Hubungan antara hipertensi dengan stroke hemoragik :

Aliran darah otak (ADO) adalah jumlah darah yang menuju ke otak. Otak orang dewasa
menggunakan 20% darah yang di pompa oleh jantung pada saat keadaan istirahat, dan darah
dalam keadaan normal mengisi 10% dari ruang intracranial. ADO secara ketat meregulasi
kebutuhan dari metabolik otak, rata-rata aliran ADO dipertahankan 50 ml per 100 gram jaringan
otak per menit pada manusia dewasa.
Sangat penting untuk mempertahankan ADO dalam batas yang normal karena terlalu
banyak ADO dapat meningkatkan tekanan intrakranial sehingga dapat menekan dan merusak
jaringan otak, sedangkan terlalu sedikit ADO akan menyebabkan suplai darah yang tidak
adekuat. Iskemik akan terjadi jika aliran darah ke otak di bawah 18-20 ml per 100 gram otak
permenit dan kematian jaringan otak terjadi bila ADO turun di bawah 8-10 ml per 100 gram
jaringan otak per menit. Di dalam jaringan otak terdapat biochemical cascade atau yang disebut
sebagai iskemik cascade yang menyebabkan jaringan otak menjadi iskemik, yang lebih lanjut
menyebabkan kerusakan dan kematian dari sel-sel otak.
ADO ditentukan oleh beberapa faktor seperti viskositas darah, kemampuan pembuluh
darah dalam berdilatasi, tekanan perfusi serebral yang ditentukan oleh tekanan darah dan tekanan
intrakranial. Pembuluh darah serebral mempunyai kemampuan untuk mengubah aliran darah
dengan cara mengubah diameter lumen pembuluh darah, proses ini disebut dengan autoregulasi.
Konstriksi pembuluh darah akan terjadi bila tekanan darah meningkat dan akan berdilatasi bila
tekanan darah menurun.
Hipertensi dapat menimbulkan perubahan patologik yang berbeda pada pembuluh darah
sedang dan pembuluh darah kecil otak. Berdasarkan ini stroke yang timbul akibat hipertensi
dapat dibedakan atas dua golongan yang gambaran patologi dan kliniknya berbeda13. Pada
pembuluh darah sedang, seperti a. karotis, a vertebrobasilaris atau arteri di basal otak, perubahan
patologiknya adalah berupa aterosklerosis, dan manifestasi kliniknya adalah stroke iskemik. Di
sini peranan hipertensi hanyalah sebagai salah satu faktor risiko di samping faktor-faktor lain
seperti diabetes mellitus, hiperlipidemia, merokok dan lain-lain. Pembuluh darah kecil otak, ialah
cabang-cabang penetrans arteri yang menembus ke dalam jaringan otak, berukuran diameter 50–
200 mikron. Dasar kelainan pada pembuluh darah jenis ini adalah spasme dan lipohialinosis;
spasme terjadi pada hipertensi akut seperti hipertensi maligna, dan manifestasi kliniknya adalah
Infark lakunar. Lipohialinosis juga terjadi pada hipertensi kronik, pembuluh darah dengan
lipohialinosis ini dapat mengalami mikro aneurisma yang dapat pecah dan terjadi Perdarahan
Intraserebral. Berbeda dengan aterosklerosis, pada lipohialinosis hipertensi dapat dikatakan
merupakan faktor penyebab satu-satunya.

Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun global,
yang berlangsung dengan cepat dan lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian tanpa
ditemukannya penyakit selain daripada gangguan vaskular. Berdasarkan kelainan patologisnya,
stroke dapat dibedakan menjadi dua, yaitu stroke hemoragik dan stroke non hemoragik (stroke
iskemik). Stroke hemoragik diakibatkan oleh pecahnya pembuluh darah di otak, sedangkan
stroke non hemoragik disebabkan oleh oklusi pembuluh darah otak yang kemudian
menyebabkan terhentinya pasokan oksigen dan glukosa ke otak.

Stroke Hemoragik
Diakibatkan karena pecahnya suatu mikroaneurisma dari Charcot atau etat crible di otak.
Dapat dibedakan berdasarkan:
a. Perdarahan Intraserebral (PIS)
Perdarahan langsung ke jaringan otak atau disebut perdarahan parenkim otak. Perdarahan
intraparenkim spontan (non-traumatik) paling sering terjadi pada usia pertengahan dan lanjut,
dengan insiden puncak pada usia sekitar 60 tahun. Sebagian besar disebabkan oleh ruptur sebuah
pembuluh intraparenkim kecil. Penyebab mendasar yang paling sering menyebabkan perdarahan
parenkim otak primer adalah hipertensi yang menyebabkan lebih dari 50% kasus perdarahan dan
secara klinis bermakna. Sebaliknya, perdarahan otak merupakan penyebab sekitar 15% kematian
pada pasien dengan hipertensi kronis.
 Pada perdarahan jenis ini arteri yang berfungsi memvaskularisasi otak ruptur atau pecah,
sehingga akan menyebabkan kebocoran darah ke otak, dan kadang menyebabkan otak tertekan
karena adanya penambahan volume cairan. Pada orang dengan hipertensi kronis terjadi proses
degeneratif pada otot dan unsur elastik dari dinding arteri. Perubahan degeneratif ini dan
ditambah dengan beban tekanan darah tinggi, dapat membentuk penggembungan-
penggembungan kecil setempat yang disebut aneurisma Charcot-Bourchard. Aneurisma ini
merupakan suatu locus minorus resisten (LMR). Pada lonjakan
tekanan darah sistemik, misalnya sewaktu marah, saat aktivitas yang mengeluarkan tenaga
banyak, mengejan dan sebagainya, dapat menyebabkan pecahnya LMR ini. Oleh karena itu
stroke hemoragik dikenal juga sebagai "Stress Stroke"
Ancaman utama perdarahan intraserebral adalah hipertensi intracranial akibat efek masa
hematom. Tidak seperti infark, yang meningkatkan tekanan intracranial secara perlahan ketika
edema sitotoksik yang menyertainya bertambah berat, perdarahan intracranial meningkatkan
tekanan intracranial dengan sangat cepat.
b. Perdarahan Subarakhnoid (PSA)
Penyebab tersering dari perdarahan ini adalah ruptumya aneurisma arterial yang terletak di
dasar otak dan perdarahan dari malformasi vaskuler yang terletak dekat dengan permukaan
piamater. Penyebab yang lain dapat berupa perdarahan diatesis, trauma, angiopati amiloid, dan
penggunaan obat. Pecahnya aneurisma ini menyebabkan perdarahan yang akan langsung
berhubungan dengan LCS, sehingga secara cepat dapat menyebabkan peningkatan TIK. Jika
perdarahan berlanjut dapat mengarah ke koma yang dalam maupun kematian. Perdarahan
subarakhnoid yang bukan karena aneurisma sering berkembang dalam waktu yang lama.
Aneurisma yang menjadi sumber PSA dan PIS mempunyai perbedaan letak dan
ukuran. Pada PIS aneurisma sering muncul pada arteri-arteri di dalam parenkim otak dan
aneurisma ini kecil. Sedangkan aneurisma pada perdarahan subarakhnoid muncul dari arteri-
arteri diluar parenkim dan aneurisma ini mempunyai ukuran lebih besar
Jenis-jenis Aneurisma:
Aneurisma sakular (berry)
Ditemukan pada titik bifurkasio arteri intracranial. Aneurisma ini terbentuk pada lesi
pada dinding pembuluh darah yang sebelumnya telah ada, baik akibat kerusakan structural
(biasanya congenital), maupun cedera akibat hipertensi. Lokasi tersering aneurisma sakular
adalah arteri komunikans anterior (40%), bifurkasio arteri serebri media di fisura sylvii (20%),
dinding lateral arteri karotis interna (pada tempat berasalanya arteri oftalmika atau arteri
komunikasn posterior (30%) dan basilar tip (10%)
Aneurisma Fusiformis
Pembesaran pembuluh darah yang memanjang (³berbentuk gelondong´) disebut aneurisma
fusiformis. Aneurisma tersebut umumnya melibatkan segmen intracranial arteri karotis interna,
trunkus utama arteri serebri media, dan arteri basilaris. Struktur ini biasanya disebabkan oleh
aterosklerosis dan atau hipertensi, dan hanya sedikit yang menjadi sumber perdarahan. Aliran
yan lambat pada aneurisma fusiformis dapat mempercepat pembentukan bekuan intra-
aneurisma, terutama pada sisi-sisinya, dengan akibat stroke emboli atau tersumbatnya pembuluh
darah perforans oleh perluasan thrombus secara langsung

Gambar 1. Jenis-jenis aneurisma

Pada stroke hemoragik, kematian neuron terjadi karena tiga hal berikut :
1. Efek Toksik Darah
Adanya darah dalam parenkim otak menyebabkan kerusakan pada jaringan sekitar melalui efek
masa dan komponen darah yang neorotoksik dan produk urainya.
2. Pelepasan agen-agen vasokonstriktor seperti serotonin, prostaglandin, dan darah yang
mengakibatkan terjadinya iskemi fokal dan akhirnya kematian neuron.
3. Peningkatan TIK karena penekanan terhadap jaringan yang dikelilingi hematoma sehingga
menyebabkan herniasi dan iskemia global. Mekanismenya sama seperti pada stroke iskemik.4
 Gambar : Bagian-bagian otak yang umumnya mengalami stroke hemoragik. (1) Percabangan
kortikal dari arteri intrakranial utama, (2) Percabangan lentikulostriat, (3) Percabangan
termoperfolator, (4) Percabangan pontin paramedian, (5) Percabangan arteri serebral utama

Diagnosis
Diagnosis yang dapat dilakukan yaitu pemeriksaan riwayat medis pemeriksaan fisik
termasuk pemeriksaan neurologis untuk mengevaluasi tingkat kesadaran, sensasi, fungsi (visual,
motor, bahasa) dan menentukan penyebab, lokasi, dan luasnya stroke.
Tanda dan Gejala Stroke
Serangan stroke jenis apa pun akan menimbulkan defisit neurologis yang bersifat akut,
tergantung dari area otak yang terkena, yaitu:
- Hemidefisit motorik
- Hemidefisit sensorik
- Penurunan kesadaran
- Kelumpuhan nervus fasialis (VII) dan hipoglossus (XII) yang bersifat sentral
- Gangguan fungsi luhur seperti kesulitan berbahasa (afasia) dan gangguan fungsi intelektual
(demensia)
- Buta separuh lapang pandang (hemianopsia)
- Defisit batang otak

Gejala Hemoragik Iskemik

Permulaan serangan Akut Sub akut

Waktu serangan Aktif Bangun pagi
Lokasi Kortikal Kortikal, sub kortikal
Onset Menit/jam Pelan (jam/hari)
Defisit fokal Berat Ringan-berat
Nyeri kepala ++ +, -
Muntah + -
Penurunan kesadaran + -
Kejang + -
Afasia ++ +, -
Hemiparesis ++ +,-
Rangsangan meningeal + -

Tabel 2. Perbedaan klinis stroke iskemik dan hemoragik

Pemeriksaan laboratorium
Tes darah (misalnya, hitung darah lengkap). Untuk sebagian besar, tes darah
membantu mencari penyakit yang diketahui meningkatkan risiko stroke, termasuk:
a. Kolesterol tinggi
b. Diabetes
c. Gangguan pembekuan darah
Prosedur imaging
Prosedur imaging (CT scan, MRI) membantu dokter menentukan jenis stroke dan
mengesampingkan kondisi lain, seperti infeksi dan tumor otak.
a. Computed Tomography Scan (CT Scan)
Teknik ini biasanya merupakan tes pertama yang dilakukan ketika pasien datang ke
gawat darurat rumah sakit dengan gejala stroke, bukan hanya karena dapat dengan mudah
mendeteksi perdarahan di dalam otak, tetapi juga karena dapat dilakukan dengan cepat. Tes
menggunakan dosis rendah sinar-X untuk menampilkan gambar x-ray otak dan dapat
menentukan apakah suatu stroke disebabkan oleh penyumbatan (iskemia) atau pendarahan
(hemoragik), ukuran dan lokasi infark. CT scan biasanya tidak dapat menghasilkan gambar yang
menunjukkan tanda-tanda stroke iskemik sampai 6-12 jam setelah onset, jadi pengulangan scan
dapat dilakukan.
b. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI dapat mendeteksi stroke dalam beberapa menit setelah onset. Gambaran otak juga
lebih bagus dibandingkan dengan gambar CT. Karena inilah, MRI adalah uji preferensi dalam
diagnosis stroke. Suatu jenis khusus yang disebut MRI angiography resonansi magnetik, atau
MRA, memungkinkan dokter tepat memvisualisasikan penyempitan atau penyumbatan
pembuluh darah di otak.
Magnetic Resonance Imaging (MRI) - Perangkat ini menggunakan medan magnet untuk
mendeteksi perubahan halus dalam jaringan otak. MRI berguna ketika stroke melibatkan
pembuluh darah kecil.
c. Cerebral Angiography
Penggunakan tes ini dilakukan untuk memvisualisasikan pembuluh darah di leher dan
otak. Selama pengujian ini pewarna khusus yang dapat dilihat menggunakan sinar-X disuntikkan
ke dalam arteri karotis, yang membawa darah ke otak. Pada seseorang yang memiliki sebagian
atau obstruksi total salah satu pembuluh darah, atau dalam pembuluh darah lainnya di dalam
otak, sedikit atau tidak ada pewarna dapat dilihat mengalir melewatinya.
Penyebab umum dari stroke adalah penyempitan arteri karotid, stenosis karotis, yang
biasanya merupakan hasil dari deposito kolesterol di sepanjang dinding pembuluh darah. Kondisi
ini juga dapat didiagnosis dengan tes yang disebut Duplex Carotid, dimana gelombang suara
digunakan untuk mengevaluasi aliran darah melalui pembuluh darah. Tergantung dari tingkat
penyempitan dan pada gejala dirasakan oleh seseorang, pembedahan mungkin diperlukan untuk
menghilangkan plak dari arteri yang terkena. Cerebral angiography juga dapat membantu
mendiagnosa aneurisma maupun aterio-venous malformation yang terkait dengan stroke
hemoragik
d. Electrocardiogram
Uji ini, untuk membantu dokter mengidentifikasi masalah dengan konduksi listrik jantung.
Normalnya, jantung berdetak dalam pola, teratur berirama yang mempromosikan aliran darah
lancar ke otak dan organ tubuh lainnya. Tetapi ketika hati telah cacat dalam konduksi listrik,
pemukulan berhenti berirama dan dikatakan menderita aritmia, atau detak jantung yang tidak
teratur. Beberapa aritmia, seperti fibrilasi atrium, menyebabkan pembentukan bekuan darah di
dalam bilik jantung. bekuan darah ini kadang-kadang bermigrasi ke otak dan menyebabkan
stroke.
Penatalaksanaan
a. Terapi umum
- Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma >30 mL, perdarahan
intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis cenderung memburuk.
- Penatalaksanaan umum sama dengan pada stroke iskemik, tukak lambung diatasi dengan
antagonis H2 parenteral, sukralfat, atau inhibitor pompa proton; komplikasi saluran napas
dicegah dengan fisioterapi dan diobat dengan antibiotik spektrum luas.
b. Terapi khusus
- Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator. Tindakan bedah
mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada pasien yang kondisinya kian
memburuk dengan perdarahan serebelum berdiameter >3 cm3, hidrosefalus akut akibat
perdarahan intraventrikel atau serebelum, dilakukan VP-shunting, dan perdarahan lobar >60
mL dengan tanda peningkatan tekanan intrakranial akut dan ancaman herniasi.
- Pada perdarahan subaraknoid, dapat digunakan antagonis Kalsium (nimodipin) atau tindakan
bedah (ligasi, embolisasi, ekstirpasi, maupun gamma knife) jika penyebabnya adalah
aneurisma atau malformasi arteri-vena.
b. Terapi lanjutan
1. Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya
2. Penatalaksanaan komplikasi
3. Restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien),yaitu fisioterapi, terapi wicara, terapi
kognitif dan terapi okupasi
5. Prevensi sekunder
6. Edukasi keluarga untuk motivasi dukungan terhadap pasien