LAPORAN KASUS HEMATOLOGI

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 2 TAHUN 9 BULAN

DENGAN ALL – SR PASCA KEMOTERAPI MINGGU KE-13

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Senior

Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Diajeng Rindang Galih Annisa 22010115210139

Penguji :
dr. Yetty Movieta N, Sp.A (K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2016
IDENTITAS
 Penderita
Nama : An. AK
Usia : 2 tahun 9 bulan / 19 Juni 2013
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan :-
Alamat : Kendal
 Orang Tua
Nama Ayah : Tn. KZ
Usia : 32 tahun
Pendidikan : Sarjana
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kendal

Nama Ibu : Ny. R

Usia : 25 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kendal

MRS: 14 Agustus 2016 No. CM: C575746

DATA DASAR
Alloanamnesis tgl : Alloanamnesis tanggal 23 Agustus 2016 pukul 14.45 WIB
di Bangsal C1L1.
Keluhan utama : Melanjutkan kemoterapi
Riwayat penyakit sekarang :
± 7 bulan SMRS, anak terlihat pucat, lemas dan kurang aktif, sering mengalami
demam (+) nglemeng, 2 hari sembuh, demam lagi, nafsu makan berkurang (+),
bintik perdarahan (-), lebam (-), muntah darah (-), mimisan (-), gusi berdarah (-),
BAB kehitaman (-), BAK seperti teh atau merah (-), batuk (+), pilek (+), diare (-),
sesak (-), keluar cairan dari telinga (-). Kemudian pasien dibawa ke dokter
spesialis anak dan disarankan unntuk periksa laboratorium cito. Dari hasil
pemeriksaan laboratorium darah, didapatkkan hasil Hb rendah lalu pasien dibawa
ke RS Suwondo dan dilakukan transfusi 2 kantong merah. Dirawat selama
seminggu dan kemudian pasien pulang.
± 5 bulan SMRS, anak lemas, pucat, dan kurang aktif, nafsu makan meurun,
demam (+) ngelemeng 2 hari, annak rewel (+), bintik perdarahan (-), lebam (-),
muntah darah (-), mimisan (+), gusi berdarah (-), BAB hitam (+), BAK merah (-),
batuk (-), pilek (-), diare (-), sesak (-), keluar cairan dari telinga (-), terdapat
benjolan di depan telinga (+). Kemudian pasien dibawa ke RS Permata medika
kembali dan dilakukan pemeriksaan darah. Dikatakan pasien mengalami kelainan
darah dan dirujuk ke RS dr Kariadi. Di RS dr Kariadi pasien dilakukan BMP.
Hasil BMP menyatakan bahwa pasien mengalami leukemia. Selain itu pasien juga
dilakukan transfuse darah kantong merah dan kantong kuning namun pasien tidak
ingat jumlahnya. Pasienn dirawat selama tiga belas hari dan pasien dilakukan
kemoterapi. Setelah kemoterapi pertama, benjolan di depan telinga kemps, mual
(+), muntah (+), demam (-), nafsuu makan kurang (-), rambut rontok (-).
Selanjutnya pasien rutin menjalani kemoterapi.
Saat ini anak datang untuk melanjutkan kemoterapinya yang masuk konsolidasi
minggu ke 13. Pucat (-), lemas (-), pasien aktif (+), demam (-), mimisan (-), bintik
perdarahan (-), lebam (-), gusi berdarah (-), BAB hitam (-), BAK merah (-), batuk
(+), pilek (-), diare (-), sesak (-). Post kemoterapi minggu ke-13, anak mual (-),
muntah (-), demam (-), lemas (-), rambut rontok (+) sedikit beberapa helai, nafsu
makan turun (+), BB turun (-), BAB dan BAK lancer tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Umur Umur
Morbili : tidak pernah Diare : 5 bulan
Pertusis : tidak pernah Disentri Basiler : tidak pernah
Varisela : tidak pernah Disentri Amoeba : tidak pernah
Difteri : tidak pernah Tifus Abdominalais : tidak pernah
Malaria : tidak pernah Cacingan : tidak pernah
Tetanus : tidak pernah Operasi : tidak pernah
Angina : tidak pernah Gegar otak : tidak pernah
Pnemoni : tidak pernah Patah tulang : tidak pernah
Bronkhitis : tidak pernah Reaksi obat : tidak pernah
DHF : tidak pernah Trauma kepala : tidak pernah

Riwayat keluarga :

Tidak ada keluarga dengan riwayat keganasan

Riwayat sosial ekonomi :

Ayah penderita bekerja sebagai wiraswasta
Ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
Penghasilan per bulan Rp. 3.000.000,-
Menanggung 1 orang anak yang belum mandiri
Pembiayaan dengan BPJS non PBI
Kesan : Sosial ekonomi cukup
DATA KHUSUS
Riwayat prenatal, natal, post natal :
Prenatal : ibu rutin periksa kehamilan di bidan, minum suplementasi Fe
rutin, sakit saat kehamilan (-), paparan radiasi (-), trauma (-),
konsumsi obat selain dari dokter/ bidan (-)
Natal : lahir bayi laki-laki dari ibu G1P0A0, usia ibu 25 tahun, usia
kehamilan 40 minggu, lahir dengan sesar atas indikasi panggul
sempit, langsung menangis (+), biru-biru (-), kuning (-). Berat
badan lahir 3500 gram, panjang badan lahir 47 cm
Postnatal : ibu rutin periksa di Posyandu, pertumbuhan anak baik. Namun 6
bulan terakhir, berat badan anak tidak naik
Riwayat imunisasi :
BCG : 1 kali (2 bulan)
DPT : 3 kali (2, 4, 6 bulan)
Polio : 4 kali (0, 2, 4, 6 bulan)
Campak : 1 kali (9 bulan)
Hepatitis B : 3 kali (0, 1, 6 bulan)
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia. Booster (-)
Riwayat makan dan minum anak :
0- 6 bulan : ASI ad libitum
6 - 12 bulan : Bubur tim ( nasi + sayur + tempe/tahu/ayam/telur) 3x sehari ½
Porsi + ASI ad libitum
12 – sekarang : nasi + sayur + ikan/tahu/tempe/ayam/telur ½ porsi 3x sehari +
Susu formula 500cc
Kesan : ASI ekslusif, kualitas dan kuantitas makan cukup
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak:
a. Pertumbuhan
 Cross sectional :
 WAZ : -2,21 SD
 HAZ : -2,10 SD
  WHZ : -1,60 SD
Kesan : Berat badan kurang, perawakan pendek, Gizi Baik
 Longitudinal :
Berat badan lahir 3500 gr, berat badan bulan lalu : 11 kg, berat badan saat
ini : 11 kg, panjang badan bulan lalu 89 cm, panjang badan sekarang : 89
cm.
Kesan: flat growth
b. Perkembangan:
a. Senyum : 1 bulan
b. Miring : 3 bulan
c. Tengkurap : 4 bulan
d. Duduk : 8 bulan
e. Berdiri : 12 bulan
f. Berjalan : 13 bulan
Saat ini pasien sudah dapat berbicara kalimat. Pasien belum bersekolah
namun dapat bergaul dengan teman sekitar rumahnya.
Kesan : Perkembangan anak sesuai usia

Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua

Saat ini ibu menggunakan KB suntik 3 bulanan

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 23 Agustus 2016, di Bangsal C1L1 RSUP.Dr.Kariadi
Kesan umum : Sadar, aktif, nafas spontan (+) adekuat, perdarahan spontan (-),
pucat (-)
Tanda Vital :
Frekuensi Nadi: 100 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 26 x / menit Suhu : 36,9 °C
TB : 89 cm BB : 11 kg
Kepala : mesosefal, UUB menutup
Rambut : rontok (-)
Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : discharge (-)
Hidung : discharge (-), nafas cuping (-)
Mulut : bibir berdarah (-), gusi berdarah (-), sianosis (-)
Leher : pembesaran nnll (-)
Tenggorok : tonsil T1/T1, faring hiperemis (-), kripte (-)
Kulit : sawo matang, ptechiae (-)

Thoraks
Paru Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar: vesikuler +/+ normal
suara tambahan: ronkhi -/-, wheezing-/-, hantaran -/-
Jantung Inspeksi : iktus kordis tak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga IV, 2 cm medial linea
medio clavicularis sinistra
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : suara jantung I-II normal, bising (-), gallop (-),

Abdomen
Hepar : teraba 3 cm di bawah arcus costa
Lien : teraba S2
Inspeksi : datar, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal.
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Kelenjar getah bening: pembesaran nnll leher (-), axilla (-), inguinal (-)
Ekstremitas superior inferior
Akral dingin -/- -/-
Oedema -/- -/-
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”
Ikterik -/- -/-
Pucat -/- -/-
Ptechiae -/- -/-

PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI
♀, 2 tahun 9 bulan, BB : 11 kg, PB = 89 cm
WAZ : -2,21 SD
HAZ : -2,10 SD
WHZ : -1,60 SD
Kesan : Berat badan kurang, perawakan pendek, Gizi Baik

KEBUTUHAN CAIRAN, KALORI DAN PROTEIN

Kebutuhan 24 jam Cairan Kalori Protein
1050 cc 1300 kkal 15,99 gr
Infus D5 1/2 NS 480 cc 81,6 kkal -
Diet 3x nasi 150 cc 783 kkal 26.85 gr
Diet 3x200cc susu 600 cc 420 kkal 8,4 gr
Jumlah 1230 cc 1284,6 kkal 35,25 gr
Angka Kecukupan Gizi (AKG) 117,14 % 98,82 % 220,45 %

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil Pemeriksaaan Darah ( Tanggal 15 Agustus 20166 )
 Hemoglobin : 13,5 gr%
 Hematokrit : 40,5 %
 Eritrosit : 4,55 juta/m3
  Leukosit : 7,99 ribu/m3
 Trombosit : 408 ribu/m3
 MCH : 29,7 pg
 MCV : 89,2 fL
 MCHC : 33,3 g/dL
PEMERIKSAAN BMP
Hasil pemeriksaan BMP (14 Maret 2016):
- Selularitas sumsum tulang hiperseluler
- Peningkatan aktivitas limfositik 97%/ limfoblas 65% : ukuran kecil-keci,
monoton
- Eritoid
Hasil pemeriksaan BMP (23 Juni 2016):

- Sumsum tulang hiperseluler dengan tanda dysplasia bilineage

- Eritroidhiperplasia ringan
- Blast : mieloblast 2% limfolast 1%
- Kesan : dibandingkan hasil sebelum terapi terdapat remisi dengan tanda-
tanda dysplasia karena terapi

DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1. ALL – SR pasca 23/8/2016
kemoterapi minggu
ke-13
2. Berat badan kurang, 23/8/2016
perawakan pendek,
gizi baik
DIAGNOSIS BANDING
1. ALL SR pasca kemoterapi
2. Berat badan kurang, perawakan pendek, Gizi Baik

DIAGNOSIS KERJA
1. ALL SR pasca kemoterapi fase konsolidasi minggu ke-13
2. Berat badan kurang, perawakan pendek, gizi baik

INITIAL PLANS

1. ALL SR pasca kemoterapi fase konsolidasi minggu ke-13

Ip Dx : S : -
O:-
Ip Rx : - Infus D5 ½ NS 480 cc dalam 24 jam – 15 tpm
- 6Metilprednisolon 25 mg/24 jam p.o
- Paracetamol 1 cth/4-6 jam jika suhu ≥38oC
Ip Mx : Keadaan Umum, Tanda Vital, efek samping kemoterapi
IpEx :
 Menjelaskan mengeni penyakit pasien dan tatalaksana yang
dilakukan
 Menjelaskan efek samping kemoterapi yang mungkin terjadi
 Mengedukasi keluarga pasien dan pasien agar rutin melakukan
kemoterapi selanjutnnya untuk pengobatan
2. Berat badan kurang, perawakan pendek, Gizi Baik
Ip Dx : S : -
O:-
Ip Rx :
- Susu 3 x 200cc
- Diet nasi 3x
Ip Mx : Akseptibilitas diet
Ip Ex :
 Mengingatkan untuk memberi makanan anak sesuai dengan
yang dianjurkann
 Anak diberikan makanan dengan kandungan gizi yang lengkap
terdiri dari karbohidrat, protein, lemak, sayur dan buah.