ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA NY. D DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

DIRUANG RS MUHAMMADIYAH GUBUG

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Kuasa atas segala limpahan Rahmat, Inayah, Taufik

dan Hidayahnya sebagai penulis dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini tentang " ASUHAN

KEPERAWATAN KRITIS PADA NY. D DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE DI

RUANG ICU RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG " makalah ini disusun untuk

memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Kritis.

Dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih yang sedalam-dalamnya kepada

Yth :

1. Bapak Ns. Wijanarko Heru, S.kep selaku Dosen pembimbing mata kuliah Keperawatan

Kritis

2. Rekan-rekan yang telah membantu dalam penyusunan laporan ini

Kami menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini jauh dari sempurna, baik dari segi

penyusunan, bahasan, ataupun penulisannya. Oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran

yang sifatnya membangun, khususnya dari guru mata kuliah guna menjadi acuan dalam bekal

pengalaman bagi kami untuk lebih baik di masa yang akan datang.

Semoga makalah ini memberikan informasi bagi pembaca dan bermanfaat untuk

pengembangan wawasan dan peningkatan ilmu pengetahuan bagi kita semua.

Semarang, 30 Juni 2016

Penyusun
 BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Gagal jantung merupakan salah satu penyebab morbiditas & mortalitas. Akhir-akhir ini

insiden gagal jantung mengalami peningkatan. Kajian epidemiologi menunjukkan bahwa ada

berbagai kondisi yang mendahului dan menyertai gagal jantung. Kondisi tersebut dinamakan faktor

resiko. Faktor resiko yang ada dapat dimodifikasi artinya dapat dikontrol dengan mengubah gaya

hidup atau kebiasaan pribadi dan faktor resiko yang non modifiable yang merupakan konsekuensi

genetik yang tak dapat dikontrol. contohnya ras, dan jenis kelamin. Gagal jantung adalah keadaan

patofisiologik dimana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk

metabolisme jaringan. Ciri-ciri yang penting dari defenisi ini adalah pertama defenisi gagal adalah

relatif terhadap kebutuhan metabolik tubuh, kedua penekanan arti gagal ditujukan pada fungsi

pompa

jantung secara keseluruhan.

Gagal jantung kongestif (Congestif Heart Failure) adalah ketidakmampuan jantung untuk

memompa darah ke seluruh tubuh. Risiko CHF akan meningkat pada orang lanjutusia (lansia)

karena penurunan fungsi ventrikel akibat penuaan. CHF ini dapat menjadi kronik apabila disertai

dengan penyakit-penyakit lain, seperti: hipertensi, penyakit katub jantung, kardiomiopati, dan lain-

lain.

Saat ini Congestive Hearth Failure (CHF) atau yang biasa disebut gagal jantung kongestif

merupakan satu-satunya penyakit kardiovaskuler yang terus meningkat insiden dan prevalensinya.

Resiko kematian akibat gagal jantung berkisar antara 5 – 10% pertahun pada gagal jantung ringan

yang akan meningkat menjad 30 – 40% pada gagal jantung berat. Selain itu, CHF merupakan

penyakit yang paling sering memerlukan perawatan ulang di rumah sakit (readmission) meskipun

pengobatan rawat jalan telah diberikan secara optimal.

Masalah kesehatan dengan gangguan sistem kardiovaskuler masih menduduki peringkat

yang tinggi, menurut data WHO dilaporkan bahwa Sekitar 3000 penduduk Amerika menderita
CHF. Sedangkan pada tahun 2005 di jawa tengah terdapat 520 penderita CHF. Pada umumnya CHF

diderita lansia yang berusia 50 tahun, Insiden ini akan terus bertambah setiap tahun pada lansia

berusia di atas 50 tahun. Sebagian besar lansia yang di diagnosis CHF tidak dapat bertahan hidup

lebih dari 5 tahun.

 BAB II

KONSEP DASAR TEORI

A. Definsi

Gagal jantung Kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah

dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrient

dikarenakan adanya kelainan fungsi jantung yang berakibat jantung gagal memompa darah

untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau

disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri (Braundwald).

Gagal jantung adalah suatu keadaan yang serius dimana jumlah darah yang masuk

dalam jantung setiap menitnya tidak mampu memenuhi kebutuhan tubuh akan oksigen dan zat

makanan.terkadang orang salah mengartikan gagal jantung dengan henti jantung, jika gagal

jantung adalah berkurangnya kemampuan jantung untuk mempertahankan beban kerjanya.

Gagal jantung kongestif adalah keadaan dimana jantung tidak mampu lagi

memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi badan untuk keperluan

metabolisme jaringan tubuh pada keadaan tertentu, sedangkan tekanan pengisian ke dalam

jantung masih cukup tinggi.

B. Etiologi

1. Kelainan otot jantung

Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, disebabkan

menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi

otot jantung mencakup ateroslerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit degeneratif

atau inflamasi.

2. Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya

aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam

laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal

jantung. Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif berhubungan dengan gagal

jantung karena kondisi yang secara langsung merusak serabut jantung menyebabkan

kontraktilitas menurun.
 3. Hipertensi Sistemik atau pulmunal (peningkatan after load) meningkatkan beban kerja

jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung.

4. Peradangan dan penyakit myocardium degeneratif, berhubungan dengan gagal jantung

karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas

menurun.

5. Penyakit jantung lain, terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya, yang

secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme biasanya terlibat mencakup

gangguan aliran darah yang masuk jantung (stenosis katub semiluner), ketidakmampuan

jantung untuk mengisi darah (tamponade, pericardium, perikarditif konstriktif atau

stenosis AV), peningkatan mendadak after load

6. Faktor sistemik

Terdapat sejumlah besar factor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya gagal

jantung. Meningkatnya laju metabolisme (missal : demam, tirotoksikosis). Hipoksia dan

anemi juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis respiratorik atau

metabolic dan abnormalita elektronik dapat menurunkan kontraktilitas jantung.

7. Grade gagal jantung menurut New York Heart Association, terbagi dalam 4 kelainan

fungsional:

a. Timbul sesak pada aktifitas fisik berat

b. Timbul sesak pada aktifitas fisik sedang

c. Timbul sesak pada aktifitas fisik ringan

d. Timbul sesak pada aktifitas fisik sangat ringan / istirahat

C. Patofisiologi

Jantung yang normal dapat berespon terhadap peningkatan kebutuhan metabolisme

dengan menggunakan mekanisme kompensasi yang bervariasi untuk mempertahankan kardiak

output, yaitu meliputi :

a. Respon system saraf simpatis terhadap barroreseptor atau kemoreseptor

b. Pengencangan dan pelebaran otot jantung untuk menyesuaikan terhadap peningkatan

volume

c. Vaskontriksi arterirenal dan aktivasi system rennin angiotensin

 d. Respon terhadap serum sodium dan regulasi ADH dan reabsorbsi terhadap cairan

Kegagalan mekanisme kompensasi dapat dipercepat oleh adanya volume darah

sirkulasi yang dipompakan untuk melawan peningkatan resistensi vaskuler oleh pengencangan

jantung. Kecepatan jantung memperpendek waktu pengisian ventrikel dari arteri coronaria.

Menurunnya COP dan menyebabkan oksigenasi yang tidak adekuat ke miokardium.

Peningkatan dinding akibat dilatasi menyebabkan peningkatan tuntutan oksigen dan

pembesaran jantung (hipertrophi) terutama pada jantung iskemik atau kerusakan yang

menyebabkan kegagalan mekanisme pemompaan.

D. Pathways

E. Manifestasi klinis

Tanda dominan :

Meningkatnya volume intravaskuler kongestif jaringan akibat tekanan arteri dan vena

meningkat akibat penurunan curah jantung.

Manifestasi kongesti berbeda tergantung pada kegagalan ventrikel mana yang terjadi.

Gagal Jantung Kiri :

Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri karena ventrikel kiri tak mampu memompa

darah yang dating dari paru. Manifestasi klinis yang terjadi yaitu :
 1. Dispnea, Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan mengganggu pertukaran

gas. Dapat terjadi ortopnoe. Beberapa pasien dapat mengalami ortopnoe pada malam hari

yang dinamakan Paroksimal Nokturnal Dispnea (PND).

2. Batuk.

3. Mudah lelah, Terjadi karena curah jantung yang kurang yang menghambat jaringan dan

sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga

terjadi karena meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan insomnia yang

terjadi karena distress pernafasan dan batuk.

4. Kegelisahan atau kecemasan, Terjadi karena akibat gangguan oksigenasi jaringan, stress

akibat kesakitan bernafas dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik

Gagal jantung Kanan :

Kongestif jaringan perifer dan visceral

a. Oedema ekstremitas bawah (oedema dependen), biasanya oedema pitting, penambahan BB.

b. Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran

vena hepar

c. Anoreksia dan mual, terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena dalam rongga abdomen

d. Nokturia

e. Kelemahan

F. Pemeriksaan diagnostik

Meliputi evaluasi manifestasi klinis dan pemantauan hemodinamik. Pengukuran tekanan

preload,afterload dan curah jantung dapat diperoleh melalui lubang-lubang yang terletak pada

berbagai interfal sepanjang kateter. Pengukuran CVP (N 15 – 20 mmHg) dapat menghasilkan

pengukuran preload yang akurat. PAWP atau Pulmonary Aretry Wedge Pressure adalah tekanan

penyempitan aretri pulmonal dimana yang diukur adalah tekanan akhir diastolic ventrikel kiri.

Curah jantung diukur dengan suatu lumen termodelusi yang dihubungkan dengan komputer.

G. Penatalaksanaan

1. Menurut prioritas terbagi atas 4 kategori :

a. Memperbaiki kontraksi miokard/perfusi sistemik:

1) Istirahat total/tirah baring dalam posisi semi fowler

2) Memberikan terapi Oksigen sesuai dengan kebutuhan

 3) Memberikan terapi medik : digitalis untuk memperkuat kontraksi otot jantung

b. Menurunkan volume cairan yang berlebihan

1) Memberikan terapi medik : diuretik untuk mengurangi cairan di jaringan

2) Mencatat intake dan output

3) Menimbang berat badan

4) Restriksi garam/diet rendah garam

3. Mencegah terjadinya komplikasi

· Mengatur jadwal mobilisasi secara bertahap sesuai keadaan klien

· Mencegah terjadinya immobilisasi akibat tirah baring

· Merubah posisi tidur

· Memperhatikan efek samping pemberian medika mentosa; keracunan digitalis

· Memeriksa atau memonitor EKG

4. Pengobatan pembadahan Komisurotomi

Hanya pada regurgitasi aorta akibat infeksi aorta, reparasi katup aorta dapat

dipertimbangkan. Sedangkan pada regurgitasi aorta akibat penyakit lainnya umumnya

harus diganti dengan katup artifisial. Indikasi pada keluhan sesak napas yang tidak dapat

diatasi dengan pengobatan symptomatik. Bila ekhokardiografi menunjukkan sistole

ventrikel kiri 55 mm, atau fractional shortning 25% dipertimbangkan untuk tindakan

operasi sebelum timbul gagal jantung.

5. Pendidikan kesehatan, menyangkut penyakit, prognosis, pemakaian obat-obatan

serta mencegah kekambuhan

· Menjelaskan tentang perjalanan penyakit dan prognosisnya

· Menjelaskan tentang kegunaan obat-obat yang digunakan, serta memberikan jadwal

pemberian obat

· Merubah gaya hidup/ kebiasaan yang salah : merokok, stress, kerja berat, minum alkohol,

makanan tinggi lemak dan kolesterol

· Menjelaskan tentang tanda-tanda serta gejala yang menyokong terjadinya gagal jantung,

terutama yang berhubungan dengan kelelahan, lekas capai, berdebar-debar, sesak napas,

anoreksia, keringat dingin

 · Menganjurkan untuk kontrol semua secara teratur walaupun tanpa gejala

· Memberikan dukungan mental; klien dapat menerima keadaan dirinya secara

nyata/realitas akan dirinya baik

6. Terapi Farmakologis :

· Glikosida jantung

Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan memperlambat frekuensi

jantung. Efek yang dihasillkan : peningkatan curah jantung, penurunan tekanan vena

dan volume darah dan peningkatan diurisi dan mengurangi oedema.

· Terapi diuretic, diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal.

Penggunaan harus hati-hati karena efek samping hiponatremia dan hipokalemia

· Terapi vasodilator, obat-obat fasoaktif digunakan untuk mengurangi impadasi tekanan

terhadap penyemburan darah oleh ventrikel. Obat ini memperbaiki pengosongan

ventrikel dan peningkatan kapasitas vena sehingga tekanan pengisian ventrikel kiri

dapat diturunkan.

7. Dukungan diit : pembatasan natrium untuk mencegah, mengontrol atau menghilangkan

oedema.

H. Proses keperawatan

1. Pengkajian

a. Pengkajian Primer

- Airway :

batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan bantuan otot pernafasan, oksigen, dll

- Breathing :

Dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal

- Circulation :

Riwayat HT IM akut, GJK sebelumnya, penyakit katub jantung, anemia, syok dll.

Tekanan darah, nadi, frekuensi jantung, irama jantung, nadi apical, bunyi jantung
 S3, gallop, nadi perifer berkurang, perubahan dalam denyutan nadi juguralis, warna

kulit, kebiruan punggung, kuku pucat atau sianosis, hepar ada pembesaran, bunyi

nafas krakles atau ronchi, oedema

b. Pengkajian Sekunder

- Aktifitas/istirahat

Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah, dispnea saat istirahat

atau aktifitas, perubahan status mental, tanda vital berubah saat beraktifitas.

- Integritas ego : Ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung

- Eliminasi

Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih pada malam hari,

diare / konstipasi

- Makanan/cairan

Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB signifikan.

pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam penggunaan diuretic distensi

abdomen, oedema umum, dll

- Hygiene : Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang.

- Neurosensori

Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.

- Nyeri/kenyamanan

Nyeri dada akut- kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah

- Interaksi social : penurunan aktifitas yang biasa dilakukan

c. Pemeriksaan Diagnostik

- Foto torax dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung, oedema atau efusi

pleura yang menegaskan diagnosa CHF

- EKG dapat mengungkapkan adanya tachicardi, hipertrofi bilik jantung dan iskemi

(jika disebabkan AMI), Ekokardiogram

 - Pemeriksaan Lab meliputi : Elektrolit serum yang mengungkapkan kadar natrium

yang rendah sehingga hasil hemodelusi darah dari adanya kelebihan retensi air, K, Na,

Cl, Ureum, gula darah

2. Diagnosa Keperawatan

a. Penurunan perfusi jaringan b.d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis

dan kemungkinan thrombus atau emboli, kemungkinan dibuktikan oleh:

- Daerah perifer dingin, Nyeri dada

- EKG elevasi segmen ST dan Q patologis pada lead tertentu.

- RR lebih dari 24 kali per menit, Nadi > 100 X/menit

- Kapiler refill lebih dari 3 detik

- Gambaran foto toraks terdapat pembesaran jantung dan kongestif paru

- HR lebih dari 100X/menit, TD > 120/80 mmHg, AGD dengan : pa O2 < 80 mmHg,

pa CO2 > 45 mmHg dan saturasi < 80 mmHg.

- Terjadi peningkatan enzim jantung yaitu CK, AST, LDL/HDL

Tujuan :

Gangguan perfusi jaringan berkurang atau tidak meluas selama dilakukan tindakan

perawatan

Kriteria :

Daerah perifer hangat, tidak sianosis,gambaran EKG tak menunjukkan perluasan

infark, RR 16-24 X/mnt, clubbing finger (-), kapiler refill 3-5 detik, nadi 60-100X/mnt,

TD 120/80 mmHg.

Rencana Tindakan :

- Monitor frekuensi dan irama jantung

- Observasi perubahan status mental

- Observasi warna dan suhu kulit/membran mukosa

- Ukur haluaran urin dan catat berat jenisnya

- Kolaborasi : berikan cairan IV sesuai indikasi

- Pantau pemeriksaan diagnostik dan lab. Missal EKG, elektrolit, GDA (pa O2, pa CO2

dan saturasi O2), dan pemeriksaan oksigen

b. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret

Tujuan :

Jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS.

Kriteria hasil :

Tidak sesak nafas, RR normal (16-24 X/menit) , tidak ada secret, suara nafas normal

Intervensi :

- Catat frekuensi & kedalaman pernafasan, penggunaan otot Bantu pernafasan.

- Auskultasi paru untuk mengetahui penurunan/tidak adanya bunyi nafas dan adanya

bunyi tambahan missal krakles, ronchi, dll

- Lakukan tindakan untuk memperbaiki/mempertahankan jalan nafas misal batuk,

penghisapan lendir, dll

- Tinggikan kepala / mpat tidur sesuai kebutuhan / toleransi pasien

- Kaji toleransi aktifitas misal keluhan kelemahan/kelelahan selama kerja

c. Kemungkinan terhadap kelebihan volume cairan ekstravaskuler b.d penurunan perfusi

ginjal, peningkatan natrium / retensi air, peningkatan tekanan hidrostatik atau

penurunan protein plasma ( menyerap cairan dalam area interstisial / jaringan

Tujuan :

Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan selama dilakukan tindakan

keperawatan selama di rawat di RS

Kriteria :

Mempertahankan keseimbangan cairan seperti dibuktikan oleh tekanan darah dalam

batas normal, tidak ada distensi vena perifer/vena dan oedema dependen, paru bersih

dan BB ideal (BB ideal = TB – 100 ± 10%)

Intervensi :

- Ukur masukan/haluaran, catat penurunan, pengeluaran, sifat konsentrasi, hitung

keseimbangan cairan

- Observasi adanya oedema dependen

- Timbang BB tiap hari

- Pertahankan masukan cairan 2000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler

- Kolaborasi : pemberian diit rendah natrium, berikan diuretic

 - Kaji JVP setelah terapi diuretic

- Pantau CVP dan tekanan darah

d. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan volume paru, hepatomegali, splenomegali,

kemungkinan dibuktikan oleh : perubahan kedalaman dan kecepatan pernafasan,

gangguan pengembangan dada, GDA tidak normal.

Tujuan :

Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatab selama di RS, RR normal,

tidak ada bunyi nafas tambahan dan penggunaan otot Bantu pernafasan dan GDA

normal.

Intervensi :

- Monitor kedalaman pernafasan, frekuensi dan kespansi dada

- Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot Bantu nafas

- Auskultasi bunyi nafas dan catat bila ada bunyi nafas tambahan

- Tinggikan kepala dan Bantu untuk mencapai posisi yang senyaman mungkin.

- Kolaborasi pemberian oksigen dan pemeriksaan GDA.

e. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antar suplai oksigen miokard dan kebutuhan,

adanya iskemik / nekrotik jaringan miokard, kemungkinan dibuktikan oleh : gangguan

frekuensi jantung, tekanan darah dalam katifitas, terjadinya disritmia dan kelemahan

umum.

Tujuan :

Terjadi peningkatan toleransi pada klien setelah dilaksanakan tindakan keperawatan.

Kriteria :

Frekuensi jantung 60-100 X/mnt, TD 120/80 mmHg

Intervensi :

- Catat frekuensi jantung, irama dan perubahan TD selama dan sesudah aktifitas

- Tingkatkan istirahat (ditempat tidur)

- Batasi aktifitas pada dasar nyeri dan berikan aktifitas sensori yang tidak berat

- Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas, contoh bangun dari kursi

bila tidak ada nyeri, ambulasi dan istirahat selama 1 jam setelah makan
 BAB III

TINJAUAN KASUS

Pengkajian dilakukan Tanggal : 13/06/2016 Jam 12.00 Wib

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Ny.D

TTL : 10/06/1976

Umur : 54 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Alamat : Semarang

Pekerjaan : Buruh

Tanggal masuk : 10-06-2016

No CM : 11.30.15

Diagnosa Medis : CHF

Nama Penanggung Jawab

Nama : Tn. S

Pendidikan : SMP

Alamat : Semarang

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh

Hubugan dengan pasien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN

1) Keluhan utama

Pasien mengeluh sesak napas

2) Riwayat kesehatan sekarang

 Pasien megatakan sesak napas sudah 1 minggu, dan kakinya bengkak kurang lebih

sudah 3 minggu. Pasien dibawa di IGD RS ROEMANI MUHAMMADIYAH pada tanggal

10/06/2016 jam 13.00 WIB, TD : 190/95 mmHg, N : 100 x/menit, RR: 28 x/menit.

Kemudian pasien masuk ICU jam 15.00 WIB dengan keluhan sesak napas, KU lemah,

Kesadaran composmentis, saat dikaji TD : 182/95 mmHg, N : 99 x/menit, RR : 27 x/menit,

S: 37 0C.

3) Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti ini dan sampai di

bawa ke rumah sakit dan di opname di rumah sakit, klien mengatakan memiliki riwayat

hipertensi.

4) Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai sakit seperti ini, tidak

mempunyai penyakit keturunan dan tidak mempunyai penyakit menular.

C. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway

Tidak terdapat lendir atau sputum pada jalan napas pasien, tidak ada bunyi napas

tambahan.

Dx : -

2. Breathing

Menggunakan otot tambahan, RR : 27 x/menit, napas tidak ada cuping hidung,

terpasang O2 nasal kanule 3 liter/menit, irama jantung ireguler/tidak teratur,

kedalaman napas dangkal, tidak terpasang ventilator.

Dx : ketidakefektifan pola napas b.d

3. Circulation

Tidak ada sianosis, akral kulit hangat, CRT < 3 detik. TD 183/98 mmHg, N : 100

x/menit, S: 37 0C, tidak terdapat perdarahan.

Dx : -

4. Disability

Tingkat kesadaran Composmentis, GCS 13 = E4 M4 V5, Pupil isokor, diameter pupil

2 mm kanan dan kiri, ekstremitas bawah lemah, nilai kekuatan otot 2 | 2 2 | 2

 Dx : -

5. Eksposure

Tidak ada cedera leher, tidak ada jejas, tidak ada fraktur

Dx : -

D. PENGKAJIAN SEKUNDER

· Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Composmentis GCS 13 = E 4 M 4 V5

Tanda-tanda vital :

Td :183/98 mmHg

Nadi : 83X/ menit

RR : 27 x/ menit

S : 37 0 C

SpO2 : 99 %

Kepala : Mesosephal, rambut hitam, tidak rontok dan bersih

Mata : cekung, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Hidung : Bersih, tidak ada discharge, tak ada nafas cuping hidung.

Mulut : Bersih mukosa bibir kering, tidak ada sianosis.

Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen.

Leher : Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada

nyeri tekan.

Dada : Simetris, ada retraksi otot dada, pengembangan dada simetris.

Jantung :

I : Ictus kordis tak tampak

Pa : ictus kordis teraba di SIC IV& V mid klavikula

Pe : Pekak, tak ada pembesaran jantung

A : Bunyi jantung murni BJ I-II

Paru :

I : Ada otot bantu pernpasan

Pa : Vocal premitus kanan dan kiri sama

Pe : Sonor di seluruh lapang paru

 A : Ronkhi.

Abdomen :

I : Perut tampak datart, simetris

Au : Bising usus 11 x/menit

Pa : tidak ada distensi, tak ada pembesaran hati dan limfa.

Pe : timpani

Genetalia : Bersih, terpasang DC, keluaran urine 100 cc/jam

Ektremitas : Normal, tidak sianosis, kapilery refill time < 3 detik, tidak ada oedem,

ekstremitas bawah mengalami kelemahan

Kulit : kulit tampak sedikit kering, sawo matang dan, turgor kulit baik.

E. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL

a) Pola persepsi terhadap kesehatan

Sebelum dan selama sakit pasien mengatakan bahwa kesehatan atau menjagga

kesehatan merupakan hal yang penting dalam keluarga

b) Pola nutrisi dan metabolisme

Sebelum sakit pasien mengatakan makan rutin 3x sehari denggan porsi sayur dan lauk

pauk, dan saat sakit pasien di beri makanan yang disediakan oleh rumah sakit pasien

menghabiskn porsi yang diberikan, pasien minum kurang lebih sehari 7 gelas

c) Pola eliminasi

Sebelum sakit pasien mengatakan tidak mengalami masalah gangguan BAK ataupun

BAB, pasien BAB 1x sehar dengan konsistensi lembek warna kuning kecoklatan bau

khas feses dengan frekuensi kurang lebih 100 cc dan BAK sehari kurang lebih 6-7

perhari. Saat sakit pasien mengatakan BAB 1x sehar dengan konsistensi lembek warna

kuning kecoklatan bau khas feses dengan frekuensi kurang lebih 100 cc dan BAK

melalui kateter, output urine 100 cc/jam/ warna kuning jernih

d) Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan 0 1 2 3 4

perawatan diri
Makan dan minum ü Keterangan :

Mandi ü 0 : mandiri

Tolieting ü 1 : alat bantu

Berpakaian ü 2 : dibantu orang lain

Berpindah ü 3 : dibantu orang lain degan alat bantu

4 : tergantung total

e) Pola istirahat dan Tidur

Sebelum dan selama sakit pasien menggatakan tidak menggalami gangguan istirahat

tidur, pasien tidur kurang lebih 6-8 jam per hari

f) Pola persepsi dan sensori

Pasien tidak menggunaakan alat bantu pendengaran maupun penglihatan, kemampuan

kognitif mengingat dan berbicara serta memahami tidak ada masalah . Persepsi sensori

tidak ada keluhan

g) Pola hubungan dengan orang lain

Pasien mengatakan baik saat sakit atau sebelum sakit tidak ada masalah hubungan

dengan keluarga dan orang lain terjalin dengan baik, saat sakit pasien juga sering di

jenguk oleh saudara maupun tetangganya

h) Pola reproduksi dan seksual

Pasien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah dan memiliki anak 2, laki-laki dan

perempuan. Pasien juga mengatakan masih melakukan hubungan seksual dengan

suaminya. Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan seksual

i) Pola persepsi diri dan konsep diri

· Pola persepi diri : pasien megatakan ingin cepat sembuh dan ingin

berkumpul dengan keluarga

· Status emosi : pasien merasa cemas karena penyakitnya tidak berangsur

sembuh

· Konsep Diri :

1) Body image : pasien tidak ada masalah dengan keadaanya

2) Peran diri : Pasien adalah seorang ibu

3) Ideal diri : Pasien yakin jika penyakitnya bakal sembuh

 4) Identitas diri : pasien adalah seorang Perempuan

j) Pola mekanisme koping

Dalam menghadapi ketika sakit, pasien hanya berserah diri pada Allah SWT

Agar diberi kesembuhan dan pasien juga berusaha beribadah selama sakit

k) Pola persepi dan kepercayaan

Pasien mengatakan beragama islam dan taat menjalankan ibadah

l) Pola Komunikasi

Sebelum sakit : pasien bisa berkomunikasi dengan baik dengan orang lain.

Saat dikaji : pasien kooperatif dapat berinteraksi dengan perawat.

m) Kebutuhan spiritual

Sebelum sakit : pasien selalu beribadah sholat 5 waktu dan mengikuti .

Saat dikaji : pasien mengatakan hanya berdoa ditempat tidur.

F. Data Penunjang

1. Hasil Pemeriksaan EKG

Kesan : ditemukan hasil EKG AF ( Atrial Fibrilasi)

2. Hasil Laboratorium

Hasil pemriksaan laboratorium tanggal 10 Juni 2016 jam 15.16 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 10,5 g/dl 11,7-15,5

Leokosit 9,3 10^/ul 4,0-10,0

Hematokrit 34 % 35-47

Eritrosit 4,4 10^6/ul 3,8-5,2

Trombosit 438 10^3/ul 150-400

MeV 78 u/L 80-100

MeH 24 pg 26-34

MeHe 31 g/dl 32-36

Kimia Klinis
 GDS 136 mg/dl 70—150

Ureum 75,5 mg/dl < 50

Creatinin 1,64 mg/dl 0,45-0,75

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Kimia Klinik

CK-MB 7 u/L 0-24

Tropomn T 0,11 mg/ml

Elektrolit

Kalium 3,8 mmol/L 3,5-5

Natrium 133 mmol/L 135-147

Clorida 103 mmol/L 95-105

Calsium 8,0 mg/dl 8,6-10,5

Magnesium 1,6 mg/dl 1,8-3

3. Terapi Obat

1. RL 12 tpm

2. Inj gluconas

3. Inj fasorbit 20 mikro/menit (syringpump)

4. Inj furosemid 20 mikro/menit (syringpump)

5. O2 3 liter/menit

Analisa Data

Nama : Ny. D

Umur : 54 tahun

No. Data Fokus Etiologi Problem Ttd

1 Ds : pasien mengatakan sesak Penurunan ekspansi paru Ketidak efektifan pola

nafas nafas

Do : -RR 27 x/menit

-Terpasang O2 3

liter/menit

-Ada otot bantu

pernapasan

-Pola nafas tidak efektif

- Kedalaman pola napas

Dangkal

-Ada bunyi tambahan

ronkhi

2 Ds : Pasien mengatakan sesak Perubahan kontraktilitas Resiko penurunan

nafas curah jantung

Do : -Pasien mampu duduk

-RR 27x/menit

-TD 183/98 mmHg

3 Ds :-Klien mengatakan sesak Ketidakseimbangan antara Intoleransi aktivitas

Nafas suplai dan kebutuhan

-Klien mengatakan lemah oksigen

Do :-Klin tampak

keltihan/lemah

-Klin tampak tirah baring

ditempat tidur

-Terpasang O2 3

liter/menit

-TD 183/98

-RR 27 x/menit
 Diagnosa Keperawatan

Nama : Ny. D

Umur : 54 tahun

No Diagnosa Keperawatan ttd

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

2. Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktifitas

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai

3. O2dengan kebutuhan oksigen

Intervensi Keperawatan

Nama : Ny. D

Umur : 54 tahun

No Rencana Keperawatan ttd

Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
1. Setelah dilakukan 1. Monitor kedalaman 1. Untuk mengetahui

tindakan keperawatan pernapasan, frekuensi dan frekuensi dan ekspansi paru

selama 2x7 jam pola ekspansi paru saat bernapas

napas efektif dengan 2. Catat upaya pernapasan 2. Untuk mengetahui adakah

KH : termasuk penggunaan otot penggunaan otot bantu

· RR normal 16- bantu pernapasan pernapasan

24x/menit 3. Auskultasi bunyi napas 3. Untuk mengetahui adakah

· Tidak ada bunyi 4. Tinggkan kepala atau bunyi napas tambahan

napas tambahan semifowler dan bantu untuk 4. Untuk meningkatkan pola

· Tidak ada posisi senyaman mungkin napas efektif

penggunaan otot bantu 5. Kolaborasi pemberian 5. Untuk membantu

pernapasan o2dan pemeriksaan GDA pemenuhan o2 dalam tubuh

· GDA normal

1. Takikardi mungkin karena

2. 1. Monitor tanda-tanda vital nyeri, kecemasan,

Setelah dilakukan 2. Evaluasi status mental, hipoksemia, dan menurunnya

tindakan keperawatan catat perkembangan cardiac output

selama 2x7 jam kekacauan, disorientasi 2. Menurunnya perfusi otak

diharapkan tidak 3. Catat warna kulit, adanya dapat mengakibatkan

terjadi penurunan atau kualitas pulse perubahan

curah jantung, dengan 4. Auskultasi suara observasi/pengenalan dalam

KH : pernapasan dan suara sensori

· Tidak ada sianosis jantung 3. Ketika cardiac output turun

· Gambar EKG tidak 5. Pertahankan bedrest mengakibatkan warna

menunjukan perluasan dalam posisi yang nyaman pucat/abu-abu bagi kulit

infark selama periode akut 4. S3, S4 atau bising dapat

· RR 16-24 x/mnt terjadi dengan dekompensasi

· CRT 3-5 dtk kordis atau beberapa

· N 60-100 x/mnt pengobatan (terutama

 · TD 120/80 mmHg betabloker)

5. Menurunnya

konsumsi/kesimbangan

o2mengurangi beban kerja

otot jantung dan risiko

dekompensasi

3.

1. Catat frekuensi jantung 1. Aktifitas yang berlebih

Setelah dilakukan irama dan perubahan TD dapat meningkatkan kerja

tindakan keperawatan selama dan sesudah jantung

selama 2x24 jam aktivitas 2. Untuk menghindari

diharapkan terjadi 2. Tingkatkan aktivitas aktifitas berlebih

peningkatan toleransi (ditempat tidur) 3. Untuk mengurangi kerja

aktivitas pada pasien, 3. Batasi aktifitas berlebih jantung secara berlebihan

dengan KH : 4. Kaji tingkat kemampuan 4. sebagai dasar untuk

· Frekuensi jantung 60- klien dalam melakukan memberikan alternativ dan

100 x/mnt gerak latian gerak yang sesuai

· TD normal 5. Rencanakan tentang dengan kemampuannya

pemberian progam latihan 5. latihan pergerakan dapat

sesuai kemampuan pasien meningkatkan otot dan

stimulasi sirkulasi darah

 Implementasi Keperawatan

Nama : Ny. D

Umur : 54 tahun

Tgl/jam No. Dx Implementasi Respon Ttd

Senin, 1,2,3 § Mengkaji tanda-tanda S:-

13/06/2016 vital O: TD : 179/95 mmHg

07.15 WIB SpO2 :99 %

HR : 100 x/mnt

RR : 27 x/mnt

S :27°C

07.30 WIB 1,2 S : Pasien mengatakan bersedia

§ Melakukan oral hygiene O : Pasien tampak kooperatife

saat dilakukan oral hygiene

07.45 WIB 1,2,3 S : Pasien mengatakan dibantu

§ Membantu makan mengambilkan makan

O : Pasien makan dengan bubur

dan lauk pauk dihabiskan

semua

09.00 WIB 1,2,3 S:-

§ Memposisikan klien O : Pasien tampak rileks

senyaman mungkin

(semifowler)

11.00 WIB 1,2 S:-

§ Memantau anda-tanda O : TD : 183/98 x/mnt

vital HR :100 x/mnt

RR : 27 x/mnt

SpO2 : 98%

11.30 WIB 1,2 S:-

§ Pemberian obat melalui O : Pasien diberikan obat fasorbid

 sirimpam 20 mikro/mnt

IMPLEMENTASI

Tgl/jam No. Dx Implentasi Respon klien paraf

Selasa 1,2,3 Memantau TTV S: -

14/6/2016 O: TD 175/90 mmHG, S 37 oC

07.20 wib RR 29 x/menit, N 100x/ menit

07.30 wib 1,2,3 Membantu memposisikan S: -

semifowler O: klien tampak rileks

07.45 wib 1,2 Melakukan oral hygiene S:- klien mengatakan bersedia

O: mulut klien berseih setelah di oral

care

09.00 wib 3 Membantu klien miring ke kiri S:-

atau posisi senyaman mungkin O: klien tampak nyaman

Memantau TTV

10.00 wib 1,2,3 S: -

O: TD 175/90 mmHG, S 37 oC

Membantu klien mengambil RR 29 x/menit, N 100x/ menit

12.00 wib 1,2,3 makanan S: klien mengatakan tolong ambilkan

makanan

Pemberian injeksi melalui O: klien tampak makan

12.30 wib 1,2,3 syring punp S: -

O: furosemid mas’[uk melalui syring

pump
 EVALUASI

Tgl/jam No.Dx Catatan perkembangan Paraf

Senin 1 S : Klien mengatakan sesak nafas berkurang

13/06/2016 O : Klien tampak rileks, RR 29 x/menit

14.00 wib A : Masalah teratasi sebagian

Sesak nafas berkurang

P : Lanjutkan intervensi

Pemberian O2 3 lpm

Posisikan klien semifowler

14.00 wib

2 S : Klien mengatakan sesak nafasnya berkurang

O : Klien tampak rileks, TD 180/98 mmHg

A : Masalah teratasi sebagian

Sesak nafas berkurang

P : Lanjutkan intervensi

Pantau TTV

Posisikan semifowler

Pantau warna kulit

14.00 wib

3 S : Klien mengatakan sedikit lemas

O : Klien tampak terbaring ditempat tidur

A : Masalah teratasi sebagian

Peningkatan toleransi aktivitas

P : lanjutkan intervensi

Pantau TTV

Batasi aktivitas berlebih

Tgl/jam No.Dx Catatan perkembangan Paraf

Selasa 1 S : Klien mengatakan sesak nafas berkurang

14/06/2016 O : Klien tampak rileks, RR 24 x/menit, O2 3 lpm

14.00 wib A : Masalah teratasi sebagian

Sesak nafas berkurang

P : Lanjutkan intervensi

Pemberian O2 3 lpm

Posisikan klien semifowler

Pantau TTV

S : Klien mengatakan sesaknya berkurang

2 O : Tidak ada sianosis, CRT <3 100="" detik="" menit="" n=""

14.00 wib span="" x="">

A : Masalah teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Pantau TTV

Pantau warna kulit

Posisikan semifowler

3 S : Klien mengatakan bisa beraktivitas sedikit demi sedikit

14.00 wib O : Klien tampak makan sendiri

A : Masalah teratasi sebagian

Peningkatan toleransi aktivitas

P : Lanjutkan intervensi

Pantau TTV

Peningkatan aktivitas di tempat tidur

Batasi gerakan yang berlebih