HSE-11

Confined Space Entry Permit / Giấy phép vào không gian hạn chế
General Information / Thông tin chung

Date: Permit No.:

Ngày Giấy phép số

Location of Confined Space:

Vị trí không gian hạn chế

Purpose of Entry:
Mục đích vào

Nature of Work*:
Tính chất công việc
* If nature of work is subject to change, a new permit must be issued/ Nếu tính chất công việc thay đổi, phát hành giấy phép mới
Permit Requested by: Tel. No.:
Người yêu cầu Số điện thoại

Protective Equipment Required

Thiết bị bảo hộ cần có Yes No Type/ Loại

1 Ventilation equipment / Thiết bị thông khí

2 Respirator requirements/ Thiết bị trợ thở

3 Protective clothing/ Quần áo bảo hộ

Safety belt, lifeline and harness / Dây đai an toàn,

4 dây cứu sinh và đai toàn thân

5 Fire extinguisher / Bình chữa cháy

Emergency equipment for stand-by attendant /

6 Thiết bị ứng cứu khẩn cấp cho người hộ trợ bên ngoài

7 Other equipment/ Thiết bị khác

Valve or Switch Tag No.

Precautions / Các phòng ngừa khác Yes No Số thẻ Van hoặc Công tắc
Lockout / De-energized / Try-out/
1
Khóa cách ly/ ngắt điện/ Thử xem có điện không
Lines Broken-Capped-Blanked
2
Đường ống bị vỡ đã được nút/đậy chặt và dọn sạch

3 Stand-by attendant / Người trông chừng bên ngoài

Low voltage lights and /or GFCI

4
Dùng đèn điện thế thấp và/hoặc lắp ELCB

5 Communications / Thông tin liên lạc

6 Purge-flush and vent / Thổi và thông khí

7 Hotwork Permit / Giấy phép công tác nóng

8 Atmosphere (toxic gas and O 2 test)

Kiểm tra oxy và khí độc

Names of Attendants and Entrants/ Tên người vào và người canh chừng

Name of Attendants / Người canh chừng Name of Entrants / Người vào KGHC

1 1

2 2
 HSE-11
Confined Space Entry Permit / Giấy phép vào không gian hạn chế
3 3

Atmospheric Check Before Entry / Kiểm tra không khí trước khi vào

1. Oxygen / Oxy %

2. Explosive / Flammable/ Khí cháy nổ % LEL / LFL

3. Toxic / Khí độc PEL / STEL

Tester Name:______________________________________ Time:____________

Người kiểm tra Thời gian

Air Monitoring / Theo dõi không khí

Substance Monitoring Permissible Levels Monitoring Results

Item Theo dõi các chất Mức cho phép Kết quả theo dõi
Monitoring Time Records
Ghi nhận thời gian theo dõi

1 Oxygen / Oxy 19.5% to 23.5%

LEL / LFL (Lower Explosive / Flammable Limit) Under 10%

2 Ngưỡng cháp nổ thấp
Dưới 10%

3 Toxic 1:________________________ ____PEL ____STEL

Chất độc 1

4 Toxic 2:________________________ ____PEL ____STEL

Chất độc 2

5 Toxic 3:________________________ ____PEL ____STEL

Chất độc 3

6 Toxic 4:________________________ ____PEL ____STEL

Chất độc 4
Air Tester Name ID No. Instruments Used Model No. or Type Serial No.
Người kiểm tra không khí Thiết bị sử dụng

Authorization and Approval / Cho phép và phê duyệt

We have reviewed the work authorized by this permit and the information contained here. Written instruction and safety procedures have been received
and are understood. This permit not valid unless all appropriate items are completed.
Chúng tôi đã xem xét công việc ghi trong giấy phép này và các thông tin liên quan. Chúng tôi tiếp nhận và thông hiểu các hướng dẫn và quy trình an
toàn. Giấy phép này không có giá trị trừ phi tất cả các khoản mục thích hợp đã được điền đầy đủ

Permit prepared by:

Người lập Sign: Date:

Permit reviewed by:

Người rà soát Sign: Date:

Permit approved by:

Người phê duyệt Sign: Date:
 HSE-11
Confined Space Entry Permit / Giấy phép vào không gian hạn chế
This permit must be returned to the Safety Officer after completion of the job.
Giấy phép này phải được trả về cho cán bộ an toàn sau khi đã hoàn thành công việc

Note: PEL (Permissible exposure limit - Ngưỡng tiếp xúc cho phép); STEL (short term exposure limit - Ngưỡng tiếp xúc ngắn hạn)