Formulir : LB.

REGISTER KEGIATAN PEMERIKSAAN/PEMBINAAN KUALITAS AIR MINUM DAN SANITASI DASAR

KOMPONEN : JUMLAH SARANA AIR MINUM YANG DI INSPEKSI SANITASI & JAMBAN YANG DIBINA SERTA JUMLAH DESA STBM
KABUPATEN PIDIE PROVINSI ACEH TAHUN 2017
Puskesmas :
Kecamatan :
Laporan Triwulan : I ( Januari s/d Maret )

Sarana Air Minum JAMBAN STBM

Keterangan
Jumlah Jumlah Jml Penduduk/RT
Jumlah Jml Penduduk/RT
No Desa Penduduk Rumah Jml Yang Jml Yang Yang Akses % Yang Jml Yang Jml Yang Yang % Yang Desa Stop
Dusun Memenuhi Terhadap Sarana Memenuhi Desa STBM
(Jiwa) Tangga (RT) Dibina Dibina Dibina AksesTerhadap Dibina BABS
Syarat Air Minum Yang Syarat Jamban Sehat
Memenuhi Syarat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Dua paya 4 910 190 45 38 105 25% 14 14 87 25%
2 Cot mulu 3 546 113 25 19 75 25% 15 12 75 25%
3 Dayah bubue 2 950 168 40 32 112 25% 25 19 105 25%
4 Tanjong hagu 2 270 46 10 9 37 25% 12 11 72 25%
5 Sumboe buga 2 331 69 15 13 48 25% 10 9 45 25%
6 Rambayan lueng 3 685 122 25 21 87 25% 10 8 97 25%
7 Rambayan kupula 3 557 112 28 25 81 25% 15 11 53 25%
8 Balee pineung 3 523 86 20 18 81 25% 5 5 37 25%
9 Meujee mesjid 4 591 153 35 31 80 25% 8 7 22 25%
10 Mee tanoh 3 427 94 20 17 77 25% 3 3 31 25%
11 Sialet alet 2 217 50 12 9 37 25% 5 4 50 25% 1
12 Bluek arab 2 162 52 13 9 28 25% 5 4 27 25%
13 Puuk 2 226 38 8 6 46 25% 7 5 46 25%
14 Jurong krueng seumideun 2 272 63 15 12 46 25% 5 4 25 25%
15 Raya krueng seumideun 2 130 32 5 3 23 25% 5 4 20 25% 1
16 Gampong krueng seumideun 2 92 35 7 5 21 25% 5 4 17 25%
17 Sukon krueng seumideun 3 349 63 15 12 53 25% 5 3 38 25%
18 Mee krueng seumideun 3 231 32 8 6 37 25% 6 5 20 25%
19 Blang krueng seumideun 3 391 67 15 12 57 25% 4 3 33 25%
20 Kerembok 3 326 55 10 7 53 25% 6 5 25 25%
21 Ulee cot seupeng 3 311 50 12 10 41 25% 8 7 37 25%
22 Kabat 4 249 55 10 9 38 25% 6 5 45 25%
23 Gampong blang seupeng 4 333 56 14 12 50 25% 6 5 31 25%
24 Dayah teungku 4 592 88 22 20 87 25% 8 7 44 25%
25 Jurong raya 4 750 62 15 13 142 25% 5 5 37 25%
26 Bale rastong 3 498 79 18 16 67 25% 9 8 32 25%
27 Lueng mesjid 4 638 148 32 30 113 25% 10 9 36 25% 1
28 Teungoh baroh 4 812 153 38 36 162 25% 15 14 45 25%
29 Mee hagu 4 559 123 30 28 92 25% 15 13 31 25%
30 Dayah sukon 4 495 106 25 22 72 25% 15 13 48 25%
31 Blang raya 4 736 145 36 34 138 25% 10 9 36 25%
32 Dayah muara 3 560 114 25 21 95 25% 7 5 30 25%
33 Sawiet 4 273 56 14 11 43 25% 5 4 36 25%
34 Ulee tutue 2 340 59 14 11 56 25% 3 3 26 25%
35 Jim 3 200 46 10 8 28 25% 4 3 37 25% 1
36 Keutapang 3 296 67 15 12 47 25% 3 2 27 25%
37 Meuleuweuk 4 520 150 35 31 78 25% 7 6 36 25%
38 Cempala kuneng 2 695 140 35 31 105 25% 12 10 38 25%
39 Peunayong 3 304 65 14 12 43 25% 5 5 47 25%
40 Leuhob 3 315 68 17 15 38 25% 6 5 53 25%
41 Waido kumbang 3 280 65 15 10 38 25% 5 4 37 25%
42 waido gampong 4 437 71 16 13 75 25% 6 5 43 25%
43 Waido reuba 2 347 62 15 12 62 25% 8 6 37 25%
44 Mee krukon 2 110 22 5 3 25 25% 5 4 20 25% 1
45 Mee lampoh saka 3 291 66 15 12 52 25% 8 7 43 25%
46 Lueng guci rumpong 3 530 105 25 21 88 25% 7 5 62 25%
47 Mesjid guci rumpong 3 368 77 17 14 66 25% 8 6 53 25%
48 Dayah seumideun 4 485 94 23 20 75 25% 5 4 62 25%

jumlah 146 20510 4032 933 791 3200 25% 319 2034 25% 5
381

Lampoih Saka, 2017

Mengetahui kepala puskesmas petugas pengelola laporan

( dr. Aci Erfiyan )

Nip:198005102006041013 ( Siti aisyah )
Nip:197009102006042001
 REGISTER PENDUDUK YANG MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT
KOMPONEN : JUMLAH JAMBAN
KABUPATEN PIDIE PROVINSI ACEH TAHUN 2017
Puskesmas :
Kecamatan :
Laporan Triwulan : I ( Januari s/d Maret )

JENIS SARANA JAMBAN KELUARGA

KOMUNAL LEHER ANGSA PLENGSENGAN CEMPLUNG
MS MS MS MS
NO DESA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA
JML Rumah

JML Rumah

JML Rumah
JML PDDK

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna
Pengguna

Pengguna

Pengguna
JML PddK
JML Pddk

JML Pddk
JML Pddk
Memiliki

Memiliki

Memiliki
JML JML JML JML

JML RT
JML RT

JML RT

JML RT

JML RT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Dua paya 910 190 2 2 12 37 21 21 21 23 103
2 Cot mulu 546 113 2 1 15 37 15 15 15 17 62
3 Dayah bubue 950 168 2 2 17 46 21 21 21 28 127
4 Tanjong hagu 270 46 2 2 15 18 6 6 6 13 42
5 Sumboe buga 331 69 2 2 14 25 12 10 10 10 38
6 Rambayan lueng 685 122 3 2 8 28 11 11 11 13 117
7 Rambayan kupula 557 112 4 3 16 33 10 10 10 15 75
8 Balee pineung 523 86 4 4 17 27 3 3 3 9 67
9 Meujee mesjid 591 153 3 3 21 42 7 5 5 18 72
10 Mee tanoh 427 94 3 2 15 32 2 2 2 8 70
11 Sialet alet 217 50 3 3 8 18 3 3 3 12 38
12 Bluek arab 162 52 3 2 11 20 3 3 3 11 26
13 Puuk 226 38 3 2 17 28 6 5 5 15 46
14 Jurong krueng seumideun 272 63 3 2 12 20 3 3 3 10 46
15 Raya krueng seumideun 130 32 2 2 7 21 6 5 5 13 26
16 Gampong krueng seumideun 92 35 2 2 16 18 5 4 4 13 20
17 Sukon krueng seumideun 349 63 2 2 13 22 2 2 2 8 57
18 Mee krueng seumideun 231 32 3 2 7 17 2 2 2 8 45
19 Blang krueng seumideun 391 67 3 3 15 20 3 3 3 11 52
20 Kerembok 326 55 4 3 11 25 4 5 5 13 58
21 Ulee cot seupeng 311 50 3 2 10 23 7 7 7 18 46
22 Kabat 249 55 2 2 10 18 5 5 5 17 43
23 Gampong blang seupeng 333 56 2 2 14 23 5 5 5 20 53
24 Dayah teungku 592 88 3 3 16 30 13 9 9 21 78
25 Jurong raya 750 62 3 3 13 33 6 6 6 19 81
 26 Bale rastong 498 79 3 3 15 23 8 8 8 24 93
27 Lueng mesjid 638 148 4 4 27 45 10 10 10 25 95
28 Teungoh baroh 812 153 3 3 28 50 16 16 16 30 105
29 Mee hagu 559 123 4 3 23 25 12 12 12 28 75
30 Dayah sukon 495 106 2 2 23 25 16 15 15 35 102
31 Blang raya 736 145 3 3 26 30 15 13 13 27 142
32 Dayah muara 560 114 4 3 22 27 6 6 6 18 73
33 Sawiet 273 56 2 2 10 16 3 3 3 11 50
34 Ulee tutue 340 59 3 3 13 30 3 3 3 10 60
35 Jim 200 46 2 2 8 23 3 2 2 8 33
36 Keutapang 296 67 2 2 12 17 5 4 4 12 56
37 Meuleuweuk 520 150 4 3 23 43 4 4 4 16 80
38 Cempala kuneng 695 140 4 3 21 37 21 21 21 30 96
39 Peunayong 304 65 4 3 15 24 3 3 3 12 43
40 Leuhob 315 68 3 2 13 23 7 7 7 19 53
41 Waido kumbang 280 65 2 1 10 11 3 3 3 13 42
42 waido gampong 437 71 2 1 13 16 4 3 3 11 45
43 Waido reuba 347 62 2 2 6 13 5 5 5 18 48
44 Mee krukon 110 22 3 2 12 20 3 3 3 12 17
45 Mee lampoh saka 291 66 3 3 15 23 6 5 5 20 41
46 Lueng guci rumpong 530 105 2 2 8 42 6 6 5 18 70
47 Mesjid guci rumpong 368 77 2 2 16 25 5 5 5 22 50
48 Dayah seumideun 485 94 2 1 20 30 3 3 3 12 72
Jumlah 20510 4032 133 113 709 1279 348 331 330 794 3,029

Keterangan : Kolom 12 : jumlah rumah yang memiliki sarana pada kolom 10

Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi nama PUSKESMAS
Kolom 3 : Jumlah penduduk desa
Kolom 4 : Jumlah Penduduk
Kolom 6 : Jumlah jamban yang dipakai secara bersama-sama
Kolom 7 : Jumlah Jamban komunal yang memenuhi syarat
( dilengkapi septick tank dengan jarak minimal 10 m da Cempala kuneng
Kolom 8 : Jumlah Rumah Tangga pengguna sarana no.6 Peunayong
Kolom 9 : jumlah penduduk yang pengguna sarana pada kolom 6
Kolom 10 : jumlah jamban dengan leher angsa
Kolom 11 : Jumlah Jamban leher angsa yang memenuhi syarat
( dilengkapi septick tank dengan jarak minimal 10 m dari sumber)
Kolom 13 : jumlah Rumah Tangga pengguna kolom 11
Kolom 14 : jumlah penduduk pengguna kolom 11
Kolom 15 : jumlah sarana plengsengan yang di desa
Kolom 16 : jumlah plengsengan yang memenuhi syarat
Kolom 17 : jumlah rumah yang memiliki sarana pada kolom 15 0.25
Kolom 18 : jumlah Rumah Tangga pengguna sarana pada kolom 15 0.25
Kolom 19: jumlah penduduk penggunan kolom 15
Kolom 20 : jumlah sarana jamban cemplung yang ada di desa
Kolom 21 : jumlah jamban cemplung yang memenuhi syarat
Kolom 22 : jumlah rumah yang memiliki sarana pada kolom 20
Kolom 23 : jumlah Rumah Tangga pengguna sarana pada kolom 20
Kolom 24 : jumlah penduduk pengguna sarana pada kolom 20

Lampoih Saka, 2017

Mengetahui kepala puskesmas petugas pengelola laporan

( dr. Aci Erfiyan )

Nip:198005102006041013 ( Siti aisyah )
Nip:197009102006042001
 Formulir : LT.2

REGISTER JUMLAH PENYELENGGARA AIR MINUM, PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR MINUM
KOMPONEN : JUMLAH PENYELENGGARA AIR MINUM, PENDUDUK YG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR MINUM
KKABUPATEN PIDIE TAHUN 2017
Puskesmas
Kecamatan
Laporan Triwulan I ( Januari s/d Maret )

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN (BJP)

PERPIPAAN

Jumlah Penduduk yang Akses Air Minum

Sumur Gali Terlindung Sumur Gali Dengan Pompa Tangan Sumur Bor Dengan Pompa Mobil Tangki Air dan Terminal Perlindungan Mata Air Penampungan Air Hujan
Tangan Air
MS MS MS MS MS MS MS

Rumah Tangga Pengguna

Rumah Tangga Pengguna

Rumah Tangga Pengguna

Rumah Tangga Pengguna

Rumah Tangga Pengguna

NO Desa
JUMLAH PENDUDUK

JML Pnddk Pengguna

JML Pnddk Pengguna

JML Pnddk Pengguna

JML Rumah Memiliki

JML Pnddk Pengguna

JML Pnddk Pengguna

JML Rumah Memiliki
Jml Rumah Tangga

guna

JML Jiwa Pengguna

JML Jiwa Pengguna

JML Rt Pengguna
JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA
JML Rt Peng
JML

JML

JML

JML

JML

JML

JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 Dayah Bubue 950 168 65 65 65 95 170 55 55 55 65 170

2 Cot Mulu 546 113 20 18 18 32 95 55 55 55 40 130 2 2 2 2 15
3 Sumboe Buga 331 69 30 30 30 38 65 40 40 40 40 70
4 Rambayan Lueng 685 122 25 25 25 45 85 55 55 55 70 100
5 Tanjong Hagu 270 46 20 20 20 37 75 35 35 35 30 80
6 Rambayan Kupula 557 112 50 49 49 51 150 55 55 55 50 90 1 1 1 1 8
7 Dua Paya 910 190 25 25 25 40 145 65 65 65 50 160
8 Reuba Waido 347 62 15 15 15 25 75 30 30 30 25 80
9 Lueng Guci Rumpong 530 105 25 25 25 30 180 50 50 50 40 120
10 Mee Krukon 110 22 20 20 20 35 130 35 35 35 25 35
11 Mee Lampoih saka 291 66 35 34 34 42 95 50 50 50 40 38 1 1 1 1 12
12 Kumbang Waido 280 65 25 24 24 30 65 35 35 35 55 100 1 1 1 1 10
13 Gampong Waido 437 71 20 20 20 25 120 55 55 55 65 120
14 Mesjid Guci Rumpong 368 77 30 30 30 45 125 35 35 35 45 95
15 Peunayong 304 65 27 27 27 30 100 35 35 35 35 90
16 Cempala Kuneng 695 140 35 34 34 40 110 55 55 55 65 95 1 1 1 1 9
17 Dayah Seumideun 485 94 30 30 30 35 100 35 35 35 45 95
18 Leuhop 315 68 25 25 25 33 78 35 35 35 30 85
19 Bale Pineung 523 86 35 35 35 42 100 39 39 39 35 75
20 Sialet-alet 217 50 25 25 25 43 100 30 30 30 30 80
21 Mee Tanoh 427 94 30 30 30 37 110 40 40 40 60 100
22 Puuk 226 38 15 15 15 31 85 39 39 39 25 80
23 Bluek arab 162 52 20 20 20 30 95 35 35 35 25 80
24 Meunje mesjid 591 153 35 35 35 40 95 50 50 50 35 80
25 Sukon Kr Seumideun 349 63 25 25 25 32 85 35 35 35 25 100
26 Kp Blang Seupeng 333 56 20 20 20 43 88 35 35 35 25 80
27 Gampong Kr seumideun 92 35 17 17 17 27 50 39 39 39 30 65
28 Raya Kr seumideun 130 32 21 21 21 30 95 39 39 39 25 50
29 Keurembok 326 55 25 25 25 35 200 39 39 39 30 75
30 Ulee cot seupeng 311 50 25 25 25 37 100 200 200 200 30 150
31 Blang Kr seumideun 391 67 50 50 50 65 160 80 80 80 40 50
32 Kabat 249 55 30 30 30 55 190 40 40 40 40 50
33 Dayah Muara 560 114 45 45 45 50 100 35 35 35 40 100
34 Sawiet 273 56 25 25 25 45 70 40 40 40 40 55
35 Keutapang 296 67 20 20 20 35 70 36 36 36 40 45
36 Jim 200 46 17 15 15 33 50 15 15 15 30 100 2 2 2 2 16
37 Ulee Tutue 340 59 13 30 30 45 100 30 30 30 35 75
38 Meuleuweuk 520 150 55 55 55 65 100 35 35 35 50 75
39 Bale Rastong 498 79 40 40 40 65 110 35 35 35 35 85
40 Lueng mesjid 638 148 55 55 55 60 170 45 45 45 50 100
41 Jurong Raya 750 62 35 35 35 50 100 35 35 35 55 95
42 Dayah Teungku 592 88 48 48 48 60 80 30 30 30 55 70
43 Dayah Sukon 495 106 50 50 50 45 100 31 31 31 40 140
44 Blang Raya 736 145 70 70 70 100 120 35 35 35 60 130
45 Teungoh Baroh 812 153 75 74 74 95 180 35 35 35 60 90 1 1 1 1 10
46 Mee Hagu 559 123 60 58 58 100 160 35 35 35 35 60 2 2 2 2 15
47 Jurong kr seumideun 272 63 25 25 25 45 100 30 30 30 35 80
48 Mee kr seumideun 231 32 15 15 15 33 80 30 30 30 35 80
Jumlah 20510 4032 1,543 1,549 1,549 2,181 5,206 2082 2082 2082 1,965 ### 11 11 11 11 95

Lampoih Saka, 2017

Mengetahui kepala puskesmas petugas pengelola laporan

( dr. Aci Erfiyan

Nip:198005102006041013 (Siti aisyah )
Nip:197009102006042001
 Formulir : LB.2.
REGISTER DATA HASIL PEMERIKSAAN/PEMBINAAN RUMAH SEHAT
KOMPONEN : JUMLAH RUMAH YANG ADA , YANG DIBINA DAN RUMAH MEMENUHI SYARAT HASIL PEMBINAAN
KABUPATEN PIDIE TAHUN 2017

Puskesmas
Kecamatan :
Laporan Triwulan : I ( Januari s/d Maret )

JUMLAH DAN PERSENTASE RUMAH JUMLAH DAN PROSENTASE

MEMENUHI SYARAT KESEHATAN TAHUN RUMAH SEHAT (MS) TAHUN
YANG LALU JUMLAH RUMAH TIDAK JUMLAH RUMAH DIBINA BERJALAN ( TAHUN INI)
JUMLAH RUMAH DIBINA
MEMENUHI SYARAT TAHUN INI YANG
NO DESA JML RUMAH TAHUN INI DARI JUMLAH
KESEHATAN (TMS) TAHUN LALU RUMAH "TMS" TAHUN LALU MEMENUHI SYARAT
% RUMAH SEHAT (c-d) "MS" JUMLAH
JUMLAH (d/c)x 100 % (d+h) (d+h)/c x 100 %

a B c d e f g h i J
1 Dua paya 190 189 0.9947368421 1 47 36 225 189.19
2 Cot mulu 113 112 0.9911504425 1 28 24 136 112.21
3 Dayah bubue 168 165 0.9821428571 3 42 37 202 165.22
4 Tanjong hagu 46 45 0.9782608696 1 11 10 55 45.22
5 Sumboe buga 69 69 1 0 17 15 84 69.22
6 Rambayan lueng 122 120 0.9836065574 2 30 27 96 120.22
7 Rambayan kupula 112 111 0.9910714286 1 28 23 143 111.21
8 Balee pineung 86 84 0.976744186 2 21 19 130 84.22
9 Meujee mesjid 153 150 0.9803921569 3 38 35 119 150.23
10 Mee tanoh 94 93 0.9893617021 1 23 18 168 93.19
11 Sialet alet 50 49 0.98 1 12 9 102 49.18
12 Bluek arab 52 50 0.9615384615 1 13 9 58 50.17
13 Puuk 38 37 0.9736842105 1 9 7 57 37.18
14 Jurong krueng seumideun 63 62 0.9841269841 1 15 11 73 62.17
15 Raya krueng seumideun 32 32 1 0 9 6 38 32.19
16 Gampong krueng seumideun 35 21 0.6 14 8 6 27 21.17
17 Sukon krueng seumideun 63 62 0.9841269841 0 15 12 74 62.19
18 Mee krueng seumideun 32 32 1 0 7 5 37 32.16
19 Blang krueng seumideun 67 67 1 0 16 12 79 67.18
20 Kerembok 55 55 1 0 13 10 65 55.18
21 Ulee cot seupeng 50 50 1 0 12 9 59 50.18
22 Kabat 55 55 1 0 13 11 66 55.20
23 Gampong blang seupeng 56 56 1 0 14 12 68 56.21
24 Dayah teungku 88 88 1 0 22 19 107 88.22
25 Jurong raya 62 61 0.9838709677 1 15 13 74 61.21
26 Bale rastong 79 78 0.9873417722 1 19 17 95 78.22
 27 Lueng mesjid 148 146 0.9864864865 2 37 35 181 146.24
28 Teungoh baroh 153 50 0.3267973856 3 38 36 186 50.24
29 Mee hagu 123 122 0.9918699187 1 30 28 150 122.23
30 Dayah sukon 106 89 0.8396226415 17 26 24 113 89.23
31 Blang raya 145 141 0.9724137931 4 36 34 175 141.23
32 Dayah muara 114 113 0.9912280702 1 28 25 138 113.22
33 Sawiet 56 55 0.9821428571 1 14 22 124 55.39
34 Ulee tutue 59 59 1 0 14 11 66 59.19
35 Jim 46 45 0.9782608696 1 10 8 67 45.17
36 Keutapang 67 61 0.9104477612 6 15 13 58 61.19
37 Meuleuweuk 150 150 1 0 37 34 95 150.23
38 Cempala kuneng 140 140 1 0 35 32 182 140.23
39 Peunayong 65 58 0.8923076923 7 17 14 154 58.22
40 Leuhob 68 64 0.9411764706 4 17 15 79 64.22
41 Waido kumbang 65 64 0.9846153846 1 16 14 78 64.22
42 waido gampong 71 70 0.985915493 1 17 15 85 70.21
43 Waido reuba 62 60 0.9677419355 2 15 12 72 60.19
44 Mee krukon 22 19 0.8636363636 3 5 3 22 19.14
45 Mee lampoh saka 66 65 0.9848484848 1 16 13 78 65.20
46 Lueng guci rumpong 105 102 0.9714285714 3 26 23 125 102.22
47 Mesjid guci rumpong 77 75 0.974025974 2 19 16 97 75.21
48 Dayah seumideun 94 94 1 0 23 19 113 94.20
Jumlah : 4032 3,835 45.8671225759 95 988 858 4,875 3,844.94

Lampoih Saka, 2017

petugas pengelola laporan
Mengetahui Kepala Puskesmas

( dr. Aci Erfiyan ) )

Nip:198005102006041013 ( Siti aisyah )
Nip:197009102006042001