ASKEP APENDISITIS ( USUS BUNTU )

Filed Under: Pencernaan — putri_rahza — 5 Comments

February 10, 2010

A. Definisi.a. Appendiks adalah organ tambahan kecil yang menyerupai jari, melekat pada
sekum tepat dibawah katup ileocecal ( Brunner dan Sudarth, 2002 hal 1097 ).
b. Appendicitis adalah peradangan dari appendiks vermiformis, dan merupakan penyebab
abdomen akut yang paling sering. (Arif Mansjoer ddk 2000 hal 307 ).
c. Apendisitis adalah kondisi di mana infeksi terjadi di umbai cacing. Dalam kasus ringan
dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan laparotomi dengan
penyingkiran umbai cacing yang terinfeksi. Bila tidak terawat, angka kematian cukup tinggi,
dikarenakan oleh peritonitis dan shock ketika umbai cacing yang terinfeksi hancur. (Anonim,
Apendisitis, 2007)
B. Etiologi.
Appendicitis belum ada penyebab yang pasti atau spesifik tetapi ada factor-faktor prediposisi
yang menyertai. Factor tersering yang muncul adalah obtruksi lumen.
1. Pada umumnya obstruksi ini terjadi karena :
a. Hiperplasia dari folikel limfoid, ini merupakan penyebab terbanyak.
b. Adanya faekolit dalam lumen appendiks.
c. Adanya benda asing seperti biji – bijian. Seperti biji Lombok, biji jeruk dll.
d. Striktura lumen karena fibrosa akibat peradangan sebelumnya
2. Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E. Coli dan streptococcus
3. Laki – laki lebih banyak dari wanita. Yang terbanyak pada umur 15 – 30 tahun (remaja
dewasa). Ini disebabkan oleh karena peningkatan jaringan limpoid pada masa tersebut.
4. Tergantung pada bentuk appendiks
5. Appendik yang terlalu panjang.
6. Messo appendiks yang pendek.
7. Penonjolan jaringan limpoid dalam lumen appendiks.
8. Kelainan katup di pangkal appendiks.
C. Klasifikasi
Klasifikasi Apendisitis ada 2 :
a. Apendisitis akut, dibagi atas: Apendisitis akut fokalis atau segmentalis, yaitu setelah
sembuh akan timbul striktur lokal. Appendisitis purulenta difusi, yaitu sudah bertumpuk
nanah.
b. Apendisitis kronis, dibagi atas: Apendisitis kronis fokalis atau parsial, setelah sembuh akan
timbul striktur lokal. Apendisitis kronis obliteritiva yaitu appendiks miring, biasanya
ditemukan pada usia tua.
D. Patofisiologi
Apendiks terinflamasi dan mengalami edema sebagai akibat terlipat atau tersumbat
kemungkinan oleh fekolit (massa keras dari faeces) atau benda asing. Proses inflamasi
meningkatkan tekanan intraluminal, menimbulkan nyeri abdomen atas atau menyebar hebat
secara progresif, dalam beberapa jam terlokalisasi dalam kuadran kanan bawah dari abdomen.
Akhirnya apendiks yang terinflamasi berisi pus.
E. Manifestasi Klinis
Untuk menegakkan diagnosa pada apendisitis didasarkan atas anamnese ditambah dengan
pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
Gejala apendisitis ditegakkan dengan anamnese, ada 4 hal yang penting adalah: Nyeri mula-
mula di epigastrium (nyeri viseral) yang beberapa waktu kemudian menjalar ke perut kanan
bawah. Muntah oleh karena nyeri viseral. Panas (karena kuman yang menetap di dinding
usus). Gejala lain adalah badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita nampak sakit,
menghindarkan pergerakan, di perut terasa nyeri.
Tanda dan gejala :
1. Anoreksia biasanya tanda pertama.
2. Nyeri, permulaan nyeri timbul pada daerah sentral (viseral) lalu kemudian menjalar
ketempat appendics yang meradang (parietal). Retrosekal/nyeri punggung/pinggang.
Postekal/nyeri terbuka.
3. Diare, Muntah, demam derajat rendah, kecuali ada perforasi.
F. Penatalaksanaan
Tidak ada penatalaksanaan appendicsitis, sampai pembedahan dapat di lakukan. Cairan intra
vena dan antibiotik diberikan intervensi bedah meliputi pengangkatan appendics dalam 24
jam sampai 48 jam awitan manifestasi. Pembedahan dapat dilakukan melalui insisi
kecil/laparoskop. Bila operasi dilakukan pada waktunya laju mortalitas kurang dari 0,5%.
Penundaan selalu menyebabkan ruptur organ dan akhirnya peritonitis. Pembedahan sering
ditunda namun karena dianggap sulit dibuat dan klien sering mencari bantuan medis tapi
lambat. Bila terjadi perforasi klien memerlukan antibiotik dan drainase.

G. Komplikasi
1. Perforasi dengan pembentukan abses.
2. Peritonitis generalisata
3. Pieloflebitis dan abses hati, tapi jarang.
H. Prognosis.

I. Web Of Caution (WOC

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
A. Anamnesa
1. Data demografi.
Nama, Umur : sering terjadi pada usia tertentu dengan range 20-30 tahun, Jenis kelamin,
Status perkawinan, Agama, Suku/bangsa, Pendidikan, Pekerjaan, Pendapatan, Alamat,
Nomor register.
2. Keluhan utama.
Klien akan mendapatkan nyeri di sekitar epigastrium menjalar ke perut kanan bawah. Timbul
keluhan Nyeri perut kanan bawah mungkin beberapa jam kemudian setelah nyeri di pusat
atau di epigastrium dirasakan dalam beberapa waktu lalu. Nyeri dirasakan terus-menerus.
Keluhan yang menyertai antara lain rasa mual dan muntah, panas.
3. Riwayat penyakit dahulu.
Biasanya berhubungan dengan masalah kesehatan klien sekarang.
4. Riwayat penyakit sekarang

B. Pemeriksaan Fisik.

B1 (Breathing) : Ada perubahan denyut nadi dan pernapasan. Respirasi : Takipnoe,

pernapasan dangkal.
B2 (Blood) : Sirkulasi : Klien mungkin takikardia.
B3 (Brain) : Ada perasaan takut. Penampilan yang tidak tenang. Data psikologis Klien
nampak gelisah.
B4 (Bladder) : -
B5 (Bowel) : Distensi abdomen, nyeri tekan/nyeri lepas, kekakuan, penurunan atau tidak ada
bising usus. Nyeri/kenyamanan nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilicus, yang
meningkat berat dan terlokalisasi pada titik Mc. Burney. Berat badan sebagai indikator untuk
menentukan pemberian obat. Aktivitas/istirahat : Malaise. Eliminasi Konstipasi pada awitan
awal dan kadang-kadang terjadi diare
B6 (Bone) : Nyeri pada kuadran kanan bawah karena posisi ekstensi kaki kanan/posisi duduk
tegak.
B. Analisis Data
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS : Mual, Muntah
DO : BB ↓, anorexia Infeksi epigastrium

Inflamasi dinding usus

Mual dan muntah Nutrisi kurang dari kebutuhan

2 DS : Pasien mengeluh nyeri, rasa sakit di bag. Perut sebelah kanan bawah.
DO : nyeri tekan titik MC Burney Nyeri
3 DS : Mual, muntah
DO : BB menurun, intake cairan menurun, Volume cairan kurang dari kebutuhan
Hipertermi
Intoleran Aktifitas
Kurang pengetahuan

Data Subyektif
a. Rasa sakit di epigastrium atau daerah periumbilikus kemudian menjalar ke bagian perut
bawa
b. Rasa sakit hilang timbul
c. Mual, muntah
d. Diare atau konstipasi
e. Tungkai kanan tidak dapat diluruskan
f. Rewel dan menangis
g. Lemah dan lesu
h. Suhu tubuh meningkat
5. Data Obyektif
a. Nyeri tekan titik MC.Burney
b. Bising usus meningkat, perut kembung
c. Suhu meningkat, nadi cepat
d. Hasil leukosit meningkat 10.000 – 12.000 /ui dan 13.000/ui bila sudah terjadi perforasi

Diagnosa keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap infeksi behubungan dengan perforasi pada Apendiks dan tidak
adekuatnya pertahanan utama.
2. Volume cairan kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah.
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan terjadinya mual dan muntah.
4. Nyeri berhubungan dengan anatomi ureter yang berdekatan dengan apendiks oleh
inflamasi.
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi yang ditandai
dengan anxietas.
6. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan keadaan nyeri yang mengakibatkan terjadinya
penurunan pergerakan akibat nyeri akut.
Intervensi dan Rasional
1. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan dengan perforasi pada Apendiks dan tidak
adekuatnya pertahanan utama.
Tujuan :
Kriteria Hasil : Meningkatkan penyembuhan luka dengan benar, bebas tanda infeksi atau
inflamasi
No. Intervensi Rasional
1. a. Awasi tanda vital. Perhatikan demam, menggigil, berkeringat, perubahan mental,
meningkatnya nyeri abdomen.
b. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatn luka aseptic. Berika perawatan
paripurna.
c. Lihan insisi dan balutan. Catat karakteristik drainase luka, adanya eritema.
d. Beriakn informasi yang tepat dan jujur pada pasien
e. Ambil contoh drainage bila diindikasikan.
f. Berikan antibiotic sesuai indikasi/ a. Dugaan adanya infeksi/terjadinya sepsis, abses,
peritonitis.
b. Menurunkan resiko penyebaran bakteri.
c. Memberikan deteksi dini terjainya proses infeksi, dan atau pengawasan penyembuhan
peritonitis yang telah ada sebelumnya.
d. Penetahuan tenteng kemajuan situasi memberikan dukungan emosi, membantu
menurunkan anxietas.
e. Kultur pewarnaan gram dan sensitifias berguna untuk mengidentifikasi organism penyebab
dan pilihan terapi.
f. Mungkin diberikan secara profilaktik atau menurunkan jumlah organism (pada innfeksi
yang telah ada sebelumnya) utuk menurunkan penyebaran dan pertumbuhannya pada rongga
abdomen
2. Resiko berkurangnya volume cairan berhubungan dengan adanya mual muntah.
Tujuan :
Kriteria Hasil : Mempertahankan keseimbangan cairan dibuktikan oleh kelembaban
membrane mukosa, turgor kulit baik, tanda-tanda vital stabil, dan secara individual haluaran
urine adekuat.
No. Intervensi Rasional
1. a. Awasi TD dan nadi
b. Lihat membrane mukosa, kaji turgor ulit dan pengisian kapiler
c. Awasi masuk dan haluaran, catat warna urine, konsentrasi, berat jenis.
d. Auskultasi bising usus. Cata kelancaran flatus, gerakan usus.
e. Berikan sejumlah kecil minuman jernih bila pemasukan oral dimulai dan lanjutkan dengan
diet sesuai toleransi.
f. Pertahankan penghisapan gaster/usus
g. Beriakn cairan IV dan elektrolit a. Tanda yang membantu mengidentifikasi fluktuasi
volume intravaskuler.
b. Indikator keadekuatan sirkulasi perifer dan hidrasi seluler
c. Penurunan haluaran urine pekat dengan peningkatan berat jenis diduga dehidrasi cairan.
d. Indikator kembalinya peristaltic, kesiapan untuk pemasukan per oral.
e. Menurunkan muntah untuk meminimalkan kehilangan cairan.
f. Dekompresi usus, meningkatnya istirahat usus, mencegah muntah
g. Peritonium bereaksiterhadap infeksi dengan menghasilkan sejumlah besar cairan yang
dapat menurunkan volume sirkulasi darah, mengakibatkan hipovolemia. Dehidrasi dan dapat
terjadi ketidakseimbangan elektrolit.
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan terjadinya mual dan muntah.
Kriteria Hasil : BB normal,

No. Intervensi Rasional

1. Berikan nutrisi IV Memenuhi kebutuhan nutrisi klien.
2.

4. Nyeri berhubungan dengan anatomi ureter yang berdekatan dengan apendiks oleh
inflamasi.
Tujuan :
Kriteria hasil : Pasien tampak rileks mampu tidur/ istirahat dengan tepat.
No. Intervensi Rasional
1. Pertahankan istirahat dengan posisi semi-fowler Gravitasi melokalisasi eksudat inflamasi
dalam abdomen bawah atau pelvis, menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah
dengan posisi terlentang (supine)
2. Berikan aktivitas hiburan Focus perhatian kembali, meningkatkan relaksasi dan dapat
meningkatkan kemampuan koping.
3. Berikan anlgesik sesuai indikasi. Analgesic dapat menghilangkan nyeri yang diderita
pasien.
4. Berikan kantong es pada abdomen Menghilangkan dan mengurangi nyeri melalui
penghilangan rasa ujung saraf.

Sabtu, 27 Desember 2008

APPENDIKSITIS (INFEKSI USUS BUNTU)
Disusun Oleh

Muhammad Akbar

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi

Appendiks merupakan suatu organ limfoid seperti tonsil, payer patch (analog dengan Bursa

Fabricus) membentuk produk immunoglobulin, berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10

cm (kisaran 3-15 cm) dengan diameter 0,5-1 cm, dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit

di bagian proksimal dan melebar dibagian distal.7 Basis appendiks terletak pada bagian
postero medial caecum, di bawah katup ileocaecal. Ketiga taenia caecum bertemu pada basis

appendiks. 8,9

Apendiks vermiformis disangga oleh mesoapendiks (mesenteriolum) yang bergabung dengan

mesenterium usus halus pada daerah ileum terminale. Mesenteriolum berisi a. Apendikularis

(cabang a.ileocolica). Orificiumnya terletak 2,5 cm dari katup ileocecal. Mesoapendiknya

merupakan jaringan lemak yang mempunyai pembuluh appendiceal dan terkadang juga

memiliki limfonodi kecil. 3,10

Struktur apendiks mirip dengan usus mempunyai 4 lapisan yaitu mukosa, submukosa,

muskularis eksterna/propria (otot longitudinal dan sirkuler) dan serosa. Apendiks mungkin

tidak terlihat karena adanya membran Jackson yang merupakan lapisan peritoneum yang

menyebar dari bagian lateral abdomen ke ileum terminal, menutup caecum dan appendiks.

Lapisan submukosa terdiri dari jaringan ikat kendor dan jaringan elastic membentuk jaringan

saraf, pembuluh darah dan lymphe. Antara Mukosa dan submukosa terdapat lymphonodes.

Mukosa terdiri dari satu lapis collumnar epithelium dan terdiri dari kantong yang disebut

crypta lieberkuhn. Dinding dalam sama dan berhubungan dengan sekum (inner circular layer).

Dinding luar (outer longitudinal muscle) dilapisi oleh pertemuan ketiga taenia colli pada

pertemuan caecum dan apendiks. Taenia anterior digunakan sebagai pegangan untuk mencari

apendiks.3

Appendiks pertama kali tampak saat perkembangan embriologi minggu ke-8 yaitu bagian

ujung dari protuberans sekum. Pada saat antenatal dan postnatal, pertumbuhan dari sekum

yang berlebih akan menjadi apendiks, yang akan berpindah dari medial menuju katup

ileosekal. 2
Pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah

ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden apendisitis pada usia itu.

Pada 65 % kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks

bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya. Pada

kasus selebihnya, apediks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di belakang kolon

asendens, atau ditepi lateral kolon asendens. Gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak

apendiks.7

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a.mesenterika superior

dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X. Oleh karena itu,

nyeri visceral pada apendisitis bermula disekitar umbilikus. Pendarahan apendiks berasal dari

a. apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya

karena trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangrene. 7

2.2. Fisiologi

Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir di muara apendiks tampaknya berperan

pada patogenesis apendisitis.7

Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut associated Lymphoid tissue) yang

terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin ini sangat

efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak

mempengaruhi system imun tubuh karena jumlah jaringan limfe disini kecil sekali jika

dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan diseluruh tubuh.7

Jaringan lymphoid pertama kali muncul pada apendiks sekitar 2 minggu setelah lahir.

Jumlahnya meningkat selama pubertas, dan menetap saat dewasa dan kemudian berkurang
mengikuti umur. Setelah usia 60 tahun, tidak ada jaringan lymphoid lagi di apendiks dan

terjadi penghancuran lumen apendiks komplit. 2

2.3. Definisi

Apendisitis infiltrate adalah proses radang apendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh

omentum dan usus-usus dan peritoneum disekitarnya sehingga membentuk massa

(appendiceal mass). Umumnya massa apendiks terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan

mulai apabila tidak terjadi peritonitis umum. Massa apendiks lebih sering dijumpai pada

pasien berumur lima tahun atau lebih karena daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik

dan omentum telah cukup panjang dan tebal untuk membungkus proses radang.13

2.4 Etiologi

Obstruksi lumen merupakan penyebab utama apendisitis. Fekalit merupakan penyebab

tersering dari obstruksi apendiks. Penyebab lainnya adalah hipertrofi jaringan limfoid, sisa

barium dari pemeriksaan roentgen, diet rendah serat, dan cacing usus termasuk ascaris.

Trauma tumpul atau trauma karena colonoscopy dapat mencetuskan inflamasi pada apendiks.

Post operasi apendisitis juga dapat menjadi penyebab akibat adanya trauma atau stasis fekal.
2,8
Frekuensi obstruksi meningkat dengan memberatnya proses inflamasi. Fekalit ditemukan

pada 40% dari kasus apendisitis akut, sekitar 65% merupakan apendisitis gangrenous tanpa

rupture dan sekitar 90% kasus apendisitis gangrenous dengan rupture. 2

Penyebab lain yang diduga dapat menyebabkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks

karena parasit seperti E. Histolytica. Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan

makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis.

Konstipasi akan meningkatkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan

fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya

akan mempermudah terjadinya apendisits akut.7

2.5. Patofisiologi

Appendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia folikel

limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau

neoplasma.1

Obstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan pada bagian proksimalnya dan

berlanjut pada peningkatan sekresi normal dari mukosa apendiks yang distensi. Obstruksi

tersebut mneyebabkan mucus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama

mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding appendiks mempunyai keterbatasan

sehingga menyebabkan peningkatan intralumen. Kapasitas lumen apendiks normal hanya

sekitar 0,1 ml. Jika sekresi sekitar 0,5 dapat meningkatkan tekanan intalumen sekitar 60

cmH20. Manusia merupakan salah satu dari sedikit binatang yang dapat mengkompensasi

peningkatan sekresi yang cukup tinggi sehingga menjadi gangrene atau terjadi perforasi.2

Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia,

menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri. Infeksi menyebabkan

pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosis
pembuluh darah intramural (dinding apendiks). Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal

yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36

jam, tapi waktu tersebut dapat berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor. 1,9

Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan

menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding.

Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri

didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut.1

Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan

gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh

itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi. 1

Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak

kearah apendiks hingga timbul suatu massa local yang disebut infiltrate apendikularis.

Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.1

Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai dimukosa dan

melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama, ini merupakan

usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan

omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya

dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak

terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikular akan menjadi tenang

untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat. 7

Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks

lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang
memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena

telah ada gangguan pembuluh darah.1

Kecepatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada virulensi mikroorganisme, daya tahan

tubuh, fibrosis pada dinding apendiks, omentum, usus yang lain, peritoneum parietale dan

juga organ lain seperti vesika urinaria, uterus tuba, mencoba membatasi dan melokalisir

proses peradangan ini. Bila proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi perforasi

maka akan timbul peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi masih belum

cukup kuat menahan tahanan atau tegangan dalam cavum abdominalis, oleh karena itu

pendeita harus benar-benar istirahat (bedrest). 3

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk

jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini

dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat

meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut. 7

2.6. Manifestasi klinis

Appendisitis infiltrat didahului oleh keluhan appendisitis akut yang kemudian disertai adanya

massa periapendikular. Gejala klasik apendisitis akut biasanya bermula dari nyeri di daerah

umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2-12 jam nyeri

beralih kekuadran kanan, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk.

Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya

juga terdapat konstipasi tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual dan muntah. Pada
permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam

beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresif.1

Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang mendadak

apendiks yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak disertai rangsang

peritoneum lokal. Umunya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah

ke kanan bawah ke titik McBurney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas

letaknya sehingga merupakan somatik setempat. Kadang tidak ada nyeri epigastrium tetapi

terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan itu

dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. Bila terdapat

perangsangan peritoneum biasanya pasien mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk.7

Bila letak apendiks retrosekal di luar rongga perut, karena letaknya terlindung sekum

maka tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada rangsangan peritoneal.

Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan, karena

kontraksi otot psoas mayor yang menegang dari dorsal. 7

Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan gejala

dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristaltik meningkat, pengosongan

rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika apendiks tadi menempel ke

kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing, karena rangsangan dindingnya.
7

Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit didiagnosis sehingga tidak ditangani

pada waktunya dan terjadi komplikasi. Gejala apendisitis akut pada anak tidak spesifik.

Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan

rasa nyerinya dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan anak akan
menjadi lemah dan letargik. Karena gejala yang tidak khas tadi, sering apendisitis diketahui

setelah perforasi. Pada bayi, 80-90 % apendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi. 7

Kelainan patologi Keluhan dan tanda

Peradangan awal Kurang enak ulu hati/daerah pusat,

mungkin kolik

Apenditis mukosa nyeri tekan kanan bawah

(rangsaganan automik)

Radang di seluruh nyeri sentral pindah ke kanan bawah,

Ketebalan dinding mual dan muntah

Apendisitis komplet radang rangsangan peritoneum lokal (somatik)

Peritoneum parietale apendiks nyeri pada gerak aktif dan pasif,

defans muskuler lokal

genitalia interna, ureter, m.psoas, kantung

Radang alat/jaringan yang kemih, rektum

Menempel pada apendiks

demam sedang, takikardia,

Perforasi mulai toksik, leukositosis

Pendindingan (Infiltrat)

s.d.a + demam tinggi, dehidrasi,

Tidak berhasil syok, toksik

 Berhasil massa perut kanan bawah, keadaan

umum berangsur membaik

Abses demam remiten, keadaan umum toksik,

keluhan dan tanda setempat

Pada orang berusia lanjut gejalanya juga sering samar-samar saja, tidak jarang

terlambat diagnosis. Akibatnya lebih dari separo penderita baru dapat didiagnosis setelah

perforasi. 7

Pada kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual, dan muntah.

Yang perlu diperhatikan ialah, pada kehamilan trimester pertama sering juga terjadi mual dan

muntah. Pada kehamilan lanjut sekum dengan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga

keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan. 7

Gambar 5 : Gambaran klinik apendisitis akut

  tanda awal

o nyeri mulai di epigastrium atau regio umbilikus disertai mual

dan anoreksi

 nyeri pindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan

peritoneum lokal di titik McBurney

o nyeri tekan
o nyeri lepas
o defans muskuler

 nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung

o nyeri tekan bawah pada tekanan kiri (Rovsing)

o nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan
(Blumberg)
o nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas
dalam, berjalan, batuk, mengedan

2.7. Pemeriksaan

2.7.1. Pemeriksaan Fisik

Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5C. Bila suhu lebih tinggi, mungkin

sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu aksilar dan rektal sampai 1C. Pada

inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita

dengan komplikasi perforasi. Appendisitis infiltrat atau adanya abses apendikuler terlihat

dengan adanya penonjolan di perut kanan bawah.7

Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas.

Defans muskuler menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Nyeri tekan perut
kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan

dirawakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut tanda Rovsing. Pada apendisitis

retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. 7

Jika sudah terbentuk abses yaitu bila ada omentum atau usus lain yang dengan cepat

membendung daerah apendiks maka selain ada nyeri pada fossa iliaka kanan selama 3-4 hari

(waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan abses) juga pada palpasi akan teraba massa yang

fixed dengan nyeri tekan dan tepi atas massa dapat diraba. Jika apendiks intrapelvinal maka

massa dapat diraba pada RT(Rectal Touche) sebagai massa yang hangat.3

Peristalsis usus sering normal, peristalsis dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis

generalisata akibat apendisitis perforata. Pemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri bila

daerah infeksi bisa dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada apendisitis pelvika. 7

Pada apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan, maka kunci diagnosis adalah nyeri

terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. Colok dubur pada anak tidak dianjurkan.

Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk

mengetahui letak apendiks. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan m. psoas lewat

hiperekstensi atau fleksi aktif. Bila apendiks yang meradang menempel di m.psoas, tindakan

tersebut akan menimbulkan nyeri. Uji obturator digunakan untuk melihat apakah apendiks

yang meradang kontak dengan m.obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil.

Dengan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang, pada apendisitis

pelvika akan menimbulkan nyeri. 7

Psoas sign. Nyeri pada saat paha kanan pasien diekstensikan. Pasien dimiringkan kekiri.

Pemeriksa meluruskan paha kanan pasien, pada saat itu ada hambatan pada pinggul / pangkal

paha kanan (tanda bintang). 14

Dasar anatomi dari tes psoas. Apendiks yang mengalami peradangan kontak dengan otot

psoas yang meregang saat dilakukan manuver (pemeriksaan). 14

Tes Obturator. Nyeri pada rotasi kedalam secara pasif saat paha pasien difleksikan.

Pemeriksa menggerakkan tungkai bawah kelateral, pada saat itu ada tahanan pada sisi

samping dari lutut (tanda bintang), menghasilkan rotasi femur kedalam. 14

Dasar Anatomi dari tes obturator : Peradangan apendiks dipelvis yang kontak denhgan otot
obturator internus yang meregang saat dilakukan manuver. 14

2.7.2. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium, pada darah lengkap didapatkan leukosit ringan umumnya pada

apendisitis sederhana. Lebih dari 13.000/mm3 umumnya pada apendisitis perforasi. Tidak

adanya leukositosis tidak menyingkirkan apendisitis. Hitung jenis leukosit terdapat

pergeseran kekiri. Pada pemeriksaan urin, sedimen dapat normal atau terdapat leukosit dan

eritrosit lebih dari normal bila apendiks yang meradang menempel pada ureter atau vesika.13

Pemeriksaan Radiologi,

 foto polos abdomen dikerjakan apabila hasil anamnesa atau pemeriksaan fisik

meragukan. Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambaran perselubungan

mungkin terlihat ”ileal atau caecal ileus” (gambaran garis permukaan air-udara

disekum atau ileum). Patognomonik bila terlihat gambar fekalit.13

 USG atau CT Scan. USG dilakukan khususnya untuk melihat keadaan kuadran kanan

bawah atau nyeri pada pelvis pada pasien anak atau wanita. Adanya peradangan pada

apendiks menyebabkan ukuran apendiks lebih dari normalnya (diameter 6mm).

Kondisi penyakit lain pada kuadran kanan bawah seperti inflammatory bowel desease,

diverticulitis cecal, divertikulum meckel’s, endometriosis dan pelvic Inflammatory

Disease (PID) dapat menyebabkan positif palsu pada hasil USG.14

Pada CT Scan khususnya apendiceal CT, lebih akurat dibanding USG. Selain dapat

mengidentifikasi apendiks yang mengalami inflamasi (diameter lebih dari 6 mm) juga dapat

melihat adanya perubahan akibat inflamasi pada periapendik.

Pemeriksaan Barium enema dan Colonoscopy merupakan pemeriksaan awal untuk

menyingkirkan kemungkinan adanya karsinoma colon.5 Tetapi untuk apendisitis akut

pemeriksaan barium enema merupakan kontraindikasi karena dapat menyebabkan rupture

apendiks.3

2.8. Diagnosis

Riwayat klasik apendisitis akut, yang diikuti dengan adanya massa yang nyeri di region iliaka

kanan dan disertai demam, mengarahkan diagnosis ke massa atau abses apendikuler.

Penegakan diagnosis didukung dengan pemeriksaan fisik maupun penunjang. Kadang

keadaan ini sulit dibedakan dengan karsinoma sekum, penyakit Crohn, amuboma dan

Lymphoma maligna intra abdomen. Perlu juga disingkirkan kemungkinan aktinomikosis

intestinal, enteritis tuberkulosa, dan kelainan ginekolog seperti Kehamilan Ektopik

Terganggu (KET), Adneksitis dan Kista Ovarium terpuntir . Kunci diagnosis biasanya

terletak pada anamnesis yang khas.7

Tumor caecum, biasanya terjadi pada orang tua dengan tanda keadaan umum jelek, anemia

dan turunnya berat badan. Hal ini perlu dipastikan dengan colon in loop dan benzidin test.

Pada anak-anak tumor caecum yang sering adalah sarcoma dari kelenjar mesenterium. Pada

apendisitis tuberkulosa, klinisnya antara lain keluhan nyeri yang tidak begitu hebat disebelah

kanan perut, dengan atau tanpa muntah dan waktu serangan dapat timbul panas badan,
leukositosis sedang, biasanya terdapat nyeri tekan dan rigiditas pada kuadran lateral bawah

kanan, kadang-kadang teraba massa. 3

Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan:

1. keadaan umum pasien masih terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggi;

2. pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran kanan bawah masih jelas terdapat

tanda-tanda peritonitis;

3. laboratorium masih terdapat lekositosis dan pada hitung jenis terdapat

pergeseran ke kiri.

Massa apendiks dengan proses radang yang telah mereda dengan ditandai dengan

1. keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh tidak tinggi lagi;

2. pemeriksaan lokal abdomen tenang, tidak terdapat tanda-tanda peritonitis dan hanya

teraba massa dengan batas jelas dengan nyeri tekan ringan

3. laboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal.13

2.9. Penatalaksanaan

Perjalanan patologis penyakit dimulai pada saat apendiks menjadi dilindungi oleh omentum

dan gulungan usus halus didekatnya. Mula-mula, massa yang terbentuk tersusun atas

campuran membingungkan bangunan-bangunan ini dan jaringan granulasi dan biasanya dapat

segera dirasakan secara klinis. Jika peradangan pada apendiks tidak dapat mengatasi

rintangan-rintangan sehingga penderita terus mengalami peritonitis umum, massa tadi

menjadi terisi nanah, semula dalam jumlah sedikit, tetapi segera menjadi abses yang jelas

batasnya. 15

Urut-urutan patologis ini merupakan masalah bagi ahli bedah. Masalah ini adalah bilamana

penderita ditemui lewat sekitar 48 jam, ahli bedah akan mengoperasi untuk membuang

apendiks yang mungkin gangrene dari dalam massa perlekatan ringan yang longgar dan

sangat berbahaya, dan bilamana karena massa ini telah menjadi lebih terfiksasi dan vascular,

sehingga membuat operasi berbahaya maka harus menunggu pembentukan abses yang dapat

mudah didrainase.15

Massa apendiks terjadi bila terjadi apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi atau

dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus. Pada massa periapendikular yang

pendidingannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus keseluruh rongga peritoneum

jika perforasi diikuti peritonitis purulenta generalisata. Oleh karena itu, massa

periapendikular yang masih bebas disarankan segera dioperasi untuk mencegah penyulit

tersebut. Selain itu, operasi lebih mudah. Pada anak, dipersiapkan untuk operasi dalam waktu

2-3 hari saja. Pasien dewasa dengan massa periapendikular yang terpancang dengan

pendindingan sempurna, dianjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi antibiotik sambil

diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada demam,

massa periapendikular hilang, dan leukosit normal, penderita boleh pulang dan apendiktomi

elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat

ditekan sekecil mungkin. Bila terjadi perforasi, akan terbentuk abses apendiks. Hal ini

ditandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri, dan teraba

pembengkakan massa, serta bertambahnya angka leukosit. 7

Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif sebaiknya dilakukan tindakan

pembedahan segera setelah pasien dipersiapkan, karena dikuatirkan akan terjadi abses
apendiks dan peritonitis umum. Persiapan dan pembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya

mengingat penyulit infeksi luka lebih tinggi daripada pembedahan pada apendisitis sederhana

tanpa perforasi. 13

Pada periapendikular infiltrat, dilarang keras membuka perut, tindakan bedah apabila

dilakukan akan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, lebih-lebih bila massa apendiks telah

terbentuk lebih dari satu minggu sejak serangan sakit perut. Pembedahan dilakukan segera

bila dalam perawatan terjadi abses dengan atau pun tanpa peritonitis umum. 13

Terapi sementara untuk 8-12 minggu adalah konservatif saja. Pada anak kecil, wanita hamil,

dan penderita usia lanjut, jika secara konservatif tidak membaik atau berkembang menjadi

abses, dianjurkan operasi secepatnya. 7

Bila pada waktu membuka perut terdapat periapendikular infiltrat maka luka operasi ditutup

lagi, apendiks dibiarkan saja. Terapi konservatif pada periapendikular infiltrat :

1. Total bed rest posisi fawler agar pus terkumpul di cavum douglassi.

2. Diet lunak bubur saring

3. Antibiotika parenteral dalam dosis tinggi, antibiotik kombinasi yang aktif terhadap

kuman aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu

kemudian, dilakukan apendiktomi. Kalau sudah terjadi abses, dianjurkan drainase saja

dan apendiktomi dikerjakan setelah 6-8 minggu kemudian. Jika ternyata tidak ada

keluhan atau gejala apapun, dan pemeriksaan jasmani dan laboratorium tidak

menunjukkan tanda radang atau abses, dapat dipertimbangkan membatalakan

tindakan bedah.3,7

Analgesik diberikan hanya kalau perlu saja. Observasi suhu dan nadi. Biasanya 48 jam gejala

akan mereda. Bila gejala menghebat, tandanya terjadi perforasi maka harus
 dipertimbangkan appendiktomy. Batas dari massa hendaknya diberi tanda (demografi)

setiap hari. Biasanya pada hari ke5-7 massa mulai mengecil dan terlokalisir. Bila

massa tidak juga mengecil, tandanya telah terbentuk abses dan massa harus segera

dibuka dan didrainase.3

Caranya dengan membuat insisi pada dinding perut sebelah lateral dimana nyeri tekan adalah

maksimum (incisi grid iron). Abses dicapai secara ekstraperitoneal, bila apendiks mudah

diambil, lebih baik diambil karena apendik ini akan menjadi sumber infeksi. Bila apendiks

sukar dilepas, maka apendiks dapat dipertahankan karena jika dipaksakan akan ruptur dan

infeksi dapat menyebar. Abses didrainase dengan selang yang berdiameter besar, dan

dikeluarkan lewat samping perut. Pipa drainase didiamkan selama 72 jam, bila pus sudah

kurang dari 100 cc/hari, drai dapat diputar dan ditarik sedikit demi sedikit sepanjang 1 inci

tiap hari. Antibiotik sistemik dilanjutkan sampai minimal 5 hari post operasi. Untuk

mengecek pengecilan abses tiap hari penderita di RT. 3

Penderita periapendikular infiltrat diobservasi selama 6 minggu tentang :

 LED

 Jumlah leukosit

 Massa

Periapendikular infiltrat dianggap tenang apabila :

1. Anamesa : penderita sudah tidak mengeluh sakit atau nyeri abdomen

2. Pemeriksaan fisik :

o Keadaan umum penderita baik, tidak terdapat kenaikan suhu tubuh (diukur

rectal dan aksiler)

o Tanda-tanda apendisitis sudah tidak terdapat

 o Massa sudah mengecil atau menghilang, atau massa tetap ada tetapi lebih kecil

dibanding semula.

o Laboratorium : LED kurang dari 20, Leukosit normal

Kebijakan untuk operasi periapendikular infiltrat :

1. Bila LED telah menurun kurang dari 40

2. Tidak didapatkan leukositosis

3. Tidak didapatkan massa atau pada pemeriksaan berulang massa sudah tidak mengecil

lagi.

Bila LED tetap tinggi ,maka perlu diperiksa

o Apakah penderita sudah bed rest total

o Pemberian makanan penderita

o Pemakaian antibiotik penderita

o Kemungkinan adanya sebab lain.

d. Bila dalam 8-12 minggu masih terdapat tanda-tanda infiltrat atau tidak ada perbaikan,

operasi tetap dilakukan.

e. Bila ada massa periapendikular yang fixed, ini berarti sudah terjadi abses dan terapi

adalah drainase.3

2.10. Komplikasi
Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas

maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami pendindingan berupa massa yang

terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk usus halus.7

Perforasi dapat menyebabkan timbulnya abses lokal ataupun suatu peritonitis generalisata.

Tanda-tanda terjadinya suatu perforasi adalah :

 nyeri lokal pada fossa iliaka kanan berganti menjadi nyeri abdomen menyeluruh

 Suhu tubuh naik tinggi sekali.

 Nadi semakin cepat.

 Defance Muskular yang menyeluruh

 Bising usus berkurang

 Perut distended

Akibat lebih jauh dari peritonitis generalisata adalah terbentuknya :

1. Pelvic Abscess

2. Subphrenic absess

3. Intra peritoneal abses lokal.3

Peritonitis merupakan infeksi yang berbahaya karena bakteri masuk kerongga abdomen,

dapat menyebabkan kegagalan organ dan kematian.12

KESIMPULAN

1. Apendisitis infiltrat merupakan komplikasi dari apendisitis akut. Apendisitis infiltrat

adalah proses radang apendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum dan

usus-usus dan peritoneum disekitarnya sehingga membentuk massa (appendiceal

 mass). Umumnya massa apendiks terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai

apabila tidak terjadi peritonitis umum. Massa apendiks lebih sering dijumpai pada

pasien berumur lima tahun atau lebih karena daya tahan tubuh telah berkembang

dengan baik dan omentum telah cukup panjang dan tebal untuk membungkus proses

radang.

2. Etiologi dan patofisiologi appendisitis infiltrat diawali oleh adanya apendisitis akut.

Dimulai dari acute focal apendicitis  acute suppurative apendicitis  gangrenous

apendicitis (tahap pertama dari apendisitis yang mengalami komplikasi)  dapat

terjadi 3 kemungkinan :

o perforated apendicitis, terjadi penyebaran kontaminasi didalam ruang atau

rongga peritoneum akan menimbulkan peritonitis generalisata.

o terjadi apendisitis infiltrat jika pertahanan tubuh baik (massa lama kelamaan

akan mengecil dan menghilang)

o apendisitis kronis, merupakan serangan ulang apendisitis yang telah sembuh.

3. Appendisitis infiltrat dapat didiagnosis dengan didasari anamnesis adanya riwayat

apendisitis akut dengan tanda khasnya, pemeriksaan fisik dan penunjang yang

mendukung. Diagnosis apendisitis infiltrat dapat dibingungkan dengan penyakit lain

pada kuadran kanan abdomen dengan massa diantaranya tumor cekum, lymfoma

maligna intra abdomen, apendisitis tuberkulosa, amuboma, penyakit crohn, dan juga

kelainan ginekolog seperti KET, adneksitis ataupun kista ovarium terpuntir.

4. Terapi appendisitis infiltrat adalah operasi elektif appendiktomy jika massa dianggap

tenang dengan sebelumnya diberikan terapi konservatif dengan kombinasi antibiotik

dosis tinggi untuk kuman aerob dan anaerob selama 6-8 minggu. Apabila massa

mengecil pembedahan dapat dibatalkan tetapi apabila massa tetap dan nyeri perut
 pasien bertambah berarti sudah terjadi abses dan massa harus segera dibuka dan

dilakukan drainase.

5. Komplikasi yang dapat terjadi yaitu perforasi apendisitis yang dapat mengakibatkan

peritonitis yang pada akhirnya akan terjadi kegagalan organ dan kematian.

Komplikasi terjadi biasanya akibat keterlambatan diagnosa apendisitis akut.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer,A., dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid Kedua.

Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Jakarta.

2. Schwartz, Spencer, S., Fisher, D.G., 1999. Principles of Surgery sevent edition.

Mc-Graw Hill a Division of The McGraw-Hill Companies. Enigma an Enigma

Electronic Publication.

3. Anonim, . Ilmu Bedah dan Teknik Operasi. Bratajaya Fakultas Kedokteran

UNAIR. Surabaya.

4. Lugo,. V.H., 2004. Periappendiceal Mass. Pediatric Surgery Update. Vol.23

No.03 September 2004.

http://home.coqui.net/titolugo/PSU23304.PDF#search=periappendiceal %20 mass

5. Anonim, 2006. Appendix Mass.GP Note Book

http://www.gpnotebook.co.uh/cache/1738145813.htm

6. Anonim, 2006. Appendicitis.

http://www.meddean.lun.edu/lumen/Meded/Radio/Nuc_med?Appendicitis/Natural.htm.
 7. De Jong,.W., Sjamsuhidajat, R., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC.

Jakarta.

8. Jehan, E., 2003. Peran C Reaktif Protein Dalam Menentukan Diagnosa

Appendisitis Akut. Bagian Ilmu bedah Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatra Utara.

http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-emir%20jehan.pdf.

9. Itskowiz, M.S., Jones, S.M., 2004. Appendicitis. Emerg Med 36 (10): 10-15.

www.emedmag.com

10. Anonim, 2005. Appendix. PathologyOutlines.

http://www.patholoyoutlines.com

11. Gray, H.(1826-1861). 1918. Anatomy of The Human Body.

www.Bartleby.com

12. Anonim, 2004. Appendicitis. U.S. Department Of Health and Human Services.

National Institute of Health. NIH Publication No. 04–4547.June 2004

www.digestive.niddk.nih.gov

13. Reksoprodjo, S., dkk.1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah Staf

Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Bina Rupa Aksara.

Jakarta.
 14. Hardin, M., 1999. Acute Appendisitis :Review and Update. The American

Academy of Family Physicians. Texas A&M University Health Science

Center, Temple, Texas

http://www.aafg.org

15. Hugh, A.F.Dudley. 1992. Ilmu Bedah Gawat Darurat edisi kesebelas. Gadjah

Mada University Press. Yogyakarta.