al PT. PLN (PERSERO) WILAYAH KALIMANTAN SELATAN DAN KALIMANTAN TENGAH SEKTOR ASAM ASAM [No. Dokumen _: SML-SASM.04.SML.033 Revisi 2) ] Tanggal terbit__: 5 Desember 2011 falaman 1 dati 1 halaman BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH B3 No.: — 009/ B-3 / WML / 2015 Pada hari ini Jumat, tanggal 20 Maret 2015 kami yang bertandatangan dibawah ini, PT. PLN (Persero) WKSKT Sektor Pembangkitan Asam Asam dan telah mengadakun seral terima limbah B3 sebagai berikut Jumiah ‘Nama /Jenis | Karakteristik 7 me rain Diangkut No Manifest ‘Tanggal Keterangan Minyak AE 0007560 PrWGI Pelumas, Toksik 28 drum 20 Maret 2015 Cab. Bekas sue - Banjarmasin Limbah B3 tersebut akan digunakan kirim oleh transportir ke Pengumpul PT WIRASWASTA GEMILANG INDONESIA. Limbah B3 tersebut akan diangkut dari PLTU Asam Asam ke Jalan Trikora Tambak Halayung RT 06 RW 1 kel alndasan ulin tengch kee landasan ulin benjarmasin melalui darat dengan kendaraan Truk No. Polisi DA 9410 PF, DA 9919 PF, DA 9920 PF No. ln Pengangkutan SK 6115/AJ.309/DIPD/2014/310710029BB-0024 SK 61 15/AJ.309/DJPD/2014/310710029BB-0077 SK 4905/AJ.309/DIPD/2014/310710029BB-0079 Sclanjutnya kedua belah pihak menyatakan bahwa limbah B3 yang diserahkan / diterima, jumlahnya adalah sesuai dengan kuantitasnya secarafisk Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sepeslunya, Asam Asam, 20 Maret 2015 ‘Yang menyerahkan Yang fof LISA ERFIAN . ERWI (Staff Lingkungan dan K2) 1 Cab Banjarmasin) Mengetahui Wakil Manajemen Lingkungan PLH ASMAN OPERASIPT PLN (PERSERO) WILAYAH KSKT SEKTOR ASAM ASAM = Jalan Raye Banjarmasin —Kotabaru km 122 Desa Asam Asam, Kecamatan Jorong, Kabupaten Tarah Laut, Kalimantan Selatan Telp.no (0512) 63292 Telex ‘Alamat Kawat Kotak Pos Facsimile: (0512) 63293 SURAT KETERANGAN Berikut ini kami serahkan limbah B3 PLTU Asam Asam kepada PT WIRASWASTA GEMILANG INDONESIA Cab. Banjarmasin sebagai pengumpul oli bekas yang mempunyai izin sebagai pengumpul oli bekas yang berlokasi di Jalan Trikora Tambak Halayung RT 06 RW 11 kel alndasan ulin tengah kec landasan ulin banjarmasin Oli tersebut diangkut melalui darat dengan 1 buah kendaraan truck Nomor Polisi DA 9410 PF, DA 9919 PF, dan DA 9920 PF. Dengan limbah B3 yang diangkut NO JENIS LIMBAH JUMLAH | SATUAN ‘| Minyak Pelumas bekas | 28 drum | Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih, ‘Asam Asam, 20 Maret 2015 ‘Yang menyerahkan, Yang menerima, PT PLN (Persero) WKSKT PT Wiraswasta Gemilang Indonesia Sektor Pembangkitan Asam Asam Cab. Banjarmasin ‘AGUS SETIAWAN H. ERWIN Gpv. Lingkungan dan K2) @T. WG)