F4 – UROLOGIA: TRAUMA UROGENITAL II – BEXIGA, URETRA,

GENITÁLIA
Prof.: Paulo Bringel - 10.04.17 Digitada por Isabelle

 TRAUMA DE BEXIGA:

 CONCEITO:
Qualquer lesão vesical causada por:
 trauma fechado ou contuso,
 trauma aberto ou penetrante
 iatrogênia.
Qualquer trauma que desses na bexiga, constitui o trauma vesical.
 Trauma fechado ou contuso:
Vem a ser o resultado do impacto de um corpo contra outro ou de processo de desaceleração
rápida e intensa. Uma dessas situações que provocam forças suficientes para o impacto. E essas
forças ocorrerão por: acidentes motorizados, quedas, agressões, traumas esportivos e condições
que produzem mecanismos de força.
É fundamental que se conheçam as forças envolvidas em um trauma porque no atendimento do
paciente você irá ver várias lesões, sendo necessário primeiramente o entendimento do acidente e
as forças envolvidas.
1) Conceito Trauma Fechado:
Condições que produzem mecanismos das seguintes forças:
 Força de constrição – (produz lesão do órgão por impacto em superfície óssea),
 Força tangencial - (traciona o órgão além dos limites de sua mobilidade- ocorre mais
frequentemente a nível do pedículo renal)
 Força de compressão súbita - (atinge víscera oca causando a explosão da mesma).

 Trauma aberto ou penetrante:

É uma situação onde é criada uma cavidade permanente pela passagem de um objeto pelo corpo.
A extensão da cavitação é proporcional à superfície da área do ponto de impacto, da densidade
dos tecidos atingidos e da velocidade do objeto no momento do impacto. Ocorrem por: projéteis de
arma de fogo – PAF e por arma branca.
 Iatrogenia:
Iatrogenia é uma palavra que deriva do grego: o radical iatro ("iatrós"), significa médico, remédio,
medicina; geno ("gennáo"), aquele que gera, produz; e "Ia", uma qualidade.
A iatrogenia consiste num dano, material ou psíquico, causado ao paciente pelo médico (o agente
causador da iatrogenia é o médico ou profissional de saúde). Todo profissional possui um potencial
iatrogênico que depende não somente da capacidade técnica como também da relação médico-
paciente estabelecida. A formação médica tem papel fundamental na formação de sujeitos menos
propensos a cometerem iatrogenia, sendo ela um resultado negativo da prática médica.
 Nesse sentido, um médico com os melhores recursos tecnológicos, diagnósticos e terapêuticos é
passível de cometer iatrogenias, todo médico é, em graus variáveis, iatrogênico de modo que ele
deve sempre considerar esse aspecto quando trata seu paciente. O fato dos médicos lidarem com
riscos os tornam sujeitos a cometer iatrogenias- a iatrogenia é inerente na nossa profissão.

 EPIDEMIOLOGIA:
 É a segunda lesão mais comum do aparelho genitourinário (1ºlugar: trauma renal).
 Corresponde a 20% dos traumas genitourinários.
 Observa-se que 10-30% está associado a trauma uretral (geralmente associado a uretra
posterior).
 O trauma fechado corresponde a 80% das rupturas de bexiga.
 A principal causa é o acidente de trânsito – todos nós, motoristas, devemos ter uma atenção
especial para esse aspecto. É um trauma importante e há uma grande estatística em cima
desse tipo de trauma. Se precaver toda vez antes de sair para dirigir, lembrar de esvaziar a
bexiga! Quando viajamos de ônibus, em viagens longas, as paradas programadas são
baseadas no esvaziamento vesical.

 Ruptura Extra Vesical:

Corresponde a 62% dos casos de ruptura vesical, havendo associação com as fraturas de pelve
ou de fêmur em 90%. A lesão vesical é do lado oposto ao da fratura em 65% dos casos (mecanismo
de contragolpe).
 Ruptura Intraperitoneal:
Mais comum em crianças ou em adultos que sofrem trauma abdominal com a bexiga cheia. Na
criança é devido a sua bexiga ser mais exposta do que a do adulto.
O diagnóstico é tardio (após 2-3 dias): febre, distensão abdominal, íleo paralítico, dor, e peritonite
química (em razão ao extravasamento da urina para o peritônio).

 ETIOLOGIA:

 Impacto direto no abdome inferior (bexiga cheia).  a força se

propaga em todos os sentidos, não especificamente em um
ponto pré determinado ou previamente conhecido.
 Aumento abrupto da pressão.
 Forças se propagam na urina, de maneira radiada.
 Ruptura da cúpula vesical.
 Na ruptura a urina flui para a cavidade abdominal.
 Se a urina infectada: peritonite de imediato.
 Urina estéril: peritonite mais tardia (2-3dias após).
 Trauma abdominal fechado- corresponde a 44%
 fratura de bacia,
 acidente veículo motorizado,
 atropelamento,
 queda e brigas.
 Traumatismo penetrante/perfurante – 33% (arma de fogo e arma branca.)
 Traumatismo iatrogênico – 14% de todos os traumas vesicais (muito alto!)
  Procedimentos urológicos transuretrais: ressecção transuretral da próstata - (RTU),
cistoscopia simples (erro grosseiro), e litotridor.
 Ginecológicos: histerectomia, curetagem e cesariana.
 Abdominais: colocação irregular de afastador, laparoscopia e herniorrafia.
 Ortopédicos: prótese total de quadril- geralmente facilita a lesão vesical.
 Ruptura espontânea – 1% (retenção urinária crônica -obstrução crônica ou neuropatias-,
grande divertículo vesical com paredes danificadas e hiperdistensão vesical.) Lembrando
que o divertículo vesical não possui musculatura, é formado apenas por mucosa!
 Lesão combinada – 10% (penetrantes ou contusos graves.)
 Contusão:
 Traumatismos leves direto sobre hipogástrio.
 Lesão da mucosa isolada ou em conjunto com a muscular.
 Não há perda total da integridade da parede vesical.
 Corresponde a 1/3 de todos os traumatismos vesicais.

 FISIOPATOLOGIA:
 Capacidade vesical: - 500ml.
 Vazia: ruptura extraperitoneal.
 Cheia: rotura intraperitoneal.
 Alta vulnerabilidade.
 Superfície aumentada.
 Sua Baixa mobilidade e Baixa compressibilidade ajudam na etiologia do trauma.

 Fatores determinantes do traumatismo: idade (crianças são mais sensíveis), grau de distensão
da bexiga no momento do trauma e tipo de trauma.

 CLASSIFICAÇÃO:
Pode ser classificado em: extraperitoneal e intraperitoneal.
 GRAU I - contusão, hematoma intramural,
 GRAU II – laceração extra peritoneal < 2cm,
 GRAU III – laceração extra peritoneal >2cm ou laceração intraperitoneal < 2cm,
 GRAU IV - laceração intra peritoneal > 2cm,
 GRAU V - laceração intra ou extra peritoneal estendida para o colo vesical ou meato uretral

 Escala de gravidade da lesão vesical:

 Grau I:
 Hematoma: contusão, hematoma intramural,
 Laceração: espessura parcial.

 Grau II:
 Laceração: menor que 2cm.

 Grau III:
 Laceração: extraperitoneal menor que 2cm, intraperitoneal maior que 2cm.

 Grau IV:
 Laceração: intraperitoneal maior que 2cm.
  Grau V:
 Laceração: intra ou extraperitoneal estendendo-se até o colo vesical ou orifício ureteral.

 FISIOPATOLOGIA:
 Mecanismos de contragolpe (parede lateral).
 Desgarramento dos pontos de fixação (ligamentos puboprostáticos e pubovesicais).
 Penetração de espículas ósseas.
 Trauma pélvico direto.

 DIAGNÓSTICO:
Os sintomas e sinais mais comuns são: Hematúria macroscópica, dor abdominal, incapacidade de
urinar, contusão supra púbica, distensão abdominal.
O extravasamento de urina pode resultar em: edema no peritôneo, edema porção anterior da
parede abdominal, dor abdominal, edema do escroto.
Na combinação de fratura pélvica com hematúria macroscópica estão indicados: cistografia
retrógrada, cistoscopia, tomografia computadorizada.
 TRATAMENTO:
Pequenas rupturas extra peritoneais podem ser tratadas somente com cateterismo vesical de
demora.
Tratamento cirúrgico aberto quando: lesão do colo vesical (obrigatório), presença de fragmentos
ósseos na parede vesical e rupturas intraperitoneais.

 TRAUMA URETRAL:

 CONSIDERAÇÕES:

 Lesões de uretra posterior ocorrem nas fraturas pélvicas principalmente resultantes de

acidentes com veículos a motor. Na fratura pélvica a uretra é lesada na seguinte proporção:
homens 19% e mulheres 6%.
A combinação de fraturas com arrancamento e diástase da articulação sacro-ilíaca apresenta o
maior risco de lesão uretral. As lesões podem causar: estiramento simples, ruptura parcial ou
ruptura completa.

Ex.: Queda a cavaleiro (extremamente comum) - da-se pela

conjugação de 2 forças.

As lesões uretrais em mulheres são raras. Em crianças as lesões

uretrais seguem o mesmo mecanismo do adulto.
 As lesões da uretra anterior são causadas por: relação sexual violenta (fratura de pênis), por
queda com o pênis em ereção e por trauma penetrante.
 ESCALA DE GRAVIDADE DA LESÃO URETRAL:
 Grau I:
 Contusão: sempre irá ver sangue no meato uretral.
 Grau II:
 Lesão por estiramento: alongamento da uretra sem extravasamento de contraste
 Grau III:
 Ruptura parcial: extravasamento de contraste no local da lesão com visualização do
mesmo na bexiga.
 Grau IV:
 Ruptura completa: extravasamento de contraste somente no local da lesão sem
visualização do mesmo na bexiga.
 Grau V:
 Ruptura completa: separação uretral maior que 2cm.

 DIAGNÓSTICO:
 Presença de sangue ou edema no meato uretral.
 Conseguindo fazer o cateterismo vesical se exclui a lesão uretral.
 A presença de sangue no meato está presente em 93% de lesões de uretra posterior e em
75% de lesões de uretra anterior.
 Em paciente grave e instável evitar o cateterismo vesical o melhor procedimento é a
cistostomia suprapúbica.
 Paciente do sexo feminino apresenta sangue no introito vaginal em cerca de 80%.
 Apesar de não ser específica a presença de hematúria no primeiro jato pode indicar lesão
uretral.

 TRATAMENTO:
O tratamento da lesão uretral deve ser guiado pelas circunstâncias clínicas do paciente.
 Iatrogênico:
A forma mais comum é causada por instrumentos (ex.: cateter vesical*). *Uma condição básica de
se passar cateter em boas condições para não se causar nada de iatrogenia é não pensar em
economia do hospital! Lembrar de não economizar anestésico (utilizar uma bisnaga toda de
xilocaína) !! Não apenas usar vaselina- dói! As estenoses são a maioria das lesões uretrais.
Os sintomas são: dor peniana ou perineal – 100% e sangramento uretral – 86%.
TRATAMENTO DAS LESÕES DA URETRA POSTERIOR EM HOMENS
  TRAUMA GENITAL:

 FUNDAMENTOS:
Trauma direto no pênis ereto podendo causar fratura peniana. Pacientes com fratura de pênis
relatam um som súbito de quebra e estalo associado a dor local e perda imediata da ereção.
O trauma fechado no escroto pode causar: deslocamento testicular, ruptura testicular e hematoma
escrotal subcutâneo.
O deslocamento traumático dos testículos ocorre predominantemente em vítimas de acidentes
motorizados.
Vítimas de atropelamento: A ruptura do testículo é observada em 50% dos traumas fechados diretos
na região do escroto. É raro o trauma fechado de vulva. O trauma penetrante da genitália externa
é frequentemente associado a lesões em outros órgãos.

 DIAGNÓSTICO:
Fundamental tentar entender o ambiente em que ocorreu o trauma e os atores envolvidos!
 As informações sobre acidentes devem incluir: indivíduos
envolvidos, animais (comum envolvimento com crianças), veículos e
armas.
 Trauma na genitália externa pode ser devido ao abuso sexual, em
casos suspeitos é necessário um exame forense de estupro (foto e
documentação).
 A presença de macro ou micro hematúria requer a realização de
uretrografia retrógrada, em mulheres é recomendada a cistoscopia.
 Na lesão genital com sangue no introito vaginal deve ser feito exame
ginecológico.

 Exemplos de Traumas Genitais:

O GLOBO Sexta-feira, 10 de junho de 1994

Uma tragédia se abateu sobre a estrela húngara Zsa Zsa Gabor.
O príncipe Friedrich von Anhalt, marido da atriz, teve o pênis arrancado pelo cãozinho dela
enquanto dormia num quarto de hotel em Baden Baden, na Alemanha. Instintivamente, o oitavo
marido de Zsa Zsa se defendeu estrangulando o totó. Ao saber da notícia a atriz foi acometida por
uma terrível crise de nervos. Segundo amigos, era difícil saber se ela chorava mais pela morte do
cão ou pela agonia do marido.

26 de julho de 1994 - Mulher joga água fervente no pênis do marido

A professora Maria Lúcia do Amaral, de 53 anos, jogou sobre o corpo do marido o empresário
Juarez Rodrigues Pereira, dez anos mais jovem, pelo menos 10 litros de água com pimenta que
havia acabado de ferver, em uma panela de 15 litros. O ataque, promovido por ciúmes, aconteceu
por volta de 22 horas de sábado na casa do casal, no município de Santo Antônio de Pádua, no
Noroeste Fluminense.O líquido foi jogado na região genital do marido.

 TRATAMENTO:
 Trauma peniano:
 Hematoma subcutâneo, sem ruptura da túnica cavernosa e
albugínea e sem detumescência imediata do pênis ereto é
tratado com: anti inflamatórios não esteróides, compressas
geladas.
 Fratura peniana: intervenção cirúrgica imediata com sutura da
túnica albugínea. (O jogador de vôlei Giba, no ano de 2000 saiu
 da competição do Mundial devido a uma fratura de pênis. Ele não fez tratamento imediato,
houve um sangramento para dentro da bolsa escrotal, quase perdeu seu órgão sexual)
 Trauma peniano penetrante: exploração cirúrgica e desbridamento conservador do tecido
necrótico com fechamento primário na maioria dos casos.

 Trauma Escrotal:
 Trauma fechado com hematoma subcutâneo: tratamento conservador.
 Grande hematocele ou ruptura testicular: exploração cirúrgica, excisão dos testículos
necróticos, e fechamento da túnica albugínea.
 Deslocamento traumático dos testículos: podem ser reposicionados manualmente e se
necessário a orquiopexia secundária.
 Laceração extensa da pele: fechamento cirúrgico.
 Lesões penetrantes do escroto: exploração cirúrgica e desbridamento conservador dos
tecidos viáveis.

 Trauma do Trato genital feminino:

 Hematoma: anti inflamatórios não esteroides e compressas de gelo.
 Hematoma vulvar extenso: exploração cirúrgica.
 Laceração vulvar: desbridamento conservador.

 Casualidade em massa: (noção que temos que ter pela situação odienta das coisas- estamos a
todo momento sujeitos a casualidades)
Eventos com grande número de pessoas feridas. Um evento com casualidade em massa é aquele
no qual o número de indivíduos com lesões é substancialmente maior do que o número de
funcionários de saúde disponível.
Causas de eventos com casualidade em massa: colapso de edifícios ou pontes, terremotos,
enchentes, tisunamis, colisões de trens, catástrofes de aviões e terrorismo civil.
A triagem divide os pacientes em 4 grupos
 GRUPO I - lesionados sem risco de morte,
 GRUPO II - lesões graves sem risco de morte,
 GRUPO III - feridos que caminham
 GRUPO IV – gravemente feridos que tratamento necessita de tempo e de busca de recursos.

 Princípios das consultas urológicas durante um evento com casualidade em massa:

 O cirurgião descarta a presença de lesões através de um rápido exame de cada paciente,
evitando exames de imagem desnecessárias como tomografia computadorizada e
uretrografia retrógrada. Estes exames serão realizados após o protocolo de casualidade em
massa terem sido suspensos.
 Tratar os pacientes instáveis que serão encaminhados para cirurgia utilizando o princípio de
controle de danos.
 Pacientes com suspeitas de lesões renais devem ser transferidos para enfermaria cirúrgica
sem procedimentos de imagem.
 Reavaliar se houver qualquer alteração do estado hemodinâmico.
 Pacientes tratados desta forma devem ser submetidos aos protocolos de trauma tradicionais.
  Procedimentos “minimamente aceitáveis” devem ser realizados para transferir o paciente à
enfermaria cirúrgica, por exemplo: cistostomia supra púbica na suspeita de lesão de bexiga
ou uretra e clampeamento e ligadura de vasos em feridas da genitália externa.

REPORTAGENS FINAIS:
Em entrevista exclusiva à TV Alterosa nesta quarta-feira (3) a médica urologista Myriam Priscilla de
Rezende Castro, de 34 anos, condenada a seis anos de prisão por ter ordenado a mutilação do ex-
noivo em Juiz de Fora, na Zona da Mata, em 2002, pediu desculpas a Wendel José de Souza. “Eu
só tenho a dizer que sinto muito pelo meu ex-noivo e espero que ele tenha recuperado a função
dele. Desejo tudo de bom a ele. Eu falo que desejo para mim o que desejo para ele”. Atualmente,
ela cumpre pena em regime semiaberto na Penitenciária Estevão Pinto.

Uma aventura sexual que não deu certo. Um senhor de 70

anos parou no hospital após inserir um pedaço de garfo no
pênis. Para resolver o problema, os médicos conseguiram
remover o objeto de 10 cm. As informações são do site Daily
desta segunda-feira (19). Ao chegar com a genitália
sangrando, o homem foi atendido imediatamente. Durante os
exames, ele admitiu ter colocado o talher em sua uretra na
tentativa de dar prazer a si mesmo. Infelizmente esse
procedimento fracassou, deixando-o com dores por 12 horas.
Para o alívio do paciente, os médicos conseguiram retirar o
garfo com uma pinça e lubrificante. O procedimento foi bem-
sucedido e o homem não ficou com sequelas na região genital.
*A prática tende a ocorrer durante a masturbação ou quando se está sob efeito das drogas. Em
alguns casos, os pacientes tentam retirar o objeto de dentro de si por vergonha de ir ao hospital.
Isso é bastante arriscado, pois aumenta as chances de lesões e infecções.