hojas múltiples (MLC). El cerrobend es una aleación de metales con un
punto de fusión inferior al plomo; los bloques son diseñados en forma particular
para cada haz de tratamiento, y son interpuestos manualmente entre el cabezal
del puente y el paciente. Los MLC consisten en una serie de hojas móviles
incorporadas al cabezal del equipo, las cuales típicamente tienen un ancho de
1 cm. Esta facilidad incrementa la eficiencia del tratamiento pues permite obviar
la colocación manual de bloques de protección en cada incidencia del mismo.
También permite modular la intensidad de radiación del haz en el curso de
44
cada disparo del equipo (cada incidencia de tratamiento), lo que se conoce

como radioterapia de intensidad modulada (IMRT). Esta moderna modalidad de
RT también se puede lograr utilizando bloques especiales llamados
compensadores.
Braquiterapia
La braquiterapia (BQT) consiste en la colocación de fuentes radiactivas tanto

dentro de una cavidad anatómica existente (BQT intracavitaria), como
directamente a través de los tejidos (BQT intersticial).
La BQT intracavitaria se lleva a cabo con la ayuda de aplicadores especiales;
los más estudiados y empleados son los aplicadores de FletcherSuit, útiles en
el tratamiento del cáncer de cérvix uterino. Consisten en una sonda intrauterina
y dos cilindros que se colocan en los fondos de sacos laterales de la vagina.
Otros aplicadores de uso en ginecología oncológica son las cápsulas de
HeymanSimons (cáncer de cuerpo uterino) y los cilindros vaginales (neoplasias
uterinas y vaginales). Otros tipos de BQT intracavitaria se practica colocando
fuentes radiactivas en una sonda nasogástrica (tumores nasofaríngeos y
esofágicos), en un stent biliar (colangiocarcinoma), o directamente en la luz de
un bronquio (cáncer de pulmón).
Los aplicadores en BQT intersticial son generalmente agujas huecas o
catéteres plásticos flexibles que "atraviesan" el tumor o el lecho quirúrgico de
donde fue extirpado un tumor. Su uso es frecuente en el cáncer de próstata,
mama, piel y tumores de cabeza y cuello. En el interior de estos aplicadores se
colocan fuentes radiactivas en forma de tubos, alambres o semillas.
En la mayoría de los centros de radioterapia la BQT se realiza colocando las

fuentes radiactivas en formas diferida respecto a la colocación de los
aplicadores, intentando disminuir al máximo la exposición del personal a los
efectos de la radiación. Las fuentes de radioterapia pueden ser colocadas en
forma transitoria o definitiva.
45
Inicialmente se usaban fuentes radioactivas con isótopos naturales como el

radium y el radón. Posteriormente, y hasta la actualidad, se utilizaron isótopos
producidos artificialmente como el 137cesium (137Cs), el 198iridium (198Ir)
y el 125iodo (125I).
Los planes se generan por digitalización y reconstrucción de la posición de las
fuentes a partir de placas radiográficas. Los cálculos de dosis se realizan
tridimensionalmente, y la dosis se prescribe a un número limitado de puntos
Tradicionalmente, la BQT se administra con el paciente internado durante 2 a 3
días, a baja tasa de dosis (low dose rate, LDR), por ejemplo, 40 70cGy/
h en el punto de interés. En los últimos años, se ha popularizado en países
desarrollados las técnicas de alta tasa de dosis (high dose rate, HDR), con el
uso de fuentes de iridium de alta actividad y tasas que exceden los
200cGy/min. A diferencia de LDR, HDR es un procedimiento que se realiza en
pacientes ambulatorios y requiere anestesia mínima. Es particularmente
recomendable en pacientes ancianos o con otros trastornos de salud
asociados. Se han reportado resultados promisorios con HDR en tumores de
cabeza y cuello, cérvix uterino, endometrio, y próstata. Existen controversias
respecto a un aumento potencial en la tasa de complicacioneS
C0NTENEDOR
EMERGENCIA
MICROSELECTRON
HDR
46
47
48
BRAQUITERAPIA DE BAJA TASA
49
PROCESO DE PLANIFICACION
DIGNOSTICO-ESTADIFICACION
MEDICO
Decisión de realizar el TTo DERIVANTE
SI
INDICACION PROTOCOLOS
INMOVILIZACION
ADQUISICION DE IMÁGENES
Y CONTORNOS
TECNICA DE OPTIMIZACIO
TRATAMIENTO N
CALCULO
EVALUACION NO
SI
IMPLEMENTACION DEL PLAN
VERIFICACION
TRATAMIENTO
Un tratamiento de radioterapia completo está formado por una multitud de

fases, el proceso completo de la Radioterapia es:
Diagnóstico.
En esta primera fase se detecta la enfermedad y se obtienen los primeros
datos anatómicos de los pacientes (localización y extensión del tumor o zona
tumoral preoperatorio). En ella intervienen distintos equipos (TC, Resonancia
magnética, rastreos óseos, radiología convencional etc.) y profesionales. En
esta etapa se decide también la intención del tratamiento (curativo o paliativo)
50
en función del tipo y extensión de la enfermedad, estado del paciente y de las

posibilidades técnicas reales de los tratamientos actuales.
Planificación del tratamiento.

Una vez disponible toda la información acerca de la enfermedad del paciente,
comienza esta etapa de localización geográfica del tumor y obtención de datos
anatómicos y geométricos del paciente. Esta fase es crucial, ya que es cuando
se obtienen todos los datos necesarios para el cálculo de distribución de dosis.
En ella intervienen distintos mecanismos (TC, Resonancia, Radiología
convencional, estudios dinámicos de movimiento de órganos etc.) con
importantes requerimientos de exactitud geométrica. A diferencia de las
imágenes obtenidas con fines diagnósticos en las que prima la calidad de
imagen, en Radioterapia se requiere que la imagen no sufra deformaciones y
que sea espacialmente correcta, aún a costa de sacrificar la calidad de imagen
en cuanto a resolución, contraste y ruido. Obviamente la situación ideal es
obtener imágenes con una gran relación señal ruido (SNR7), alto contraste y
resolución y especialmente, geométricamente correctas. El equipo que se
utiliza en esta fase se conoce como Simulador Convencional de
Radioterapia y se trata de un equipo de Rayos X convencional dotado de las
mismas características geométricas que un aparato de tratamiento.
Actualmente se tiende a sustituir el simulador convencional por un sistema de
Simulación Virtual, basado en la Tomografía Computada dedicado
exclusivamente a radioterapia y una estación de trabajo que realiza
reconstrucciones virtuales del paciente a partir de conjuntos extensos de cortes
de TC.
Cálculo dosimétrico.
Una vez determinado el volumen que se desea irradiar y adquiridos los datos
geométricos del paciente, se realiza un cálculo dosimétrico preciso en el que se
establece el número y distribución espacial de campos de irradiación que
proporcionan una distribución adecuada de dosis, homogénea y ajustada a los
volúmenes definidos en la planificación del tratamiento.
4. Simulación del tratamiento.

Tras completar el cálculo y obtener la distribución de dosis óptima para el
paciente, se entra en fase de simulación sobre el paciente del tratamiento que
se ha planificado. Realizada en el simulador de radioterapia, tiene como
objetivo comprobar físicamente sobre el paciente si el cálculo realizado es
geométricamente posible, para no dejar ningún parámetro de irradiación al
azar. En esta fase se obtienen radiografías del paciente desde el punto de vista
de cada uno de los haces que permiten comprobar si el volumen tumoral está
siendo efectivamente irradiado y que sirven como referencia para poner en
marcha el tratamiento. Esta fase, junto con la anterior de cálculo puede
repetirse tantas veces como sea necesario ya que en ocasiones el cálculo de
dosis obliga a volver a simular el tratamiento sobre paciente y viceversa. En el
51
proceso de simulación virtual descrito anteriormente, esta fase se suele omitir

ya que no es habitual que Servicios de Radioterapia dispongan
simultáneamente de un simulador convencional y uno virtual.
5. Verificación del tratamiento

Previamente a la puesta en marcha del tratamiento, se obtienen imágenes
radiográficas en la misma máquina de tratamiento, que han de ser comparadas
con sus homólogas de simulación para comprobar si el tratamiento coincide
con la simulación, especialmente en el caso de configuraciones de haces
complejas.
6. Administración del tratamiento

Por último, el tratamiento se administra de forma fraccionada, a lo largo de 20-
30 sesiones (denominadas fracciones) en las que la posición de los haces ha
de ser reproducida en cada fracción con el mínimo error posible. Es habitual
obtener imágenes de control de la irradiación de forma periódica para comparar
con la simulación.
La planificación del tratamiento.

El proceso de planificación es posiblemente la etapa más crucial de todo el
proceso de radioterapia, la planificación consiste en localizar la posición y
tamaño exacto del tumor (o en su defecto del lecho tumoral) utilizando todos
los medios técnicos disponibles y elaborar una estrategia de irradiación basada
en factores tales como:
a) la intención del tratamiento (curativo o paliativo),
b) la extensión de la enfermedad,
c) características del tejido sano adyacente,
d) dosis de tratamiento y dosis máxima suministrable a tejidos sanos,
e) órganos críticos que se van a irradiar innecesaria pero inevitablemente.
52
GTV (Gross Tumor Volume).

Volumen Tumor Macroscópico: es la extensión y localización expresa,
palpable o visible demostrable del crecimiento maligno.
Puede estar formado por el tumor primario, linfadenopatías metastásicas u
otras
Metástasis
El GTV corresponde a aquellas zonas donde la densidad celular tumoral es
mayor. No puede definirse un GTV si el tumor se ha extirpado.
CTV (Clinical Target Volume).
El Volumen Blanco Clínico: es un volumen de tejido que contiene un GTV y/o
enfermedad microscópica subclínica maligna que debe ser eliminada. Este
volumen debe ser tratado adecuadamente, para alcanzar la finalidad de la
terapia: curación o paliación.
Es, por tanto, un concepto anatómico y clínico, que debe ser definido antes de
elegir la modalidad y técnica de tratamiento.
Adicionalmente pueden existir volúmenes donde existe sospecha de
diseminación subclínica, tales como los nodos linfáticos regionales.
3. PTV (Planning Target Volume).

Se asigna un margen de seguridad alrededor del CTV que sea capaz de
compensar los efectos de movimientos de órganos y paciente, así como las
53
imprecisiones del haz y de la colocación del paciente. Esto nos lleva al

concepto de PTV
Volumen Blanco de Planificación
El Volumen Blanco de Planificación (PTV) es un concepto geométrico y se
define para seleccionar los tamaños y configuraciones apropiados de los
haces. Teniendo en cuenta los efectos netos de todas las posibles variaciones
geométricas e imprecisiones de modo que se asegure que la dosis prescrita es
realmente absorbida en el CTV.
El Volumen Blanco de Planificación es así un concepto estático y geométrico,
usado para la planificación de tratamientos y especificación de la dosis. Su
forma y tamaño depende principalmente del CTV, pero también de la técnica
de tratamiento usada.
Dependiendo de la técnica de tratamiento, pueden identificarse dos volúmenes

más: Volumen Tratado y Volumen
4. Volumen Tratado.
El volumen tratado es el volumen englobado por una curva de isodosis, que el
radioterapeuta selecciona y especifica como apropiada para conseguir el
objetivo de la terapia. Debido a limitaciones prácticas en cuanto al número y
forma de los haces de irradiación, el volumen tratado suele presentar una
forma geométrica regular que inscribe al CTV.
5. Volumen Irradiado.
Es aquel volumen que se recibe una dosis significativa en relación con la
tolerancia del tejido, por ejemplo, una dosis mayor del 20% de la dosis pautada
al CTV. Depende de la técnica de irradiación utilizada. La comparación entre el
volumen tratado y el volumen irradiado puede utilizarse como parte de los
criterios de optimización del tratamiento.
54
FUNCIONES DE LOS PROFESIONALES EN RADIOTERAPIA
PERSONAL PROCESO ACTIVIDAD

Volumen blanco  Entrenamiento en delimitación de
Estructuras Normales GTV,CTV, PTV.
 Uso de protocolos clínicos
Radioterapeuta Controles clínicos  Manejar Toxicidad
 Detectar efectos colaterales
Seguimiento inusual
 Estadísticas- Efectividad tto
Dosimetría del  Verificación de protecciones,
Paciente compensadores y de cálculos.
 Calibración, controles mecánicos
Físico - Dosimetrista Dosimetría del  Comisionamiento y
Equipo Entrenamiento.
 Entrenamiento en delimitación de
Cálculos de dosis, GTV, CTV, PTV.
UM o tiempo
Optimización
Tec. En Radioterapia Adquisición de  Posicionamiento
imágenes  Protocolos de adquisición
Lic. en Prod. de Bio-  Verificación de parámetros de
Imágenes Contornos tratamiento.
 Observar cambios
Tratamientos  Registro de dosis
 Informe al medico-físico
ORGANOS A RIESGOS
Son aquellos tejidos normales cuya sensibilidad a la radiación pueden influir
significativamente en la planificación del tratamiento y/o la dosis prescripta.
ORGANO LIMITANTE
Es un órgano a riesgo que irradiado con una dosis por encima de su tolerancia,
aun en un pequeño volumen puede tener complicaciones Serias
Dosis órgano a riesgo: Dosis órgano limitante
Riñón 100%..................... 18Gy Medula espinal……………….46Gy
Vejiga 50%……………. <= 60 Gy Intestino delgado…………….45Gy
55
Recto 5%...........................75Gy
Recto 30%..........................70Gy
Recto 40%...........................65Gy
Pulmón 25%........................30Gy
Cristalino (dosis
Fraccionada)…..10Gy
Cristalino (sola dosis)………
…..2Gy
Parotida………………… 30Gy
¿Qué es la radiación?
 Es la energía que proviene de una fuente y que se propaga a través

de algunos materiales y del espacio.
 Es una de las formas de transmisión de energías entre sistemas

físicos, por medio del cual se transmite elementos de energías
denominados quantum.
 La radiación es un proceso discontinuo formado por paquetes de

energías (fotones) que llevan asociada una onda electromagnética,
es decir goza de doble naturaleza, Corpuscular y Ondulatoria.
Cada radiación se caracteriza por su frecuencia (o por su longitud de onda

que es inversamente proporcional a la frecuencia y también a la energía) Todas
las ondas, independientemente de su naturaleza, se caracterizan por su
longitud de onda y su frecuencia.
La longitud de onda de las radiaciones se mide en unidades lineales
La unidad de medida de la frecuencia es el hertzio (Hz) que es igual a un ciclo
por segundo.
La unidad de medida de la energía en la escala atómica es el electrón-voltio

(eV) que es igual a la energía cinética adquirida por un electrón al ser
acelerado en un campo eléctrico con una diferencia de potencial de un voltio.
Por ejemplo: 1 MeV = 1.000.000 eV.
También se utilizan sus múltiplos
KeV: 10 3 , 1000 eV - mil
MeV: 10 6 , 1.000.000 eV - millón
GeV: 10 9 , 1.000.000.000eV
56
Radiactividad
Proceso de emisión espontáneamente partículas o radiación modificando la
naturaleza o el estado de los núcleos de sus átomos se llama desintegración
radiactiva y el fenómeno radiactividad.
Se define entonces una constante de desintegración,

que es la probabilidad de que un núcleo se desintegre en la unidad de
tiempo.
letra y su unidad segundo-1, minuto-1, año-1.
Interesa la penetración de la radiación en la materia fundamentalmente

por dos motivos, primero, porque cuando la radiación es frenada se
produce una conversión de la energía de la radiación en energía térmica
y, segundo, porque la radiación es dañina para los sistemas biológicos y
es necesario conocer cómo protegerlos de las fuentes de radiación.
En principio, la ley de decaimiento o desintegración radiactiva es independiente

del tipo ( ) de radiación que se trate. Por ello, se estudiarán las
leyes de la desintegración radiactiva de manera general y más adelante se
verán las particularidades de cada uno de los tipos de radiación.
ley general de la desintegración radiactiva:
N t   N 0 e   t (3)
Esta expresión permite calcular el número de núcleos de una sustancia activa

presentes al tiempo t , conociendo cuántos había en el instante t 0 . La
57
constante  es una propiedad de cada especie de nucleido que lo identifica

inequívocamente, independiente de cualquier factor exterior.
En consecuencia, si se conoce una sustancia es posible identificar su  y si se
mide el  de una sustancia incógnita se puede revelar su naturaleza.
Es cómodo definir otra magnitud asociada a la velocidad con que una sustancia
radiactiva se desintegra, llamada indistintamente semiperíodo de
desintegración, período semidesintegración, o simplemente período.
El período T es el tiempo que debe transcurrir para que el número de núcleos

de una sustancia radiactiva en una muestra se reduzca a la mitad de su valor
inicial, es decir:
Nucleido
Son átomos que están definidos por su número de masa y número atómico, es
decir tienen un número determinado de protones y neutrones.
Para representar simbólicamente un nucleido se adopta la siguiente
convención:
M nº masico 226 60
X Ra, Ni,
A nº atómico 88 28
En la parte superior izquierda del símbolo químico se coloca el número masico
y en la parte inferior izquierda el numero atómico
El símbolo químico determina el numero atómico basta identificar al nucleido
por su numero masico.
Grupos de Nucleidos
ISÓTOPOS: Nucleidos con el mismo número atómico y distinto número másico

por Ej. 11H13H
23
ISÓTONOS: Nucleidos con el mismo número de neutrones por Ej. 11 Na y
24
12 Mg
14
ISÓBAROS: Nucleidos con la misma masa atómica por Ej. 6 C y 714N
ISÓMEROS: Nucleidos con el mismo número y masa atómica pero con distinto
estado energético. Los isómeros se distinguen añadiendo una "m" al número
másico por Ej. 919F y 919mF
58
Valores indicativos del período de semidesintegración
Nucleido Período T1/2 Símbolo

radioactivo
Irídium 192 74 dias Ir 192
Cobalto 60 5.3 años Co 60
Cesio 137 30 años Cs 137
Oro 198 2,2 dias Au 198
Radium 226 1.620 años Ra 226
Radiación gamma
Es una radiación de naturaleza electromagnética, es decir, de idéntica

naturaleza que la luz visible, la ultravioleta, o los rayos X. Por tanto no posee ni
carga ni masa.
Los núcleos excitados, de forma espontánea tienden a pasar a estados

de menor excitación. La energía excedente procedente de esta cambio de
estado del núcleo se suele emitir en forma de fotones, constituyendo la
denominada radiación gamma
Es una radiación muy penetrante, atraviesa el cuerpo humano y sólo se

frena con planchas de plomo y muros gruesos de hormigón. Al ser tan
penetrante y tan energética, de los tres tipos de radiación es la más peligrosa.
A * A
Z X ----> Z X + gamma
La radiación gamma, a diferencia de la radiación alfa y de la radiación

beta, produce ionización indirecta. El propio fotón, al interaccionar con el medio
material libera unos pocos electrones, dotados de elevada velocidad,
constituyendo las denominadas interacciones primarias. Seguidamente, cada
uno de estos electrones producen, en el material con que interaccionan, una
notable cantidad de nuevas ionizaciones, constituyendo la denominada
ionización indirecta.
CARACTERISTICAS DE LOS HACES DE FOTONES DE RADIOTERAPIA

EXTERNA
Los efectos de los haces de fotones sobre la materia se deben

principalmente a los electrones secundarios que generan. Así la distribución de
energía en los tejidos (dosis absorbida) depende básicamente de estos
electrones secundarios y en mucha menor medida de la radiación primaria
(fotones).
59
Los electrones secundarios se generan con diferentes energías, pero la

energía máxima y su alcance dependen de la energía de los fotones incidentes.
Los electrones secundarios no tienen porqué depositar toda su energía en el
punto donde son generados.
Consideremos las primeras capas de tejido. Los fotones generan

electrones de distintas energías que se frenan (depositan su energía) a
distintas profundidades. A una determinada profundidad el número de
electrones que se frenan, y por tanto la dosis absorbida, alcanza el máximo. Se
dice que se ha alcanzado el equilibrio electrónico, es decir, a esa profundidad
el número de electrones que se frenan y ceden su energía es igual al número
de electrones que se generan. La profundidad del máximo aumenta con la
energía de los fotones incidentes.
Fotones de Alta Energía Fotones de

Baja Energía
Como conforme aumenta la profundidad el número de fotones va

disminuyendo, y por tanto también va disminuyendo el número de electrones
secundarios, a partir del máximo la dosis cada vez es menor P.e.: el máximo de
dosis para rayos X de terapia superficial se encuentra en la superficie, para el
Co60 a 5mm de profundidad y para los rayos X de 18.MV de un acelerador
lineal alrededor de 3cm.
En las irradiaciones con fotones de alta energía el máximo de dosis se

encuentra por debajo de la superficie, esto hace que la dosis en la piel sólo sea
una fracción de la dosis en dicho máximo, de forma que se infradosifica. En los
casos en que no se quiera esta reducción de dosis se deberán colocar bolus de
forma que el máximo ocurra cerca de la piel.
La infradosificación de la piel se reduce en el caso de utilizar máscaras
de inmovilización u otro material que haga el efecto del bolus, como las
escayolas. El caso más drástico ocurre al tener metal cerca o en contacto con
piel (bandejas de moldes o colimadores demasiado cerca, tubos traqueales,
60
prótesis dentales) ya que la radiación arranca numerosos electrones del metal

debido al aumento del efecto fotoeléctrico.
También se reduce la infradosificación de la piel cuando la radiación no

incide perpendicularmente.
Si la radiación incide tangente a la piel, el máximo ocurre virtualmente en

la superficie.
CURVAS DE RENDIMIENTO EN PROFUNDIDAD:
La representación gráfica de la dosis medida en función de la

profundidad de medida se conoce como curva de rendimiento en profundidad y
representan la forma en que la radiación se atenúa a medida que penetra en un
medio.
El rendimiento en profundidad de un haz depende de varios factores,
tales como:
 La energía del haz,
 La distancia entre el foco generador de radiación y la superficie
irradiada,
 El tamaño del campo rectangular.
61
Para construir estas gráficas, el valor de la dosis medido a cada

profundidad se normaliza respecto al máximo valor medido, por lo que también
es habitual conocer estas curvas como porcentaje de dosis en profundidad. En
la figura 1.2 se ha representado curvas típicas de haces de fotones de uso
clínico. De este tipo de curva cabe destacar la zona inicial (o zona de build up),
en la que la dosis aumenta debido a la generación de radiación secundaria
hasta alcanzar un máximo a una profundidad que depende de la energía del
haz.
Por ejemplo, para un haz de cobalto la dosis máxima se obtiene a 0.5cm

de profundidad, para 6 MV a 1.8cm y para 18 MV a 3.2cm. La relación entre el
porcentaje de dosis a 20 y a 10cm de profundidad proporciona una indicación
de la energía del haz.
Figura 1.2. Rendimiento en profundidad de haces de fotones de distintas
energías.
PERFILES DE HAZ
La manera habitual de presentar la dosis en puntos fuera del eje es con

los perfiles de dosis, es decir, gráficos de dosis frente a distancia al eje a
distintas profundidades. La forma determinada de estos perfiles depende de la
energía de la radiación, profundidad, tamaño de campo, distancia fuente –
superficie (DFS), tamaño de la fuente, etc.
Son curvas que tienen en consideración la variación espacial del haz. Se

utilizan para conocer cómo se distribuye la dosis en sentido perpendicular al
haz. De estos perfiles se obtiene información sobre la simetría y homogeneidad
del haz. Resulta especialmente interesante la zona extrema del haz, conocida
como “penumbra”, de la cual es imprescindible conocer su anchura, ya que una
penumbra ancha (como es el caso del cobalto) limita la dimensión útil del haz,
haciéndolo más pequeño que su dimensión nominal.
62
PENUMBRA
La figura muestra un perfil de un haz de 10x10cm2 de fotones 6 MV y

otro de 18 MV. La penumbra se define como la distancia entre la posición
del 80% y del 20% del valor respecto al eje del haz (marcados en la figura
para el haz de 6MV). La anchura de la penumbra es menor en el caso del haz
de alta energía, permitiendo una mejor definición del área irradiada.
Pueden distinguirse tres regiones si nos movemos desde el eje hacia

fuera. Primero hay una región ancha donde la dosis se mantiene casi constante
(aumenta o disminuye poco) en esta zona toda la fuente está contribuyendo a
63
la dosis. Después hay una disminución rápida de la dosis (penumbra), en esta

zona sólo una parte de la fuente está contribuyendo a la dosis.
Por último hay una disminución gradual de la dosis (sombra), esta zona
no recibe radiación primaria excepto una pequeña parte a través de los
colimadores (< 1%). La dosis aquí es debida básicamente a la radiación
dispersa.
El tamaño de la penumbra depende del tamaño de la fuente (mayor

tamaño de la fuente => mayor penumbra) y de las distancias de la fuente y del
colimador a la superficie (mayor DFS => menor penumbra, mayor DCS =>
mayor penumbra), penumbra geométrica, y de la energía de los fotones. A
menor energía mayor dispersión y mayor penumbra. Así una unidad de Co-60
tiene mucha más penumbra que un AL debido a la menor energía y al mayor
tamaño de la fuente (2 cm frente a 1 mm), aunque la DFS sea por lo general
menor (80 cm frente a 100 cm). Una manera de reducir esta penumbra es
utilizar “trimmers”, es decir, colimadores más cercanos a la piel. Es muy
importante que el tamaño del campo de tratamiento sea lo suficientemente
grande como para que la zona de penumbra quede fuera del volumen a tratar.
La variación de la dosis en la región central es debida a dos razones.

Por un lado los puntos conforme se alejan del eje se alejan también de la
fuente, y por tanto la dosis debida a radiación primaria disminuye (inverso del
cuadrado de la distancia). Esta disminución es mayor cuanto menor es la DFS.
Además el centro recibe más radiación dispersa que los extremos. Por otro
lado en la producción de rayos X, éstos no abandonan la fuente con igual
intensidad en todas direcciones. En alta energía (AL) los fotones tienden a salir
64
en la misma dirección de incidencia de los electrones, cayendo rápidamente en

otras direcciones.
Para evitar esto se utilizan filtros aplanadores colocados cerca del
blanco que atenúan el haz de manera no uniforme (más en el centro que en los
bordes).
Se busca aplanar el haz a una profundidad de Interés clínico (p.e. 10
cm) pero esto da lugar a que a menor profundidad se formen “cuernos” en el
haz, que van disminuyendo conforme aumenta la profundidad.
Los perfiles se ven muy afectados por la dispersión en los colimadores y

en el tejido. El centro del haz siempre recibe más radiación dispersa de los
colimadores que los extremos salvo que éstos estén muy cerca o en contacto
(RX de terapia superficial) donde puede ocurrir lo contrario. Así en el centro la
dosis es mayor que en los extremos, pero puede compensarse con los cuernos
producidos por el filtro aplanador. La dispersión en el tejido aumenta con la
profundidad y con el tamaño del campo, de forma que los perfiles tienden a
redondearse al aumentar la profundidad y aumentar el tamaño del campo.
Como los fotones cuanto más energía tienen sufren menos dispersión los
perfiles de haces de baja energía son más redondeados que los de alta energía
Definición del tamaño de campo: El límite del campo de radiación se
define como los puntos a la profundidad dmáx donde la dosis es el 50% de la
dosis en el eje central a la profundidad del máximo. Por tanto los límites del
65
campo caen en la zona de penumbra, que se define como la zona que va del
80% al 20%.
La región de sombra, fuera del campo, puede parecer de menor
importancia al ser la dosis inferior al 20 % del máximo, sin embargo puede ser
de gran importancia si existen órganos de riesgo cerca del límite del campo. El
tamaño de campo de radiación se indica con la luz de simulación.
CURVAS DE ISODOSIS
66
Son líneas (superficies en 3D) que unen puntos de igual dosis en un

plano de interés.
Habitualmente se representan en algún plano paralelo al haz y que pase

por su eje.
Otros planos de interés son los que no pasan por el eje pero son
paralelos a él.
A veces también se representan en planos paralelos a la superficie a

alguna profundidad. Estas dos últimas representaciones son importantes para
visualizar el aspecto tridimensional de la distribución de dosis.
Un conjunto de curvas de isodosis se denomina distribución de

dosis. El valor asignado a cada curva de isodosis puede ser un valor
cuantitativo en Gy o cGy, o más a menudo, un porcentaje con respecto a un
valor de referencia. Normalmente el punto de referencia está a profundidad
dmáx y en el eje o en el isocentro.
En este caso el punto de referencia (100 %) se encuentra en el cruce de

los tres haces.
67
CARACTERÍSTICAS DE LOS HACES DE ELECTRONES
Los haces de electrones representan una modalidad de tratamiento

importante en radioterapia moderna, proporcionan a menudo la única opción
en el tratamiento de tumores superficiales. (Menor de 5 centímetro
profundidad).
Los Aceleradores Lineales alta energía proporcionan, además de los

fotónes, varias energías de electrones que van en el rango de 4 MeV un 20
MeV.
Hay una gran diferencias entre la absorción del los fotones y los
electrones. Cuando un haz fotones incide en un medio absorbente los fotones
penetran a diferentes profundidades, aunque el número va disminuye.
Por otra parte los electrones penetran sólo hasta cierta profundidad, es
decir tienen un rango máximo.
Las ventajas del uso de haces de electrones son obvias si se considera el

tratamiento de un volumen a una profundidad determinada con un órgano de
riesgo inmediatamente debajo.
La dosis en profundidad cae rápidamente más allá del 80% del máximo,
por eso es necesario incluir el volumen dentro del 85% - 90%. Dicha isodosis
define el rango terapéutico.
CURVAS DE DOSIS EN PROFUNDIDAD
FORMA GENERAL DE LA CURVA DE DOSIS EN PROFUNDIDAD
La forma general de la curva de dosis en profundidad para los electrones

difiere de la curva del haz de fotónes, como muestra la figura.
Típicamente en el haz de electrones, el eje de la curva de dosis, es la

dosis mas alta en superficie y la dosis construye entonces un máximo, una
cierta profundidad llamada dosis máxima Zmax.
Después de la Zmax, la dosis cae rápidamente y se nivela fuera del

componente de dosis de bajo nivel, llamado la cola del bremsstrahung.
Estas características ofrecen una ventaja clínica en modalidades sobre el

tratamiento de los tumores superficiales con Rx convencionales
68
Fig Porcentaje en profundidad de las curvas de dosis típicas en el de

agua con un campo de 10 x 10cm2 y un distancia SSD de 100cm.
Los Haces de electrones pueden ser considerados casi monoenérgeticos

cuando ellos dejan el acelerador; sin embargo, cuando el haz de electrones
pasan a través del linac ventana, cámaras, colimador y aire, los electrones
actúan recíprocamente con estas estructuras que resultan: ensanchando el
espectro de energía del Haz de electrones.
EL CONCEPTO DEL RANGO
Se define como rango terapéutico a la profundidad para la cual es útil el

haz y corresponde a un valor de dosis entre el 80% y el 90% de la dosis
máxima
Hay 2 conceptos de rango para el haz de electrones:
(1) el rango máximo
(2) el rango práctico.
 El rango máximo (Rmax) se define como la profundidad a que la
extrapolación de la cola del eje profundidad de la curva dosis, se
encuentra el fondo del bremsstrahlung, como mostrado en el Fig .Es la
profundidad de penetración más grande de electrones en el medio
absorbente.
 El rango práctico (Rp) se define como la profundidad a que la tangente
trazada a través de la sección de la curva profundidad de dosis del
electrón se corta con la línea de la extrapolación del fondo debido al
bremsstrahlung, como mostrado en el Fig.
69
Las profundidades que se definen R90 y R50 en la curva dosis del

electrón es el porcentaje a la profundidad dosifica más allá de Zmax logran los
valores de 90% y 50 respectivamente.
La profundidad Rq se define como la profundidad dónde la tangente a
través del punto de inflexión de dosis se corta el nivel de dosis máximo
mostrada en el Fig.
Es evidente que el rango de utilidad marginal esta caracterizando por la
profundidad de penetración de electrones en un medio absorbente.
FIG. El porcentaje típico de profundidad de dosis , muestra la curva Rq, Rp.

Rmax. R50. R90.
En la práctica clínica la energía en la superficie del paciente o fantoma es el

parámetro que se utiliza para caracterizar al haz.
La forma más simple para determinar esta energía es indirecta a través de la

medición del rango o alcance obtenido a partir de las curvas de ionización vs.
Profundidad en agua como se observa en la Fig anterior. En esa figura se puede ver
que, si bien los electrones tienen poca penetración en agua, la curva de ionización
no llega nunca a cero debido a la presencia inevitable de Rayos X que son los
responsables de la "cola" que se observa más allá de la profundidad a la cual se
puede extrapolar a 0; es precisamente en el punto donde se cortan la "cola" y la
tangente a la curva extrapolada a 0 donde se define R P, rango o alcance
extrapolado.
El aumento de dosis en el haz de electrón es mucho menos pronunciado que

en el de fotón. Los resultados de las interacciones de los electrones experimentan
con los átomos del absorbente. En la entrada en el medio (por ejemplo, el agua), los
caminos del electrón son aproximadamente paralelos.
Al más bajo energías, los electrones se esparcen más fácilmente y a
través de los ángulos más grandes.
LOS PARÁMETROS DOSIMETRICOS DE LOS HACES DE ELECTRÓNES
70
La dosis en profundidad (porcentaje).

El eje central típico PDD para las varias energías del haz de electrón se
muestra en el Fig. Para un tamaño del campo de 10 x 10 cm2.
Fig. Eje central que PDD encorva para el haz de electrón de un

acelerador lineal de alta energía. Se normalizan las curvas a 100% a Zmax.
Los factores del rendimiento, un parámetro importante que determina el

rendimiento del haz de electrón es la mandíbula de colimador. Para cada
aplicador (el cono) hay una mandíbula asociada que pone eso es generalmente
más grande que el tamaño del campo definido por el applicator.
Los tamaños del los conos de electrón típicos son 6x6; l0 x 10; l5x 15;
20x20 y 25x25 cm2.
El factor del rendimiento para una energía del electrón dada es la

proporción de la dosis para cualquier tamaño del campo específico (los conos
se clasifican según tamaño).
También deben medirse los factores del rendimiento para estos campos
irregulares.
71
CONSIDERACION CLÍNICA EN LA TERAPIA DE HAZ DE ELECTRÓN
La terapia de electrón normalmente se aplica al tratamiento de

enfermedad superficial o hipodérmica.
Normalmente se entregan los tratamientos con un solo campo del electrón

directo a una distancia fuente-superficial nominal SSD de 100cm.
La especificación de dosis para el tratamiento normalmente se da a una

profundidad a que queda, o más allá del margen distal de la enfermedad y la
energía escogida depende de la profundidad de la lesión a tratar
Normalmente se prescriben los tratamientos a Zmax. R90, o R80.
Si la dosis del tratamiento se especifica a R80 o R90, la dosis superficial

será a menudo más alta que la dosis de la prescripción.
La dosis máxima al paciente podría depender superior de 20% que la

dosis prescrita. Por consiguiente, la dosis máxima siempre debe informarse
para la terapia de electrones.
El bolus, es un modificador de rango del haz
El bolus se usa a menudo en la terapia de electrones:
Para aumentar la dosis de la superficie,
Para allanar las superficies irregulares y reducir la penetración del haz

electrón en algunas partes del tratamiento.
Para las lesiones muy superficiales, la energía mas baja disponible en el

AL puede ser demasiado grande y proporcionar más allá de la profundidad del
tumor, Para superar este problema, se coloca el bolus que es de un tejido-
equivalente al tejido para acortar el rango del haz
CURVAS DE ISODOSIS
72
Las curvas de isodosis son líneas que atraviesan o unen puntos de

igual dosis. Se expresan como un porcentaje de la dosis a un punto de la
referencia que normalmente se toma como el Zmax apunte en la viga el eje
central.
Las curvas del isodosis varían, dependiendo de la energía del haz,

tamaño de campo, y colimación del haz.
Las figuras muestran distribuciones de isodosis en el eje. Se indica el

tamaño del campo.
Nótese la deformación de la distribución hacia los lados. Esto debe

tenerse en cuenta sobre todo cuando existen campos adyacentes. Nótese
también que las curvas para baja energía son más planas que para alta
energía.
Es importante también observar que en los bordes la dosis cae con

menos pendiente para baja energía que para alta, es decir, la penumbra es
mayor (esto se representa con las líneas de isodosis más separadas en baja
energía). Es debido a la colimación última (aplicador de electrones) que
dispersa más los electrones de baja energía. Este efecto se hace más
importante, y la penumbra mayor, cuando aumenta la distancia colimador –piel
(DCP), por esta razón se recomienda utilizar sólo la DCP para la que han sido
diseñados los colimadores.
EL CAMPO CONFORMADO
El campo se forma los electrones siempre se logra con los aplicadores

(conos) eso puede usarse exclusivamente o junto bloques (insertos)
73
Normalmente se usan aplicadores o conos, que se colocan en el cabezal

de unidad de tratamiento, tal que el campo se define a 5cm de distancia del
paciente.
Se proporcionan varios conos, normalmente en tamaños de campo que

van de 5x5 cm2 a 25x25 cm2.
Para una forma de campo más personalizada, pueden Construirse

insertos de aleación de metal, se colocan en el aplicador cerca del paciente
como sea posible. Pueden pre-construirse las formas de los insertos normales
y pueden estarse listo para el uso en momento del tratamiento.
Pueden determinarse formas del campo de la simulación convencional o

virtual, se prescribe por el médico.
IRRADIACIÓN DE CICATRIZ
74
EL BOLUS
Un material tejido-equivalente, como la cera, puede usarse para quitar las

irregularidades físicamente en el contorno paciente. La cera puede amoldarse a
la superficie del paciente, relleno-en las irregularidades y dejando una
incidencia llana para la haz de electrónes.
El bolus también puede usarse para formar la isodosis para conformar a
las formas del tumor.
Marcadas irregularidades de la superficie dónde el haz de electrones
puede ser tangencialmente incidentes, dan lugar a una distribución de dosis
compleja con las manchas calientes y frías.
El bolus adelgazado alrededor de la irregularidad puede usarse aplanar
fuera la superficie y reducir la imogeneidad de dosis.
El uso de la TAC para planear el tratamiento habilita determinación

exacta de forma del tumor, profundidad, y el contorno paciente. Si un bolus de
cera puede construirse tal que la distancia total de la superficie del bolo a la
profundidad del tratamiento requerida es constante a lo largo de la longitud del
tumor, entonces la forma de las curvas del isodosis resultantes debe aproximar
la forma del tumor.
Fig. Construcción de un bolus personalizado para conformar las líneas de

isodosis a la forma del blanco.
75
BOLUS
LAS CORRECCIONES DE INHOMOGENEIDADES
La distribución de dosis de un haz de electrones puede afectarse

grandemente por la presencia de inomogeneidades del tejido como pulmón o
hueso.
La dosis dentro de estas inomogeneidades es difícil de calcular o medir,

pero el efecto en la distribución más allá del inomogeneidades es cuantificable
El coeficiente de espesor equivalente
La corrección más simple para el inomogeneidades del tejido involucra la

escamadura del espesor de inomogeneidad por su pariente de densidad, la
determinación de un coeficiente de espesor equivalente (CET).
El CET de un material se da por su pariente de densidad de electrón a la

densidad del electrón de agua, y es esencialmente equivalente densidad del
inomogeneidad Por ejemplo, el pulmón tiene una densidad aproximada de 0.25
g/cm3 CET de 0.25. Así, un espesor de 1cm de pulmón equivalente a 0.25cm
de tejido.
El hueso sólido tiene un CET de aproximadamente 1.6.
El CET puede usarse para determinar una profundidad eficaz en el tejido

agua-equivalente Zeff a través de la expresión siguiente:
Zeff = z-t (1-CET),
76
Donde Z es la profundidad real del punto en el paciente y t es el espesor

de la inomogeneidad.
La figura ilustra el efecto de inhomogeneidad pulmonar en el PDD de una

haz del electrones
Fig. Efecto de 5cm inhomogenidad pulmonares en un 15 MeV PDD.
MÁQUINAS PRODUCTORAS DE RADIACIÓN DE ALTA ENERGÍA
Los pacientes con cáncer son tratados con radiación, cirugía, o

quimioterapia.
Un método de tratamiento cada vez más efectivo, es la radiación por si

misma o en combinación con otras modalidades.
La principal modalidad para los tratamientos de tumores situados en

profundidad son RX de muy alta energía y poder de penetración.
MÁQUINAS PRODUCTORAS DE RADIACIÓN DE ALTA ENERGÍA
Las máquinas que producen haces de rayos X o gamma con energías

superiores a 1 MeV se Clasifican como máquinas de alta energía.
La bomba de Co-60 y el acelerador lineal de electrones (ALE) son las

máquinas de mayor aplicación en la actualidad en terapia radiante.
 UNIDAD DE Co 60
77
Con la construcción de reactores nucleares de alto flujo de neutrones fue

posible la fabricación de fuentes de isótopos artificiales de alta actividad y
tamaño reducido. Se
utilizó durante algún tiempo el Cs-137 (cesio) pero el mejor resultado lo
tuvieron las unidades de Co-60.
Las primeras unidades de Co-60 se instalaron en 1951 cuando Canadá produjo
fuentes de Co-60 aptas para teleterapia.
El Co-60 se obtiene por bombardeo con neutrones a partir del Co-59. Su

esquema de decaimiento es el siguiente:
Un átomo de Co-60 tiene una probabilidad conocida de sufrir un

decaimiento ß consistente en la transformación de uno de los neutrones de su
núcleo en un protón, emitiendo en el proceso un electrón que es absorbido en
la propia fuente, que lo lleva a ser un átomo de Ni- 60 excitado. La energía de
excitación es cedida mediante un decaimiento consistente en la emisión de un
fotón de 1,33 MeV y otro de 1,17 MeV (el promedio 1,25 MeV) para llevar al
átomo de níquel a un estado estable.
La vida media (tiempo que tarda la actividad en reducirse a la mitad)

para el Co-60 tiene un valor de 5,27 años. Lo que significa que para tener una
calidad aceptable en los
Tratamientos es necesario sustituirla cada cierto tiempo.
La fuente de Co-60, se presenta en forma de cilindros, discos o gránulos

(pellets: pequeños cilindros de metal cobalto de 1 mm de diámetro y 1 mm de
longitud) se coloca dentro de un recipiente de acero inoxidable, el que a su vez
se coloca dentro de otro y se lo sella por soldadura. El doble encapsulado es
esencial para reducir las pérdidas radiactivas a niveles despreciables. El
espaciamiento de los gránulos debe ser tal como para evitar movimientos
internos que modifiquen la actividad efectiva de la fuente. Los diámetros activos
de las fuentes varían entre 0,5 cm. y 3,0 cm de diámetro, aunque en la
actualidad la mayoría de las fuentes tienen diámetros entre 1,0 cm y 2,5 cm.
Figura de la fuente de cobalto 60
78
Las fuentes de cobalto están formadas por múltiples pastillas que se

almacenan en un recipiente cilíndrico, tienen unas dimensiones exteriores
estandarizadas de 2 cm y 2 cm de altura, estas medidas son el resultado entre
varias necesidades:
 Disponer de una actividad de fuente suficientemente elevada para que

los tratamientos no duren demasiado tiempo.
 No dar a la fuente una altura demasiado grande para evitar una
absorción demasiado intensa de las radiaciones que se producen en su
interior.
 No tener un diámetro demasiado grande a causa de la penumbra.
 No tener que utilizar tiempos de activación en el reactor nuclear
demasiado largos ni caros para producir la fuente.
En las unidades de tratamiento se instala una fuente de cobalto 60, la

cual tiene dos
Posibles estados, según esté en el interior del blindaje en la posición de reposo
(OFF) o
Alineada con los colimadores en la posición de irradiación (ON).
En el siguiente dibujo se muestra el cabezal de una unidad Theratron 80

cuyo sistema de montaje de fuente es de los más populares: en el extremo de
un cilindro (drawer) capaz de moverse en el interior de un cabezal blindado, y
en el extremo opuesto del cilindro se sitúa una lámpara que sirve para simular
el campo de radiación. El movimiento del cilindro se consigue con un sistema
hidráulico.
Este sistema también es usado por el equipo TERADI 800, de

fabricación nacional
(INVAP S.E.).
79
Teradi 800 Theratron 80
Brazo o gantry Cabezal
Estativo pantalla Camilla
Las principales partes son

 Estativo
 Brazo
 Cabezal
 Camilla
 Pantalla
 ESTATIVO:
El estativo es una estructura de acero esta encofrado firmemente en el

piso y soporta al gantry que rota sobre este.
Están ubicados los siguientes componentes:
 El sistema de accionamiento del brazo

 Sistema neumático
 Panel de distribución eléctrica.
80
 BRAZO:
El brazo gira sobre un eje horizontal en una rotación de 360º. El ángulo

de rotación esta indicado en el control colgante o en la consola y también en la
escala graduada ubicada sobre el eje de rotación.
Esta pensado para permitir el movimiento del cabezal alrededor de la

mesa de tratamiento.
En el extremo superior se fija el cabezal, en algunos equipos en su

extremo inferior poseen una pantalla como es el por ejemplo Theradi 800
 CABEZAL:
Es una estructura de acero en cuyo interior esta ocupado de material de

blindaje- plomo – tungsteno, este contiene el alojamiento para la fuente.
Para que el haz de rayo gamma salga en la dirección requerida para el

tratamiento.
La envoltura de tungsteno y plomo tiene una abertura piramidal.
El cabezal puede girar alrededor de su eje de montaje.
 Dispositivo obturador de la fuente

Este permite la posición de no radiación y si radiación. Para esto existen
diferentes tipos, adoptados por fabricantes de las unidades de cobalto que
pueden ser:
 Cilindro de plomo que gira 90º.
 Masa de tungsteno, que se interpone a modo de compuerta.
 Desplazamiento horizontal del porta fuente.
“Efecto de apertura y cierre de este dispositivo o el tiempo efectivo de
irradiación es normalmente muy rápido pero no instantáneo existiendo lo que
se llama “tiempo de tránsito” que no supera usualmente 1 o 2 segundos, en
los cuales el temporizador está indicando pero no hay radiación efectiva
emitida.”
 Luz de campo:
81
La luz de campo es una lámpara que se coloca en el lugar exacto de la

fuente. Con el colimador, dibuja un haz luminoso que define de manera precisa
la geometría del haz de rayos gama (y). Con esta se distingue perfectamente
la cruz que forman los hilos de la retícula del colimador dentro del campo.
Es la denominada lámpara de simulación, mecanismo de vital

importancia para colocar al paciente bajo el haz de irradiación.
La lámpara que se usa es de tipo halógena de alta intensidad.
 Indicador óptico de distancia:
Consiste en una lámpara que ilumina una escala graduada (comienza en

55 cm y termina en 100cm) situada en una placa de vidrio y de la cual una lente
proyecta una imagen bajo el haz. Las características geométricas de este
sistema son tales que la graduación leída en la cruz de los hilos del colimador
indica la distancia de este punto a la fuente (DFP-distancia fuente –piel).
 Colimador:
Esta ubicado en la parte inferior del cabezal.
Delimita, conforma el campo y dirige el haz de radiación a través de

limitadores fijos (primario) y móviles (secundarios) que se desplazan
simétricamente hacia o desde el eje del haz, de este modo se puede conformar
campos de sección cuadrada o rectangular.
El colimador es de accionamiento manual que puede girar alrededor de su eje
entre 0º y 360º. Este está formado por un conjunto de limitadores de metal
pesado, muy absorbente: tungsteno o aleaciones de alta densidad. Se separan
por partes independientes en los sentidos X e Y, ya sea con ayuda de motores
o manualmente.
El colimador esta equipado de un retículo de hilos de acero cuyo punto

de intersección se sitúa sobre el eje de la pirámide, por lo tanto, es el eje del
haz de irradiación. Este punto materializa el centro del haz, es muy importante
en los procedimientos de colocación de los pacientes para la irradiación. Se
observa mediante la lámpara de simulación.
 Guías de metal:
Se encuentran en la parte inferior del colimador para la de colocación de

accesorios para los tratamientos. En particular permiten la colocación de
bandejas porta protecciones o de filtros de cuña que modifican las
características clásicas del haz.
 CAMILLA:
Posee tres partes principales:
82
 Pedestal
 Columna
 Mesa de tratamiento
 PEDESTAL:
Es la estructura que soporta el peso de la camilla, está vinculizada por

medio de un rodamiento centrado en el eje de radiación.
 COLUMNA: es el conjunto que sostiene la mesa de tratamiento.
 MESA DE TRATAMIENTO:
Es otro elemento muy importante, ya que interviene activamente en la

colocación del paciente sus movimientos son:
 Longitudinal.
 Transversal
 Vertical.
 Rotación.
Las mesas disponen de una abertura rectangular que ocupa una lámina
de mylar o panel desmontable con encordado de raqueta de tenis bien tirante.
Su espesor no provoca ninguna atenuación significativa del haz que la
atraviesa y permite, realizar irradiaciones a través de ella.
Existen también mesas con tableros denominados radiotransparentes,

con una absorción realmente insignificantes del haz que las atraviesa.
La elevación de la mesa, que define la distancia del paciente a la fuente,

es muy importante y debe constar de forma simétrica; denominada altura de la
mesa, indica la distancia entre el isocentro y la superficie superior de la mesa.
Su valor aumenta cuando se baja la mesa.
 PANTALLA:
Es una estructura de acero y lomo que sirve de blindaje en la dirección

del haz, absorbe el 99,9% de la radiación emitida. También tiene la función de
proveer un contrapeso al cabezal a fin de equilibrar el brazo y proporcionar un
movimiento suave y uniforme.
83
ACELERADOR LINEAL DE ELECTRONES (LINAC)
La utilización clínica de aceleradores lineales se remonta a la década de

1950, usándose para producir haces de electrones rápidos o para generar
rayos X para terapia. El rango útil de energías de electrones para terapia está
entre los 4 y los 40 MeV. El límite inferior corresponde a la calidad de radiación
tanto para haces de electrones como de fotones a partir del cual se hace
evidente la ventaja clínica del megavoltaje. El límite superior está relacionado
aproximadamente con las dimensiones del cuerpo humano.
El principio de cualquier acelerador lineal siempre es el mismo: la

aceleración del electrón obedece las leyes físicas de electromagnetismo
El acelerador lineal es un dispositivo que utiliza ondas electromagnéticas

de alta frecuencia para acelerar electrones a través de un tubo lineal.
Un cañón de electrones inyecta un pulso de electrones en el tubo

acelerador. Este tubo es una estructura de guía de ondas en el cual la energía
es transferida a los electrones por los campos de radiofrecuencia suministrados
por una fuente de microondas. El generador de microondas es generalmente
una válvula llamada magnetrón; en algunos aceleradores de muy alta energía
se utiliza una válvula klystron (amplificador de microondas) en lugar de
magnetrón.
La inyección de electrones y la radiación de microondas se producen en

forma pulsante, de modo que los electrones de alta velocidad entran a la guía
de ondas al mismo tiempo en que son energizados por las microondas. Tanto
en la válvula magnetrón como en el klystron, se usa una gran corriente de
electrones de energía relativamente baja para excitar oscilaciones en una serie
de cavidades acopladas.
La energía de estas cavidades pasa a la guía de ondas (también es una

serie de cavidades acopladas) donde se usa para acelerar una pequeña
corriente de electrones hasta energías muy altas
MODULOS Y COMPONENTES DEL LINAC
Los módulos mayores en el linac son:

 Gantry ( Brazo o caballete y cabezal)
 Stand o estructura estacionaria
 Consola de Control
 Camilla de Tratamiento
El stand esta encofrado firmemente en el piso y el gantry rota sobre

este.
Componentes del stand:
84
Klistrón o Magnetrón provee una fuente de microondas para

acelerar los e en la guía de onda,
 Circulador, dispositivo inserto en la línea de onda para aislar
el kilystron de las microondas retro reflejadas desde el
acelerador
 Sistema de Agua Fría
Componentes del Gantry:
 Guía de onda , son acelerados los electrones
 Cañón de Electrones o Cátodo, la cual provee la fuente de
electrones inyectada en la estructura
 Bending Magnet, el cual reflecta los electrones que emergen
del acelerador para chocar contra el blanco y producir RX o
para se utilizados directamente para tratamiento con
electrones
 colimador la cual contiene dispositivos para dar forma al haz y
monitorearlo
Camilla de Tratamiento
1- Estructura estacionaria.
2- Brazo o caballete.
3- Guía de onda
4- Cañón de electrones o arma.
5- Bending Magnet o imán de torcimiento
6- Generador de las radio frecuencia(magnetrón o klystron)
7- Colimador
8- Circulador
85
GUÍA DEL ONDA
Electrón gun (cátodo): La fuente de electrones
Ion pump (bomba de Ion): Mantiene un vacío, entrampando las

moléculas de gas libres.
RF Window (La ventana de RF): ventana cerámica que aísla la guía de

onda de la transmisión, los RF ondean los pasos a través de esta ventana
Bending Envelope (sobre doblando) sobre del torcimiento se localiza

entre los rollos de imán de torcimiento. Esto es donde los electrones se filtran
antes de que ellos terminen el vacío hacia abajo en la dirección del paciente
Beam Exit Window (La ventana de salida de viga) 2 laminas de metal

delgadas a través de que una viga del electrón puede pasar. La lámina interna
mantiene la integridad del vacío. Las láminas son enfriadas por agua
Cooling (Refrescando) Para el sobre del torcimiento, para la ventana de

salida de viga, para la ventana de RF, para la estructura acelerando
GUÍA DE ONDA
Para la aplicación de tratamiento de radioterapia, los electrones deben

ganar la energía Sin embargo, es imposible para tener dos puntos físicamente
separados por una distancia corta con una diferencia potencial alto.
Una solución es acelerar los electrones paso a paso, usando una

frecuencia alta que alterna campo eléctrico
86
La guía de onda está llena por la ola de RF. Cada tiempo el electrón
encuentra un favorable campo eléctrico (la alternación negativa) gana una
porción de energía
Este funcionamiento se hace en las cavidades de la guía de onda
La energía total ganada por los electrones en el acelerador es la suma de la

energía ganada en cada uno de la cavidad:
La guía de onda se localiza dentro del gantry. Su doblando es sobre debajo

del colimador
La guía aceleradora está dividida en cavidades de resonancia. El campo

eléctrico oscila
(Valor positivo -> cero -> valor negativo –> cero -> valor positivo...) en cada
cavidad con la frecuencia de las microondas producidas por el klystron. Los
electrones son inyectados formando pequeños paquetes en fase, es decir,
encuentran en cada cavidad el campo a favor, de forma que van siendo
acelerados a lo largo de la guía. Esto se esquematiza en la siguiente figura.
Electrón 1, dentro de una cavidad, es acelerado., el electrón 2, entre las

dos cavidades, no es acelerado
En cada uno de las cavidades, el electrón encuentra un campo eléctrico y

en el espacio entre dos cavidades, el campo de RF es el cero.
Un electrón que entra en una cavidad cuando la fase de la ola es

favorable es semejantemente acelerado a un “surfer en una ola.”
Cuando se utiliza un sistema de guía de ondas estacionarias, la longitud

requerida del tubo será mucho menor.
Los sistemas de la guía del ondas estacionarias es aquél en el que hay

reflexión de las ondas en ambos extremos, de modo que la combinación de
ondas viajando en direcciones opuestas da lugar un ondas estacionarias que
se refuerzan entre sí.
87
Las cavidades de acoplando 2, 4 y 6 nodos; es decir las partículas no

reciben energía cuando las atraviesan, La guía de ondas estacionarias, es más
eficaz y de longitud más corta de la que la guía de onda lineal.
EL ARMA O CANOÑ DE EL ELECTRONES O CATODO
El arma del electrón proporciona los electrones a ser acelerados.
El arma se localiza a la entrada de la guía de onda
Bajo una diferencia de voltaje, los electrones, emitió por el cátodo es

naturalmente acelerado en la dirección del ánodo.
La reja funciona como una válvula:
• Si su voltaje es negativo comparado al cátodo, actúa como una pantalla,
mientras no permitiendo los electrones para fluir en la dirección del ánodo.
• Si un pulso positivo se envía a la reja, “la válvula” abre y el electrón
fluye durante el tiempo del pulso.
88
El cátodo de arma de electrón es una matriz de tungsteno poroso con el

bario óxido drogar. El cátodo está indirectamente acalorado por el filamento a
encima de 1000 ºC (1858 ºF)
 EL INYECTOR
El propósito del inyector
El número y velocidad de electrones que proporciona el arma debe

controlarse y el rendimiento debe ser estable.
El inyector realiza estas funciones, proporcionando el ánodo al voltaje del

cátodo, el voltaje de la reja, y el voltaje del filamento.
La situación del inyector
El inyector se localiza en el caballete
El inyector la descripción funcional
La velocidad de los electrones inyectada en la guía de onda del ánodo

depende del cátodo al voltaje del ánodo (controló por el INJ el parámetro de E,
normalmente 12.5 kV)
El número de electrones inyectado depende del voltaje de pulso de reja

(controló por INJ yo)
La estabilidad del rendimiento depende del voltaje del filamento.
Este voltaje es al principio fijo de la saturación el área de la curva. Así,

voltaje de filamento de arma o los cambios de temperatura no afectan el arma
actual.
 KLYSTRON
El propósito del klystron es obtener una ola de la RF para la aceleración

de los electrones en la guía de onda
89
Klystron no es una fuente de RF, es un amplificador. La ola de RF se

genera por otra fuente, el RFchófer La fuente de poder es el modulador -
demodulador.
.
El klystron se localiza en el lado correcto de la estructura. El cuerpo se

localiza dentro de los solenoides, el arma dentro del tanque del pulso, y el
coleccionista bajo una primacía escudar.
La parte visible se conecta a la guía de la transmisión.
90
El klystron consiste en un arma de electrón, 5 cavidades y un

coleccionista
 MAGNETRON
El magnetrón es un tubo de RF (usó para las más bajo máquinas de

energía que el klystron). Proporciona el poder alto que RF necesaria para
acelerar los electrones en la guía de ondas. La fuente de poder es el
modulador-demodulador.
El magnetrón se localiza a la cima de la estructura en el modulador-

demodulador “la perrera.”
91
El Magnetrón es un oscilador: El Este efecto se obtiene por una acción

combinada del campo eléctrico y del campo magnético
El magnetrón consiste en un cátodo cilíndrico rodeado por un ánodo que

hacen trampas en cavidades
El pulso del modulador-demodulador es aplicado entran en el cátodo y el

ánodo.
 IMÁN DEL TORCIMIENTO (270°)
Todos los electrones tienen la misma energía después de ser acelerado.

Ellos tienen un espectro de energía ancho cuando ellos están al final de la guía
de onda
Obtener un espectro de energía de estrecho haz, se exige un filtro (270°

imanes del torcimiento).
El imán del torcimiento tiene 3 funciones:

• Selección y filtro de energía
• Enfoque de haz
• Dirección del haz hacia el paciente
La situación del imán doblando
92
Los rollos de imán de torcimiento se localizan en el cabezal.
La descripción funcional
Un campo magnético se aplica al electrón. La trayectoria dentro del área

del campo magnético es redonda.
El radio del arco depende directamente de la velocidad del electrón (o

energía).
Sólo los electrones, con la energía esperada a 270° giro y termina a

través de la salida de la ventana. Su alineación es con el eje del colimador.
La nota: La ventana consiste en 2 metal delgado, cubre con laminilla, el
haz de electrón puede fácilmente el pasar. Los flujos de agua entre las dos
laminas para refrescar la ventana. Al mismo tiempo la ventana mantiene la
integridad del vacío de la guía de onda.
Los electrones con una energía que varía demasiado de la raspadura de

energía esperada sobre las paredes. El sobre se refresca por el agua para
93
disipar el calor. El electrón cerca de la energía esperada puede alcanzar la

ventana, pero a un ángulo con el eje del colimador. Un sistema acromático para
enfocar las ayudas de los electrones elimina este problema.
El campo magnético necesita ser ajustable, seleccionar las energías

diferentes. Por consiguiente, se genera por dos rollos. La corriente de estos
rollos del imán doblando es controlada.
HAZ DE RAYOS X (FOTONES) DE UN ACELERADOR LINEAL
Los rayos X se producen por radiación de frenamiento (bremsstrahlung)

cuando el haz de electrones que emerge de la guía de ondas es frenado por un
el blanco de metal pesado (el tungsteno ).. La eficiencia de producción de rayos
X aumenta rápidamente con la energía de los electrones incidentes y por lo
tanto sólo se requiere una corriente de agua refrigerante para controlar la
temperatura del blanco. Para una dada energía de electrones, el espectro de
rayos X producido depende del espesor y número atómico del blanco. La
energía máxima de los rayos X es igual a la energía del haz de electrones
incidente.
En el modo fotones los electrones que salen de la guía aceleradora son

frenados por el blanco de tungsteno; la distribución angular de los fotones
producidos en el blanco depende de la dirección que los electrones tenían
antes de interaccionar con el blanco. El haz atraviesa luego un orificio en el
colimador primario. Este colimador está fabricado con alguna aleación de
metales pesados y es el que define el máximo tamaño de campo disponible.
Este haz de rayos X tiene una distribución de dosis no uniforme en un plano
94
perpendicular al eje del haz, con un pico en la zona central (Fig. 3). Para
obtener una distribución uniforme de dosis se inserta un filtro cónico
denominado filtro aplanador, debajo del colimador primario El diseño y el
material. del filtro aplanador pueden cambiar el espectro del haz de rayos X.
Materiales indicados para su construcción son aluminio, plomo, tungsteno,
acero, uranio.
95
HAZ DE ELECTRONES
Los electrones se utilizan para tratar lesiones cercanas a la superficie; la

profundidad de penetración depende de la energía de los electrones.
El blanco de tungsteno es removido y reemplazado por una delgada

ventana por donde emerge el haz de electrones. Este haz tiene sólo unos
pocos milímetros de ancho y es por consiguiente poco úti1en radioterapia. Para
poder utilizar los haces de electrones se utiliza láminas metálicas delgadas
dispersoras que ensanchan el haz y logran al mismo tiempo una fluencia
uniforme de electrones a través del campo de tratamiento. El ancho de las
láminas dispersoras debe ser tal que no produzca un haz apreciable de rayos X
por frenamiento.
Generalmente se eligen láminas de cobre de espesor variable en función

de la energía.
Las láminas reemplazan al filtro aplanador, el que debe ser retirado

cuando se opera con electrones.
Por debajo del filtro aplanador o láminas dispersoras, se encuentran las

cámaras monitoras que consisten en un conjunto de cámaras de ionización que
controlan y corrigen pequeños cambios en las condiciones de operación, ya
que pequeños cambios pueden producir efectos importantes en los haces de
radiación producidos Estas cámaras controlan tanto la tasa de dosis como la
uniformidad del haz.
A continuación se encuentra el localizador luminoso, una combinación de

espejo y fuente de luz. El haz atraviesa posteriormente los colimadores
secundarios móviles, consistentes en 2 pares de bloques de plomo o tungsteno
o una aleación de similar densidad.
Estos colimadores permiten una apertura variable entre 0cm x 0cm y el

máximo tamaño de Campo dado por el colimador primario, en la mayoría de los
casos 40cm x 40cm, proyectados a una distancia de 100cm desde la fuente de
rayos x El borde de los bloques está siempre a lo largo de una línea radial que
pasa por el blanco, de tal modo de minimizar la penumbra de .transmisión.
Cuando se utilizan haces de electrones, se debe tener en cuenta que los

mismos producen una, importante dispersión en el aire entre las láminas
dispersoras y el paciente.
De modo que la colimación debe hacerse lo más próxima posible a la

superficie a tratar y los colimadores móviles que están dentro del cabezal no
son adecuados para este propósito. Más aun colimadores fabricados con
materiales de alto número atómico generarían rayos X indeseados debido a la
dispersión de los electrones. La colimación para electrones se realiza por lo
tanto mediante localizadores de bajo número atómico tal como aluminio. Es
importante mencionar que la dispersión de electrones produce diferentes
96
distribuciones de dosis según el sistema de colimación que provea cada

fabricante.
La parte inferior del cabezal formada por los colimadores móviles y el

sistema de localización luminosa, deben rotar solidariamente alrededor del eje
del haz de radiaciones.
El cabezal, con todos sus componentes, está dentro de un marco que

ocupa un espacio de 50cm., siendo de 100cm el isocentro del equipo.
En algunos aceleradores la indeseada producción de rayos X se minimiza

uti1izando un barrido electrónico en lugar de láminas dispersaras para
ensanchar el haz. Este sistema es simi1ar al barrido que se realiza en el tubo
de un aparato de televisión.
Cuando las salidas del haz de electrón de la guía de onda se enfoca. Su

poder se concentra cerca del eje de la viga.
La lamina secundaria (Secondary Foil)

El colimador primario (Primary Collimator)
Mandíbulas A (Jaws)
Mandíbulas B (Jaws)
Aplicador de electrones (electron Applicator)
Laminas dispersoras (Scattering Foils)
(Z = 79) el para el energías altas
(Z = 26) para energías medias
La cámara de dosis de electrón (electrón dose Chamber)
La lamina secundaria (Secondary Foil)
97
LAS CÁMARAS DE IONIZACION
El propósito de las cámaras es para saber:
• Que dosis se entrega al paciente.

• A que proporción de dosis, esta dosis se entrega.
• Si los pulsos de dosis no son demasiado altos y peligrosos
• Si la llanura del haz y la simetría está dentro de la especificación.
La medida realizada por las cámaras de la ionización , la información es

procesado por los cauces de la dosimetría
La primera cámara se sella y usó para los fotones. La ventaja de una

cámara sellada es que no la presión y la compensación de temperatura se
requieren.
El segundo está abierto y se usa para los electrones. Una presión y

compensación de temperatura son realizadas. Los sensores de temperatura se
localizan en el cabezal cerca de la cámara del electrón.
Cada uno de estas cámaras es hecho de:

 2 monitores:
 MON 1, la superficie completa de la cámara,
 MON2, menor y en el centro.
 4 segmentan SEG1, SEG2, SEG3, SEG4 alrededor del monitor 2
(también usó para SEG0).
Los segmentos se usan para controlar la llanura del haz y simetría, los
minitores para medir la dosis y la proporción de dosis.
98
COLIMADOR
El blanco (target)
Filtro aplanador (Flattening filter)
Cámara de ionizacion fotones (X- ray dose chamber)
Luz del campo (Field Light)
Haz de electrones (Electrón Beam)
Ventana (window)
Absorbente (absorber)
Colimador primário ( Primary Collimator)
99
Cámara ionizacion electrones (Electrón dose chamber)

Eje de rotación del colimador (Collimator Axis of rotation)
 COLIMADORES MULTILÁMINA (MLC)
Son aquéllos que permiten obtener campos radiantes de formas variadas,

y minimizar así el volumen de tejido irradiado.
El colimador está formado por láminas de espesor suficiente como para

producir atenuación del haz de fotones y cuyo número puede llegar a 40 de
cada lado, cada lámina siendo accionada por un motor individual que permite el
posicionamiento independiente de cada una de ellas.
Las láminas deben ser lo suficientemente angostas como para lograr una
resolución espacial que usualmente es de 1cm en el plano del isocentro, en la
dirección perpendicular al movimiento de las mismas. Se puede dividir el
diseño de los MLC en 3 tipos diferentes:
a) aquéllos en los que las láminas del MLC reemplazan a las mandíbulas
secundarias;
b) aquéllos en los que las láminas se montan externamente al cabezal
Standard (colimador terciario)
c) las láminas y los colimadores back-up reemplazan al cabezal Standard
El diseño de las láminas debe ser tal como para minimizar las pérdidas
de radiación entre láminas adyacentes (Figura a y b).
100
Los extremos de las láminas son generalmente redondeados para minimizar la

penumbra como muestra la figura
El contorno del campo irregular resulta más ajustado cuando se utilizan

aleaciones para diseñar los bloques que cuando se conforma el campo con las
láminas del colimador (MLC) especialmente si las láminas proyectan un ancho
de 1cm en el isocentro. Sin embargo debe tenerse en cuenta la superioridad
geométrica del MLC vs. la de los bloques conformadores, ya que en la
fabricación de bloques se introducen pequeños errores de alineación que son
importantes en el momento de transferir la geometría conformada a la máquina
de tratamiento. Los primeros colimadores multihoja se instalaron en unidades
de Co-60. Si bien en la actualidad se utilizan en aceleradores lineales, algunos
fabricantes estarían interesados en diseñar MLC para equipos de
telecobaltoterapia.
101
BUNKER O SALA DE TRATAMIENTO
102
Es el lugar que alberga la maquina de irradiación y donde se realiza el

tratamiento de los pacientes.
El blindaje de sus paredes están rellenas de materiales absorbentes; el

plomo no es necesariamente el mejor de ellos, puesto que hacen falta
espesores muy grandes.
Se utiliza el hormigón mezclado con barita, sustituida en la actualidad por
hematita(oxido de hierro). Las paredes de este material alcanzan por lo menos
un espesor de 0,80 cm a 100cm en Co 60 y en los Aceleradores lineales, el
espesor va hacer de diámetro dependiendo de la energía que tiene ALE
El espesor que se utilizara en las paredes del bunker es realizado por

cálculos dosimetricos
El acceso al Bunker se hace, en general, a través de un pasillo angulado

lo bastante ancho como para permitir el paso de las camillas, y que evita que la
puerta quede frente a la fuente.
La puerta esta recubierta de plomo (10-15 cm de espesor) tiene una ventana
de vidrio plomado en caso de no tener cámaras de video para poder visualizar
a través de la ventana de vidrio, a través de un espejo angular de 45º,
enfrentando a la fuente, permitiendo la observación del paciente y de gran
parte de la sala.
El medio de observación que se emplea es por medio de un circuito cerrado de
televisión,
En el Bunker se encuentran pulsadores de emergencia (generalmente grandes
botones rojos), los cuales son para darle medios para reaccionar ante cualquier
problema. También cuenta con un sistema de seguridad en la puerta, la cual
cuando no este bien cerrado no puede producir la irradiación, o abriendo la
puerta la irradiación se ve interrumpida inmediatamente, también se encuentra
un detector de radiación (chicharra) que nos indica si el equipo esta irradiando
o no.
En las paredes hay cajas que emergen los pequeños haces de láser que sirven
para la colocación de los pacientes.
Su uso simplifica en gran manera la alineación de los puntos de referencia

tomados sobre el paciente y asegura una correcta reproducibilidad de sus
posiciones.
En la siguiente figura se muestran la sala de tratamiento (BUNKER)
103
ACCESORIOS
ACCESORIOS PARA LA FIJACIÓN DEL PACIENTE (CONDICIONES DE

REPETIBILIDAD)
 CINTURONES:
Finalidad: inmovilización en posición repetible de la región anatómica a

tratar. Inmovilización del paciente por razones de seguridad en los casos que lo
requieran
Material: tela inextensible con una superficie recubierta con belcro para
rápida fijación.
Dimensiones: 5 a 6cm de ancho por 1,5 m de longitud aproximadamente
 CINTAS SUJETADORAS:
Los inmovilizadores más sencillos pueden ser cintas hechas de cinta

adhesiva, venda de yeso, termoplástico o "Scotchcast" atadas a la mesa o
base.
Aunque estas cintas pueden ayudar a inmovilizar al paciente, tienen

grandes limitaciones en lo que respecta a obtener una posición reproducible
igual a la de la radiografía o la marcada durante las fracciones subsiguientes.
104
 INMOVILIZACIÓN DE LA CABEZA Y EL CUELLO
Generalmente se requiere una base para fijar el soporte de cabeza y

cuello al inmovilizador atar el descanso de cabeza y cuello al sujetador de la
cabeza Algunos centros prefieren fijar la base al extremo de la mesa para
prevenir que el paciente mueva el dispositivo de inmovilización completo.
 SOPORTES DE CABEZA Y CUELLO
Estos deberían diseñarse para asegurar la comodidad del paciente. La

selección depende de la posición requerida de la cabeza (supina, prona o
lateral). Puede necesitarse una cuña o plano inclinado para aumentar la flexión.
Algunas alternativas incluyen:
A) BOLSAS DE BOLUS
Las bolsas de bolus son simples bolsas de tela de 12 X 25cm. y llenas

con arroz o con un material similar equivalente a tejido que se pueden insertar
bajo el cuello del paciente mientras la cabeza permanece en posición prona o
lateral. Esto es especialmente útil para el tratamiento paliativo de cerebro,
usando aplicadores de rayos X profundos (ortovoltaje). El paciente se acomoda
en las posiciones laterales izquierda y derecha Esto asegura la comodidad del
paciente manteniendo una posición con el centro de la cabeza paralela a la
mesa.
B) SOPORTES DE CUELLO ESTÁNDAR PREFABRICADOS
Los soportes pueden adquirirse o fabricarse en juegos de 5 a 6 formas

diferentes para lograr diferentes grados de flexión del cuello. Los materiales
usados son generalmente capas delgadas de material de baja densidad.
105
 INMOVILIZADOR DE CABEZA
Finalidad: inmovilización de la cabeza en posición adecuada y repetible,

según los requisitos de tratamiento (para cabeza y cuello).
Apoyo de diseño anatómico, destinado a soportar la cabeza del paciente

por la región occipital.
 DISPOSITIVOS MECÁNICOS DE FIJACIÓN
Los dispositivos prefabricados presionan la cabeza lateralmente o, de

preferencia,
Sujetan la ceja, boca (bloque de mordida) o barbilla.
 TORNILLOS LATERALES
Su utilidad para mantener la cabeza inmóvil y estable en una posición

aproximadamente vertical durante cada fracción es limitada. No son útiles en
cuanto a la reproducibilidad.
106
Fijación de la línea media
Se trata de variaciones en un brazo o arco que viene del centro de la

cabeza que tiene respectivamente:
a) Bloque de ceja: un parche firme para presionar el nasión. Puede estar

hecho de material termoplástico o de impresión.
b) Bloque de mordida: un molde hecho de material de impresión dental en el

que el paciente muerde. Una alternativa es usar material termoplástico tibio
moldeado al morder el paciente en él mismo mientras se enfría.
c) Tornillo de barbilla: un disco superficial que encaja debajo de la barbilla.
107
 MÁSCARAS FACIALES
Actualmente existen dos métodos diferentes que permiten obtener los

resultados deseados en lo que respecta a la inmovilización en el tratamiento
convencional, con cerca de 2mm de exactitud en el reposicionamiento. En
todos los casos deben cortarse el cabello y la barba para obtener el mejor
acercamiento a las estructuras óseas y de tejidos blandos.
 MÁSCARAS TERMOPLÁSTÍCAS
Las máscaras termoplásticas faciales son ciertamente el mejor método de

inmovilización.
Las ventajas son la facilidad y rapidez con que se preparan.
Un inconveniente es el alto costo por unidad que puede reducirse si se

vuelven a usar; lo razonable es generalmente hasta 5 veces.
Seleccione una hoja de tamaño adecuado y mójela en agua tibia para que
se ablande.
La temperatura requerida es normalmente de unos 75°C. El vendedor de

cada sistema debe dar esta cifra.
Sáquelo del agua cuando esté caliente y séquelo con palmadas.
Aplique la hoja tibia y seca sobre la cara, sujetándola a la base e

indentándola alrededor de la nariz y los ojos. Este procedimiento requiere unos
cuatro minutos
Use cinta adhesiva en la máscara en que se marcará la posición del

campo. La cinta debe correr a lo largo de los ejes centrales del campo y ser
más larga que el tamaño de campo. Esto permitirá utilizar nuevamente la
máscara y facilitará el marcado exacto.
108
Evite cortar la máscara a menos que sea esencial, después de concluirse

el tratamiento de radioterapia, la máscara puede calentarse nuevamente para
que vuelva a su forma original y pueda usarse otra vez.
 COLCHONETA INMOVILIZADORA AL VACÍO
Consta de un forro muy liviano y firme de material radiolúcido, de baja

densidad, parcialmente lleno con balines milimétricos de tergopol. El forro es de
poliestireno expandido y se halla conectado por tubuladura a una bomba de
vacío.
El paciente se ubica sobre la colchoneta, moldeando su contorno con los

balines.
Puede usarse un cinturón para facilitar la maniobra ya que al poner en

marcha, la evacuación del aire se produce en 60 segundos, dando un aspecto
sólido, con dureza de roca, al molde que fija al paciente. Se retiran los
cinturones usados y se conserva el molde obtenido para ubicar al paciente
durante todas las sesiones de irradiación.
Al ser dado de alta se abre la válvula de la colchoneta para permitir la

entrada de aire, y las municiones Vuelven a movilizarse dentro del forro y a
colocarse en su forma original, lo que permite un nuevo moldeo.
Este proceso puede repetirse indefinidamente. Es obvia su ventaja para la

irradiación de niños, parkinsoniano, etcétera.
 BOLSITAS DE ARENA
Están constituidas por bolsas de tela rellenas parcialmente con arena, de

modo que su forma se modifica a voluntad para lograr su mejor adaptación
anatómica. Tienen por finalidad facilitar la inmovilidad del paciente,
proporcionando apoyo adicional al ofrecido por la camilla de tratamiento.
Sus dimensiones aproximadas son de 20 x 10 x 5cm.
109
 DISTINTOS ACCESORIOS
ACCESORIOS PARA COLIMACIÓN DEL HAZ
BLOQUES CONFORMADORES DE HAZ (BLOQUES ESTÁNDAR)
Integran la dotación normal de accesorios de los equipos de teleterapia,

que consisten en cubos o prismas de plomo, tungsteno o uranio empobrecido,
Normalmente se emplean bloques de plomo estándar de un grosor

apropiado para la energía de fotones utilizada (de 5cm. y 8cm). Dado que estos
110
tienen lados paralelos, dan una penumbra que aumenta con la distancia al
centro del haz.
BLOQUES CONFORMADORES DE CAMPO
Se emplean en situaciones terapéuticas que los justifican. Son de diseño

anatómico y se confeccionan en cada situación particular a la medida del
paciente. En el artefacto conformador de bloques irregulares.
Bloques de aleaciones de BPF
Si se cuenta con un simulador, el método mas sencillo para producir

bloques es a partir de las radiografías de simulación mediante un cortador de
alambre caliente y una aleación de bajo punto de fusión (BPF).Esto incluye un
dispositivo que, al trazar los bordes marcados del bloque requerido en la placa
de simulación, corta simultáneamente el contorno al tamaño reducido en un
bloque de poliestireno montado en la posición de la bandeja accesoria. De esta
manera se puede producir una mayor variedad de bloques personalizados que
con los bloques estándar.
El grosor del poliestireno debe ser de 2 ,5 pulgadas (6,2cm) en el caso del

Cobalto y de 3 pulgadas (7,5cm) en los fotones de alta energía. Esto determina
el grosor del bloque que puede verterse.
El área cortada se extrae del poliuretano y la aleación de BPF de una

densidad de alrededor de 9,6 gm/cm3 se vierte en los espacios resultantes.
111
La temperatura a la que se funden las diferentes aleaciones está entre 70

y
98 grados centígrados. Esta temperatura no deforma el poliestireno de alta
densidad. Si el único poliestireno de bajo precio disponible localmente es el de
baja densidad, una tira de cinta adhesiva puede ayudar a mantener limpios los
bordes del bloque resultante.
El metal BPF mas comúnmente usado es el de Lipowitz, conocido
comercialmente como Cerrobend contiene:
 Bismuto 50 %
 Plomo 26, 7 %
 Estaño 13,3 %
 Cadmio 10 %
La aleación resultante tiene una densidad de 9,64 gm/cm3. Cabe señalar

que no hay ninguna razón por la que se necesite una aleación libre de cadmio,
siempre que se utilice un recipiente apropiado dotado de un control
termostático que limite la temperatura en una habitación razonablemente
ventilada.
Los bloques se vuelven a fundir después del uso.
El punto A: es la distancia desde la fuente a la bandeja donde se

colocan los bloques conformados de la maquina a utizar (Co 60 o ALE)
El punto B: es la distancia desde la fuente a la película radiográfica

(radiografía)
El punto fijo simula la fuente y el alambre caliente el haz de radiación.
El principio del conformador es el lápiz final, el alambre caliente sigue

geométricamente la dirección del haz.
112
El telgopor debe ubicarse a la altura que ocupará luego la bandeja

portaplomo. El lápiz dibuja sobre la radiografía el área a proteger, dada por un
bloque de telgopor del tamaño y forma deseados.
La confección de estos bloques, reconoce diferentes etapas:
 RELEVAMIENTO DE DATOS ANATÓMICOS Y GEOMÉTRICOS
La información anatómica normal se obtiene habitualmente de una

radiografía localizadora que involucra la o las regiones a proteger dentro del
campo de radiación y que ha sido tomada en las condiciones geométricas
programadas para el tratamiento (tamaño de campo, distancia fuente placa,
etc.).
La radiografía se obtiene con el simulador, equipos de rayos x.

CORTADO DE LOS MOLDES
El cortado de los moldes se efectúa en telgopor y mediante un dispositivo

cortador que reproduce las distancias fuente radiografía y fuente bandeja de la
maquina megavoltaje
El molde se ubica en un soporte adecuado, a una distancia igual a la

distancia foco-bandeja de un punto fijo de la estructura que a la fuente
Utilización de bloques
Huestis
113
 COLOCADO DE LOS BLOQUES
El molde de telgopor se disponen una prensa, en la que se lo comprime lo

suficiente como para evitar la fuga de material fundido por su parte inferior. Los
bloques se moldean empleando cerrobend
 VERIFICACION DE SU ADECUACION AL FIN PROPUESTO
Las protecciones terminadas se comprueban mediante la disposición del

paciente y de las protecciones en las condiciones geométricas programadas
para el tratamiento y efectuando, en esas condiciones, una radiografía de
control de la magnitud, forma y posición relativa de la sombra que producen los
blindajes respecto de las áreas a proteger.
114
 MONTAJE
Para los bloques debe usarse una bandeja en montaje de ranura

Seguidamente se taladran agujeros en el bloque de cerrobend posicionado y se
insertan grandes tornillos.
Bandejas de montaje para bloques
115
FIJACION DE LA PROTECCION A LA PLATINA
ACCESORIOS MODIFICADORES DE LA DISTRIBUCIÓN TRASVERSAL LA

DE LA DOSIS
El Estos accesorios modifican la distribución trasversal de la dosis de

radiación en una o más direcciones determinadas, buscando la uniformidad a
partir de la falta de homogeneidad por la irregularidad de las superficies
anatómicas o por condiciones particulares de la concurrencia de los haces:
FILTROS EN CUÑA
Son indicadas para la realización del tratamiento cuando son empleados

dos campos por lo menos, en los cuales se presenta una zona caliente o de
alta dosis, su objetivo es homogenizar la distribución de dosis en la zona del
tratamiento.
116
CUÑAS
ANGULO DE LA CUÑA
Se define como el ángulo que hace la curva del 50% con la horizontal
117
CUÑAS
BOLUS
Son compensadores confeccionados de material de densidad equivalente

al tejido humano, (silicona, plastilina, algodón con agua, etc.)
Se disponen en contacto con la piel y se utilizan para aumentar la dosis

piel
118
119
DIFERENCIAS DE LOS EQUIPOS DE RADIOTERAPIA
EQUIPO ACELERADOR BOMBA DE COBALTO
Fuente Rayos X Radiación Gamma
Isocentro 100 cm. 80 cm.
Energía 4 a 20 Mev. 1,25 Mev.
Tamaño de Campo Desde 0,1 a 40x40 cm Desde 5x5 a 35x35 cm
Tamaño de Campo Varia de uno en uno Varia de 5 en 5
Penumbra 7mm 2,5 cm
Tipo de energía Fotones y Electrones Fotones
Decaimiento de la Fuente No tiene Si tiene
Tamaño de la fuente Variable 2 x2 Cm
Accionamiento de la A través de sistema A través de sistema

radiación Eléctrico neumático
Bloques utilizados- 7 a 8 cm o mas , Fotones 5 cm o mas , Fotones

Espesor cm 1,5 cm Electrones
120
GLOSARIO
Acelerador ( de partículas ): Dispositivo que acelera partículas subatómicas

cargadas hasta dotarlas de gran energía. Esas partículas o rayos se pueden
usar para irradiación médica directa o para investigación en el campo de la
física básica. Entre las unidades de uso médico se incluyen aceleradores
lineales, betatrones y ciclotrones.
Anaplasia: Alteración de la célula hacia un estado embrionario más primitivo;

se puede usar para describir un tipo particular de tumor ( tumor anaplásico).
Atenuación: Pérdida de energía del haz de radiación ionizante cuando

atraviesa la materia, por depósito de energía en la materia y por desviación de
energía hacia fuera del haz.
Betatrón: Acelerador de electrones que utiliza la inducción magnética para

acelerar las partículas en un recorrido circular; también permite producir
fotones.
Bolus: Material equivalente al tejido (p. ej. cera abeja, parafina, masilla)
colocado alrededor de áreas anatómicas con forma irregular para obtener una
distribución más uniforme de la dosis.
Braquiterapia: Colocación de material radiactivo en el seno tumoral para

suministrar dosis radiactivas.
Campo: Area geométrica definida por el colimador o la unidad de radioterapia

en la superficie cutánea.
Cáncer: Término aplicado con frecuencia a un proceso maligno o neoplasia.
Carcinógeno: Cualquier sustancia o agente productor de cáncer, como la

nicotina, la radiación, etc.
Cobalto 60: Radioisótopo con vida media de 5,26 años energía de rayos
gamma media de 1,25 meV y capacidad para respetar la piel con acumulación
en los tejidos de profundidad superior a 0,5 cm.
Colimador: Diafragma o sistema de diafragmas fabricado con material

absorbente de la radiación, que define la dimensión y la dirección del haz.
Conservación de la piel: En terapia con haz de megavoltaje, disminución de

la lesión de la piel por Gy de exposición cuando el equilibrio de electrones no
ocurre en el portal sino por debajo de la piel, a una profundidad superior entre
0,5 y 5 cm. dependiendo de la energía.
121
Curación: Habitualmente se acepta que un paciente se ha curado cuando no

muestra evidencia de la enfermedad durante los 5 años siguientes a la
finalización del tratamiento.
Curva de isodosis: Curva o línea que une puntos con cantidades idénticas de
radiación en un determinado tiempo.
Desintegración: Transformación del núcleo radiactivo que conduce a la

emisión de radiación.
Diferenciación: Adquisición de funciones y estructuras celulares diferentes a

las poseídas por el tipo de célula original.
Dispersión: Proceso por el cual cambia la trayectoria de las partículas o

fotones; causada por colisión de átomos, núcleos y otras partículas.
Dosimetrista: Persona responsable de calcular la dosis de radioterapia

apropiada; ayuda al oncólogo en el diseño de los planes de tratamiento
individuales.
Dosímetro: Dispositivo ( p. ej. dosímetro de película, cámara de ionización,

contador Geiger) que mide la exposición de la radiación.
Dosis absorbida: Cantidad de radiación absorbida por unidad de masa de

material irradiado.
Etiología: Estudio de las causas de la enfermedades.
Filtro: Atenuador insertado en el haz cerca de la fuente para modificar la

calidad del haz de una forma deseada. Los materiales usados con más
frecuencia son el cobre, aluminio y plomo.
Filtro compensador: Filtro diseñado para modificar la distribución de la dosis

dentro del paciente. Se pueden diseñar filtros para compensar la forma, el
tamaño o la posición del paciente. ( p.ej. filtro en cuña).
Fisión: Separación del núcleo de uranio 235 con liberación de energía y

neutrones, que se utiliza para producir isótopos en un reactor nuclear ( p. ej. Co
60)
Fraccionamiento: División de la dosis total planeada en un número de dosis

mas pequeñas que se administran a lo largo de un periodo de tiempo
determinado. Se debe tener en cuenta la efectividad biológica de las dosis
menores.
Generador de Van de Graff: Maquina electrostática en la que las partículas

con carga eléctrica son pulverizadas sobre una cinta y transportadas por ellas
para acumular un potencial alto en el terminal aislado. Las partículas cargas
son anceleradas después a lo largo de la vía de descarga de un tubo de vacío,
por la diferencia de pontencial entre el terminal aislado y el extremo opuesto de
122
la maquina. Se usa con frecuencia para inyectar particulas en aceleradores

más grandes.
Indiferenciación: Semejanza de las células a las células de origen.
Ionozación: Proceso por el que se añaden o sustraen electrones de los

átomos, lo que da lugar a la formación de iones. Puede estar causada por
temperaturas altas, descargas eléctricas o radiaciones nucleares.
Metástasis: Transmisión de células o grupos de células desde el tumor

primario hasta otros lugares del cuerpo.
Radiactivo: Relacionado con los átomos de elementos que experimentan

transformación espontánea con emisión de radiación.
Radiocurable: Tumor que puede ser curado (destruido) por la radiación

ionizante.
Radiosensibilidad: Capacidad de respuesta de las células frente a la

radiación.
Rayos Gamma: Radiación electromagnética procedente de un núcleo

radiactivo, que causa ionización de la materia; propiedades idénticas a las de
los rayos X.
Reactor: Cubículo en el que se producen isótopos artificialmente.
Tasa de dosis: Dosis de radiación suministrada por unidad de tiempo,

habitualmente Gy por minuto.
Teleterapia: Técnica de radioterapia en la que la fuente de radiación está

situada a cierta distancia del paciente.
Vida media: Tiempo específico para cada sustancia radiactiva, necesario para
que el material radiactivo se desintegre hasta la mitad de su actividad inicial.
Existen un tipo biológico y otro físico.
Volumen de tumor: Porción de la anatomía que comprende el tumor y el área

adyacente de invasión.
123
124
125
Factores de riesgo que aumentan el cáncer de mama

 Historia familiar de cáncer de mama
 Menarquia precoz (antes de los 12 años) y menopausia muy tardía,
sobre los 55 años.
 Edad avanzada en el primer parto , Mujeres sin hijos
 Uso de anticonceptivos orales
 Ausencia de lactancia
 Infertilidad
 Exposiciones a radiaciones ionizantes(durante el desarrollo de la mama)
 Vida sedentaria, dieta rica en grasas y consumo excesivo de alcohol.
Fumar.
Factores que reducen el riesgo

 Consumo elevado en fibras
 Consumo elevado de frutas y verduras frescas
 Lactancia
CÁNCER DE MAMA
El cáncer de mama es una enfermedad en la cual se desarrollan células

cancerosas en los tejidos de la mama.
La glándula mamaria se compone de varios racimos de lóbulos y lobulillos
conectados mediante unos conductos delgados, a modo de ramas de un árbol,
en estos conductos se desarrolla el cáncer de mama más frecuente que es el
cáncer ductal, el otro tipo de cáncer de mama es el carcinoma lobular.
Es el cáncer más frecuente en la mujer y el que causa mayor índice de
mortalidad por neoplasia. Su incidencia ha aumentado progresivamente en las
últimas décadas apareciendo cada vez en edades más tempranas.
La historia natural del cáncer de mama ante un estímulo determinado algunas
células aparentemente normales inician una división progresiva
incrementándose en número y actividad nuclear. Es la fase de hiperplasia;
cuando estas células tienen características potenciales para formar un cáncer
se denominan células de hiperplasia atípica; Si la hiperplasia sigue
evolucionando aparece un cáncer que será inicialmente in situ, es decir que se
mantendrá dentro de los límites anatómicos de la estructura normal de la
mama.
Diagnostico
El diagnóstico de certeza del cáncer de mama requiere el examen

microscópico de una muestra del tejido mamario sospechoso (biopsia). La
biopsia, sin embargo, es tan sólo el último escalón en una cadena de
procedimientos cuyo objetivo en separar los estudios mamarios en dos grupos
principales: los que presentan algún grado de sospecha de cáncer y los que no.
La anamnesis (interrogatorio) seguida del examen físico o exploración física de
la mama es el primer paso que se da para identificar si hay indicios de
enfermedad. A continuación, si ha sido posible obtener algún dato que lo
justifique, debe recurrirse a algunas de las siguientes técnicas de diagnóstico
por la imagen:
126
• Mamografía
• Ecografía mamaria
• Resonancia magnética o Imagen de Resonancia Magnética (I.R.M.) o
resonancia.
• Tomografía por emisión de positrones, (T.E.P. o P.E.T.)
De estos procedimientos el más importante, el más específico y el más usado
es la mamografía, una radiografía obtenida en un aparato de rayos X que ha
sido diseñado especialmente para estudiar las mamas.
La mamografía se emplea además como antesala de otras técnicas, como la
galactografía, la neumoquistografía y la neumooncografía.
La ecografía mamaria es un método auxiliar, muy útil en numerosas
ocasiones, que en algunas circunstancias puede llegar a ser la principal técnica
diagnóstica por la imagen.
La resonancia magnética y la T.E.P. (o P.E.T.) tienen importancia en casos
concretos y su empleo, en la actualidad, no es rutinario. Sin embargo, las
indicaciones de su empleo van ampliándose cada vez más.
Cuando se obtiene una mamografía, el radiólogo examina cuidadosamente las
imágenes obtenidas buscando ciertos signos radiológicos que son conocidos
como indicadores probables de patología. Las imágenes tienen como soporte
el negativo fotográfico de una película radiográfica especial para mamografía.
Carcinoma de mama
Es una neoplasia maligna.
tiene su origen en la proliferación acelerada e incontrolada de células que
tapizan, en un noventa por ciento de los casos, el interior de los conductos que,
durante la lactancia, llevan la leche desde los acinos glandulares, donde se
produce, hasta los conductos galatóforos, situados detrás de la areola y el
pezón, donde se acumula en espera de salir al exterior.
Este cáncer de mama se conoce como carcinoma ductal
En el diez por ciento de los casos restantes el cáncer tiene su origen en los
propios acinos glandulares y se le llama carcinoma lobulillar.
Muchos cánceres de mama se encuentran confinados en la luz de los ductos o
de los acinos, sin invadir los tejidos vecinos. En ese caso reciben el nombre de
carcinomas in situ.
Cuando proliferan en demasía pueden romper la llamada membrana basal y
extenderse infiltrando los tejidos que rodean a ductos y acinos y entonces
reciben nombres como carcinoma ductal infiltrante o carcinoma lobulillar
infiltrante.
Los carcinomas de mama in situ son potencialmente curables si se extirpan en

su totalidad., verdaderos carcinomas estrictos, son consecuencia de la
metaplasia de células de origen glandular.
El diagnóstico de cáncer de mama sólo puede adoptar el carácter de definitivo
por medio de una biopsia mamaria.
Los carcinomas de mama suponen más del 90% de los tumores malignos de
las mamas, pero al menos nueve de cada diez tumores o bultos de las mamas
no son malignos.
Del total de los carcinomas de mama, menos del uno por ciento ocurren en
varones.
127
Los carcinomas de mama pueden presentarse a casi cualquier edad de la vida

pero son más frecuentes en las mujeres de más edad. Suelen escasear en las
mujeres menores de cuarenta años y son raros en las menores de treinta.
En el desarrollo de la mayoría de los casos de cáncer de mama juegan un
papel fundamental las hormonas, en especial los estrógenos
Estatificación según el sistema TNM
Estadio 0: carcinoma intraductal o lobular in situ, o enfermedad de paget en el

pezón
Sin metástasis de los ganglios linfáticos regionales.
Estadio I: Tumor de 2 cm. o menos; microinvacion de 0.1 cm. o menos sin

metástasis de los ganglios linfáticos regionales.
Estadio II A:
1. sin evidencia de tumor primario con metástasis de los ganglios axilares
ipsilaterales movibles.
2. tumor de 2 cm. o menos; microinvacion de 0.1 cm. o menos con metastasis
de los ganglios axilares ipsilaterales movibles.
3. tumor entre 2 y 5 cm. sin metástasis de los ganglios linfa ticos regionales.
Estadio II B:
1. tumor entre 2 y 5 cm. con metástasis de los ganglios axilares ipsilaterales
movibles.
2. tumor de mas de 5 cm. sin metástasis de los ganglio s linfa ticos regionales.
Estadio III A:
1. sin evidencia de tumor primario con metástasis de los ganglios
Axilares ipsilaterales fijos uno al otro o a otras estructuras.
2. tumor de 2 cm. o menos; microinvacion de 0.1 cm. o menos con metástasis
de los ganglio s axilares ipsilaterals fijos uno al otro o a otras estructuras.
3. tumor entre 2 y 5 cm. con metástasis de los ganglios axilares ipsilaterales
fijos uno al otro o a otras estructuras.
4. tumor de mas de 5 cm. con metástasis de los ganglio s axilares ipsilaterales
movibles, metástasis de los ganglios axilares ipsilaterales fijos uno al otro o a
otras estructuras.
Estadio III B:
1. tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared del pecho o la
piel.
2. cualquier t. con metástasis de los ganglios linfáticos mamarios internos
ipilaterales
Estadio IV: metástasis distante.
MODALIDADES TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
128
Una vez diagnosticado y clasificado el tumor se plantea el primer paso en el

tratamiento. Aquellas pacientes que deseen un tratamiento quirúrgico
conservador deben reunir una serie de requisitos básicos:
En primer lugar que el tumor sea suficientemente pequeño para poder obtener
un buen margen de seguridad durante su extirpación, que la paciente pueda y
acepte ser sometida a un tratamiento radioterápico posterior y que se
comprometa a seguir un estricto control de sus mamas. En el caso que no
reúnan los requisitos previos y que el tumor sea susceptible de tratamiento
quirúrgico se practicará la técnica radical con mastectomía.
El tratamiento conservador consiste en la extirpación del tumor y un margen
de tejido mamario sano de seguridad; según éste último sea más o menos
amplio se denomina la técnica cuadrantectomía o tumorectomía.
En cualquier caso ante una técnica conservadora debe realizarse
posteriormente radioterapia de la mama operada. Es importante en el
tratamiento conservador la obtención de una correcta estética.
El tratamiento radical consiste en la extirpación de todo el tejido mamario,
incluidos areola y pezón; es la denominada mastectomía.
Generalmente se conservan los músculos pectorales y la mayoría de vasos y
nervios de la axila. El resultado es la ausencia total de la mama con una
cicatriz, que suele ser horizontal, en el hemitorax afecto.
Es fundamental tener en cuenta que los casos susceptibles de tratamiento
conservador tienen idéntica supervivencia tanto si se practica una mastectomía
como si se realiza una cirugía limitada y se añade radioterapia.
La elección de la técnica se basará por lo tanto en el deseo de la paciente, la
posibilidad de radioterapia posterior y el conocimiento técnico del médico.
Tanto en el tratamiento conservador como en el tratamiento radical se procede
además a la extirpación de todos los ganglios de la axila, es la linfadenectomía
axilar. Tan solo obviaremos ésta intervención en los casos de Carcinoma In
Situ.
El estudio de los ganglios de la axila nos informa del grado de evolución y
agresividad del tumor permitiendo entonces plantear un tratamiento selectivo y
adecuado para cada paciente.
Los efectos secundarios de la falta de ganglios axilares son mínimos pudiendo
notar las pacientes una zona sin sensibilidad en la cara interna del brazo y la
axila.
En algunas ocasiones, sobre todo si se ha practicado una radioterapia axilar
posterior, se puede presentar un edema del brazo y parte de la mano que
requerirá tratamiento fisioterápico posterior.
Es importante que toda paciente que halla sido sometida a una linfadenectomía
mantenga un correcto cuidado de su brazo consistente en la desinfección
correcta de las heridas que se produzca, en el uso de guantes para labores en
casa, campo o jardín, en el tratamiento correcto de picaduras de insectos y en
la restricción de movimientos excesivos, sobre todo el portear pesos con el
brazo afecto.
129
TRATAMIENTO RADIOTERAPEUTICO
La Radioterapia radical se utiliza en el tratamiento de tumores

locorregionalmente avanzados o en las recidivas posmastectomía en pared
costal o áreas ganglionares.
La radioterapia complementaria puede serlo a la cirugía clásica
(mastectomía Halsted, mastectomía radical modificada o mastectomía simple)
o a la cirugía conservadora (tumorectomía, cuadrantectomía, segmentectomía).
La finalidad principal de la radioterapia complementaria es la disminución de
las recidivas locorregionales.
En otros casos puede realizarse radioterapia preoperatoria con la finalidad de
posibilitar la cirugía en tumores localmente avanzados y disminuir las recidivas
posteriores.
Finalmente existe la radioterapia con fines paliativos en casos diseminados
que requieren un alivio sintomático. Las metástasis óseas y cerebrales son
casos frecuentes, así como las recidivas locorregionales incontrolables (pared
torácica, ganglios axilares o supraclaviculares, etc.).
Tratamiento básico o fase I
Se realiza mediante haces de irradiación externa de 60Co o acelerador lineal
de 4-6 MeV.
La mama se trata mediante dos haces tangenciales (externo e interno) a la
pared torácica, paralelos y opuestos, con técnica isocéntrica o distancia foco-
piel fija.
El fraccionamiento de la dosis es también importante, tanto por la eficacia del
tratamiento como por los resultados estéticos. En virtud de los primeros se
admite una dosis óptima de 180 a 200 cGy/día
Sobreimpresión o fase II
A partir de las dosis anteriores debe procederse a una reducción del volumen
de tratamiento y al cambio de técnica en caso de que sea necesario administrar
dosis más altas.
En la mama puede realizarse una sobreimpresión o boost mediante haces
tangenciales reducidos (técnica hoy en desuso) o utilizando un campo directo
limitado de electrones.
Esta técnica es adecuada cuando se requieren sobreimpresiones hasta 1.000-
1.400 cGy.
Siempre que sea necesario alcanzar 2.500-3.500 cGy, es mejor la realización
de radioterapia intersticial mediante un implante de hilos de Iridio-192. Se
requiere anestesia local pero es el único método que permite administrar una
130
alta dosis al tumor residual o al lecho quirúrgico con una óptima protección de
la piel y pulmón.
LAS TÉCNICAS DE TERAPIA DE RADIACIÓN

Se irradia por medio de los puertos tangenciales.
El volumen Tratado debe ser incluido en los campos irradiamos (el pecho
entero)
En general, el límite superior del campo se pone en el primer o segundo
espacio intercostal
Si no se usa irradiación de la mamaria interna se usa, el margen medial debe
ser 1 a 2 cm. más allá de la línea media
Como accesorio utlizamos lo que damos en llamar “Plano Inclinado”, el

paciente apoya allí su espalda y esto permite que los haces de radiación pasen
tangenciales al pulmón.
131
Boost
Es una dosis suplementaria de irradiación que se entrega al sitio de excision
del tumor primario o un injerto intersticial (192Ir).
Después de la dosis se entrega al pecho (4500 a 5000 CGy en 4.5 a 5
semanas), dosis suplementarias para completar 6000 cGy para T1 las lesiones,
6500 cGy para las lesiones de T2 (ambos con los márgenes negativos
Las dosis
El tumor mínimo dosifica en el rango de 4500 a 5000 cGy se entrega en 5 a 6
semanas (180 a 200 cGy, 5 los fragmentos semanales). Con CO60 o con
energía de 4 a 6MV se usa para tratar el pecho. El uso de fotón de energías
mayor que 6 MV puede producir un baja dosis a los tejidos superficiales
Deben usarse Cuñas estos filtros son para lograr una distribución de dosis
uniforme dentro del pecho (10% o menos variación de dosis) de la base al
vértice de pecho.
Boost o refuerzo: Es de 1000 cGy al sitio del excision del tumor es dado si la
lesión se corta histológicamente los márgenes claros.
Boost de 1500 a 2000 cGy se entrega si el excision del tumor si los márgenes
no están claros el refuerzo dado con los electrones de energía apropiada (9 a
16 MeV) o con un implante de Iridio 192.
132
133
Coincidiendo el supraclavicular con los Campos tangenciales

Una zona caliente causada por la divergencia del tangencial en el campo
supraclavicular y por la divergencia del supraclavicular abajo en los campos
tangenciales
Simplemente puede existir bajo la superficie superficial a la unión del límite
inferior del campo del supraclavicular y el límite superior del tangencial interno
Con las características de penumbra de CO60 este la región caliente no es
intensa o bastante grande para causar los problemas significantes.
Con un acelerador lineal producirá un marcado aumento en la dosis si la
divergencia no se corrige.
Este aumento en la dosis puede producir la fibrosis severa o incluso fractura de
la costilla
La divergencia de los campos tangenciales puede eliminarse orientando las
vigas tangenciales inferiormente para que el borde superior de estas líneas de
las vigas quede perfectamente con el límite inferior del campo supraclavicular
como en la figura
134
Esta angulacion inferior de las vigas tangenciales es fácilmente lograrlo

orientando el pie de la camilla de tratamiento fuera de la fuente de la radiación.
La divergencia inferior del campo supraclavicular puede eliminarse bloqueando
la mitad inferior de la viga como en la figura.
La alineación del campo tangencial con el contorno de pared torácica

El borde del campo tangencial sigue este contorno de la pared torácica, esto se
logra con el giro del colimador como indica la figura
Giro de colimador
Una técnica alternativa : Es que en el borde posterior del tangencial, se hace

seguir el contorno de pared torácica por medio de una protección (conformada)
montado en una bandeja en lugar de la rotación del colimador .
135
Coincidiendo el campo tangencial con el campo mamario interior
La línea entre el campo tangencial y el campo mamaria interna puede ser un

problema cuando hay tejido del pecho de cantidad importante.
En esta situación una mancha fría puede existir en la figura A
La mancha fría puede ser despreciable cuando el tejido del pecho bajo la línea
está delgado y puede evitarse en pechos pequeños como muestra la figura B
En grandes pechos No hay ninguna solución buena a este problema en grande
pechos Cuando esto se hace, uno debe asegurar que los nodos mamarios
internos son incluido en las campos tangenciales, uno debe verificar el portal a
través de las películas para asegurar que una cantidad excesiva de pulmón no
este irradiándose. (Permitido 2 cm. de pulmón )
El Medico debe considerar cuidadosamente
La situación individual y escoge lo siguiente entre las alternativas:
 aceptando la mancha fría,
 solapando el medio campo tangencial con el campo mamario interior,
qué puede causar una mancha caliente,
 no usando un interior campo mamario de que puede producir la
irradiación un grande el volumen de pulmón.
136
La irradiación del pecho inoperable, los tumores localmente avanzados,

Frente a pacientes de cáncer que son técnicamente inoperables debe ser
irradiado el pecho, los nodos mamarios interiores, el supraclavicular, axilar
El tratamiento, son los campos tangenciales que son iguales que para tratar
el pecho intacto. Se suelen utilizar las cuñas 30, 45, o 60-grado obteniendo la
uniformidad de dosis
Una dosis total de 5000 a 6000 cGy se administra diariamente a 180 a 200 cGy
en 5 por semana fracciona.
Los nodos mamarios internos, supraclaviculares y axilares a una dosis de 4500
a 5000 cGy más de 5 a 6 semanas
La irradiación de pared torácica
137
Después de la mastectomía radical modificada el pecho, la pared

Se irradia usando campos tangencial con Co 60 o energía de 4 a 6 fotones de
MV. Una alternativa es el uso de los electrones (9 a 12 MeV).
Es importante para dar una dosis adecuado a la piel (se requiere la utilización
del bolus, debido a la piel - el efecto económico de electrones).La dosis es del
rango de 5000 cGy (en 5 semanas)
El limite superior de los campos tangenciales debe terminar en el limite inferior
del campo del supraclavicular; el limite interno debe terminar en la línea media
(el campo interior mamario), el limite externo (lateral) debe ser
aproximadamente en la línea media axilar, el limite inferior debe ser por lo
menos 1.5 centímetro inferior al surco mamario de la mama contra lateral
Los campos tangenciales son 18 centímetro o menos, los nodos mamarios
interiores pueden
que se trate con los campos tangenciales
Películas tomadas de los campos tangenciales deben mostrar 1.5 a 2 cm. de

pulmón y por lo menos 1.5 cm. debe caer fuera de la piel (superficie) como se
ve en la figura
La película de la localización de los campos tangenciales usado en la

irradiación de la pared torácica
138
La irradiación linfática
La dosis de Las de 4500 cGy en 4.5 un 5 semanas controlarán el tumor el la
proliferación de la linfa los sitios nodo-productivos
Para los ganglios linfáticos palpables, el particularmente regiones axilar o
suprac1avicular, dosis en el rango de 6000 un 6500 cGy)n requieren 6 un 7
semanas.
Adicional la dosis del las (500 un 1000 cGy) el puede entregarse al residuo
Los ganglios linfáticos mamarios interiores

El limite del campo mamario es interior es desde la línea media al limite lateral
es de 6cm. de ancho
El límite superior termina en el límite inferior del suprac1avicular
El límite inferior es a nivel del apéndice xifoides.
Si sólo los nodos mamarios interiores son tratados
139
Los nodos del suprac1avicular y mamario interno pueden ser tratados juntos
con un campo llamado flecher (es una técnica en L invertida donde se irradian
los supraclaviculares y mamarios internos)
Fosa Supraclavicular
El limite inferior del campo suprac1avicular es el primer espacio del intercostal.

El limite interno (medio) es de 1 cm. de la línea media extendiéndose hacia
arriba, siguiendo, a lo largo del músculo esternocleidomastoideo hasta la
ranura del tirocricoideo el limite lateral, es un vertical a nivel del cuarto exterior
de la clavícula, evitando la irradiación de la cabeza del humeral.
Se colocan protecciones para bloquear superiormente la piel Este campo es

anguloso
15 grados para evitar la médula espinal
La dosis para el campo supraclavicular es 200 cGy/ diaria a 2 cm. bajo la

superficie superficial, para una dosis total de 5000cGy.
Alternativamente se puede dar una dosis 5040 cGy a 180cGy/diaria.
Los ganglios linfáticos axilares

El campo del supraclavicular es calculado aproximadamente 2cm. de
profundidad
140
Cuando la axila será tratada, el campo del supraclavicular viene a la segunda

costilla
La dosis entregada al supraclavicular, representan una dosis determinad en
el plano medio de la axila, el resto de dosis se complementa por un campo
axilar posterior
El límite inferior es al mismo nivel del límite inferior del campo supraclavicular
El limite lateral apenas cae fuera del pliegue axilar posterior;
El límite superior es a nivel de la clavícula y le supero lateral pasa rasante a la
cabeza humeral.
La dosis total al plano medio axilar es de 5000 cGy.
La dosis entregada diariamente es de 200 cG
141
Radioterapia en el tratamiento del cáncer de mama

Cirugía conservadora
Indicación Técnica Dosis/fraccionamiento

Mama y pared Siempre Fotones 4-6 Mev, 45- 50 Gy
torácica Co Campos 1,8 – 2 Gy , 5
tangenciales. semanas
Sobreimpresión Histología Electrones 10 – 20 Gy
del lecho Tamaño tumoral Braquiterapia
quirúrgico Márgenes quirúrgicos
Supraclavicular N +> 3 en axila Fotones , Campo 45- 50 Gy
directo anterior 1,8 – 2 Gy , 5
semanas
Axila Disección insuficiente Fotones 45- 50 Gy
<7N Campo posterior 1,8 – 2 Gy , 5
semanas
Mamaria T de cuadrantes Electrones 45- 50 Gy
interna internos o central y Campo directo 1,8 – 2 Gy , 5
axila + semanas
Inicio: heridas quirúrgicas cicatrizadas Posicionamiento:

Decúbito supino
En las 4 – 6 semanas pos – cirugía
Brazo homolateral a 90º
Radioterapia en el Tratamiento del Cáncer Mama

Cirugía Radical
Indicación Técnica Dosis/fraccionamiento

Pared torácica T > 4 cm. o Electrones campo 45- 50 Gy
multicentrico directo, Fotones 4-6 1,8 – 2 Gy ,5
Axila N +>3 Mev o Co en semanas
Invasión linfática Campos
Bordes próximos tangenciales.
Sobreimpresión Borde quirúrgico Electrones 10 – 20 Gy

de Cicatriz afectado
Supraclavicular N +>= 3 en axila Fotones , Campo 45- 50 Gy
directo anterior 1,8 – 2 Gy ,5
semanas
142
Axila Disección Fotones 45- 50 Gy

insuficiente<7 N Campo posterior 1,8 – 2 Gy ,5
Ruptura capsular semanas
Afectación masiva
Mamaria T de cuadrantes Electrones 45- 50 Gy
interna internos o central y Campo directo 1,8 – 2 Gy ,5
axila + semanas
Inicio: heridas quirúrgicas cicatrizadas

Posicionamiento: Decúbito supino
En las 4 – 6 semanas pos – cirugía
Brazo homolateral a 90º
Concomitante con QT si esquemas CMF
15 – 21 después de final de QT sin esquemas con adriamicina
IRRADIACION CADENAS GANGLIONARES: MAMARIA INT.

SUPRACLAVICULAR Y AXILA POSTERIOR
143
CANCER CERVIX
El cáncer cervicouterino es un tipo frecuente de cáncer en mujeres, y consiste en una

enfermedad en la cual se encuentran células cancerosas (malignas) en los tejidos del cuello
uterino.
El útero es el órgano hueco, en forma de pera invertida, donde se desarrolla el feto. El
cuello o cérvix uterino es una abertura que conecta el útero con la vagina (canal de
nacimiento).
El cáncer cervicouterino empieza creciendo lentamente. Antes de que aparezcan células
cancerosas en el cuello uterino, los tejidos normales del cuello uterino pasan por un proceso
conocido como displasia, durante el cual empiezan a aparecer células anormales. Una
citología con tinción de Papanicolaou generalmente encontrará estas células pre-malignas.
Posteriormente, las células cáncerosas comienzan a crecer y se diseminan con mayor
profundidad en el cuello uterino y en las áreas circundantes
Factores riesgo:
 Experiencia sexual edades tempranas.
 Prostitutas.
 Promiscuidad
Causas:
 papiloma vírus humano
 herpes vírus II
 VIH
Manifestaciones clínicas: (condicionado por la extensión, histología...)
 Sangrado vaginal postcoital.
 Secreciones vaginales.
 Dolor lumbar
 hematuria
 estreñimiento
TRATAMIENTO
Radioterapia externa (RDT)
Se administra mediante una fuente de irradiación situada a distancia de la enferma,
habitualmente 80-100 cm. En la pelvis la energía óptima es la de fotones (rayos X) de
energías comprendidas entre 4 y 20 MV. Los haces gamma de Co60 son poco penetrantes
para la pelvis, salvo en pacientes muy delgadas.
RDT externa
Pelvis: Cérvix, cuerpo uterino
Vagina: fondos de saco y tercios interno y medio, parametrios y útero sacros
Ganglios regionales: obturadores, iliacos externos, hipogástricos, ilíacos primitivos
Lumboaórtico: Porción superior de cadenas ilíacas primitivas, ganglios paraórticos.
Radioterapia endocavitaria, braquiterapia (BQT) o curieterapia (CRT)

Dado que el cérvix es accesible a la exploración, puede irradiarse mediante la colocación de
fuentes radiactivas (habitualmente Cs-137 o Ir-192) en la cavidad (sonda intrauterina o
tándem) y en los fondos de saco laterales, que se mantienen estables mediante unos
colpostatos.
RDT endocavitaria
144
Cérvix y canal endocervical

Fondos de saco vaginales y tercio superior
Cavidad endometrial
Paracolpos
Porción proximal parametrial
Finalidades de la radioterapia
Radical
Se indica como tratamiento exclusivo de la neoplasia. Puede asociarse a la
quimioterapia previa (neoadyuvante) o concomitante (radioquimioterapia). Se
administran dosis altas de 65-75 Gy habitualmente en combinación de RDT
externa y endocavitaria. En los estadios muy iniciales de neoplasia cervical
puede utilizarse exclusivamente la RDT endocavitaria. En casos con anatomía
muy desfavorable puede ser imposible la inserción de las fuentes y debe
realizarse todo el tratamiento con RDT externa exclusiva.
Complementaria preoperatorio
Pretende reducir el volumen tumoral, disminuir la infiltración de los tejidos
sanos y desvitalizar la neoplasia. Se indica para convertir en resecables
tumores que no lo son de inicio o que obligarían a cirugías oncológicamente
poco correctas. En los tumores operables de entrada disminuye el riesgo de
recidivas locales posteriores.
Puede realizarse con RDT externa, RDT endocavitaria o ambas en
combinación.
Complementaria postoperatoria
Se indica con la finalidad de aumentar la seguridad oncológica de la resección
quirúrgica y disminuir la tasa de recidivas postoperatorias, tanto vaginales
como pélvicas.
Paliativa
Tiene por finalidad la mejora de los signos y síntomas producidos por un tumor
pélvico no susceptible de tratamiento radical. Habitualmente la paliación es
antiálgica, hemostática y desobstructiva del linfoedema.
También tiene utilidad en metástasis ganglionares fijas e irresecables y en
metástasis óseas
ESTADIFICACION CUELLO UTERINO
ESTADIO 0: CA. IN SITU DE ALTO GRADO
ESTADIO I: Ca. Limitado estrictamente a cuello.

ESTADIO I A: 1. Infiltran hasta 3 mm profundidad y no mas de 7 mm de
extensión.
2. infiltran entre 3,1 - 5 mm y no más de 7 mm extensión.
ESTADIO I B:
1. infiltran menos de 4 mm.
2. infiltran más de 4 mm.
ESTADIO II: Ca. más allá de cuello-compromiso uno o más parametrio no

compromete pared pélvica ni el 1/3 inferior de vagina.
ESTADIO II A: extensión a vagina sin comprometer 1/3 inferior ni parametrios
ESTADIO II B: compromiso de parametrios sin compromiso de pared pelviana.
145
ESTADIO III: Ca. Compromete uno o mas paramétrios - 1/3 inferior de

vagina. Uronefrosis – Riñón no funcionante
ESTADIO III A: 1/3 inferior vagina - no paramétrios
ESTADIO III B: Paramétrios hasta pared pelviana - uronefrosis.
ESTADIO IV: Ca. Se extiende más allá de la pelvis-vejiga-recto

ESTADIO IV A: Vejiga y/o Recto.
ESTADIO IV B: metástasis distante.
El uso de terapia de la radio se presentó primero en el tratamiento de

carcinoma de la cerviz en 1913 al Congreso a Halle. Las técnicas descritas
aplican, con alguna individualización, a la mayoría de los pacientes con el
carcinoma cervical. En la actualidad las dos modalidades principales de
irradiación son radioterapia externa o braquiterapia
Se usa la irradiación Externa para tratar la pelvis entera y el parametrio incluso
los ganglios linfáticos iliacos comunes, mientras la enfermedad central (el
cervix, vagina, y el medio parametrial) se irradia principalmente con las fuentes
del intracavitaria.
La Irradiación externa
Se entrega la irradiación pelviana externa anterior a las inserciones del
intracavitaria en los pacientes con (1) las lesiones cervicales voluminosas para
mejorar la geometría de la aplicación del intracavitarria (2) tumores
sangrantes; y (3) los tumores con necrosis o infección.
Los Campos
En el tratamiento de carcinoma del invasivo del cervix uterino es importante
entregar dosis adecuadas de radiación a los ganglios linfáticos pelvianos.
Para la fase I B enferman, Los Campos son 15X15-centímetro
aproximadamente a la superficie son suficientes.
146
Para los pacientes con la fase IIA, IIB, III, y carcinoma del IV A, se exigen
campos algo más grandes, 18X15 centímetro, cubrir todos los nodos iliacos
comunes, además de la mitad de la vagina
Un margen de 2 a 2,5cm. Lateral a la pelvis ósea es adecuado, es decir, límite

lateral del campo es a nivel de la mitad de la articulación coxofemoral.
Si no hay ninguna extensión vaginal, el límite inferior del campo está a nivel
inferior del foramen del obturador.
El diagrama de los campos pelviano, el usó en el irradiación externa de

carcinoma de la cervix uterino.
(A). El portal normal para la fase el del tumor I B se perfila por la línea del
sólido
(B). Cuando se irradia nodos común iliaco, el limite superior es extendido entre
L4 – L5
(C). Si hay extensión del tumor vaginal, el limite inferior del campo es llevado
hasta el introitus (tuberosidad isquiática)
Es muy importante identificar la extensión distal del tumor insertando una vara
pequeña con un marcador opaco en la vagina en el momento de simulación.
Cuando hay tumor del parametrial persistente después de 5000 a 6000 cGy se
entrega al parametrio, un adicional 1000 cGy en 5 a 6 pueden entregarse los
147
fragmentos con campos reducidos 8 x 12-centímetro para unilateral y portales

del 12X12-centímetro para el fondos del parametrial bilateral
Energías
Debido al espesor de la pelvis, los haces de alta energía están especialmente
preparadas para este tratamiento. Ellos disminuyen la dosis de radiación
entregada a los tejidos normales periféricos y proporcionan una distribución de
dosis más homogénea en la pelvis central.
El perfil de dosis para el antero posterior y posteroanterior se muestran campos
paralelos que usan energías baja (4 - a 6-MV) deben darse las dosis máximas
superiores Mediante la técnica de cuatro-campo, la técnica Box , técnica
de isocentro) es la mas utilizada para que minimice la dosis a la vejiga y el
recto, y para evitar la fibrosis hipodérmica entregando una dosis adecuada a la
cervix y el parametrio
Posicionamiento
Paciente en decúbito dorsal, mamo colocadas sobre el pecho para no interferir
en los campos laterales, se coloca un accesorio en la cabeza (almohada,
apoya cabeza) y entre las piernas un separador (cuadro de tergopol) para
mantener siempre la misma abertura de las piernas.
Limite del Campo lateral Campo lateral: El límite anterior del campo pasa
rasante sobre el pubis. El limite posterior del campo pasa entre S2 y S3. El
límite superior y límite inferior del campo es igual al campo anterior – posterior
Dosis de Radiación
DOSISTOTAL: Es de 5000 CGy, Dosis diaria es de 200cGy
PARAMETRIO: 1000 CGy en caso que estén comprometido
Braquiterapia Intracavitaria: hasta llegar a 7000 7500 cGy total
148
TUMORES DE TESTICULO
El cáncer de testículo, aunque es un proceso relativamente poco frecuente, que

representa sólo el 1 % de todas las neoplasias del varón (1), es una
enfermedad importante. Al ser el carcinoma más frecuente en el grupo de edad
comprendida entre 15 y 35 años, es muy importante por la pérdida potencial de
años de vida productiva.
Anatomía
El testículo normal mide aproximadamente 4 x 3 x 2,5cm. El testículo adquiere
varias túnicas o cubiertas durante su descenso desde el área de la cresta
genital en el retroperitoneo.
Al desplazarse a través del canal inguinal hasta el escroto, estas túnicas son la
túnica vaginal, la fascia espermática interna, la fascia cremastérica, la fascia
espermática externa y el escroto, formado por la piel y el dartros. Los túmulos
testiculares están recubiertos con una densa fascia, llamada túnica albugínea,
que posteriormente se invagina dentro del cuerpo del testículo para formar el
mediastino testicular. Este mediastino envía septos fibrosos dentro del
testículo, separándolo de esta manera en varios centenares de lóbulos. El polo
superior del testículo contiene un resto embrionario, el apéndice testicular.
Posteriormente, las estructuras anexas asociadas al testículo son el epidídimo,
el Vas y el cordón espermático.
Desde el punto de vista histológico, cada lóbulo del testículo contiene tubos
seminíferos enrollados, que se anastomosan libremente. Se estima que de 250
a 400 conductos lobulares convergen en el mediastino testicular, donde
conectan con 12 a 20 conductos diferentes que drenan a los globos mayores
del epidídimo.
Los túbulos seminíferos testiculares están rodeados por una membrana basa!,
que se compone de tejido elástico y conectivo. La membrana basal contiene
células seminíferas, de dos tipos: células de soporte, o células de Sertoli, y
células espermatogénicas, llamadas espermatogonias.
El estroma situado entre túbulos seminíferos es tejido conectivo, en el que se
localizan las células intersticiales de Leydig.
La irrigación del testículo deriva del lugar de origen de la cresta genital. Las
arterias de los testículos son las arterias espermáticas internas que arrancan
de la aorta, por debajo de las arterias renales. Siguen su curso a través de los
cordones espermáticos en dirección a los testículos, donde se anastomosan
con arterias del vas deferens que son ramas de la arteria hipogástrica.
El retorno venoso del testículo surge como un plexo pampiniforme del cordón
espermático.
Este plexo confluye en el anillo interno formando la vena espermática común.
La vena espermática derecha desemboca en la vena cava por delante,
generalmente varios centímetros por debajo de la vena renal derecha. La vena
espermática izquierda desemboca directamente en la vena renal izquierda,
149
generalmente en ángulo recto. Los linfáticos del testículo ascienden por el

cordón hacia los ganglios linfáticos lumbares.
Los apéndices del testículo y epidídimo son vestigios embrionarios.
El desagüe linfático a los ganglios linfáticos retroperitoneales es la ruta inicial

de metástasis, Varios vasos linfáticos surgen de los testículos del mediastinum
y acompañan los vasos gonadales en el cordón espermático, algunos de estos
linfáticos divergen y agotan en la cadena de ganglio linfático de retroperitoneal,
considerando que otros siguen los vasos espermáticos a su origen. Se llaman
ganglios linfáticos localizados lateral o anterior a la vena cava inferior (nodos
paracaval o precaval respectivamente)
Los nodos de Interaortocaval son esos nodos entre el cava de la vena inferior
y la aorta. Los nodos anterior o lateral a la aorta son los nodos preaortico o
paraaortico respectivamente son la zona del desembarco primaria para un
tumor testicular derecho queda en los nodos del interaortocaval inferior a los
vasos renales, y la distribución del ipsilateral incluye el paracaval, preaortico y
iliaco común derecho.
La zona del desembarco primaria para un tumor del testicular izquierdo queda
en los verdaderos nodos del paraaortico inferior a la izquierda los vasos
renales, y la distribución del ipsilateral incluye el paraaortico, preaortico, y los
nodos iliacos común izquierdo.
150
Estadificación Testicular
Estadio 0: carcinoma in situ, neoplasia del germen intratubular sin metástasis

de los ganglios linfáticos regionales
151
Estadio I A: Tumor limitado a testículo y a epidídimo sin invasión linfática

vascular; el tumor puede invadir la túnica albugínea pero no la túnica vaginalis
sin metástasis de los ganglios linfáticos regionales.
Estadio I B (1): Tumor limitado a testículo y a epidídimo sin invasión linfática

vascular o el tumor se extiende a través de la túnica albugínea con compromiso
de la túnica vaginalis sin metástasis de los ganglios linfáticos regionales.
Estadio I B (2): Tumor invade las cuerdas espermáticas con o sin invasión
linfática vascular sin metástasis de los ganglios linfáticos regionales.
Estadio I B (3): Tumor invade el escroto con o sin invasión linfática vascular
sin metástasis de los ganglios regionales.
Estadio I C: cualquier Tumor sin metástasis de los ganglios linfáticos
regionales.
Estadio II A: cualquier tumor metástasis con una masa ganglinor linfática de

2cm o menos y 5 o mas ganglios positivos, de no mas de 2cm.
Estadio II B: cualquier Tumor, metástasis con una masa gangliar linfática de
mas de 2cm y menos de 5cm, o mas de 5 ganglios positivos, no mas de 5cm; o
evidencia de extensión extraganglionar del tumor.
Estadio II C: cualquier Tumor, metástasis con una masa gangliar linfática de
mas de 2cm y menos de 5cm, o mas de 5 ganglios positivos, no mas de 5cm; o
evidencia de extensión extraganglionar del tumor.
Estadio III: cualquier Tumor, cualquier ganglio, metástasis distante, metástasis

pulmonar o de ganglios linfáticos regionales.

Seminoma
Los pacientes con el seminoma deben recibir la irradiación al la zona primaria
de desagüe nodal en la zona lumbar periaortica y la región e ipsilateral la
región ilioinguinal como mostrado en la Figura
Para los pacientes con la fase I de la enfermedad, la irradiación se

recomienda, con los campos anteriores y posteriores tratándose con dosis
152
diarias de 180 a 200cGy para una dosis total de 2000 a 2500cGy durante 2 a 3
semanas.
la dosificación total requirió para todos los subtipos histológico del seminoma
son iguales , estos son radiosensibles y por esto no se requieren de dosis
superiores.
Si la irradiación del mediastinal electiva se administra, 2000 deben darse los
cGy durante 2 a 3 semanas.
Para los pacientes con la fase II seminoma, con las metástasises en los
ganglios linfáticos debajo del diafragma en la zona periaortica o las áreas
pelvianas, el tratamiento con la radiación es similar al usado en fase I.
Para las masas nodales pequeñas la dosis es aumentada a 3000 cGy en 3 a 4
semanas.
Para el tumor macizo, se aumentan las dosis más allá de 4000 cGy en 4 a 5
semanas.
Para masas grandes que la irradiación abdominal y pelviana entera se
administra, con fragmentos diarios que varían de 100 a 150 el cGy. Se usan los
bloques del riñón para limitar la dosis total al los riñones a 1800 cGy.
La irradiación mediastinal electiva se ha administrado en toda la fase los

pacientes de IIB. Un dos electivo e de 2000 a 2500 deben administrarse los
cGy. Ordinariamente es necesario a irradie sólo el supraclavicular izquierdo los
nodos linfático.
'El tratamiento de pacientes con la fase III seminoma, con las metástasises
debe individualizarse. El el soporte principal de tratamiento para fase
111seminoma hoy es PVB o quimioterapia de VAB-6
El metástasises del hueso responde de manera similar metástasis, el sistema
nervioso central raramente se ve con el seminoma
La técnica de irradiación son un campo anterior y otro campo posterior

Dosis total de 2500 cGy, dosis diaria de 200cGy
Posicionamiento: paciente en decúbito dorsal, brazos al costado del cuerpo, se
coloca un accesorio en la cabeza (almohada , apoya cabeza), un separador de
piernas para mantener la misma posición de los miembros durante todo el
tratamiento
Esquemas
153
ENFERMEDAD DE HODGKIN´S
154
La enfermedad de Hodgkin es un tipo de cáncer que se origina en el sistema

linfático.
Las células de los linfomas Hodgkin Se denominan células de Reed-
Sternberg, son un tipo de linfocitos B malignos. Los linfocitos B normales son
los que se encargan de la defensa de las infecciones.
La enfermedad de Hodgkin produce una inflamación del tejido linfático. Puede
ocurrir en cualquier zona donde se encuentre este tejido.
Los linfocitos B malignos pueden diseminarse, a través de los vasos linfáticos,

a cualquier zona del cuerpo. También si pasan al torrente sanguíneo pueden
afectar a múltiples órganos.
La enfermedad es más frecuente en hombres que en mujeres. Afecta más a

adultos jóvenes (es muy frecuente de los 15 a los 34) y a adultos mayores de
55 años.
La causa es desconocida, es más frecuente en personas que tienen el sistema

inmunológico deteriorado
La enfermedad de Hodking produce una inflamación del tejido linfático, siendo

lo más llamativo es la inflamación de los ganglios. Generalmente suelen
detectarse alterados los del cuello, axilas o ingles, mientras que los más
profundos sólo se podrán ver con una radiografía o con una tomografía
computerizada (TC).
Etapa I
La enfermedad se encuentra limitada a los ganglios linfáticos de sólo una parte
del cuerpo (por ejemplo, el ganglio de una axila) o se propaga localmente para
afectar el tejido adyacente.
Etapa II
Pueden producirse las siguientes situaciones:
La enfermedad de Hodgkin se encuentra en dos o más áreas de ganglios

linfáticos del mismo lado del diafragma (el músculo que está debajo de los
pulmones).
Puede haber una extensión local desde el(los) ganglio(s) linfático(s) hacia el
tejido adyacente.
Etapa III
La enfermedad se encuentra en áreas de ganglios linfáticos a ambos lados del
diafragma (por encima y por debajo de éste).
La enfermedad puede haberse propagado a un área u órgano adyacente al

ganglio linfático y/o al bazo.
Etapa IV
155
La enfermedad de Hodgkin se ha propagado a uno o más órganos fuera del

sistema linfático, tales como la médula ósea o el hígado.
TRATAMIENTO
El tratamiento dependerá de la extensión de la enfermedad y de las

características del paciente: edad, estado general de salud, etc.
De forma general, los dos tratamientos más frecuentes son la quimioterapia y
la radioterapia.
El tratamiento variará según los estadios:
Para el estadio I y II, el empleo de radioterapia como único tratamiento da una

curación de más del 90%. La radioterapia se administrará en la zona afectada y
en los ganglios más cercanos.
Los ganglios linfáticos que están muy inflamados precisan de radioterapia

previa o posterior a la quimioterapia.
Si la zona afectada del tórax es muy amplia se puede dar radioterapia de la

zona y de los ganglios del abdomen superior y el bazo. Aquí se puede utilizar la
quimioterapia combinada con la radioterapia.
En el estadio III, si está asintomático el paciente, puede utilizarse únicamente

la radioterapia. Sin embargo, el pronóstico de curación es del 65 al 75%. Con la
quimioterapia, el índice de curación aumentará al 75% u 80%.
En el estadio IV, se utiliza una combinación de varios fármacos

quimioterápicos.
Cuando la enfermedad de Hodgkin es recurrente, es decir, que vuelve a
aparecer, hay que emplear un tratamiento distinto al que se utilizó. Si
previamente se administró quimioterapia, lo indicado será la radioterapia. Si fue
al contrario, se empleará ahora la quimioterapia.
Se trata la región, no un grupo ganglionar aislado
Los principales campos son:

Cuello (unilateral),
Mediastino Incluye ambos hilios) axila (incluye ganglios supra e infraclavicular)
Bazo, ganglios paraaorticos, ganglios inguinales (incluir ganglios femorales
e iliacos).
 Es necesario determinar los campos de irradiación con los Estudios pre-

quimioterapia, salvo el mediastino y ganglios Paraaorticos
 Los ganglios supraclaviculares son considerados parte de la región

cervical y aunque esta sea la única manifestación debe irradiarse todo el
cuello (unilateral), salvo que sea una extensión del Mediastino u otra
área ganglionar comprobando con imágenes donde la región cervical
por encima de la laringe puede ser plomada.
156
 Los estudios pre y post quimioterapia son IMPRESCINDIBLES para la

planificación de los diferentes campos.
TECNICA DE IRRADIACION
La elección del campo depende de la localización y la extensión de la

enfermedad
 REGIÓN CERVICAL/SUPRACLAVICULAR UNILATERAL
Borde superior: 1-2cm. Arriba del punto bajo de la mastoides y el mentón
Borde inferior: 2cm. Debajo del botón clavicular
Borde lateral: incluye 2/3 clavícula
Borde interno: apófisis transversal contralateral protegiendo los cuerpos

vertebrales y la laringe en E I
Se debe proteger con un plomo cervical posterior si la médula recibe más de 40

Gy en especial si el centro es en el mediastino.
 REGIÓN AXILAR
Debe tratarse la región supra-infraclavicular homolateral
Borde superior: Interespacio C5-C6
Borde inferior: a) punta de la escápula

b) 2 cm debajo del último ganglio axilar
Borde interno: incluye el cuerpo vertebral si hay gl Suprac.
157
 BAZO
Solo se trata si hay imágenes sospechosa y con la TC post QT con 1.5cm de
margen
Se Emplean Campos en:
Forma de MANTO si la Enfermedad es SUPRADIAFRAGMATICA
Forma de Y Invertida para la Enfermedad es INFRADIAFRAGMATICA
Los ganglios que se irradian en el campo en manto son:
 los Ganglios Hiliares del pulmón

 los Ganglios mediastinicos
 los Ganglios infra y supraclaviculares
 los Ganglios cervicales
 los Ganglios axilares.
El parénquima pulmonar (particularmente el vecino a las masas Hiliares o
mediastinicas)
 MEDIASTINO:
El campo debe incluir la FS aunque no haya ganglios
Borde superior: espacio intervertebral C5-C6.
Si hay gl Supracl. el campo debe extenderse hasta el borde
superior de la laringe
Borde inferior: a) 5 cm debajo carina o

b) 2 cm debajo de las imágenes pre QT
Borde lateral Volumen post QT con 1.5 cm de margen. Se deben incluir los
hilios
158
Los ganglios que se irradian en el campo en Y Invertida son:

 pedículo esplénico
 los Ganglios retroperitoneales
 los Ganglios iliacos e inguinales
 en casos apropiados el bazo y los ganglios femorales
 GANGLIOS PARAAORTICOS
Borde superior: borde superior de D11 o2 cm por decima del volumen pre QT.
Borde inferior: borde superior L4 o 2cm encima del volumen pre QT.
Borde lateral: parte externa de las apófisis traversas o 2 cm por fuera del
volumén post QT
159
 REGIÓN INGUINAL, FEMORAL E ILIACA EXTERNA
Deben tratarse en su totalidad aunque solo un grupo este comprometido
Borde superior: mitad unión sacroiliaca.
Borde inferior: 5 cm debajo trocanter menor.
Borde lateral: trocanter mayor o 2 cm por fuera de los ganglios comprometidos.
Borde medial: mitad del foramen obturador o 2 por fuera de los ganglios
comprometido.
DOSIS TOTAL:
Es de 3500 A 4500 cGy
Dosis diarias es 180 y 200 cGy
160
EL CÁNCER DE PULMÓN
El cáncer de pulmón consiste en un crecimiento anormal de las células del pulmón. La

enfermedad se produce habitualmente en las paredes internas de los bronquios, y al crecer
puede obstruir el paso del aire y alterar la respiración. Por este motivo, produce
generalmente falta de aire, ahogo y fatiga.
Existen dos tipos principales de cáncer de pulmón: el cáncer de células pequeñas y el

cáncer de células no pequeñas. También existe otro tipo que tiene características de los
dos, y que se denomina carcinoma mixto de células grandes y pequeñas.
El cáncer de pulmón se clasifica por el tipo de célula que produce el tumor. El 90% de
ellos son de células pequeñas o de células no pequeñas
Cáncer de pulmón de células pequeñas

Este nombre es por el tamaño de las células vistas en el microscopio. Se relaciona con el
hábito de fumar y se estima que alrededor del 20% de todos los cánceres son de células
pequeñas. Estas se multiplican rápidamente y se pueden formar grandes tumores; además
su capacidad de extenderse a otros órganos es mayor.
Las metástasis suelen afectar a los siguientes órganos: ganglios linfáticos, huesos, cerebro,
glándulas suprarrenales e hígado. El tumor primario generalmente se origina cerca de los
bronquios y se expande hacia el centro de los pulmones.
Dentro de este tipo de cáncer, es también llamado microcítico, tiene unos subtipos:
 Carcinoma de células pequeñas.

 Carcinoma mixto de células pequeñas y grandes.
 Carcinoma combinado de células pequeñas (células pequeñas de cáncer de
pulmón combinadas con componentes neoplásicos escamosos, glandulares o
ambos).
La causa principal de este tipo de cáncer es el tabaco.
Cáncer de pulmón de células no pequeñas

Este tipo de cáncer representa casi el 80% del total de los cánceres de pulmón. Se extiende
más lentamente que el de células pequeñas.
Existen tres subtipos:

 Carcinoma de células escamosas o epidermoide:
Es el más frecuente de todos y se relaciona directamente con el tabaco. Alrededor del 30%
de todos los cánceres son de este tipo. Suele iniciarse en los tubos bronquiales. Se
desarrolla por etapas que suelen evolucionar en varios años.
 Adenocarcinoma:
Se presenta en un 40% de todos los casos de cáncer de pulmón. Suele comenzar en los
tubos bronquiales más pequeños. Se encuentra en la región externa del pulmón. Aunque
con frecuencia aparece en más de un sitio del pulmón, tiene mejores perspectivas que otros
tipos de cáncer.
 Carcinoma indiferenciado de células grandes: representa el 10% de los casos de
cáncer de pulmón. Puede aparecer en cualquier parte del pulmón y tiende a crecer
y a extenderse con rapidez por lo que el pronóstico es malo.
161
TRATAMIENTO EL CÁNCER DE PULMÓN
CANCER DE PULMON
ESTADIFICACION
ESTADIO I ESTADIO II
CANCER DE PULMON
ESTADIFICACION
ESTADIO III ESTADIO IV
162
La cirugía puede curar el cáncer de pulmón. Se utiliza en etapas limitadas de

la enfermedad, con la posible excepción de los carcinomas de células
pequeñas.
Radioterapia Se utiliza:
 Junto con la quimioterapia y a veces con la cirugía

 Para aliviar el dolor
La quimioterapia Se puede utilizar:
 Junto con la cirugía

 Junto con la radioterapia
TECNICA DE IRRADIACION
Se utilizan 2 Campos Opuestos (anterior – posterior)
También se pueden utilizar campos oblicuos opuestos para el

tratamiento (Ej. OAI – OPD)
DOSIS DIARIA ES DE 200 CGy
Posicionamiento: Paciente en decúbito dorsal, mamo colocadas al costado

del cuerpo, paciente aliñado, zona a irradiar debe coincidir con la rejilla de la
camilla.
Los límites del campo van a depender del tamaño, extensión

del tumor.
DOSIS: Es de 50Gy, a los 40 o 45 Gy se protege medula en el caso que en el

campo este incluida la medula, luego se realiza un boost 1500 CGy
163
Técnica de irradiación pulmonar. Liberación de dosis medular.
DOSISTOTAL: Es de 5000 CGy + BOOST 1500 CGy
CARCINOMA DE ESOFAGO
El esófago es un tubo delgado-amurallado, el esófago normal está rayado con

el epitelio escamoso estratificado similar a la mucosa bucal.
El esófago empieza a nivel de la 6 vértebra cervical, por debajo del cartílago
cricoides, donde el músculo cricofaríngeo lo separa de la faringe. Tras
franquear la garganta y el mediastino superior y posterior, el esófago sigue la
columna vertebral, virando hacia la izquierda, pasando delante de la aorta, para
unirse al estómago bajo el diafragma.
La longitud del esófago, desde la faringe al estómago, alcanza de 23 a 30cm.
(25cm.)
Los endoscopistas localizan las lesiones en el esófago midiéndola distancia de

la lesión desde los dientes incisivos centrales. Por este método de medición, el
esófago empieza
15cm. desde los incisivos centrales y termina de 38 a 45cm. bajo el diafragma.
El esófago, tercio superior: se extiende desde la C7 hasta D3 tiene

aproximadamente 5cm. de longitud, la línea divisoria entre el esófago cervical y
el torácico, está localizada a 20cm. desde los incisivos superiores
Los primeros 3 cm. están localizados detrás de la laringe. Este segmento se
describe como porción poscricoide a del esófago cervical.
El esófago, tercio medio: empieza en D3 en la entrada torácica a nivel de las

clavículas hasta D7, desciende por el mediastino posterior siguiendo la
164
izquierda de la línea media, estrechamente apoyado detrás de la bifurcación

traqueal y bronquio principal izquierdo
El esófago, tercio inferior: se extiende desde D7 a D10 o D11, al cardias del

estómago
El Comité Americano en Cáncer (AJCC) divide el esófago en los tercios.
 Tercio superior
 Tercio medio
 Tercio inferior

Tercio superior: se extiende de C7 a T3, y su limite inferior es
aproximadamente 20cm.de los incisivos superiores.
Tercio medio: se extiende de T3 a T7 su límite inferior es aproximadamente

31cm.de los incisivos superiores.
Tercio inferior: se extiende de T7 a T10 o T11 al cardia del estómago, su

límite inferior es aproximadamente 40cm.
165
Drenaje linfático del esófago

Este aspecto de la anatomía esofágica, Pequeños vasos linfáticos surgen
dentro de la mucosa y la capa muscular externa del esófago. Estos vasos
drenan a los linfáticos mayores localizados en la submucosa y lechos
musculares del esófago, respectivamente.
Los canales de drenaje linfático se extienden a lo largo de la longitud del
esófago intercomunicados entre sí. Así, la linfa puede seguir cualquiera de las
numerosas vías antes de emerger del esófago a través de los vasos linfáticos
para drenar a un ganglio.
Las células tumorales en el interior de los linfáticos tienen muchas opciones
con respecto a qué sistema ganglionar drenarán. Debido al curso longitudinal
de los linfáticos y las interconexiones entre los submucosos y musculares que
drenan el esófago, el modelo de flujo a los ganglios es impredecible.
166
El flujo puede ser en dirección a los ganglios adyacentes o a través de la

mencionada red a ganglios más distantes.
Los linfáticos aferentes abandonan el esófago para drenar a ganglios que
suelen seguir las arterias que generalmente circulan longitudinal más que
radialmente.
El flujo sanguíneo esofágico no es segmentario. Las principales arterias
esofágicas son la tiroidea inferior, las bronquiales y esofágicas desde la aorta y
la gástrica izquierda.
Los linfáticos que acompañan estas arterias drenan en las siguientes cadenas
ganglionares: yugular, interna, cervical, supraclavicular, paratraqueal, hiliar,
subcarinal, paraesofágica, paraaórtica, paracardiaca, curvatura menor, gástrica
izquierda y celiaca
La afectación de los ganglios paratraqueales derechos es más común que la de
los izquierdos. El ganglio paratraqueal derecho más inferior es el de la ácigos.
Los ganglios hiliares posteriores se afectan más frecuentemente que los
restantes ganglios hiliares.
El grupo de ganglios paraesofágicos y paraaórticos forman parte de una
cadena de linfáticos que se extiende de la vena pulmonar inferior al diafragma.
De forma similar los ganglios celiacos son parte de un extenso grupo de
ganglios retroperitoneales.
Lo importante que hay que subrayar en esta breve revisión del drenaje linfático
del esófago es que hay un sistema longitudinal de linfáticos en el esófago que
drenan, de forma relativamente impredecible, a un gran número de grupos
ganglionares ampliamente separados.
Un ejemplo evidente de este importante factor anatómico es la incidencia de
afectación del ganglio celiaco con respecto a la localización del cáncer en el
esófago. Puede encontrarse una incidencia de afectación del 10 %del ganglio
celiaco cuando el cáncer de esófago está localizado en las regiones cervical y
torácica superior (por encima de la bifurcación traqueal). El tercio medio del
esófago (por encima de 10cm del esófago distal) puede presentar afectación de
ganglios celiacos en el 44 % de los pacientes. Otro ejemplo de la importancia
del conocimiento del drenaje linfático del esófago es el fenómeno de áreas
omitidas de afectación. Una distancia de 8cm de esófago normal puede estar
interpuesta entre el lugar del tumor primario y la micro metástasis en vasos
linfáticos de la pared esofágica.
167
Presentación clínica
Los síntomas normalmente empiezan a 3 a 4 después de los meses al

diagnóstico.
Disfagia y pérdida de peso se ven en encima de 90% de pacientes.
Disfagia no ocurre hasta que el lumen se estreche a medio a un tercio de su
tamaño original. Odinofagia (dolor al tragar) depende presente en de 50% de
pacientes , los síntomas también pueden incluir la ronquera, tos, Como la
enfermedad progresa, las manifestaciones secundario a la obstrucción empieza
aparecer, estos incluyen sialorrea, la aspiración nocturna y regurgitación
Las lesiones avanzadas pueden producir señales y síntomas de la invasión del
tumor en las estructuras locales. Hematemesis, la hemoptisis, y la melena
puede ocurrir. Una tos persistente
Puede ocurrir condensación o invasión recurrente del nervio laríngeo puede
causar disfonía
o parálisis de un hemidiafragma respectivamente.
El síndrome de cava de vena superior y el síndrome de Horner pueden también
aparecer. Finalmente, efusión del pleural y desangramiento debido a la
comunicación aórtica
La metástasis distante puede aparecer durante el curso de esta enfermedad.
Sin embargo, la mayoría de las muertes es debido al tumor primario, qué
continúa progresando.
El diagnóstico
Después de que una historia completa se toma y un examen físico se

completa, todos los pacientes con el cáncer del esófago sospechoso debe
tener los estudios de la línea de fondo rutinarios:
un examen de radiografía de pecho PA y Perfil
Laboratorio completo
Esofagograma pueden caracterizar la lesión, esto no es de importancia para
el pronostico los varios tipos de lesiones que puede ocurrir.
168
La deformidad del eje del esófago también puede ser visto, mientras indicando
la fijación e invasión de extraesofageal de tumor
Se puede mejorar descubrimiento por la tomografía del tórax, pueden

demostrar la extensión de enfermedad.
El CT examina del tórax debe ser se extendido debajo del diafragma incluir el
hígado, superior, los nodos abdominales (el área especialmente celíaca), y
adrenales y los riñones si ellos son sospechosos de contener la metástasis.
El examen del ultrasonido sólo es útil para la evaluación de posible metástasis
abdominal, sobre todo hepatobiliar
Esofagoescopia usando las técnicas flexibles o rígidas, debe realizarse. La
técnica rígida informa al examinador si hay fijación a otras estructuras. Las
biopsias deben hacerse, los cepillados en cualquier área sospechada de la
metástasis conteniendo. Debido a la frecuencia alta de segundos tumores, un
examen completo de la cavidad oral, la faringe, laringe, y árbol traque
bronquial también deben ser realizados.
Los nodos palpables sobre todo el supraclavicular y cervical debe tener un
biopsia.
Estatificación del Esófago.
Estadio 0: Carcinoma in situ sin metástasis de los ganglios linfáticos

regionales.
Estadio I: el Tumor invade la lámina propia o la submucosa. sin metástasis de
los ganglios linfáticos regionales.
Estadio II A (1): el Tumor invade la muscular propia sin metástasis de los
ganglios linfáticos regionales.
Estadio II A (2): el Tumor invade la adventicia. Sin metástasis de los ganglios
linfáticos regionales.
Estadio II B (1):.el tumor invade la lámina propia o la submucosa metástasis
de los ganglios linfáticos regionales.
Estadio II B (2): el tumor invade la muscular propia metástasis de los ganglios
169
Estadio III (1): el tumor invade la adventicia metástasis de los ganglios

Estadio III (2): el tumor invade las estructuras adyacentes cualquier ganglio
Estadio IV: cualquier tumor, cualquier ganglio, metástasis distante.
Estadio IV A: cualquier tumor cualquier ganglio, metástasis en los ganglios
linfáticos
Celíacos para tumores en la parte baja del esófago, metástasis en los ganglios
linfáticos cervicales para tumores en la parte de arriba del esófago.
Estadio IV B: cualquier tumor, cualquier ganglio, metástasis en los ganglios
linfáticos no regionales para tumor en el esófago medio u otra metástasis
distante; otra metástasis distante para parte baja y alta del esófago.
El Tratamiento paliativo
El tratamiento paliativo sólo es para el alivio de síntomas, sobre todo la
disfagia.
Irradiación, y quimioterapia exclusivamente o en la combinación puede usarse,
además de varias otras opciones.
El alivio quirúrgico mejor involucra resección y reconstrucción, si posible. Esto
quita el volumen de la enfermedad y puede prevenir absceso y formación del
tubo potencialmente así como sangrando.
La radiación paliativa puede usarse para controlar el primero, la enfermedad
así como la metástasis distante. La resolución de los síntomas, sobre todo el
dolor y disfagia.
Los regimenes del tratamiento paliativos van de 3000 cGy a 5000 cGy
LAS TÉCNICAS DE TERAPIA DE RADIACIÓN.
Al diseñar un plan de tratamiento, el radioterapeuta debe asegurarse que el

volumen a tratar abarque adecuadamente el tumor y un margen de tejido
normal. Este concepto se aplica al tratamiento radical.
Algunos autores recomiendan tener los márgenes del 5cm. por lo menos sobre
y debajo de la magnitud conocida de tumor o 8cm. del tumor primario
Las radiografías de frente y laterales del paciente se deben obtener en un
simulador o equipo de rayos x en la posición del tratamiento. Estos se realizan
con la utilización de medio de contraste (sulfato de bario) para pintar le
esófago. Se prepara el sulfato de bario en un recipiente diluirlo con agua
hasta quedar espeso (similar a un yogur), se procederá a darle un trago de
bario para pintar la mucosa, se le dará un segundo trago para pintar
nuevamente la mucosa, se esperara unos segundo y se le dará el ultimo trago
diciéndole al paciente que mantenga el bario en la boca hasta que le digamos
que trague se esperaran unos 10 seg. Y se le realizara la radiografía frente
En caso de utilizar simulador se le realizara radioscopia en el momento que le
indicamos que trague el ultimo trago.
Deben obtenerse los contornos del tumor y a los márgenes superiores e
inferiores para el tratamiento.
170
Tratamiento de lesiones del tercio superior del esófago presenta los

problemas técnicos difíciles.
Normalmente, lesiones superior cervical o el esófago postcricoide se trata
desde la laringofaringe a la Carina. Se irradian los Supraclaviculares y los
nodos del mediastinal superiores electivamente.
Esto puede lograrse con paralelo lateral opuesto o los portales de Oblicue al
primero y un solo campo anterior para el supraclavicular y el mediastinal
superior.
Otro método de tratar las lesiones de la entrada torácica incluya rotaciones, los
pares acuñados anteriores,
Las lesiones del esófago torácico es menos difícil tratar.

Una técnica incluye el esófago entero, así como el supraclavicular bilateral en
el volumen del tratamiento inicial.
Los campos iniciales son:
El antero posterior o postero anterior (AP-PA) son campos opuestos, se

entrega una dosis de 46600 cGy una vez alcanzada esta dosis se comienza
con dos campos oblicuos posteriores para sacar la medula espinal del campo
de irradiación y se continua hasta
6000 cGy a 7000 cGy.
Otra técnica es comenzar con 3 campos, un campo anterior y 2 campos
oblicuos posteriores
171
Las dosis de Irradiación
La dosis requirió para el tratamiento curativo del carcinoma celular del esófago
depende del volumen del tumor a ser tratado. Los datos usando del carcinoma
celular del tracto del aerodigestive superior, 5000 cGy a 200 cGy, por el
término de 5 semanas deben controlar más de 90%.
Para la enfermedad subclínica por lo menos 6000 cGy a 7000 el cGy se
necesita para la enfermedad de totalidad en los fragmentos normales de 180
cGy el cGy de 200 por día, 5 días por semana.
Además de la radioterapia externa se puede utilizar braquiterapia intracavitaria
CÁNCER COLO-RECTAL
El intestino grueso es el último tramo del tubo digestivo. Tiene una longitud de
1.5 metros y se extiende desde el extremo terminal del intestino delgado hasta
el ano.
Comprende 3 partes principales: ciego, colon y recto. El colon primero sube

verticalmente hasta la cara inferior del hígado (colon ascendente); se encorva
enseguida y sigue transversalmente de derecha a izquierda hasta el extremo
inferior de bazo (colon traverso); se vuelve a curvar y desciende (colon
descendente), terminando en la ampolla rectal o recto, que se abre en el periné
por el esfínter anal Tanto el colon como el recto están formados por varias
capas de tejido. Según esté afectada una u otra capa, así será el pronóstico del
cáncer.
172
TIPOS DE CÁNCER COLO-RECTAL
Aproximadamente más del 90% de los tumores malignos colo-rectales son

adenocarcinomas. Estos son tumores que se producen en las células
glandulares que recubren el interior del colon y del recto.
Otro tipo de tumores que pueden presentarse, aunque son mucho menos
frecuentes, son los tumores carcinoides y los estromáticos
gastrointestinales. Los primeros se desarrollan a partir de células productoras
de hormonas del intestino y los segundos, en el tejido conectivo y en las capas
musculares de la pared del colon y del recto.
Tratamiento
1 - Cirugía:
La resección tumoral y la extirpación de los ganglios linfáticos regionales es el
tratamiento de elección para los pacientes con carcinoma resecable (fase
temprana) de colon que toleran la cirugía.
2 - Radioterapia
Se restringe a las lesiones tempranas del cáncer de recto, se da
preoperatoriamente para aumentar el índice de operabilidad y
posteriormente para prevenir las recidivas perineales.
En la fase avanzada proporciona alivio sintomático de la obstrucción, del
sangrado, del dolor y otros síntomas locales
3 - Quimioterapia
Según el estadio del tumor, se prescribe la quimioterapia como tratamiento
complementario a la cirugía y para evitar diseminaciones en otros órganos.
En la fase avanzada aporta mejoría para algunos pacientes.
Los efectos secundarios de este tratamiento son ligera irritación de la piel,

náuseas, diarrea, irritación rectal, irritación de vejiga o cansancio.
173
TECNICA DE IRRADIACION DELCANCER DE RECTO
Se puede irradia por:
Técnica de irradiación: 3 Campos: Posterior y 2 Campos Laterales con

CUÑA. La más utilizada
Posicionamiento: Paciente en decúbito ventral, brazos colocados hacia arriba

para no interferir en los campos laterales, se coloca debajo de los pies algún
inmovilizador para permitir la comodidad al paciente
Limite del Campo posterior (preoperatorio)
El límite superior del campo es a nivel del disco que separa L5 de S1,
El límite inferior del campo es a nivel del borde inferior del isquion.
El límite lateral de cada lado es a nivel de la mitad de la articulación

coxofemoral o 2,5 cm. a cada lado de la pelvis ósea. Protecciones en iliacos y
en partes blandas inferiores
Limite del Campo posterior (postoperatorio)
El límite superior del campo es a nivel del disco que separa L5 de S1
El límite inferior Variable según situaciones, se coloca marca metálica en e

margen anal para verificar de incluirlo correctamente. Es 1-2 cm. Por debajo
del plomo perineal (observaciones marcar cicatriz perineal y ano)
174
El límite lateral de cada lado es a nivel de la mitad de la articulación

coxofemoral o 2,5 cm. a cada lado de la pelvis ósea. Protecciones en iliacos y
en partes blandas inferiores
CAMPO LATERAL
El límite anterior del campo pasa por la mitad de las cabezas femorales o
por la cara posterior del pubis.
El límite posterior del campo debe incluir todo el sacro, el canal anal,
protecciones de partes blandas.
El límite superior es igual al campo posterior.
El límite inferior es igual al campo posterior.
175
Dosis Total Preoperatorio: Es de 4500 a 5040 CGy + Boost 2000 CGy
Dosis Total postoperatorio: Es de 4500 a 5040 CGy
Dosis diaria es de 1,8 o 2Gy
176
CANCER DE PROSTATA
Introducción
177
ANATOMIA
Pesa aproximadamente 20 gr. (antes de los 45 años de edad).
Su cara anterior se relaciona con el pubis; su cara posterior con el recto; y su

cara superior, con la vejiga.
Consta de tres zonas: Periferica, Central y de Transicion.
Es la 2° causa de muerte en los hombres, su aparición es aproximadamente a

los 68 años de edad promedio.
Mas del 70% se desarrolla en la zona periférica, están suelen tener
multifocalidad y multicentricidad.
Los que se encuentran localizados en la zona de transición , tienen menor
frecuencia de extensión extracapsular.
Conocer los niveles de PSA (Antigeno Prostatico) inicial, el GLEASON, y su
estadio, ayuda a predecir el compromiso de las vesículas seminales.
Para poder decidir la selección del tratamiento , se debe tener en cuenta:

 Los grupos de riesgo
 Su performance status
 La edad del paciente
 El estadio de la enfermedad
ESTADIFICACIÓN
• El sistema que se utiliza para clasificar la diferenciación de las glándulas

se llama sistema Gleason, éste asigna grados que van del 1 al 5 para
cada uno, cuanto más parecidas son las células analizadas a una célula
normal, más bajo es el número.
Grupos de Riesgo
• Bajo Gleason ≤ a 6
PSA ≤ a 10 ng/ml
T1 - T2
• Intermedio Gleason 7
ó PSA 10-19.9 ng/ml
• Alto Gleason 8-10

PSA >20ng/ml
> T3
178
GLEASON 1 GLEASON 2
GLEASON 3 GLEASON 4
Gleason 5
179
Tratamiento: Objetivos
• Control Tumoral clínico
• Prolongar sobrevida libre de enfermedad bioquímica
• Preservar calidad de vida y Prolongar sobrevida global
Riesgo Bajo
Las opciones de tratamiento para este riesgo seran:
• Prostatectomía radical
• Radioterapia (3DCRT-IMRT)
• Braquiterapia
Riesgo intermedio y alto
180
Las opciones de tratamiento serán:
• Radioterapia (3DCRT-IMRT)
• Bloqueo Hormonal corto o prolongado
• Radioterapia Externa + Braquiterapia boost
• Prostatectomía para algunos centros
Radioterapia Conformada 3D – IMRT
Volúmenes de Irradiación
• Grupo de Riesgo Bajo
– Próstata sola
• Grupo de Riesgo Intermedio
– Próstata + vesículas seminales proximales 1-2cm
• Grupo de Riesgo Alto
- Pelvis + Próstata + Vesículas distales
Técnicas de tratamiento empleadas
• Radioterapia conformada Tridimensional (3DCRT)
• Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT)
3D-CRT
181
• Significa entregar dosis homogénea conformando los haces de

irradiación por medio de protecciones de cerrobend o Colimador
Multihojas, protegiendo OAR, recto y vejiga
IMRT
• Significa modular los haces de irradiación de manera que cada

segmento de la próstata reciba una distribución de dosis adecuada y no
uniforme
• Se utiliza Colimador Multihojas
Diferencia entre
3D CRT IMRT
Apertura del campo Variación de la intensidad

Dirección de los haces Del haz dentro del campo
de tratamiento
Simulaciones
• TAC con y sin contraste y RMN de pelvis
182
• 2da semana de tratamiento
• ±4ta semana de tratamiento
TAC de simulación: sin y con

contraste
Planificacion del volumen de tratamiento y puertas de entrada
IMRT. Vs. 3D-CRT
Distribución de Dosis Total - IMRT (step&shoot) vs. 3D-CRT (4 + 6 campos)
183
Distribución de Dosis Total - IMRT (step&shoot) vs. 3D-CRT (4 + 6 campos)
Radioterapia 3D - Alvos
PTV 2 PTV 1
Bexiga
CTV 1
CTV 2 Reto
184
Radioterapia 3D Entradas de campo
Oblicua Anterior Derecha Oblicua Anterior Izquierda
Oblicua Posterior Izquierda Oblicua Posterior Derecha
185
Postero Anterior
186
ACCESORIOS E INMOVILIZADORES PARA TRATAMIENTO
 Para llevar a cabo la simulación de próstata se requiere colocar al

paciente en una posición confortable y reproducible, utilizando sistemas
de inmovilización que permitan una mayor exactitud al momento de
aplicar el tratamiento.
 Se pueden utilizar como sistemas de inmovilización mallas

termoplásticas, colchones de vacío, sujetadores de piernas o espumas.
187
188
189
190

Radioterapia: Fundamentos y Aplicaciones

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Radioterapia: Fundamentos y Aplicaciones

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RADIOTERAPIA Prof. Lic.

MICAELLI, Roberto Eduardo

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA

PROGRAMA ANALITICO DE RADIOTERAPIA

Cuarto Año (4º) de la carrera de Lic. En Producción de Bío-Imágenes

PROF. TIT. : LIC. MICAELLI Roberto Eduardo

Unidad Nº 1: Nombre de la Unidad:

Unidad Nº 2: Nombre de la Unidad:

Unidad Nº 3: Nombre de la Unidad:

Unidad Nº 4: Nombre de la Unidad:

Unidad Nº 5: Nombre de la Unidad:

Unidad Nº 6: Nombre de la Unidad:

Unidad Nº 7: Nombre de la Unidad:

Unidad Nº 8: Nombre de la Unidad:

Radioterapiade los tumores óseos y sarcomas de partes blandas- Metástasis Oseas

Unidad Nº 9: Nombre de la Unidad:

Unidad Nº 10: Nombre de la Unidad:

Unidad Nº 11: Nombre de la Unidad:

Unidad Nº 12: Nombre de la Unidad:

El material de lectura que se presenta a continuación tiene como objetivos:

a) facilitar al alumno el conocimiento de las distintas formas de aplicación

b) los diversos campos de acción del profesional en el ámbito laboral

c) el manejo de la aparatología y tecnología disponible en los centros de

Entre otros aspectos, desde la actividad profesional es posible aportar a este

El ser humano es objeto de nuestro trabajo dentro de proceso salud

juega un papel fundamental en el control y tratamiento de los pacientes con

Se espera que los alumnos comprendan:

a) Que el sentido de integración de la materia en una totalidad coherente

b) Que no se pretende con este material de lectura cubrir todas las

c) Que se considere esta propuesta de Material de Lectura como un

Desde el punto de vista histórico, la radiación ionizante se aplicó para obtener

El primer caso que se consideró curado con la aplicación de la radiación

1895 W.C. Roentgen Descubrimiento Rayos X

1896 É. Grubbé Primer uso de la radiación

1902 C. E. Skinner Primer caso documentado de

1906 Bergonié y Tribondeau Postulación de la primera

1932 E.O.Lawrence Invención del ciclotrón

1934 F.Joliot e Joliot-Curie Producción de

1939 E.O.Lawrence y R. Stone Tratamiento de pacientes

1940 D.W. Kerst Construcción del betatrón

1951 Instalación de las primeras unidades de teleterapia de cobalto 60

1952 Instalación del primer acelerador lineal (Hospital Hammersmith,

INTRODUCCIÓN GENERAL Y OBJETIVOS

La incidencia del cáncer va en aumento en la población mundial, en parte

La radioterapia es una disciplina médica que aprovecha los efectos

El primero y segundo Congreso Internacional de Radiología, realizados en

Luego de la segunda guerra mundial la evolución de la radioterapia fue

La radioterapia conformada (3D) utiliza haces de sección irregular (campos

La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es una técnica más

fluencia de fotones varía de manera controlada a través del haz, a diferencia de

Los términos radiología oncológica, radioterapia y terapia con radiación se

Si el tumor es pequeño y tiene márgenes bien definidos, quizás se emplee sólo

ASPECTOS CLÍNICOS DE LA RADIOTERAPIA

Radioterapia como Tratamiento Único

La RTP como tratamiento curativo único se usa en una variedad de

El uso más frecuente de la RTP es en combinación con cirugía y/o QTP.

En lesiones resecables se prefiere RTP posoperatoria porque permite que el

La RTP intraoperatoria consiste en administrar una fracción única de elevada

La RTP es una herramienta de paliación rápida y efectiva contra los síntomas

Efectos Adversos de la RTP

· Efectos adversos agudos