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PLUS MEDIC A
Manual de NEUMOLOGÍA PLUS MEDIC A
NEUMOLOGÍA
ramón Flores
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Manual de NEUMOLOGÍA PLUS MEDIC A
NEUMOLOGÍA
7 ª Edición 2018
Autor y editor
Ramón Flores Valdeiglesias1
Coautores
Félix Llanos Tejada Córtez2
Daniel Flores Valdeiglesias3
1
Médico internista
Asistente del Dpto de Medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo
2
Médico neumólogo
Asistente del Dpto de Medicina especializada del HNDM
3
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Asistente del Hospital Rebagliati Martins
Colaboradores
Equipo de creativos de PLUS MEDIC A
Página 2
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Manual de NEUMOLOGÍA PLUS MEDIC A
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Manual de NEUMOLOGÍA PLUS MEDIC A
PRESENTACIÓN
PLUS MEDIC A se complace en presentar la 7a. Edición
del Manual PLUS de Neumología , se han realizado
actualizaciones en base a las guías médicas más
recientes.
Página 4
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Manual de NEUMOLOGÍA PLUS MEDIC A
INDICE
1.Exámenes de Neumología RM por temas ………………………… 5
2. NAC …………………………………………………………………………… 13
4. Enfermedad pleural……………………………………………………… 55
5. Tuberculosis pulmonar………………………………………………… 77
Página 5
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Manual de NEUMOLOGÍA PLUS MEDIC A
2017
4 preguntas
CON CLAVE Y POR TEMAS
Asma
Tratamiento
RM 2017-A (8): Varón de 10 años, presenta B. Tuberculosis
“silbidos de pecho” ocasionales y tos seca una C. Neoplasia pulmonar
vez por semana o con cambios estacionales. D. Neumonía
Niega síntomas nocturnos. Antecedente: Madre E. Síndrome de Meigs
y hermano asmáticos. Examen: sibilantes
espiratorios escasos, sin aleteo nasal ni
Hemoptisis
retracciones. Espirometría: patrón obstructivo
Diagnóstico
reversible. Volumen espiratorio forzado al
RM 2017-B (92): Varón de 35 años, presenta
minuto > 80%. ¿Cuál es el tratamiento de
elección? tos esporádica con expectoración hemoptoica.
Antecedente de TB pulmonar hace 5 años,
A. B2 adrenérgico inhalado
recibió tratamiento completo. Examen: IMC: 28;
B. Corticosteroide inhalado
FR: 22 X’, FC: 90 X’. Tórax: vibraciones vocales
C. Metilxantina vía oral
aumentadas en tercio superior de HTD. BK en
D. Inhibidor de leucotrienos vía oral
esputo: (-), TAC de tórax: cavidad en región
E. Antimuscarínico inhalado
infraclavicular derecha conteniendo una imagen
hipodensa. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Asma
A. Nódulo de Kaplan
C Clínico
B. Adenocarcinoma
RM 2017-A (59): La triada fisiopatológica del
C. Aspergiloma
asma bronquial se caracteriza por:
D. Absceso piógeno
A. Broncoconstricción-sangrado de mucosa-
E. Hidatidosis pulmonar
broncorrea
B. Broncoespasmo-edema de mucosa-hiper- RM 2017-A
secreción bronquial
8. A ; 59. B
C. Broncoespasmo-flogosis de mucosa-escasa
RM 2017-B
secreción bronquial
D. Broncoconstricción -mucosa con descamación 46. A ; 92. C
epitelial- broncorrea
E. Broncoespasmo-edema de mucosa-secreción
mucopurulenta
Derrame pleural
Tipo
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Manual de NEUMOLOGÍA PLUS MEDIC A
2016
11 preguntas
CON CLAVE Y POR TEMAS
Asma
Fisiopatogenia
Asma -Tratamiento-Efectos secundarios
RM 2016- I A (32) ; EsSalud 2014 (16): En el
asma bronquial. ¿Cuál de las siguientes células RM 2016- I B (44): Varón de 20 años con
son responsables en desencadenar la respuesta diagnóstico de asma bronquial desde hace cinco
broncoconstrictora aguda? años y en tratamiento con salmeterol de larga
A. Mastocitos data. ¿Cuál de los siguientes efectos adversos
B. Macrófagos está relacionado a su administración?
C. Células dendríticas A. Bradicardia
D. Linfocitos T B. Hiperkalemia
E. Neutrófilos C. Hipocalcemia
D. Hiperglicemia
Asma-Diagnóstico E. Disminución de ácidos grasos libres
RM 2016- I B (64) ; RM 2014 II –A (10): Varón
de 18 años presenta tos seca, sensación de TBC
opresión en el tórax y disnea intermitente que
empeora en el invierno desde hace 2 años. Diagnóstico
Examen: sibilantes en ambos campos RM 2016- I A (8): Varón de 50 años, refiere tos
pulmonares. Se sospecha de asma bronquial. con expectoración blanquecina, diaforesis
¿Qué parámetro de la función pulmonar se vespertina y pérdida de peso desde hace un mes.
encuentra más disminuido en el paciente? Examen: murmullo vesicular pasa bien en ambos
A. Capacidad vital campos pulmonares, no estertores patológicos.
B. Volumen de reserva inspiratoria Radiografía de tórax: infiltrado apical derecho.
C. Volumen de ventilación pulmonar ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
D. Capacidad inspiratoria A. Neumonía atípica
E. Volumen espiratorio forzado al primer B. Aspergilosis pulmonar
segundo C. Tuberculosis pulmonar
D. EPOC
E. Silicosis
Asma-Tratamiento
RM 2016- I B (58); ENAM 2011-A (82) ;
ENAM 04-B (20) : En el tratamiento de la crisis TBC postprimaria-Localización
asmática. ¿Qué grupo farmacológico se indica
inicialmente? RM 2016- I A (53): ¿Qué segmentos
A. Beta 2 agonistas de acción corta pulmonares compromete típicamente la
B. Beta 2 agonistas de acción larga tuberculosis post primaria o del adulto?
C. Metilxantinas A. Apicales y posteriores de lóbulos superiores
D. Corticosteroides B. Anteriores y laterales de lóbulos inferiores
E. Anticolinérgicos C. Superiores y basales de lóbulos medios
D. Superiores y basales medios de lóbulos
RM 2016-A
inferiores
32. A E. Anteriores y lingulares de lóbulos inferiores
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RM 2016-B
64. E ; 58. A
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SDRA
Etiología
RM 2016- I A (39) ; EsSalud 2011 (84): ¿Cuál
es el trastorno más frecuente asociado al
síndrome de dificultad respiratoria aguda
(SDRA)?
A. Pancreatitis A. Tromboembolismo pulmonar
B. Sepsis B. Coartación de aorta
C. Embolia grasa C. Infarto de miocardio
D. Tuberculosis miliar D. Aneurisma de aorta
E. Edema pulmonar neurogénico E. Neumonía aspirativa
TEP
Diagnóstico
RM 2016- I B (21): Mujer de 45 años, obesa,
dos horas después de haber sido operada de
histerectomía total, súbitamente presenta dolor
intenso en el pecho, disnea, lipotimia y
sensación de muerte inminente. Examen: no
ingurgitación yugular, reforzamiento del
segundo ruido en foco pulmonar, cianosis y
taquicardia. Pulmones: normal. ¿Cuál es el
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2015-II
8 preguntas
CON CLAVE Y POR TEMAS
Derrame pleural
Etiología C.Solicitar una espirometría
D.Inicio de antibióticos con actividad en el alveolo
RM 2015_II-A (5) : ¿Cuál es la causa más E.Solicitar una tomografía de alta resolución
Probable de derrame pleural de tipo trasudado
A. Neumonía Surfactante
B. Neoplasia Maligna Origen
C. Cirrosis hepática.
D. Pancreatitis aguda RM 2015_II-B (4) : ¿Qué célula produce la
E. Absceso abdominal sustancia surfactante?
A.Neumocito tipo I
NAC B.Neumocito tipo II
Etiología C.Macrófago
D.Monocito
RM 2015_II-A (15): En un paciente con E.Endotelial
neumonía adquirida en la comunidad. ¿Cuál es el
microorganismo causal más frecuente? Asma bronquial
A. Staphylococcus aureus Ritmo circadiano y crisis asmática
B. Streptopoccus pneumoniae
C. Mycoplasma pneumoniae RM 2015_II-B (5) : La relación entre el ritmo
D. Haemophilus influenza circadiano y la presentación de crisis de asma
E. Chlamydia pneumonia bronquial ocasiona que ésta, predomine en el
siguiente horario:
EPOC A. Entre 4 y 6 de la mañana
Manejo B Entre las 8 -10 de la noche
C. Entre la 6 y 8 de la mañana
RM 2015_II-A (60): Varón de 58 años con D. Post ingesta de alimentos
diagnóstico de EPOC, evaluado en consultorio E. Entre las 4 y 6 de la tarde
de neumología por 03 días de fiebre de 38°C y
aumento de la tos y la disnea ya existentes. B-2 agonistas-Efectos adversos
Antecedente de enfisema pulmonar desde hace RM 2015_II-B (23) : ¿Cuál es el efecto
5 años. La radiografía de tórax muestra el clásico secundado por el uso de Beta 2 agonistas?
"tórax .en tonel pero no muestra signos de A.Cefalea
condensación clásica. La acción inmediata a B.Hiponatremia
tomar será: C.Convulsiones
A.Ejercicios respiratorios de exhalación cada dos D.Hipernatrernia
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horas E.Hipokalemia
B.Prescribir antitusígenos
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Manual de NEUMOLOGÍA PLUS MEDIC A
Tumor mediastinal
Clasificación
Nódulo pulmonar
Diagnóstico
RM 2015 II-A
5. C ; 15. B ; 60. D
RM 2015 II-B
4. B ; 5. A ; 23. E ; 55. A ; 76. C
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2015-I
CON CLAVE Y POR TEMAS
Bronquiectasias
C.- < 5 neutrófilos y > 15 células epiteliales
Infectadas –Tratamiento
D.> 10 neutrófilos y < 25células epiteliales
E.- > 10 neutrófilos y < 20 células epiteliales
RM 2015 - I A (17):Paciente senil,
hospitalizado por bronquiectasias infectadas Diagnóstico
con Pseudomona aeruginosa. ¿Cuál de los
siguientes antibióticos se indica? RM 2015 - I B (20): Adulto mayor, obeso,
A.- Amoxicilina+Ácido clavulínico hipertenso, con bronquitis crónica; hace 7 días
B.- Doxicilina fiebre, disnea y tos. Examen físico: Tº: 37.8°C,
C.- Piperacilina / Tazobactam FR: 28/minuto. Rx tórax: infiltrado alveolar en
D.- Azitromicina base de hemitórax derecho. ¿Cuál es el
E.- Trimetropin+Sulfometoxasol diagnóstico más probable?
A.- Bronconeumonia
NAC B.- Trombo embolismo pulmonar
Neumonia aspirativa-Manejo inmediato C.- EPOC infectado
D.- Neumonía adquirida en la comunidad
RM 2015 - I A (23):Varón de 54 años, E.- Tuberculosis pulmonar
indigente e historia de ingesta de bebidas
alcohólicas, que ingresa a Emergencia con Derrame pleural
historia de malestar general, sensación de alza Hemotórax-Diagnóstico
térmica, tos con expectoración purulenta y
RM 2015 - I A (83):El líquido pleural obtenido
dolor en hemitorax derecho. Al Examen físico:
por tóracocentesis tiene características
FC: 98 x´, FR: 25 x´, T: 38.6 °C, PA: 80/55 mm
hemáticas. ¿Cuál es la relación en % entre el
Hg. Y crepitantes en 1/3 medio de HTD. ¿Cuál
hematocrito del líquido pleural y la sangre
es la primera actitud frente al paciente?
periférica, para confirmar diagnóstico de
A.- Solicitar evaluación para admisión en
hemotórax?
cuidados intensivos
A.- > 30
B.- Solicitar hemocultivo
B.- > 45
C.- Fluidoterapia
C.- > 50
D.- Metamizol 1gr. IM stat
D.- > 10
E.- Iniciar apoyo vasopresor por bomba de
E.- > 20
infusión
Asma bronquial
Muestra de esputo-Condiciones
Profilaxis de crisis
RM 2015 - I A (71):En un paciente con
RM 2015 - I B (16): Varón de 18 años, luego de
neumonía extrahospitalaria ¿Qué
carrera en bicicleta presenta por primera vez,
características debe tener una muestra de
sensación de falta de aire. Al Examen clínico:
esputo x campo para ser cultivo?
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RM 2015 - I B (65): Varón de 72 años con asma RM 2015 - I B (53): Mujer 54 años, desde 3 días
bronquial y medicación irregular, llega a presenta tos con secreciones verdosas y
emergencia con retención urinaria. ¿Cuál de los sensación de alza térmica. Al Examen físico:
siguientes fármacos ha ocasionado el efecto polipneica, Sat O2: 85%, Glasgow 13; Rx tórax:
secundario? radiopacidad en lóbulo inferior izquierdo;
A.- Salbutamol leucocitosis. ¿Cuál es el tratamiento más
B.- Teofilina adecuado?
C.- Fenoterol A.- Oxigenoterapia, ceftriaxona 2 gr EV asociado
D.- Bromuro de Ipatropio con azitromicina
E.- Budesonid B.- Oxigenoterapia, ceftriaxona 2gr EV asociado
2015 I-A a amikacina
17: C ; 23: C; 71: A; 20: D; C.- Intubación orotraqueal, ciprofloxacino 200
83: C
mg EV
2015 I-B D.- Ceftriaxona 2 gr EV, claritromicina VO por 10
16: D; 65: D día
E.- Ciprofloxacino 400 mg EV, nebulizaciones un
ciclo completo
Insuficiencia respiratoria
AGA
Derrame pleural
Tipo de líquido pleural
RM 2015 - I B (48): Mujer de 28 años,
inmunocompetente, ingresa a Emergencia por RM 2015 - I B (88): En un paciente con cirrosis
presentar disnea, cianosis, palpitaciones y hepática se encuentra derrame pleural. La
episodios de euforia. Al Examen físico: PA: confirmación de que el derrame es debido a la
90/60 mm Hg, FC: 110x´, FR: 26x´, SatO2: 85% cirrosis, la proporcionan una relación proteínas
a FiO2 ambiental; cianosis central, polipnea, en líquido pleural / suero igual a..... y LDH en
algo agitada. Rx tórax: patrón alveolar basal líquido pleural / suero igual a ...
bilateral. ¿Cuáles son los hallazgos en el AGA A.- > 0.6, > 0.5
que confirman una insuficiencia respiratoria B.- < 0.5, < 0.6
aguda? C.- < 0.6, < 0.5
A.- PO2: 65, PCO2: 35, pH: 7.33 D.- > 0.5, > 0.6
B.- PO2: 50, PCO2: 35, pH: 7.30 E.- > 0.5, < 0.6
C.- PO2: 65, PCO2: 35, pH: 7.45
D.- PO2: 65, PCO2: 35, pH: 7.37 2015 I-B
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E.- PO2: 65, PCO2: 35, pH: 7.36 48: B; 53: A ; 88: B
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Veamos la etiología en
gente mayor pero joven de
espíritu ( sino, mira a la
Los agentes etiológicos varían según dama de la foto
la gravedad de la NAC ¡Y no va ser! ).
En NAC severa
-©Bacilos gram-negativos aerobios,
-©Staphylococcus aureus
-©Legionella pneumophila.
. En > 65 años *
SEGÚN GRUPOS ETÁREOS
Estreptococo pneumoniae +++
La EDAD ES EL MEJOR
Haemophylus influenzae +++
PREDICTOR DE LA ETIOLOGÍA. Legionella pneumophila +
en la gente menuda
( ¿No son lindos? )
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Estreptococo pneumoniae
MICROBIOLOGÍA .
►Coco gram (+) aerobio, de forma oval con
extremo distal lanceolado (en forma de punta de
lanza) - Enfermedades hematológicas
►Estreptococo alfa hemolítico Neutropenia , anemia falciforme,
(hemólisis parcial en el culti- Mieloma múltiple, hemoglobi-
vo agar sangre ). nopatías.
►Inmóvil (no tiene flagelos )
NO forma endosporas. OF: ¿Cuál es la causa más frecuente de NAC
bacteriana en infección por VIH?
CUADRO CLÍNICO a. Klebsiella pneumoniae
√ La forma de inicio …………… brusco b. Mycoplasma pneumoniae
√ Tipo de esputo ………………....herrumbroso c. Staphilococcus aureus
√ El dolor pleurítico …………… frecuente d. Hemophilus influenzae
e. Streptococcus pneumoniae
√ Signos de condensación ……. frecuente
Rpta. E
√ Forma invasiva : puede darse , siendo aislada
la bacteria en la sangre o líquidos normal -
IMÁGENES
mente estériles .
La consolidación clásica es el patrón
radiológico característico del neumococo .
Esputo herrumbroso
(color anaranjado marrón ,
Consolidación clásica:
producto del catabolismo
Infiltrado homogéneo
eritrocitario).
localizado , siempre con
broncograma aéreo
COMORBILIDAD ( más frecuente en el
lóbulo inferior ) .
Neumococo es la causa más frecuente de NAC
Consolidación esférica
de bordes definidos y
bien delimitados que
aparenta ser una masa
Otros factores predisponentes: pulmonar o mediasti -
- Enfermedad nal .
cardiopulmonar Esta lesión se observa
- Enfermedades crónicas que producen con más frecuencia en
inmunodepresión . niños.
(Cirrosis, diabetes mellitus,
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. ALCOHOLismo
. Esplenectomizados (En 2° lugar (EsSalud 03)
. DIAbetes mellitus
EN 06-A ( 3) EN 03-A ( 67) (SM 00-01) : En . VIH-SIDA ( En 2° lugar)
un paciente inmunocompetente , con . Enfermedad de Hodgkin
neumonía adquirida en la comunidad, el agente
etiológico más frecuente es: REGLA NEMOTÉCNICA
a. Klebsiella pneumoniae “HItler (H influenzae) en su
b. Hemophilus influenzae
c. Mycoplasma pneumoniae EPOCa fue
d. Streptococcus pneumoniae
e. Staphilococcus aureus ALCOHÓLico hasta
Rpta. D que le quitaron el
Haemophilus influenzae Bazo
(esplenectomía)
MICROBIOLOGIA
► Cocobacilo gram (-) pleomórfico, que
forma cadenas cortas CUADRO CLÍNICO
►Inmóvil , NO forma endosporas, NO - Derrame pleural paraneumónico: frecuente
tiene cílios. - Síntomas de resfrío : al inicio
►Los bacilos están recubiertos
por pilis y fimbrias IMÁGENES
►Su membrana externa contiene El infiltrado alveolar “en parches” es el
proteasas de Ig A patrón característico de NAC por H
influenzae.
►Es anaerobio facultativo,
forma gas al fermentar la gluco-
sa. Infiltrado alveolar
►Los serotipos b son los más heterogéneo “en par-
agresivos
ches”.
Típicamente cuando hay
Fig. 3 H. influenzae en forma de
un extenso compromiso
bacilo y coco gram (-)
pleural , no guarda pro -
COMORBILIDAD porción con el infiltrado
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Moraxella catarrhalis
Fig.7 Neumonía por M catarrhalis
GENERALIDADES
► Portadores sanos : niños 75% OF: ¿Cuál es la bacteria que produce con más
►Predomina en otoño e invierno frecuencia cuadros de NAC leve?
a.- Moraxella catarrhalis
MICROBIOLOGÍA b.- Haemophylus influenzae
c.- Estafilococo aureua
d.- Klebsiella pneumoniae.
. Diplococo e.- Anaerobios
Gram negativo Rpta. A
. Oxidasa +
. Exclusivamente en
:
humanos.
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Estafilococo aureus
Imagen radiolúcida
de bordes homogé -
GENERALIDADES
neos y de pared del-
La NAC por Estafilococo aureus es más
gada, que al romper-
frecuente en adultos mayores que
se ocasiona neumo-
provienen de asilos y en niños pequeños. tórax .
EN ENAM 03-B (24)
MICROBIOLOGÍA
► Coco gram ( + ) aerobio que
se agrupa en forma de raci - Fig.9 Neumatocele
mos .
►Coagulasa +
►Imóvil , NO forma esporas Múltiples nódulos
►Se encuentra en la piel y debido a diseminación
fosas nasales hematógena ( Un nó -
dulo es una imagen
COMORBILIDAD radiopaca no mayor
- Causa más frecuente en : de 3 -5 cm)
Adicción a drogas parenterales.
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MICROBIOLOGÍA
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COMORBILIDAD
Micoplasma pneumoniae - Anemia falciforme (ENAM 05-A)
REGLA NEMOTÉCNICA
GENERALIDADES
Micoplasma pneumoniae es la bacteria más REGLA NEMOTÉCNICA
sociable y juvenil, le encanta manifestarse en “Enfermedad de las
grupos humanos que residen en escuelas,
internados o cuarteles y en una población 5 M”
entre 5 y 29 años.
. P incubación: 7 -14 d . M iringitis bulosa
. Su patogenicidad depende de la adhesina P1 :
. M iocarditis
. M ultiforme, eritema
. M ielitis transversa
. M adre a hijo
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IMÁGENES
Legionella pneumophila
. Infiltrado intersti-
MICROBIOLOGÍA
cial basal bilateral
Legionella pneumophila al igual que Micoplasma
o infiltrado alveo -
pneumoniae puede adoptar miles de caras
lar lobar
(pleomórfica).
:
►Bacteria gram (-) aerobia
►Flagelada Fig.12 NAC por Legionella
►Serogrupo 1
OF : Ante un cuadro neumónico precedido
CUADRO CLÍNICO de síntomas respiratorios altos acompañados
- Tos seca y febrícula. de diarrea, hematuria y confusión mental,
- Síntomas extratorácicos: la causa más frecuente será infección por:
SOMNOLENCIA, HEMATURIA y DIARREA. a. Neumococo
- Forma de presentación: brotes episódicos b. Estafilococo
- Vía de trasmisión: inhalación , no existe c. Chlamydia psittaci
trasmisión de persona a persona d. Legionella pneumophila
- Cuando no se asocia a neumonía se conoce como e. Mycoplasma pneumoniae
la Fiebre de Pontiac Rpta. E
- Complicaciones: hiponatremia euvolémica
- Estación: verano
. Reservorio: agua hipo o no clorada.
Agentes etiológicos en las
inmunodeficiencias
COMORBILIDAD
.EPOC
Neutropenia
.Infección por VIH
Predispone a NAC por los siguientes
.Tabaquismo microorganismos.
.IRC
P seudomona aeruginosa
A spergillus
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C andida albicans
. Hematógena
E stafilococo aureus A partir de focos sépticos
distantes (ejemplo artritis
infecciosa).
PACE
VIH-SIDA . Por contiguidad
H aemophilus influenza A partir de focos
sépticos contiguos
Le gionella pneumophila (ejemplo: absceso
hepático)
Ne umococo :
. Micoplasma . Neumococo
OF: Señale cuál de los siguientes gérmenes NO es pneumoniae . Moraxella
un patógeno común en pacientes neutropénicos: . Legionella . H influenza
a. Criptococo pneumophila
b. Estafilococo aureus . Virus
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Tos BIOQUÍMICOS
.Lactoferrina . El adulto mayor puede
Depuración .Lisozima presentar sólo trastorno del
mucociliar .Surfactante sensorio
.Antitripsina . En el adulto mayor la
Broncocons
fiebre se presenta en
tricción
menos del 50% de casos
Rpta. C
SÍNTOMAS .
Tos 86% Crepitantes: indican lesión alveolar
. Fiebre 74%
. Disnea 72% Soplo tubárico : típico de un sindrome de
. Expectoración 64% condensación
. Dolor pleurítico 46%
. Hemoptisis 16% Imágenes
SIGNOS El diagnóstico de NAC es clínico-RADIOLÓGICO
. Crepitantes
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. VV aumentadas
. Soplo tubario ( en “A”) 30%
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Nivel de evidencia
Estratificación de riesgo y sitio
Al menos un ensayo clínico
I controlado y aleatorizado inicial de atención severidad
diseñado de forma apropiada.
Para elegir el sitio de atención (ambulatorio,
II-1 Ensayos clínicos controlados sala general o UCI) se debe determinar la
bien diseñados, pero no severidad de la NAC.
aleatorizados. Los factores pronósticos de una mala
evolución han sido identificados en estudios
II-2 Estudios de cohortes o de casos
y controles bien diseñados,
mediante análisis multivariado.
breve.
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Ejemplo
◆Ventilación mecánica:
cuando hay acidosis e hipoxemia refractaria con Alveolar homogéneo
una relación : en LSD que empuja
PaO2 / FIO2 < 150 la cisura hacia abajo
◆Shock séptico:
la PA no se normaliza con la administración de
fluídos luego de 1 hora.
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Ejercicio 2 Ejercicio 5
Alveolar heterogéneo
en LID, también en Alveolar heterogéneo
los segmentos apical con cavitación
y posterior del LSD
a. Estafilococo aureus
b. Anaerobios o BGN a. Moraxella catrhalis
c. Haemophilus influenza b. Estreptococo pneumoniae
c. Pseudomona.
Estafilococo aureus,
Ejercicio 3 anaerobios
a. BGN a. Viral
b. Viral o Legionella b. BGN
c. Estreptococo pneumoniae c. Micoplasma pneumoniae
Ejercicio 4
Clave: 1.a 2. c 3. b 4. c 5. c 6. c 7. b
Neumatocele
Diagnóstico microbiolögico
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de tipo:
- HIPOXÉMICA:
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A.Doxiciclina
MACRÓLIDOS
B.Clindamicina
©Claritromicina 500 mg
C.Macrólidos
PO bid x 10 d
D.Ceftazidima
©Azitromicina 500 mg
E.Meropenem
PO qd x 5 d
Fuertemente recomendado, nivel I de Rpta. C
evidencia
ALTERNATIVA EN 08-A (87): ¿Cuál es el tratamiento antimicro-
©Doxiciclina 200 mg biano de elección en neumonía adquirida en la
PO qd x 10 d comunidad?
Poco recomendado, nivel III de A.- Tetraciclina más penicilina.
evidencia B.- Cefalosporinas de 3ra generación más
macrolidos.
qd: c/24h bid: c/12h tid: c/8h qid: c/6h C.- Aminoglucósidos más quinolinas.
D.- Sulfas más carbapenem.
NAC LEVE E.- Lincosaminas más macrólidos.
CON comorbilidad Rpta. B
NAC
MODERADO EN 05-A ( 71) : Varón de 32 años de edad,
desde hace 5 días presenta tos con
expectoración herrumbrosa, luego purulenta,
Tratamiento ambulatorio
fiebre y disnea. Al examen: temperatura 38,5 °C,
u hospitalización corta
Pulso 105 por minuto, PA: 110/70mmHg, soplo
En NAC leve con comorbilidad
tubario en tercio medio de hemitórax derecho.
NAC moderada con un CURB de 2 puntos
Saturación de oxígeno: 85%. Se hospitaliza. El
tratamiento indicado es:
El esquema es el mismo para NAC leve con
comorbilidad o NAC moderada
A. Clindamicina
FLUORQUINOLONAS B. Cefalotina
©Levofloxacino 750 mg C. Penicilina G sódica
P O qd x 10 d ó D. Eritromicina
©Moxifloxacino 400 mg PO qd E. Azitromicina
©Gemifloxacino 400 mg PO qd Rpta. Actualmente NA
BLACTÁMICOS + MACRÓLIDOS
©AMX/CL 875/175 PO tid x 10d NAC SEVERA
©Cefuroxima 500mg SIN criterios para UCI
PO bid
Fuertemente recomendado, nivel I de
Tratamiento en una sala común
evidencia
En NAC severa con un CURB de 3 puntos
ENAM 2011-A (6): Paciente que no recibe sin criterios para ingresar a UCI
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Estafilococo aureus meticilo resistente 4.Pletz MW, Rohde G, Schütte H, Bals R, von Baum
Esquema H, Welte T (2011) Epidemiology and aetiology of
community-acquired Pneumonia (CAP). Dtsch Med
√Vancomicina Wochenschr 136:775–780
o Linezolid
5ºBartlett JG. Diagnostic tests for agents of
Virus influenza A community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis
Esquema 2011;52:Suppl 4:S296- S304.
Tratamiento precoz (≤48h) con:
√Oseltamivir o Zanamivir 6ºReissig A, Copetti R, Mathis G, Mempel C, Schuler
A, Zechner P et al (2012) Lung ultrasound in the
Fuerte recomendación. Nivel de evidencia I
diagnosis and follow-up of community-acquired
pneumonia. A prospective multicentre diagnostic
Shock séptico que no responde a reto de
accuracy study. Chest 142:965–972
fluidos
Administrar dotrecogina alfa dentro desde las 24h 7ºHerrero FS, Olivas JB (2012) Microbiology and risk
de desde el ingreso factors for community-acquired pneumonia. Semin
Recommendation débil , Nivel de eviencia II Respir Crit Care Med 33:220–231
Dotrecogina alfa 8º Aliberti S, Blasi F, Zanaboni AM, Peyrani P, Tarsia
Proteina C activada recombinante humana P, Gaito S (2010) Duration of antibiotic therapy in
Tiene propiedades: hospitalised patients with community-acquired
√Profibrinolítco pneumonia. Eur Respir J 36:128–134
√Antiinflamatorio
√Anti-trombótico
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-►Broncoespasmo:
La contracción del músculo liso
es el factor más importante, Fig.1 Los eosinófilos son estimulados por
sobre todo en el asma agudo. IL-5 producida por linfocitos T Helper 2
(L TH2)
-► Vías aéreas hiperrreactivas:
Se presenta como una respuesta Mastocitos
broncoconstrictora a diversos estímulos. ►Secretan histamina y
,
-► Células de la inflamación: PG E2
►Son sensibilizados por
Estos células producen una respuesta Ig E.
inflama toria severa que consiste en : Rol:
√ Broncoconstricción BRONCOCONSTRICCIÓN
√Congestión vascular AGDA
√Formación de edema, aumento de la secreción de
moco y disminución del transporte mucociliar.
La in fl amación es
el mecanismo más Fig.2 Los linfocitos T helper 2 (L TH2) producen
importante en el
IL-4, la cual estimula a los linfocitos B para que
asma crónica.
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- Mediadores de la inflamación:
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Citocinas
Factores de crecimiento
-Interleuquina IL-8,
-Factores estimulantes de formación de
colonias de macrófagos-granulocitos . EGF : Factor de crecimiento epidérmico
(GM-CSF) . IGF-1: Factor de crecimiento tipo
-Factor de necrosis tumoral (FNT) Insulínico
-Factor activador de plaquetas (FAP) . PDGF: Factor de crecimiento derivado de
-Quimoquinas (Eutaxina) las plaquetas
ADEMÁS:
-Superóxidos Producen FIBROSIS e HIPERPLASIA del
-Moléculas de adhesión (ICAM-1–VCAM 1) y músculo liso.
selectinas
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Los alérgenos (Doña Nely) interactúan con las células dendríticas (Filiberto) . Las células
dendríticas presentan el Ag (alérgeno) a los linfocitos no diferenciado (LTH0) , los que se
convierten en Helper 2.
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Los linfocitos helper 2 estimulan a los linfocitos B (Teresita) mediante la IL-3 e IL-4.
Los linfocitos B se convierten en células plasmáticas que producen IgE que van a sensibilizar a los
mastocitos.
Los linfocitos helper 2 estimulan a los eosinófilos (MIguel Ignacio) mediante la IL-5
Los eosinófilos producen leucotrienos y proteíanas granulares, los que junto al superóxido
producen la destrucción del epitelio respiratorio y desencadenan la secreción de citocinas y
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La inflamación crónica
da lugar a cambios
estructuirales:
fibrosis e hiperplasia
del m. liso bronquial y
de la mucosa.
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Microscopía
√ Hipertrofia de las células musculares
Diagnóstico
bronquiales .
√El aumento de glándulas y células Criterio clínico
mucosas,
√Inflamación de la mucosa, el edema e En la exploración torácica, se encuentra una
infiltrado eosinófilo y la descamación fase espiratoria prolongada con
epitelial. silbilancias durante toda la inspiración y
la mayor parte de la espiración.
¿Qué se puede encontrar en el esputo?
El tórax puede estar
hiperisuflado por
►Cristales de Charcot Leyden (eosinófilos
atrapamiento aéreo.
destruidos) : Cristales octaédricos, formados
Las sibilancias suelen
probablemente por fosfatos, hallados por
estar asociadas a ron-
Leyden en la expectoración de los asmáticos.
cantes.
Criterio de laboratorio
En la espirometría:
◆Obstructivo, con disminución
del VEF 1 y de la relación FEV1/CVF.
Asimismo se objetiva un aumento del VR
de hasta un 400% y una CVF menor al
50%.
Cristales de Charcot Leyden
La obstrucción bronquial es reversible al
-Espirales de Curschmann (moldes de realizarse el test de broncodilatación.
moco formados en los bronquios distales)
◆ VEF 1 < 80%
que mejora > = 12 % o 200 ml
10-15 min después de la
administración de
broncodilatador inhalado
(200–400 mcg albuterol or
equivalente)
El desencadenante más (Es más confiable si el aumento es
común de crisis asmática >15% y >400 mL).
son las infecciones, princi- ◆PEF (Flujo espiratorio Pico)
palmente víricas: que mejora > 20 %
virus respiratorio sincitial con broncodilatador
y el parainfluenza en niños inhalado
y rinovirus (el más ◆ La medición del PEF 2 veces al
frecuente) e influenza en día confirma la variación de la
adultos. obstrucción bronquial
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Criterios diagnósticos de asma bronquial
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objetivo es:
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La acidemia e
hipercapnea indican
una crisis asmática
muy severa.
Clasificación
GINA: Global Initiative for Asthma
Fig 2. Aumento del diámetro AP
Según Niveles de Control
Debe solicitarse una Rx
de tórax si hay : Asma controlada:
-Mala rpta al tto.
-Fiebre o leucocitosis “< = 2 , No, normal”
-Crepitaciones SC
►Síntomas diurnos: ≤2 x semana
(neumomediastino)
►Limitación de actividades: No
►Síntomas nocturnos: No
-Pletismografía: ►Exacerbaciones: No
Generalmente no es necesario solicitarla, ►Necesidad de medicamento de
muestra incremento de la resistencia de las rescate: No (2 ó menos veces
vías respiratorias, de la capacidad pulmonar
/semana)
total (CPT) y del volumen residual (VR).
►VEF 1 : normal
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1 vez /semana
◆VEF 1: 60 - 80% (variabilidad > 30%)
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Comentario:
◆ Exacerbaciones frecuentes
propiedades anti-inflamatorios.
◆ VEF 1 < 60 % (variabilidad > 30%)
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(Recomendación A).
Revierten los síntomas agudos
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Efectos adversos: síntomas sistémicos Actúa sólo sobre las vías respiratorias
en baja magnitud (b2 de larga acción; mayores de 2 mm
taquicardia, temblores e hipocalemia)
METILXANTINAS
En relación a tiotropium
(broncodilatador anticolinérgico de larga Teofilina
acción), puede afirmarse, basados en Aminofilina
estudios, que tiene efecto broncodilatador
comparable con salmeterol; Relajación de músculo liso del bronquio,
incremento de la contractilidad
MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS diafragmática y estimulación de la actividad
Antagonistas del receptor cistenil-leucotrieno mucociliar.
1 (CysLT1; montelukast, pranlukast y Control crónico de los síntomas en el asma
zafirlukast) e inhibidor de 5-lipooxigenasa
crónica severa que no se controla con
(zileuton).
esteroides y en espe- cial con síntomas
Montelukast nocturnos.
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Su uso está indicado como terapia ENAM 2012-A (42): Paciente con FEV
adicional (add-on) a bronco- 62% que tratamiento debe recibir :
dilatadores de primera a. Corticoide
línea (b2 agonistas de larga acción y
b. Cromoglicato sódico
corticoides), en pacientes con alto riesgo
de exacerbaciones. c. B2 agonista
d. Bromuro de ipratropio
Glucocorticoides sistémicos: e. Teofilina
Rpta. C
Terapia a largo plazo (períodos mayores a
dos semanas), puede ser requerida en
pacientes con asma de muy difícil control.
a. Corticoides inhalados
b. B2-agonistas inhalados de acción corta
c. Corticoides sitémicos
d. B2-agonistas inhalados de acción
prolongada
e. Teofilina
Rpta. B
A.- Metilxantinas.
B.- Corticosteroides. e. Teofilina
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Comentario:
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a.Tromboembolia pulmonar
b.EPOC descompensado
c.insuficiencia respiratoria tipo II
d.Crisis asmática
e.Alcalosis metabólica e hipoxemia
Tiotropio
Anticolinérgico inhalado de acción prolongada (24
horas), que se usa de forma inhalada como
broncodilatador (Paso 4)
Inmunoterapia alergénica
sublingual
Está indicada en pacientes asmáticos con rinitis
alérgica y sensibilización al polvo casero
Bibliografía
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3
Fig 1. Lugares donde se
forma el líquido pleural
En el capilar linfático de
la pleura parietal debido a Esquema 1. Formación de líquido en la pleura
la presencia de los estomas Presión oncótica:
(espacios que comunican al En el capilar pleural parietal y visceral: + 34
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Fig.4. Sd nefrótico
Reabsorción
Formación de
de líquido ◎En la cavidad peritoneal
líquido
. Capilar El aumento de la
. Capilar de la
linfático Presión peritoneal
pleura parietal
de la hace que el líquido
. Instersticio
pleura ascítico pase a la ca –
pulmonar
parietal vidad pleural a tra -
. Cavidad
(estomas) vés de los poros del
peritoneal
diafragma .
Esquema 2. Fisiopatología del derrame pleural
- En el intersticio pulmonar
Etiología Si la Presión inters-
ticial subpleural es
2.1. SEGÚN EL TIPO DE DERRAME
mayor que la Presión
TRASUDADO
de la cavidad pleural
Es el líquido pleural con baja concentración de
el líquido pasa del
proteínas.
intersticio pulmonar
A continuación presentamos la etiología según
a la cavidad pleural .
los mecanismos fisiopatológicos.
I. AUMENTO DE LA FORMACIÓN DE
Causas:
. Insuficiencia cardiaca izquierda
LÍQUIDO
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Exudad Trasudado
Sd Meigs + ++
Mixedema ++ +
TEP ++ +
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Fig. 7-A
La radiografía es de un Cuadro clínico
derrame masivo típico SÍNTOMAS
donde el líquido empu- . Dolor torácico (pleurítico) +++
ja el mediastino y la tra- . Disnea
quea hacia el lado con- . Tos
tralateral.
TOS
Fig. 7-B La pleura parietal es una zona
La radiografía es de un tusígena, es decir contiene re-
derrame masivo atípico ceptores de donde emergen
donde paradójicamente el vías aferentes que llevan el
líquido jala el mediastino estímulo al centro de la tos.
y la traquea hacia el mis-
mo lado. DOLOR PLEURÍTICO
El dolor pleurítico tiene las siguientes
El derrame masivo que se características:
debe a atelectasia, en -► Tipo………………... punzada
99.9% es causado por un opresivo (NM de pleura)
NM pleural
-► Localización…… en la cara lateral
Aunque puede tener otras
EN 06-B (83): Varón de 68 años, con antecedente
localizaciones por la diferente
de tromboembolia pulmonar, presenta cuadro de
inervación de la pleura.
derrame pleural, se realiza toracocentesis y se
obtiene liquido seroso sanguinolento que luego de -► Irradiación … … al abdomen y al hombro.
72 horas recurre y obliga a una nueva Se irradia al abdomen porque a pleura parietal
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toracocentesis. ¿Cuál es el diagnóstico más costal está inervada por el N. frénico que
probable? recorre la pared abdominal.
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- Aumenta ……….. con la inspiración profunda, tos A medida que va aumentando la cantidad del
y estornudos. líquido el pulmón va disminuyendo de tamaño,
lo que da lugar a disnea por restricción
extraparenquimatosa.
Cuando el derrame es
masivo como se ve en
la TC la disnea es mar-
cada.
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OTROS CRITERIOS
INDICACIONES:
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Biopsia pleural
. BIOPSIA CIEGA
Para el diagnóstico de TBC (sensibilidad del
75-90% para cultivo y visualización de granu-
Fig.19 Etiología de derrame lomas) ENAM 09-B (47).
pleural hemático .TORACOSCOPÍA O BIOPSIA ABIERTA
Si la biopsia ciega tampoco es diagnóstica
para NM pleural se procederá a realizar una
PREGUNTA DIFÍCIL
toracoscopia o biopsia pleural abierta.
¿Cuá es la única
.TORACOTOMÍA
causa de trasudado Debe realizarse si la biopsia ciega, abierta
con PH bajo? o toracoscopía no hacen el diagnóstico.
-Urinotórax
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Manejo
Marcadores tumorales
El antígeno carcinoembrionario (ACE) tiene poca
sensibilidad y especificidad.
EL Cifra 21-1 tiene una gran sensibilidad en el
carcinoma de células escamosas estimada entre
40 y 80% dependiendo del estadío de la
enfermedad.
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d. Absceso pulmonar
e. Neumonía por anaerobios
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Artritis reumatoide
Produce derrame pleural con menos frecuencia. EMPIEMA
Frecuencia……… 5% ( > frecuente en varones)
Diagnóstico………. Factor reumatoide muy alto
o anticoagulación).
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OF: Mujer de 64 años ingresa por NAC , La medición del Ph en líquido pleural en
presenta un evolució
evolución desfavorable , con condiciones anaeró
anaeróbicas, puede tener una
fiebre persistente asociá
asociándose un derrame utilidad clí
clínica. Un PH por debajo de 7.3 en el
pleural en ½ inferior de HTI.
HTI. El líquido líquido pleural puede ser compatible con:
extraí
extraído es de aspecto lechoso , con un PH a. Artritis reumatoide
:6.9 , LDH : 200 , Glucosa : 30mg/dl y Gram b. Ruptura esofá
esofágica
: negativo ¿Cuá
Cuál es el diagnó
diagnóstico más c. Empiema
probable? d. B y c
a. Pseudoqilotó
Pseudoqilotórax e. a , b y c
b. Quilotórax
c. Derrame paraneumó
paraneumónico esté
estéril Manejo
d. Empiema ◆Colección pequeña ……… Toracocentesis
e. Absceso pulmonar repetidas
◆Colección moderada a severa … Tubo de
ENAM 09 a (58): Varón de 55 años de edad, con drenaje pleural
antecedente de alcoholismo crónico. Acude a Si está tabicado…….. Fibrinolíticos
Emergencia por fiebre, escalofríos, dolor torácico. Si no es efectivo…….. Decorticación
Al examen: base de hemitórax derecho con signos
de condensación. Una semana después se
agregan signos de derrame pleural en la misma
región. En el hemograma se encuentra
leucocitosis. ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?:
A. Empiema
B. Hemotórax
C. Neoplasia bronquial
D. Micosis pulmonar
E. Sarcoma pulmonar
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30% desarrolla la enfermedad en un período 2. Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of
de 5 años pleural diseases. London: Arnold;2003.
DIAGNÓSTICO 3. Heffner JE, Brown LK, Barbieri C, et al.
◆Bk liq pleural: S:20-25% Pleural fluid chemical análisis in parapneumonic
effusions. A metanalysis. Am J Respir Crit
◆Biopsia pleural................... S: 70-80%
CareMed. 1995;151:1700-8.
TORACOCENTESIS TERAPÈUTICA
OF: Mujer de 55 años con diagnódiagnóstico de NEUMOTÓRAX PLUS MEDIC A
hipertiroidismo e IC, acude por derrame
pleural en el HTD masivo.
masivo. Se le realizó
realizó una Definición
toracocentesis drená
drenándose 1 500 cc en 1
El neumotórax es una enfermedad frecuente
hora, luego de lo cual se intensificó
intensificó la disnea
y podría definirse como “la presencia de
,se asoció
asoció dolor torá
torácico y hemoptisis.
hemoptisis. ¿Cuá
Cuál
aire en la cavidad pleural que de virtual
es la complicació
complicaci ó n má s probable?
pasa a convertirse en real” que provoca el
a.Neumotó
a.Neumotórax colapso pulmonar debido a la estructura
b.Edema agudo pulmonar unilateral anatómica de este órgano.
c.Edema agudo pulmonar bilateral
d.Hemotórax Fisiopatología
e.Hidroneumotó
e.Hidroneumotórax
Aspectos Básicos
Comentario La presión pleural es negativa en relación con la
. La paciente ha desarro- presión atmosférica, siendo en promedio de - 5
llado un cuadro de ede- cm. de H20.
ma agudo pulmonar uni - En posición vertical es más negativa en el ápex
debido a la descompresión del pulmón comparado con la base, existiendo
brusca del pulmón colap - un gradiente de 0.2 cm. de H20 por cada cm. de
sado por el líquido pleural. altura vertical en humanos, con diferencia entre
Esta descompresión oca - el ápex y la base hasta de 7.5 cm de H20.
siona un incremento de El factor principal para ese gradiente es el
la presión capilar pulmo - peso del pulmón y otras estructuras
nar en cuña (PCPW) que intratorácicas.
desencadena edema agudo
sólo en ese pulmón. En inspiración la presión pleural es más
Fig.24 E A P unilateral negativa que en espiración y solo durante la
tos puede la presión alcanzar valores mayores
Para recordar que la presión atmosférica.
. Volumen máximo que debe drenarse:
- 800-1000 cc en 3 h. Fisiopatología de neumotóra
. Reacción adversa : El neumotórax produce una disminución
-Hipotensión (el plasma se redistribuye a la de la capacidad ventilatoria (síndrome de
cavidad pleural) amputación funcional), cuya repercusión
- Edema agudo pulmonar unilateral clínica estará en relación, por un lado, con la
reserva ventilatoria del sujeto y, por otro, con el
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Primario
Denominado también idiopático, juvenil o
criptogenético, es el que aparecería sin patología
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previa conocida.
-Edad: 20 y 40 años de edad
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Radiografia en incidencia PA
SÍGNOS
Con el paciente en posición vertical el aire
I: abovedamiento intrapleural se acumula en localización
unilateral ápicolateral pudiendo ser visibles cantidades
P: disminución de tan pequeñas como 50 ml de aire.
la amplexación,
disminución o
abolición de VV
P: Hipersonoridad
(neumotórax
pequeño)
Timpanismo
(neumotórax
grande)
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Toracostomía cerrada
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Cirugía
El tubo debe ser retirado cuando se logra la Las condiciones principales que requieren
expansión completa del pulmón, comprobada por cirugía son:
radiografía del tórax. El adosamiento de las dos -Fístula persistente broncopleural
hojas de la pleura se comprueba clínicamente -Neumotórax espontáneo recidivante
cuando la columna hidrostática dentro del tubo de -Necesidad de practicar una biopsia pulmonar
tórax no exhibe una movilización mayor de 2 cm a cielo abierto.
con los movimientos respiratorios.
Pleurodesis química
Toracoscopia
El procedimiento consiste en la aplicación de
Su principal aplicación se encuentra en el manejo sustancias irritantes en la cavidad pleural
del neumotórax espontáneo primario, en el cual para lograr una adhesión permanente de las
la alta tasa de recidiva con el manejo convencional pleuras parietal y visceral.
puede evitarse con el manejo definitivo mediante
cirugía toracoscópica. Está indicada en pacientes con neumotórax
espontáneo con alto riesgo quirúrgico, en
Hay múltiples métodos para el tratamiento de las quienes el escape de aire ya esté controlado; se
bulas subpleurales, pero indudablemente la usa para evitar recurrencias.
resección mediante el uso de suturas automáticas
es la más segura. La sustancia recomendada es la doxiciclina.
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Fisiopatología
1. Reacción inflamatoria inespecífica en
el alveolo
Una vez que los BK (Bacilos de Koch) llegan al
alveolo de un paciente inmunocompetente y sin
exposición previa , se desencadena una reacción
inflamatoria inespecífica con exudación de Los BK son transportados por vía sanguínea,
polimorfonucleares y presencia de macrófagos linfática, libremente o contenidos dentro de
(histiocitos). los macrófagos a:
◆ Ganglios linfáticos regionales y/o
distantes
◆ Otros órganos de la economía
Los BK fagocitados
sin embargo sobre-
viven en el interior
del macrófago y se
multiplican intra -
PREGUNTA DIFÍCIL
celularmente. ¿Puede haber TBC
renal con radiografia
de tórax normal?
BK (de color verde) fagocitados por un
-Si, porque los BK
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macrófago
llegaron al riñón en
en la primoinfección
y quedaron en un
estado latente.
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La fusión de las células epitelioides da lugar a la 1º Cuando ingresan los BK al alveolo son
formación de células gigantes multinucleadas, fagocitados por los macrófagos inactivados.
de Langhans, elementos clásicos del granuloma
tuberculoso. 2º Los macrófagos inactivados que han
En las células de Langhans los núcleos se disponen fagocitado BK envían información a los
periféricamente como los colores en una paleta linfocitos.
de pintor . 3º Los linfocitos B se convierten en células
plasmáticas y producen amticuerpos que
favorecen la opsonización por parte de los PMN
pero no logran destruir a los BK.
4º Los linfocitos T producen linfoquinas que
activan a los macrófagos los que se convierten en
células epitelioides.
5º Las células epiteliodes al fusionarse se
convierten en las células de Langhans.
Célula de Langanhs
6º Las células de Langhans y las epitelioides
forman parte del granuloma tuberculoso.
10 La porción central del granuloma puede
sufrir la llamada necrosis caseosa
Las células afectadas del tejido del órgano
infectado, y de las células granulomatosas
PERIODOS EN LA EVOLUCIÓN
vecinas al foco de necrosis, se convierten en una NATURAL DE LA TUBERCULOSIS
masa granulosa y eosinofílica de grasas y PULMONAR
proteínas amorfas con alteración de la
morfología celulare. Tuberculosis pulmonar primaria
La masa tiene la apariencia microscópica
de queso blando y friable. La primoinfección es el primer contacto de
cualquier órgano con el bacilo de la
tuberculosis (con más frecuencia es el pulmón)
y la reacción del tejido del paciente a éste, con la
formción del llamado complejo primario
(complejo de Ghon).
Complejo de Ghon
La tuberculosis pulmonar primaria se
caracteriza por la formación de usualmente una
Las células de Langhans
sola lesión (Complejo de Ghon) generalmente
también están presente
en la parte media y casi nunca en el ápex de un
en granulomas como los
lóbulo pulmonar.
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que ocurren en la
Con mayor frecuencia en el pulmón derecho
Histoplasmosis, Blasto-
(55% derecho; 45% izquierdo)
micosis y Coccidioi-
domicosis
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El foco de Ghon se origina como una neumonía Los ganglios hiliares (generalmente más
para dar paso a un área de consolidación afectados) se encuentran “amasados” con gran
generalmente menor de 2 cm. necrosis caseosa y fibrosis.
La resolución de la afección ganglionar
demanda más tiempo que la del pulmón,
permaneciendo al igual que la lesión pulmonar
como una fuente potencial de reactivación.
-Diseminación linfática
múltiples focos periféricos que revelan
extensión por vecindad al tejido adyacente
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Diseminación hematógena del foco de Ghon Estos focos también pueden ser un focos de
Durante la evolución temprana del complejo reactivación .
primario ocurre diseminación del proceso
inflamatorio tuberculoso por vía venosa .Se pro-
duce una bacteriemia a varios órganos, en este
fenómeno, conocido como tuberculosis miliar.
¡TE ADVIEEERTO!
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Cavernas tuberculosas
con antracosis, pleura engrosada y focalmente caracterizado por una lesión caseificada en
retraída. forma masiva.
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Tratamiento
Bactericida:
capacidad de disminuir rápidamente el
inúmero de BK viables y tornar al paciente
Pared de tuberculoma no infeccioso.
C: caseificación, Esterilizante:
B: barrera epiteloídea con capacidad de destruir todos los bacilos y
célula gigante de Langhans, con ello esterilizar el órgano afectado
L: barrera linfocitaria
Mecanismo de acción de los fármacos
antituberculosos:
Cuadro clínico -Acción bactericida: destruyen los BK de
metabolismo activo, es decir los que se
encuentran en la caverna.
La sintomatología más frecuente es la tos con
-Acción esterilizante: destruyen los BK de
expectoración mucopurulenta, la cual puede estar metabolismo lento, es decir los que se
acompañada de hemoptisis ,además de : encuentran en el macrófago o el caseum.
En el examen físico:
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Fármacos que tienen acción bactericida Los f´ármacos que tienen acción
bactericida
-Rifampicina R -Rifampicina R
-Isoniazida H -Pirazinamida P
-Etambutol E -Isoniazida H
Todos son bactericidas
.Estreptomicina S
NEMOTECNIA:
“¿El macrófago tiene la forma de un RPM?
Todos son bactericidas , menos etambutol que es
¿No? Imagínate que , entonces, que tiene
bacteriostático.
forma de RPM (sino no funciona la
nemotecnia)” :
NEMOTECNIA:
“R P M”
¿Cuál es la letra más grande?
“De la caverna sacamos carne para un :
-Rifampicina R
-Isoniazida H
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Rifampicina es bactericida
Isoniacida es bacteriostático
NEMOTECNIA:
Imagínate un “ Rico Helado de
caseum?nemotecnia) :
“Rico Helado de caseum”
a)Rifampicina
EsSalud 2014 (6) ; ENAM 2008-B (58) : En
b)Etambutol
el tratamiento antituberculoso el fármaco que
c)Estreptomicina actúa como bacteriostático en fase de “bacilos
d)Isoniacida en reposo” y como bactericida en fase de
e)Quinolona multiplicación rápida es:
aEtionamida
Rpta.A bEstreptomicina
c.Etambutol
d.Pirazidamida
e.Isoniazida
Rpta.E
Comentario:
La isoniacida (H) es bactericida contra los BK
de metabolismo activo y bacteriostático
contra los de metabolismo lento.
En cambio la Rifampicina es bactericida tanto
contra los BK de metabolismo activo y lento
En el caseum :
se encuentran los Bk de metabolismo lento
llamados “durmientes”.
En el caseum la Rifampicina (R) actúa como
bactericida y la Isoniacida (H) como
bacteriostático, siendo la Rifampicina el
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ENAM 09-A : Paciente varón de 60 años de edad. ENAM 2014-A (11): Varón de 53 años, con
Al examen: estertores en parte superior de tuberculosis pulmonar BK positivo y en tratamiento
hemitórax izquierdo y a la broncoscopía se hallan conesquema1,quepresentaalteraciones de la visión
bacilos ácido-alcohol resistentes. ¿Cuál es la de colores. ¿Cuál de los siguientes fármacos
terapia de elección?: produceconmayorfrecuenciaesteefectoadverso?
A. Isoniazida, rifampicina, etambutol, a.Pirazinamida
pirazinamida b.Isoniacida
B. Isoniazida, rifampicina, etambutol, c.Rifampicina
pirazinamida, estreptomicina d.Estreptomicina
C. Isoniazida, rifampicina y etambutol e.Etambutol
D. Isoniazida, rifampicina, pirazinamida
Rpta. E
E. Isoniazida, rifampicina, etambutol,
pirazinamida, kanamicina ENAM 2014-A (38): Mujer de 42 años, desde hace
Rpta . A 2 meses presenta tos, episodios de disnea y pérdida
de 5 Kg. Al examen: 38°C, adelgazada, crepitantes
en vértice derecho y algunos roncantes en ambos
ABANDONO RECUPERADO POR PRIMERA campos pulmonares, ¿Cuál es el diagnóstico más
VEZ probable?
Pedir prueba de sensibilidad.: -Si
es sensible: esquema 1 a.Neumonía crónica
-Si es resistente: tratamiento individualizado. b.Bronquitis crónica
c. Tuberculosis pulmonar
EFECTOS ADVERSOS DE LOS FÁRMACOS d. Asma bronquial
ANTITUBERCULOSOS e. Enfermedad pulmonar intersticial
Rpta. C
Es reiterativa la pregunta respecto a etambutol y
su efecto adverso de neuritis óptica. EN 05-A (54): De los fármacos utilizados en
el tratamiento de la tuberculosis, ¿cuál se
También mencionan una enfermedad que asocia a neuritis retrobulbar?:
contraindique el uso del fármaco, como por A. Isoniazida
ejemplo gota y pirazinamida por el incremento de B. Rifampicina
ácido úrico. C. Etambutol
D. Estreptomicina
E. Pirazinamida
Rpta. A
MULTI tratados
-Si el último espisodio fue hace > de 2 años,
indicar esquema 1 hasta tener el resultado de
la prueba de sensibilidad.
-Si el último episodio premio fue hace < de 2
años, indicar tratamiento estandarizado.
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Rpta. A
A. Arterioesclerosis
. Inmovilización prolongada, fractura , prótesis
B. Caéter venoso central
de cadera anticonceptivos , viajes en avión de
C. Trombosis venosa profunda
larga duración .
D. Sindrome antifosfolípido
. Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca Rpta. C
congestiva e insuficiencia venosa
crónica. Comentario: Como ya se ha mencionado la TVP
.Anticonceptivos y terapia estrogénica. es el factor de riesgo más frecuente para TEP, de
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Otros orígenes :Vena cava, cavidades cardíacas -©Sin tratamiento tiene una mortalidad del
derechas, aurícula izquierda (fibrilación auricular), 30%
válvulas cardíacas (endocarditis), ventrículo derecho
(necrosis) y miembros superiores. Cuadro clínico
PROTOCOLO DE TVP
.Disnea
Permite hacer el cálculo de la probabilidad
.Dolor torácico
pretest.
.Hemoptisis
Variable clínica SCORE
.Pulso paradójico
Síntomas y signos de TVP 3.o
El inicio del cuadro clínico es BRUSCO
Alternativa diagnóstica menos 3.0
Inicio BRUSCO
probable que TEP
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> 500ng/ml solamente nos dice que puede ser Probabilidad clínica baja <2 puntos.
TEP. Probabilidad de TEP de 10%, ocurre de 40% a
El dimero D (-) 49% de pacientes.
AGA
Encontraremos:
PaO2 < 60 mmHg (hipoxemia)
ELECTROCARDIOGRAMA
1ºTaquicardia sinusal
2º T(-) en precordiales derechas
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-Consolidación multifocal de
predominio inferior, es visible entre las 12-
24 horas .
La alteración electro-
cardiográfica más fre-
cuente en TEP es la
taquicardia sinusal
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Joroba de Hampton
Generalmente es normal (en un paciente con sospecha de
TEP cuando se encuentra una radiografía normal está-Embolismo
a séptico: presenta
favor del diagnóstico).
muchas opacidades redondeadas o en cuña,
periféricas y mal definidas.
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GAMMAGRAFIA VENTILACIÓN –
PERFUSIÓN
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Anticoagulación parenteral
inmediata
Heparina no fraccionada, en bolo o
infusión continua. Objetivo: TTPA: 2–3
veces el límite normal superior
Enoxaparina 1 mg/kg c/12 h (con
function renal normal)
Tinzaparina 175 UI/kg c/24h (con
function renal normal)
Fondaparinux c/24 h
Anticoagulación con warfarina
Dosis inicial. 5–10 mg.
Objetivo INR: 2.0–3.0.
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Rpta.D
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Bibliografía
1°Guía de práctica clínica de la ESC 2014 sobre el
diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar
aguda Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1–e45
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60 mmHg) hay insuficiencia respiratoria. por lo que el organismo tiene tiempo para poner
en juego mecanismos de adaptación.
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Según la fisiopatología:
o la medula espinal
que sufre el cortocircuito supera el 30%.
Nervios periféricos: Guillain Barre, botulismo,
miastenia,
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Cuadro clínico
Sintomatología dependiente de la enfermedad
causal
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-Taquicardia, hipertensión
Hipertensión pulmonar
Arritmias
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IR no EPOC con PaO2 < 60 mm Hg
Diagnóstico
Rpta. B
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Epidemiología
Factores predisponentes
PARA RECORDAR:
-Sexo: masculino
repetición desde la infancia (lo observamos en afecta a las vías aéreas, el parénquima pulmonar y las
nuestra mujer andina). arteriaspulmonares.
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El infiltrado inflamatorio característico de EPOC está
constituido principalmente por macrófagos, neutrófilos y
linfocitos T citotóxicos (CD8+) y se acompaña de cambios
estructurales que producen estrechamiento de la luz en las vías
aéreas y lasarterias y enfisema enelparénquimapulmonar.
TABACO en el
CENTRO(acinar)
de Lima
es SUPERIOR
(Lóbulo pulmonar)
Lesiona los sitios de unión con las paredes –Afecta todo el acino
alveolares lo cual altera el retroceso elástico y da -Se caracteriza por el desequilibrio
lugar al cierre precoz de las vías aéreas periféricas elastasa/antielastasa (lesión elastolítica)
durante la espiración. -Es típico del déficit de α1-antitripsina y
afecta a los lóbulos inferiores
La hiperreactividad bronquial y la
variabilidad de la obstrucción se correlaciona con
la inflamación de las vías aéreas, la presen -cia de
eosinófilos y la fibrosis bronquiolar.
Enfisema centroacinar
-Más común Cuadro clínico
-Está asociado a tabaquismo
SINTOMAS
-Afecta el acino central (proximal) e involucra
dilatación del espacio aéreo entre los Habitualmente el paciente con EPOC es o ha sido
bronquiolos terminales y la 1ra y 2da fumador durante un tiempo prolongado y refiere el
generación de bronquiolos. comienzo de sus síntomas a partir de los 40
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La expectoración hemoptoica
obliga a descartar otros
En los casos de EPOC por inhalación de humo de diagnósticos, principalmente
combustión de biomasa en ambientes cerrados debe carcinoma broncopulmonar.
recogerse el tiempo de exposición de al menos 10
horas aldía. Los pacientes con EPOC leve
pueden tener pocos síntomas o
Los síntomas principales de la EPOC son disnea, tos y incluso no tenerlos.
expectoración.
También debe recogerse la presencia o ausen -cia de
DISNEA
síntomas derivados de las complicaciones asociadas,
Constituye el síntoma principal, aunque puede ser percibida de los episodios de exacerbación, y de la existencia de
de forma desigual, especialmente en los pacientes de mayor comorbilidades, como la enfermedad cardiovascular, la
edad. diabetes mellitus, los trastornos de ansiedad-depresión y
la osteoporosis por su impacto en la historia natural de la
Con frecuencia, los pacientes adaptan su nivel de enfermedad.
actividad física para reducir los síntomas.
SIGNOS
La disnea aparece en las fases más avanzadas de la
enfermedad y se desarrolla de forma progresiva hasta Los signos de la exploración física son poco expresivos en
limitarlas actividades de lavidadiaria. la enfermedad leve-moderada.
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Hiperinsuflación torácica con hipersonoridad
y disminución acentuada del murmullo
Delimitación del problema: vesicular, disminución de la excursión
Se trata de un paciente adulto mayor que diafragmática y la retracción de la pared
presenta disnea progresiva que llega hasta el costal inferior en la inspiración (signo
reposo . En el examen físico se encuentra avanzado).
aumento de volumen del tórax, disminución de 3ra etapa
las VV e hipersonoridad.
Uso de músculos accesorios, tiraje intercostal
¿Es un síndrome pleural (neumotórax) o y supraclavicular, cianosis por hipoxemia
parenquimal (EPOC)? avanzada.
Orientación diagnóstica: El compromiso de los músculos respiratorios
Considerando el curso progresivo de la disnea , es producido por una combinación variable
los signos clínicos respiratorios y la edad del de desventaja mecánica (debida a la hiperin
paciente puede corresponder a EPOC . fl ación) debilidad (desnutrición y
corticoides) fatiga y cambios adaptativos a
¿Porqué no es un neumotórax? cargas respiratorias crónicas.
En un neumotórax la disnea es de inicio brusco EPOC en esta etapa produce hipertensión
(en el paciente es progresiva), luego no indican si pulmonar precapilar, la cual al repercutir
el aumento de volumen del tórax es unilateral sobre el corazón derecho ,da lugar a cor
(neumotórax) o bilateral (enfisema). Además en
pulmonar produciéndose dilatación e
un neumotórax se percute generalmente
hipertrofia de ventrículo derecho .
timpanismo y no hipersonoridad.
EXACERBACIONES
Factores desencadenantes:
-Infecciones respiratorias
-Factores ambientales. Dilatación del arco medio del borde cardiaco
izquierdo debido a HTP
En fases más avanzadas los pacientes retienen
mucho CO2 por lo que presentan hipercapnia con Ingurgitación yugular, hepatomegalia y o
síntomas como cefalea , desorientación o edema sugieren hipertensión pulmonar e
somnolencia. insuficiencia cardiaca derecha por COR
Se asocia también pérdida de peso, masa pulmonar
muscular y deterioro del estado nutricional.
Sígnos :
1ra etapa
2da etapa
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¿Cómo se diferencia de asma?
Diagnóstico
La idea cotidiana es que en el EPOC no hay
El VEF1 y la relación VEF1/CVF son los dos respuesta en el Test con
parámetros de mayor útilidad, sirviendo para broncodilatadores ,sin embargo un
diagnóstico, se- veridad y respuesta al tratamiento. porcentaje de pacientes con EPOC tiene
una respuesta significativa al test en
Diagnóstico: mención por lo que en estos casos no es útil
VEF1/CVF disminuida para diferenciar EPOC de asma.
con un VEF1 < 80%.
La exploración de la función pulmonar en la
El parámetro que se EPOC permite:
altera en forma más
1) Establecer el diagnóstico de la enfermedad.
precoz en la obstrucción
2) Cuantificar su gravedad
bron- quial es el Flujo
Espiratorio Forzado 25- 3) Estimar el pronóstico
75 4) Monitorizar la evolución de la función
(FEF 25/75) pulmonar y la respuesta al tratamiento.
5) Valorar la gravedad de los episodios de
En sujetos mayores de 60 años se puede utilizar el
exacerbación y la respuesta al tratamiento.
límite inferior de la normalidad para evitar el
sobrediag- nóstico, aunque en todo caso, los va- La espirometra forzada es imprescindible para
lores espirométricos deben ser valo- rados en el establecer el diagnóstico de EPOC y valorar la
contexto clínico correspondiente. gravedad de la obstrucción al flujo aéreo.
La medición de la
capacidad inspiratoria (IC)
es útil en la evaluación del
atrapamiento aéreo y de la
respuesta al tratamiento.
La relación entre la IC y la
capacidad pulmonar total
(TLC) tiene valor
En la mayor parte de los pacientes con EPOC el
pronóstico.
VEF1 no mejora con la administración de
broncodilatadores (Test de respuesta a los
broncodilatadores). EN 07 : En un paciente con EPOC la prueba de
función pulmonar muestra……
Test de respuesta a broncodilatadores (BD)
inhalados A.- Disminución de CVF y VEF 1 normal.
B.- Disminución del VEF 1 aumento de CVF.
Se considera respuesta inmediata a los BD un in
-cremento del VEF1 y/o VEF1/CVF del 12% o C.- Disminución del VEF 1 y CVF.
200 ml al valor absoluto del basal luego de 15 D.- Aumento del VEF 1 y CVF.
minutos de administrar B2agonista E.- Aumento del VEF 1 y diminución del VR
Rpta C
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Imágenes:
Radiografía de tórax
En el seguimiento, debe
realizarse una radiografía
de tórax si aparecen
nuevos síntomas, dada la
alta incidencia de
carcinoma pulmonar en
Pletismografía corporal
estos pacientes.
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Gases en sangre arterial Está indicado si se sospecha hipertensión
pulmonar significativa y para el estudio de
Debe efectuarse en todos los pacientes con VEF1 <
comorbilidad cardiaca.
40% del teórico y ante manifestaciones
clínicas Estudio hemodinámico pulmonar
La presencia de insuficiencia respi -ratoria confiere En los pacientes jóvenes con EPOC se
mayor gravedad a la EPOC y tiene valor pronóstico determinará la concentración plasmática, y el
fenotipo en los casos en que ésta esté
ECG: descendida.
MODERADO
. Disnea de
esfuerzo
.VEF 1 / CVF < 70%
Ecocardiograma:
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SEVERO
MIR : Un paciente fumador presenta en la
. Disminución de la tolerancia al
ESPIROMETRÍA forzada un volumen
ejercicio
espiratorio forzado en el primer segundo
.VEF 1 / CVF < 70%
(VEF1) de 31% del predicho, una capacidad
.VEF 1 < 50% > = 30 vital forzada (FVC) del 80% del predicho y
una relación FEV1/FVC del 40%. Según estos
MUY SEVERO resultados el paciente presenta:
a) Una obstrucción al flujo aéreo leve
. Limitación b) Una obstrucción al flujo aéreo moderada
funcional . c) Una obstrucción al flujo aéreo grave
VEF 1 / CVF < 70% d) Una obstrucción al flujo aéreo muy grave
e) Una obstrucción al flujo aéreo grave
.VEF 1 < 30
asociado a restricción al menos moderado
Rpta. C
Debe considerarse como muy severo aun MIR 06: Un paciente presenta disnea para
cuando el VEF 1 sea > = 30 si el paciente tiene moderados esfuerzos, tos, producción de
Insuficiencia Respiratoria Crónica o esputo y signos de insuficiencia cardiaca
insuficiencia cardiaca. derecha. Se le realiza una espirometría en la
que se obtiene un volumen espiratorio
forzado en el primer segundo (FEV1 del 45%
del valor predicho, y una relación FEV,/ (FVC)
de 0,56, ¿Qué grado de obstrucción
presenta?:
A. Grado 0
B. Grado I
C. Grado II
D. Grado III
E. Grado IV
Rpta. E
Diagnóstico diferencial
Debe diferenciar se de otras enfermedades
que también cursan con disminución
crónica del flujo aéreo pero que tienen una
IRC: InsuficienciaRespiratoria Crónica causa específica.
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•Fibrosis quística En pacientes sensibilizados y motivados para
dejar de fumar, pero con un grado moderado o
•Bronquiectasias alto de dependencia nicotínica, es aconsejable
•Bronquiolitis obliterante introducir la terapia sustitutiva con nicotina,
bupropión, o varenicline .
•Asma bronquial
El abandono del
MODERADO
tabaco es la mejor . 1 ´o 2 broncodilatadores de acción
medida para evitar la prolongada
aparición o progresión
del EPOC Broncodilatadores: Inhalados
. Rehabilitación respiratoria
SEVERO
. A lo anterior se añaden corticoides
inhalados
c. Uso de corticoides
d. Fisioterapia respiratoria
e. Tratamiento quirúrgico
Rpta. A
Rpta. A
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Manual de NEUMOLOGÍA PLUS MEDIC A
CA de pulmón PLUS
DIAGNÓSTICO
MEDIC A
El diagnóstico generalmente se realiza en
forma casual (incidentalmente en una
Introducción radiografía de tórax de rutina).
¿En qué semana de la embriogénesis
Se requieren otro estudios para demostrar el
aparece el divertículo respiratorio? diagnóstico : TC, broncoscopía o biopsia
percutánea .
En la cuarta semana aparece el divertículo
respiratorio conocido como esbozo pulmonar, TRATAMIENTO
como evaginación de la pared ventral del
intestino anterior. El tratamiento es quirúrgico.
NEOPLASIAS MALIGNAS DE
PULMÓN
Epidemiología
1.-Factores Ambientales:
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Las persona s que dejan de fumar mantienen Factor genético
el riesgo para cáncer de pulmón pero en menor
La oncogenicidad del cáncer de pulmón, es
grado. multifactorial ya que algunos de sus agentes
A los 10 años el riesgo disminuye en un 50%. carcinogénicos se encuentran en el humo del
cigarrillo.
Dieta
Los genes reguladores que sufren
Una dieta diaria, rica en carotenoides y vegetales mutaciones son los oncogenes y los genes
tiene una propiedad protectora ante el cáncer de supresores.
pulmón (ejemplo: el retinol).
Se plantea la predisposición genética porque:
Entre los antioxidantes destacan los beta-
carotenos, vitamina C, vitamina E y selenio El riesgo de padecer cáncer de pulmón en
(tienen capacidad de eliminar los radicales los fumadores es 22 veces mayor que en
libres de origen endógeno y exógeno). los no fumadores. Sin embargo, sólo un
Exposición Ocupacional 15% de los pacientes fumadores
desarrollarán cáncer de pulmón.
El cáncer de pulmón está asociado con más
frecuencia al radón y asbesto. Un 30% de los casos de los adenocarcinomas
muestran una mutación de del oncogén k-ras.
El asbesto (crocidolita) predispone el cáncer de
pulmón. Pueden estar expuestos mineros, El oncogén K-ras es uno de los tres
oncogenes ras que codifican la proteína p_1,
trabajadores del fibrocemento, de materiales
la cual es esencial para la transducción de
de aislamiento y empleados de astilleros.
señales de crecimiento a través de la
membrana celular.
También implica riesgo la exposición
ocupacional a sustancias como derivados del La mutación del gen
aluminio, arsénico, cromo, níquel. supresor tumoral p53,
situado en el brazo corto del
Así como sustancias emitidas de la cocción
del hierro y metal, bi- clorometil éter que se cromosoma 17 es la
encuentran en pinturas y textiles. alteración genética más
frecuente en el cáncer de
El radón un gas radiactivo derivado del pulmón.
Citocromo p450 y Glutatión-S-
uranio 238. . Los trabajadores de minas
Transferasa
de uranio, zinc y hierro pueden tener una
incidencia aumentada de cáncer de El papel del sistema citocromo p450 en el
pulmón. daño de la célula es controversial .
Raza y Sexo
El cáncer de pulmón está asociado a
fibrosis pulmonar, historia previa de -Raza: el cáncer de pulmón es más frecuente
tuberculosis e infección por virus de en los hombres afroamericanos .
inmunodeficiencia humana.
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En Norte América y Europa hay mayor
REGLA NEMOTÉCNICA
incidencia de cáncer de pulmón .
“Amor eres CARCInoide
-Sexo: en los últimoa años ha aumentado la MIcrocítico
incidencia en la mujer.
EPIcentro
Clasificación (Epidermoide)
PERIFÉRICOS
-Carcinoma de células grandes
-Adenocarcinoma
Carcinoma epidermoide
-Localización : central
CARCInoide .
MIcrocítico
EPIdermoide
Masa cavitada
Hipercalcemia
Adenocarcinoma
-Localización : periférico
-Prevalencia: El adenocarcinoma es
actualmente el tipo más común de cáncer
pulmonar no microcítico y constituye
Dado su crecimiento a nivel de los bronquios aproximadamente el 40% de todos los casos.
segmentarios, con tendencia de la invasión de Es El más frECuEntE En fumAdorEs y
los lobares es frecuente la aparición de no fumAdorEs
neumonitis obstructiva
-Sexo: predomina en mujeres .
La mayoría de estos tumores son de gran
-Histología: suele presentar una buena
tamaño y desarrollan necrosis central,
diferenciación glandular, con formación de
formando cavernas, y presentándose como
estructuras acinares y producen secreción de
una masa gris - amarilla de consistencia firme . mucina.
PARA RECORDAR:
CA pulmonar epidermoide
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Pueden aparecer como nódulos Metástasis extratorácicas 80%
pulmonares solitarios Se origina en cicatrices
en la radiografía de tórax. pulmonares
Consolidación progresiva
PARA RECORDAR:
Adenocarcinoma
Es el más frecuente
Es el menos relacionado con
con el tabaco
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Son tumores pobremente indiferenciados. Tienden a crecer en racimos, pero no tienen
una diferenciación ni escamosa ni glandular.
-Radiología: nódulos o masas periféricas. Estos tumores han sido llamados clásicamente
carcinoma en células de avena.
PARA RECORDAR:
PARA RECORDAR:
CA pulmonar de células grandes
Perifé
Periférico
CA pulmonar de células pequeñas
Se asocia al tabaco
Cavitació
Cavitación 30% Causa > frecuente:
Metá
Metástasis extratorá
extratorácicas 75% -Se asocia a Sindromes
Crecimiento lento < maligno paraneoplá
paraneoplásicos
-De metá
metástasis
Carcinoma de células pequeñas
Sd. Cushing, SIHAD, Secreción gastrina,
-Localización : central
VIP, calcitonina, Sd Eaton Lambert
-Prevalencia: 15% de todos los carcinomas
bronquiales .
Tumor carcinoide
-Sexo: predominantemente a hombres en
-Localización : central
proporción de 19: 1.
-Factor de riesgo : no se asocia al tabaco
Al momento del diagnóstico más del 80%
tiene extensión extratorácica.
Es de baja malignidad y crecimiento
endobronquial
-Histología: Es un tumor constituido por
células uniformemente pequeñas (10-15 µm), El síndrome carcinoide
de escaso citoplasma, núcleos pequeños, (broncoespasmo, enrojecimiento de la
redondos o fusados, de cromatina fina y en piel, diarrea, etc) se presenta en el 2% de
grumos regulares, con o sin focos de los casos, cuando hay metástasis hepática.
diferenciación glandular o córnea, similares en
apariencia a los linfocitos.
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PARA RECORDAR:
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Tumor carcinoide Dolor en hombro-brazo
El tumor de Pancoast se presenta
Causa > frecuente de: en el ápex del lóbulo superior cerca del
Sd obstructivo plexo braquial.
temprano
Hemoptisis (> 50%) Infiltra vértebras
Hemoptisis-disnea
El crecimiento endobronquial del tumor (por
ejemplo el tumor carcinoide) puede provocar
estridor, necrosis y consiguientemente sangrado. Sindromede Horner
Ronquera. Disfonía
El aumento de la disnea y la aparición de
La disfonía y ronquera se deben a
hemoptisis pueden orientar a la presencia
compromiso del nervio laríngeo recurrente .
de un cáncer de pulmón.
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METÁSTASIS ÓSEAS
Radiografía de tórax
Ésta no solamente es de importancia en la
valoración de la extensión local del tumor
primario, sino que también puede suministrar
información sobre una posible enfermedad
metastásica.
Tomografía axial computarizada Fibrobroncoscopia
La realización de una TAC del tórax y del En lesiones centrales la broncoscopia
abdomen superior, con inclusión del puede proporcionar un diagnóstico
hígado y de las glándulas suprarrenales es citológico y/o histológico en el 80%-85%
obligada para definir mejor aún la de los casos.
extensión del tumor primario y la También permite obtener información
existencia o no de metástasis importante para la estadificación del
ganglionares o parenquimatosas cáncer de pulmón, como es si el tumor
afecta a la tráquea distal o la carina.
Aproximadamente el 8% de los ganglios de En las lesiones periféricas es menos frecuente
menos de 1 cm en su mayor dimensión, el 30% que sea diagnóstica la broncoscopia, variando
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de los ganglios entre 1 y 2 cms y el 60% de los de la tasa de falsos negativos entre el 20% y el
más de 2 cms contienen tumor metastático. 50%.
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de entre los siguientes es el diagnóstico más
Biopsia con aguja fina probable?
La resección quirúrgica del nódulo a) Carcinoma epidermoide con metástasis
sospechoso está indicada si éste no invade suprarrenales
la pared torácica y no se asocia a b) Adenocarcinoma metastásico
adenopatías mediastínicas, c) Carcinoma de células gigantes
d) Carcinoma microcitico con síndrome de
La biopsia con aguja fina con secreción inadecuada de ADH (SIADH).
control de TAC se reservará para aquellos: e) Tumor carcinoide con metástasis
quE tiEnEn unA situACión CArdio- hepáticas
pulmonAr inAdECuAdA pArA lA CirugíA y
para los pacientes que tienen una masa pulmonar EN 07 : ¿Cuál es el estudio más adecuado
periférica con evidencia clínica de metástasis para detectar cáncer pulmonar incipiente, en
diseminadas.
fumadores?
A.- Papanicolaou en esputo.
Mediastinoscopia
B.- Radiografía de tórax.
Si el nódulo pulmonar se acompaña de
C.- Tomografía helicoidal multicorte.
adenopatías mediastínicas de más de 1 cm
D.- Marcadores tumorales séricos.
debería practicárseles mediastinos-
E.- Gammagrafía pulmonar con Tc 99
copia si el tratamiento va a depender de los
resultados de ésta.
EsSalud 2014 (12): Un varón de 70 años de
La mediastinoscopia proporciona no sólo un edad con antecedente de tabaquismo de 60
diagnóstico histológico, sino también cajetillas por año acude a consulta por tos y
información importante en cuanto a la pérdida de peso. Menciona que en fechas
estadificación. recientes ha sufrido oscurecimiento de la piel
y en la radiografia torácica se observa una
Tratamientos neoadyuvantes masa sospechosa de cáncer pulmonar en el
Si están afectados ganglios de múltiples niveles, hilio izquierdo. Sus exámenes de laboratorio
se buscará la posibilidad de entrar en ensayos muestran hipopotasemia. ¿Cuál es el
clínicos de tratamientos neoadyuvantes. diagnóstico hIstopatológIco más probable
Alternativamente, estos pacientes podrían ser
para cáncer pulmonar?
tratados sólo con quimio y radioterapia torácica.
a) Adenocarcinoma .
b) Carcinoma de células pequeñas
Resección pulmonar
e) Carcinoma epldermoide
Si una sola estación ganglionar
d) Mesotelioma
ipsilateral contiene tumor está indicada la
e) Glioblastoma
resección pulmonar y la disección de los
ganglios mediastínicos más quimioterapia Estadificación del cáncer de
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ESTADIFICACIÓN DE PACIENTES CON TIII: tumor de cualquier tamaño que
CÁNCER PULMONAR NO MICROCITICO
invade cualquiera de las siguientes estructuras:
Para la estadificación de los tumores no
microcíticos de pulmón se propuso en 1986 el Pared torácica, diafragma, pleura mediastínica,
sistema TNM (Internacional System for Staging pericardio parietal; un bronquio principal está
Lung Cancer), que posteriormente ha sido afectado o el tumor está a menos de 2 cm del
revisado en 1997 por Mountain . punto de la tráquea en que se divide en los dos
bronquios principales.
Estadios
El tumor ha crecido en los conductos
La determinación del estadio del cáncer de respiratorios lo suficiente como para causar
pulmón se basa en la localización anatómica atelectasia o neumonitis obstructiva en todo
del tumor (estadio anatómico) y la valoración de
el pulmón.
la capacidad del paciente para soportar los
diferentes tratamientos . TIV: un tumor de cualquier tamaño que
Etapas T (tumor primario) invade cualquiera de los siguientes órganos:
TX: el tumor primario no puede ser El mediastino, el corazón, los grandes vasos, la
evaluado o no ha sido visualizado por tráquea, el esófago, la columna vertebral, o el
broncoscopía o imágenes pero sí se ha punto en que la tráquea se divide en los dos
comprobado la presencia de células malignas en bronquios, izquierdo y derecho.
el esputo o secreciones bronquiales.
Existen dos o más tumores separados en el
mismo lóbulo. Hay un tumor con derrame
T0: no hay evidencia de tumor primario.
pleural de células malignas.
Tis: carcinoma in situ.
pulmón.
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Etapas N (compromiso ganglionar) en el M0: no hay metástasis distante.
cáncer de pulmón de células no pequeñas.
M1: existe metástasis distante. Los
NX: los ganglios linfáticos regionales no lugares que se considerandistantes incluyen
pueden ser evaluados. otros lóbulos de los pulmones,
ganglioslinfáticos más lejanos que los que se
N0: no hay metástasis en los ganglios linfáticos mencionaron en las etapas N y otros órganos
regionales. o tejidos, tales como el hígado, los huesos o
el cerebro.
N1: se ha extendido a los ganglios
linfáticos dentro del pulmón, ganglios Según estas etapas, se pueden clasificar los
linfáticos hiliares. tumores en los siguientes grupos:
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/
nscl.pdf. Accessed August 31, 2014.
Estadio IIIB_IV
Opciones de tratamiento:
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Predisposición hereditaria
-síndromE dE KArtAgEnEr
situs invErsus totAlis, sinusitis
CróniCA y bronquiECtAsiAs .
-Mucoviscidosis (fibrosis quística).
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Histopatología
Los bronquios se observan tubulares,
dilatados y se extienden hasta la zona
subpleural.
Las paredes bronquiales muestran grados
variables de inflamación, incluyendo focos
linfoides, pero con glándulas y otros
elementos indemnes.
Causas de bronquiectasias congénitas :
-Síndrome de Kartagener
-Síndrome de Sjögren
-Cardiopatías congénitas
Daño inflamatorio bronquial -Anormalidad de Klippel-Feil (brevicollis
sinostosis cérvico-torácica ).
Bronquiectasias congénitas
Respuesta inflamatoria
Bronquiectasias adquiridas
Bronquiectasias Cilíndricas
Clasificación Localización
b) Saculares
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Histopatología Cuadro clínico
-Aumento de grosor de las paredes del Infecciones de los senos paranasales (75%)
bronquio , cuya luz aumenta desde los
bronquios segmentarios hacia la periferia. Histopatología
-Los bronquios pueden ser abiertos hasta -Las alteraciones son focales y generalmente
cerca de la pleura y terminan en sacos ciegos están afectados bronquios medianos, no
rodeados por un tejido pulmonar fibroso. alcanzan hasta la pleura y el parénquima
escapa a la destrucción.
-Bronquitis linfoplasmocitaria y
purulenta extensa: a nivel de los bronquíolos -Numerosas dilataciones saculares de
y los pequeños bronquios dilatados . paredes delgadas, que se continúan con
bronquios y llenas de mucus o de pus.
-Destrucción parcial de fibras musculares En las bronquiectasias
lisas y cartílago: en la pared bronquial. saculares el pulmón
alrededor de la lesión es
-El tejido conjuntivo peribronquial está normal, bien aireado,
aumentado y el tejido pulmonar adyacente está ocasionalmente enfisema-
atelectásico. toso.
Bronquiectasias saculares
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Trastornos de la motilidad ciliar
- Discinesia ciliar
Inmunodeficiencias humorales
Las personas con síndromes de inmunodeficiencia
humoral de IgG, IgM, y IgA están en riesgo de padecer
infecciones senopulmonares supurativas recurrentes y
bronquiectasias.
Enfermedades autoinmunes
-Colitis ulcerosa.
Tipos de bronquiectasias -Artritis reumatoide: 1 al3 por cientodelospacientes .
Cuadro clínico
Etiología
Infecciones broncopulmonares -Tos productiva persistente
- Aspergilosis broncopulmonar alérgica
-Bacterianas: Klebsiella pneumoniae, Las infecciones repetidas de las vías
Staphilococcus aureus, Pseudomona aeruginosa. respiratorias con esputo purulento despiertan
Bordetella pertussis. la sospecha clínica de bronquiectasia.
- Virus: adenovirus, sarampión.
-Tuberculosis (predominio en los lóbulos Las bronquiectasias se caracterizan por la
superiores) presencia de tos crónica productiva con
-Infección por VIH: debido a infecciones expectoración purulenta de más de 150
respiratorias recurrentes. ml/día , lo que se conoce como broncorrea (la
secreción bronquial normal es de 100 ml/día)
La mayor parte de estos pacientes tienen conteo bajo de
célulasCD4; neumocistis,e infeccionespormicobacterias. -Hemoptisis (50-70%)
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Manual de NEUMOLOGÍA PLUS MEDIC A
Signos:
-Sibilantes La broncografía ha sido reemplazada por la TC de
-Crepitantes tipo velcro alta resolución, que además permite
-Acropaquia (en casos severos)
Imágenes radiológicas
Radiografía de tórax
-Sensibilidad baja
-Infiltrado y pérdida de volumen (lo más
frecuente)
-Lesiones quísticas agrupadas, a veces con
niveles hidroaéreos, imágenes en “nido de
golondrina”, “en raíl de vía” o “en anillo de sello”.
Pruebas funcionales
Muestran un patrón obstructivo.
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