DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Disfagia orofaríngea en el anciano
Pere Clavé, Albert Verdaguer y Viridiana Arreola
Unidad de Exploraciones Funcionales Digestivas.
Hospital de Mataró. Consorci Sanitari del Maresme. Mataró. Barcelona. España.
El envejecimiento demográfico es una de las principales ca-
racterísticas de la población española. Según el padrón de
2001, más del 17% de los españoles eran mayores de 65
años, y a esta edad la esperanza de vida es de 21 años en
las mujeres y de 17 años en los varones1. En el último dece-
nio, la población mayor de 65 años se ha incrementado en
un 28%, mientras que el resto de la población sólo ha creci-
do un 0,8%1. La disfagia es uno de los síndromes geriátri-
cos menos conocidos, a pesar de su enorme impacto en la
capacidad funcional, la salud y la calidad de vida de los an-
cianos que la padecen. Es un síntoma que se refiere a la di-
ficultad o malestar para mover el bolo alimentario desde la
boca al estómago. Desde un punto de vista anatómico pue-
de deberse a disfunciones orofaríngeas o esofágicas, y des-
de un punto de vista fisiopatológico las causas pueden ser
estructurales o funcionales2. La disfagia en el anciano suele
ser de etiología funcional, de localización orofaríngea y es
extremadamente prevalente3. Un reciente estudio europeo
ha demostrado que afecta en diferentes grados hasta al 56-
78% de los ancianos institucionalizados4,5. Una proyección
de una agencia oficial del gobierno de EE.UU. ha estimado
que más de 16 millones de ancianos de dicho país requeri-
rán cuidados específicos por disfagia en el año 20106.
Fisiopatología de la disfagia orofaríngea en el anciano
La disfagia del anciano puede producirse por una amplia
variedad de alteraciones estructurales que afecten la anato-
mía de la orofaringe durante la deglución o que obstaculi-
cen el paso del bolo, o más frecuentemente por alteraciones
funcionales que alteren la propulsión del bolo o enlentezcan
la velocidad de diferentes reflejos orofaríngeos imprescindi-
bles para la deglución (fig. 1). Entre las anormalidades es-
tructurales más frecuentes se incluyen los tumores esofági-
cos y del área otorrinolaringológica (ORL), osteófitos
cervicales y las estenosis esofágicas (frecuentemente pos-
quirúrgicas). Por otro lado, la fisiopatología de la disfagia
funcional del anciano se debe a tres grandes factores: a) el
envejecimiento causa un deterioro poco conocido de la fi-
siología orofaríngea, con alteración de diversos reflejos oro-
faríngeos; b) la prevalencia de las enfermedades neurológi-
cas y neurodegenerativas es muy elevada en los ancianos, y
la disfagia es una manifestación frecuente de estas enfer-
El Fondo de Investigaciones Sanitarias (Ministerio de Sanidad y Consumo),
la Filial del Maresme de la Academia de Ciencies Mèdiques de Catalunya
i Balears, la Fundació de Gastroenterologia Dr. Francesc Vilardell, y Novartis
Medical Nutrition han colaborado en la financiación de los ensayos clínicos.
Correspondencia: Dr. P. Clavé.
Unitat d’Exploracions Funcionals Digestives. Servei de Cirurgia. Hospital de
Mataró. Consorci Sanitari del Maresme.
Ctra. de Cirera, s/n. 08304 Mataró. Barcelona. España.
Correo electrónico: pclave@teleline.es
Recibido el 25-11-2004; aceptado para su publicación el 3-1-2005.
742 Med Clin (Barc). 2005;124(19):742-8
78.496
medades7, y c) las alteraciones de apertura del esfínter su-
perior (barra del cricofaríngeo, acalasia del cricofaríngeo) y
el divertículo de Zenker, que son más prevalentes en pa-
cientes ancianos. La disfagia orofaríngea afecta al 30% de
los pacientes que han sufrido un accidente vascular cere-
bral (AVC)8, al 52-82% de pacientes con Parkinson9; es el
síntoma inicial del 60% de los pacientes con esclerosis late-
ral amiotrófica, afecta al 40% de los pacientes con miaste-
nia gravis; al 44% de los pacientes con esclerosis múltiple10
y hasta al 84% de los pacientes con enfermedad de Alzhei-
mer2,11. Los ancianos frágiles y los pacientes ancianos con
enfermedades neurodegenerativas o con antecedentes de
AVC constituyen un colectivo muy vulnerable a padecer dis-
fagia. La gravedad de la disfagia orofaríngea puede variar
desde una dificultad moderada hasta la imposibilidad total
para la deglución, y va a causar dos grupos de complicacio-
nes de gran trascendencia clínica: a) si se produce una dis-
minución de la eficacia de la deglución el paciente va a pre-
sentar desnutrición y/o deshidratación (hasta el 60% de
ancianos institucionalizados tienen riesgo de desnutrición3),
y b) si se produce una disminución de la seguridad de la
deglución se va a producir un atragantamiento con obstruc-
ción de la vía aérea o más frecuentemente una aspiración
traqueobronquial12 que puede ocasionar una neumonía en
el 50% de los casos con una mortalidad asociada de hasta
el 50%11. En EE.UU. entre 1992 y 1998 se produjo un in-
cremento del 93,5% en las hospitalizaciones de ancianos
por neumonías aspirativas, mientras que otras causas de
neumonía se mantuvieron estables6,13. La neumonía por as-
piración es la causa más frecuente de mortalidad al alta
hospitalaria durante el primer año después de un AVC8,11 y
se ha convertido en la tercera causa de mortalidad en ma-
yores de 85 años8. En la figura 2 se resume la fisiopatología
de las frecuentes complicaciones nutricionales y respirato-
rias causadas por la disfagia orofaríngea en el anciano. In-
cluso en los casos más leves, la disfagia puede ocasionar
un grave impacto en la calidad de vida del paciente, puesto
que en nuestra cultura la ingesta es un acto altamente so-
cializado.
La deglución normal se divide en cuatro grandes fases,
cualquiera de las cuales (con frecuencia más de una) pue-
de estar afectada y originar disfagia funcional en ancianos:
1. La fase oral preparatoria está bajo control voluntario y su
objetivo es la masticación y la formación del bolo.
2. La fase oral es también voluntaria y se caracteriza por la
propulsión del bolo por acción de la lengua.
3. La fase faríngea es involuntaria, se inicia por la estimula-
ción de mecanorreceptores faríngeos que envían informa-
ción al sistema nervioso central (SNC) y causan el disparo
del denominado patrón motor deglutorio orofaríngeo (reflejo
deglutorio), caracterizado por una secuencia fija y ordenada
de acontecimientos motores que ocasionan el cierre de la
nasofaringe (elevación del paladar blando) y de la vía respi-
ratoria (elevación y desplazamiento anterior del hioides,
32
 CLAVÉ P, ET AL. DISFAGIA OROFARÍNGEA EN EL ANCIANO

Exploración clínica de la disfagia orofaríngea

Historia clínica específica. Exploración física /focalidades neurológicas
Evaluación de la conducta, la cognición, y el lenguaje
Estado nutricional. Función respiratoria
Exploración clínica con bolos alimentarios

Disfagia orofaríngea estructural Disfagia orofaríngea funcional

Descartar neoplasia Estudio de las aspiraciones

Endoscopia Videofluoroscopia
Estudios anatómicos específicos, TC, TEGD, RM ± manometría faringoesofágica

Déficit en la apertura del EES Signos videofluoroscópicos de seguridad

y eficacia
Divertículo de Zenker

Tratamiento específico Toxina botulínica Estrategias de rehabilitación

Miotomía del músculo cricofaríngeo

Volumen/viscosidad. Postura. Praxias. Maniobras activas Gastrostomía

+ Seguridad –
+ Eficacia –

Fig. 1. Algoritmo de los métodos de diagnóstico y estrategias de tratamiento para los pacientes ancianos con disfagia orofaríngea. TC: tomografia computariza-
da; TEGD: tránsito esofagogastroduodenal; RM: resonancia magnética; EES: esfínter esofágico superior.

Anciano frágil
Alteración de la propulsión del bolo
Alteración de los reflejos orofaríngeos
Colonización Sequedad
orofaríngea mucosa orofaríngea
gramnegativa

Disfagia orofaríngea funcional

Alteración en la Alteración en la eficacia

seguridad de la deglución de la deglución

Aspiración
Infección
respiratoria

Desnutrición Deshidratación

Neumonía por Pérdida de masa Alteración de la Alteración de la Hipovolemia

aspiración muscular inmunidad cicatrización Alteración:
Función renal
Cardiovascualr
Nivel de conciencia

Fragilidad, alteración de la capacidad funcional, lesiones cutáneas,

Mortalidad inmunodepresión, infecciones intercurrentes, morbilidad

Fig. 2. Fisiopatología de las complicaciones asociadas a la disfagia orofaríngea funcional en el anciano.

33 Med Clin (Barc). 2005;124(19):742-8 743

 CLAVÉ P, ET AL. DISFAGIA OROFARÍNGEA EN EL ANCIANO
Paciente vulnerable
Medicina interna
Geriatría
Neurología, etc.
Médico/enfermera
responsables
Desnutrición
Sospecha de alteración
en la eficacia de la
deglución
Nutricionista/dietista
Valoración del estado nutricional:
MNA
Medidas antropométricas
Videofluoroscopia
Signos de seguridad y eficacia
Tratamiento:
Cambio de volumen y viscosidad del bolo
Incremento sensorial oral
Maniobras específicas
Tipo de alimentación
Gastrostomía
MNA: Mini Nutritional Assessment.
descenso de la epiglotis, cierre del vestíbulo laríngeo y cie-
rre de cuerdas vocales), apertura del esfínter esofágico su-
perior (EES) y la contracción de los músculos constrictores
faríngeos4,11,14,15. La lengua es la principal responsable de la
propulsión del bolo y la misión principal de los constrictores
faríngeos es aclarar los residuos del bolo que quedan en la
hipofaringe.
4. La fase esofágica se inicia con la apertura del EES segui-
do de la peristalsis esofágica16.
Diagnóstico de la disfagia en el anciano
El diagnóstico de los pacientes ancianos con disfagia orofa-
ríngea funcional debe iniciarse por la identificación de los
pacientes vulnerables (aquellos en los que se sospechen clí-
nicamente alteraciones de la seguridad y eficacia de la de-
glución). El algoritmo diagnóstico de la figura 1 resume la es-
trategia diagnóstica de los ancianos con disfagia orofaríngea.
Una vez descartadas las causas estructurales (en especial
los tumores ORL y esofágicos), y establecido el diagnóstico
de disfagia orofaríngea de origen funcional, el objetivo del
programa de diagnóstico es evaluar las dos características
que definen la deglución: a) eficacia, capacidad del paciente
para ingerir la totalidad de las calorías y el agua que necesita
para estar bien nutrido e hidratado, y b) seguridad, capaci-
dad de que la ingesta del agua y las calorías necesarias se
reciclen sin que se produzcan complicaciones respiratorias.
El programa de diagnóstico de la disfagia orofaríngea debe
iniciarse con la exploración clínica de la deglución en la ca-
becera del paciente. El objetivo es determinar si los síntomas
del paciente corresponden a una disfagia orfaríngea y actuar
para decidir si el paciente va a requerir una videofluorosco-
744 Med Clin (Barc). 2005;124(19):742-8
Aspiración y/o neumonía
Sospecha de alteración
en la seguridad
Logopeda
Entrevista clínica
Exploración física sin bolo
Exploración con bolo
Volumen/viscosidad
Fig. 3. Organización de los recursos huma-
nos del Equipo Multidisciplinario de Disfa-
gia del Hospital de Mataró para la identifi-
cación, diagnóstico y tratamiento de los
ancianos con disfagia orofaríngea. Las lí-
neas negras de trazo continuo indican la
estrategia diagnóstica de cribado de los
pacientes; las líneas discontinuas de guio-
nes indican el flujo de la información obte-
nida acerca del estado del paciente, y las
líneas discontinuas de trazos y puntos in-
dican las intervenciones terapéuticas.
MNA: Muni-Nutritional Assessment.
pia (VFS). El método clínico más utilizado se denomina «test
del agua» y consiste en administrar al paciente diversos sor-
bos de agua y observar si presenta signos clínicos de aspira-
ción17. Una gran ventaja de este método es su simplicidad, y
sus grandes inconvenientes son que expone al paciente a la
posibilidad de aspiraciones al utilizar grandes volúmenes de
líquido, sólo informa de la existencia del problema y no de
las posibles soluciones, y no identifica las aspiraciones silen-
tes. Es posible mejorar la sensibilidad del método mediante
la utilización de un pulsioxímetro, ya que las disminuciones
de saturación corresponden casi siempre a aspiraciones.
Nuestro grupo ha desarrollado un método de exploración clí-
nica mediante bolos en un espectro de volumen de 3 a 20
ml y tres viscosidades diferentes (líquida, néctar y púding)2.
Este método informa de las alteraciones de seguridad y efi-
cacia, y además ofrece información muy valiosa acerca del
tipo de bolo (volumen y viscosidad) más adecuado para el
paciente; debe recalcarse que un paciente en el que se sos-
peche una alteración importante de la eficacia o seguridad
de la deglución requiere estudio mediante VFS14. De forma
complementaria, la gravedad clínica de la disfagia puede
cuantificarse mediante cuestionarios de síntomas que utili-
zan escalas analógico-visuales que recogen la intensidad de
cada uno de ellos18. Nuestro grupo ya ha utilizado ambos
métodos clínicos (test volumen/viscosidad y cuestionarios de
síntomas) en pacientes con disfagia orofaríngea y hemos ob-
servado una clara correlación entre la puntuación de la esca-
la y la gravedad de las complicaciones nutricionales y respi-
ratorias de los pacientes. La valoración del estado nutricional
y de las posibles complicaciones respiratorias es una parte
obligada de la evaluación de los pacientes con disfagia orofa-
ríngea, especialmente si son ancianos. En la figura 3 se des-
34
 CLAVÉ P, ET AL. DISFAGIA OROFARÍNGEA EN EL ANCIANO

cribe la organización de los recursos humanos y técnicas

diagnósticas utilizadas por el Grupo Multidisciplinario de Dis- A
fagia del Hospital de Mataró para el estudio y tratamiento de
los pacientes ancianos con disfagia orofaríngea funcional.
El método de estudio fisiológico y clínico de la deglución
que se considera de referencia es la VFS. Se trata de una
técnica radiológica dinámica que consiste en la obtención
de una secuencia en perfil lateral y anteroposterior de la de- Epiglotis
glución de diferentes volúmenes y de un contraste radiológi-
co con distintas viscosidades11,14,19. Sus objetivos son eva- Hipofaringe
luar la seguridad y la eficacia de la deglución, caracterizar
las alteraciones de la deglución en términos de signos video-
fluoroscópicos, obtener datos cuantitativos del patrón motor Aritenoides
deglutorio orofaríngeo y evaluar la falta de eficacia de los
tratamientos14. Los principales signos videofluoroscópicos Vestíbulo laríngeo
de la falta de eficacia de la fase oral son la apraxia (dificul-
tad, retraso o imposibilidad para iniciar la fase oral) y la dis- Cuerdas vocales
minución del control y de la propulsión lingual del bolo (res-
ponsable de residuo oral o en la vallecula)2,14. El principal Aspiración
signo de la falta de seguridad de la fase oral es la insuficien-
cia del sello palatogloso, disfunción muy grave que origina
la caída del bolo a la hipofaringe antes del disparo del pa-
trón motor deglutorio orofaríngeo y mientras la vía respirato-
ria está todavía abierta, lo que provoca una aspiracion pre-
deglutoria14. Los principales signos videofluoroscópicos de
la falta de eficacia de la fase faríngea son el residuo hipofa- B
ríngeo y las alteraciones de apertura del EES14,20. Las altera- GPG
ciones de la apertura del EES requieren también un estudio
manométrico2. Un residuo hipofaríngeo simétrico en ambos
VPG
senos piriformes es debido a una contracción faríngea débil,
muy frecuente en los pacientes con enfermedades neurode-
VL
generativas. Los pacientes con AVC pueden presentar un
residuo unilateral como consecuencia de una parálisis farín-
gea unilateral. La manometría faringoesofágica permite EES
identificar a los pacientes con disminuciones de la distensi-
bilidad de EES –especialmente las asociadas al divertículo 0,00 0,60 1,20 1,80
de Zenker– y seleccionar a los que pueden requerir un pro-
Tiempo (s)
cedimiento quirúrgico de miotomía del músculo cricofa-
ríngeo2. Los signos videofluoroscópicos de la falta de seguri-
dad de la fase faríngea son la lentitud o la incoordinación Fig. 4. Mecanismos de aspiración. Videofluoroscopia. (A): aspiración de con-
traste durante la fase faríngea en una anciana frágil con antecedentes de ac-
del patrón motor deglutorio orofaríngeo, las penetraciones cidente vascular cerebral ingresada por una neumonía. El contraste se intro-
(entrada de contraste en el vestíbulo laríngeo sin rebasar las duce por el vestíbulo laríngeo, alcanza y sobrepasa las cuerdas vocales, y
cuerdas vocales), y las aspiraciones (el contraste atraviesa pasa al árbol traqueobronquial. En el cronograma de la respuesta motora oro-
faríngea del paciente (B) se observa que la aspiración está causada por un
las cuerdas y pasa al árbol traqueobronquial)15,20. En la figu- retraso en el cierre del vestíbulo laríngeo (VL). El punto blanco indica el mo-
ra 4 se muestra una aspiración de contraste durante la fase mento en el que el contraste alcanza el VL y el punto rojo indica el momento
faríngea en una anciana frágil. En estudios realizados por en que atraviesa las cuerdas vocales y se produce la aspiración. GPJ: sello
glosopalatino; VPJ: sello velofaríngeo; EES: esfínter esofágico superior.
nuestro grupo utilizando esta técnica hemos observado que
entre el 45 y el 90% de los pacientes con enfermedades
neurológicas y neurodegenerativas presentan alteraciones
en la eficacia de la deglución que pueden dar lugar a des- La posibilidad de digitalización y análisis cuantitativo de las
nutrición, y dos tercios de estos pacientes presentan alte- imágenes de la VFS permite en la actualidad una evaluación
raciones en la seguridad que pueden dar lugar a aspiracio- precisa y objetiva del patrón motor deglutorio orofarín-
nes4. También hemos observado que las alteraciones de la geo17,18. En voluntarios sanos hemos observado que la dura-
seguridad más prevalentes son las aspiraciones y penetra- ción total de este reflejo aumenta con el volumen del bolo, y
ciones durante la fase faríngea19, muy relacionadas con al- se modifica poco por la viscosidad y su duración es muy
teraciones del patrón motor deglutorio faríngeo. Además, la breve (inferior a 1 s) incluso en los volúmenes más elevados
VFS nos ha permitido identificar hasta un tercio de estos pa- (20 ml)19. En este estudio también hemos observado que la
cientes neurológicos que presentan aspiraciones silentes adaptación del reflejo a los cambios del volumen se produ-
–no acompañadas de tos–, no diagnosticables clínicamente ce en la fase de mantenimiento de la vía digestiva, ya que ni
y asociadas a un riesgo elevadísimo de neumonía14. Muy la rápida fase inicial de reconfiguración aerodigestiva (cierre
pocos investigadores han aplicado la VFS al estudio de la del vestíbulo laríngeo y apertura del EES < 160 ms) ni la
disfagia de los ancianos frágiles, y se desconocen las altera- fase final de desconfiguración se modifican significativa-
ciones en la eficacia y seguridad de la deglución más preva- mente al incrementar el volumen del bolo. Otros investiga-
lentes en este colectivo de pacientes. Un reciente estudio dores han observado en pacientes neurológicos que la velo-
piloto realizado en nuestro centro indica que la prevalencia cidad del cierre del vestíbulo laríngeo y la lentitud en la
de aspiraciones en ancianos frágiles es muy elevada y simi- apertura del EES son los parámetros más relacionados con
lar a la que presentan los pacientes neurológicos graves. la posibilidad de una aspiración; cuando este intervalo es

35 Med Clin (Barc). 2005;124(19):742-8 745

 CLAVÉ P, ET AL. DISFAGIA OROFARÍNGEA EN EL ANCIANO

mayor de 240 ms, la posibilidad de aspiración es muy ele- disfagia orofaríngea procedentes de diferentes centros hos-
vada21. Nuestro grupo ha confirmado estas observaciones al pitalarios todos los recursos diagnósticos y todos los trata-
comparar el patrón motor orofaríngeo en un grupo de pa- mientos u orientaciones terapéuticas que necesiten.
cientes con enfermedades neurodegenerativas y las de un
grupo de pacientes con daño cerebral no progresivo (AVC);
Tratamiento de la disfagia orofaríngea en el anciano
en ambos grupos apreciamos una importante alteración del
reflejo deglutorio, consistente en un incremento de la dura- La evidencia disponible actualmente indica que la aplica-
ción total del reflejo superior a 1 s, principalmente debido a ción de programas de diagnóstico y tratamiento de la disfa-
un retraso en el momento del cierre del vestíbulo laríngeo y gia orofaríngea en pacientes vulnerables ocasiona una im-
en el de la apertura del EES19. Diversas observaciones reali- portante reducción de la morbimortalidad, debido a la
zadas por nuestro grupo apuntan a que en ancianos frágiles reducción de la incidencia de neumonías por aspiración y a
se observan alteraciones similares del reflejo deglutorio la mejora del estado nutricional6,26. El objetivo del tratamien-
(fig. 4). Además, muchos ancianos reciben tratamiento con to de la disfagia orofaríngea en el anciano es el manteni-
fármacos (neurolépticos, sedantes, antidepresivos) que pue- miento de la vía oral mientras sea posible mantener el esta-
den agravar este enlentecimiento del reflejo deglutorio. Otros do nutricional y evitar las complicaciones respiratorias.
estudios señalan un enlentecimiento global de la respuesta Las estrategias de tratamiento de la disfagia orofaríngea se
motora orofaríngea asociado al envejecimiento22, y algunos agrupan en cuatro grandes grupos que pueden aplicarse
autores colocan el factor neural en un segundo plano y con- secuencialmente en el tratamiento de cada paciente27:
sideran que las pérdidas de masa y fuerza muscular asocia-
1. Estrategias posturales. Son fáciles de adquirir, no fatigan
das a la sarcopenia del anciano son la causa principal de la
y permiten modificar las dimensiones de la orofaringe y de
«presbifagia» por disminución de la propulsión lingual y de
la vía que debe seguir el bolo. La flexión anterior del cuello
la respuesta motora faríngea23-25. Es probable que tanto el
permite proteger la vía respiratoria28; la flexión posterior faci-
factor neural como el muscular participen en la fisiopatología
lita el drenaje gravitatorio faríngeo y mejora la velocidad de
de la disfagia del anciano pero, en realidad, no conocemos
tránsito oral; la rotación de la cabeza hacia el lado faríngeo
las posibles alteraciones del patrón motor deglutorio orofarín-
paralizado dirige la comida al lado sano, aumenta la eficacia
geo (reflejo deglutorio) asociadas a la disfagia del anciano
del tránsito faríngeo y facilita la apertura del EES7, y la de-
frágil. Es necesario dirigir esfuerzos y recursos a la investiga-
glución en decúbito lateral o supino protege de la aspiración
ción de la fisiopatología de la disfagia del anciano.
de un residuo hipofaríngeo.
2. Cambios de volumen y viscosidad del bolo. Diversos gru-
El Equipo Multidisciplinario de Disfagia. Unidades pos de expertos están de acuerdo en que la modificación de
de disfagia la textura de los líquidos es especialmente importante para
asegurarse de que los pacientes con disfagia asociada al en-
El diagnóstico y el tratamiento de la disfagia orofaríngea re-
vejecimiento estén adecuadamente hidratados sin que pre-
quieren un abordaje multidisciplinario. El equipo multidisci-
senten aspiraciones3, aunque la evidencia científica al res-
plinario de disfagia debe incluir conocimientos de diferentes
pecto es escasa11,26. En los pacientes con disfagia neurógena,
dominios profesionales: enfermeras, logopedas, gastroente-
la reducción del volumen del bolo y los incrementos de visco-
rólogos, ORL, neurólogos, médicos rehabilitadores, ciruja-
sidad causan un importante efecto terapéutico sobre los sig-
nos, dietistas, nutricionistas, radiólogos, geriatras, etc. El
nos de eficacia y seguridad, en especial con una importante
ejemplo de operatividad de varios de estos equipos ha
mejoría en las penetraciones y aspiraciones29. La viscosidad
puesto de manifiesto lo poco importante que es la forma-
es una propiedad física que puede medirse y que se expresa
ción de origen de sus miembros y, en cambio, lo importante
en unidades del Sistema Internacional denominadas Pa.s. La
que resulta el desarrollo de habilidades como grupo para
prevalencia de penetraciones y aspiraciones es máxima con
cubrir el espectro de las necesidades diagnósticas y tera-
líquidos (20 mPa.s) y disminuye con bolos de viscosidad néc-
péuticas de los pacientes con disfagia de acuerdo con crite-
tar (300 mPa.s) y púding (4.000 mPa.s)29.
rios comunes. Los objetivos del equipo multidisciplinario de
3. Estrategias de incremento sensorial oral. Son especial-
disfagia son: a) la identificación temprana de los pacientes
mente útiles en pacientes con apraxia o alteraciones de la
con disfagia; b) el diagnóstico de cualquier etiología médica
sensibilidad oral (muy frecuente en ancianos). La mayoría
o quirúrgica de disfagia que tenga posibilidades de un trata-
de estrategias de incremento sensorial comprenden la esti-
miento específico y la exclusión de los tumores del área
mulación mecánica de la lengua, modificaciones del bolo
ORL y esofágicos, la enfermedad por reflujo gastroesofágico
(volumen, temperatura y sabor) o la estimulación mecánica
y sus complicaciones; c) la caracterización de las alteracio-
de los pilares faríngeos. Los sabores ácidos, como el del li-
nes biomecánicas orofaríngeas responsables de la disfagia
món o la lima, o las sustancias frías (helado, hielo) desenca-
en cada paciente, y d) el diseño de un conjunto de estrate-
denan el mecanismo de la deglución30.
gias terapéuticas destinadas a proporcionar una deglución
4. Praxias neuromusculares. Tienen como objetivo mejorar
eficaz y segura al paciente, o bien proporcionar una vía al-
la fisiología de la deglución y el tono, la sensibilidad y la mo-
ternativa a la alimentación oral sobre datos objetivos y re-
tricidad de las estructuras orales (labios y lengua) y muscu-
producibles. Es muy importante involucrar a la familia del
latura suprahioidea31.
paciente en el proceso diagnóstico y terapéutico. En la figu-
5. Maniobras deglutorias específicas. Están específicamente
ra 1 se presenta un algoritmo diagnóstico y terapéutico para
dirigidas a compensar alteraciones biomecánicas concretas.
los ancianos con disfagia orofaríngea y en la figura 3 se des-
El paciente debe ser capaz de aprenderlas y realizarlas de
cribe la organización de los recursos humanos que constitu-
forma automática18,27. Las más importantes son la deglución
yen el Equipo Multidisciplinario de Disfagia del Hospital de
supraglótica, la súper/supraglótica, la deglución de esfuerzo
Mataró. En muchos hospitales generales de EE.UU. es fre-
o forzada, la doble deglución y la maniobra de Mendelsohn.
cuente que los recursos diagnósticos y terapéuticos se con-
centren en los denominados «unidades o centros de disfa- La estrategia terapéutica más fácilmente aplicable a pacien-
gia» (swallowing centers), que actúan como centros de tes ancianos son los cambios de volumen y viscosidad del
referencia en los que es posible ofrecer a los pacientes con bolo alimentario, ya que se trata de un método muy sencillo

746 Med Clin (Barc). 2005;124(19):742-8 36


que no fatiga, no requiere integridad cognitiva y no supone
ningún aprendizaje, y en el que la aplicación de la estrate-
gia corre a cargo del cuidador11,26. La mejor práctica clínica
actual consiste en la selección del tratamiento de los ancia-
nos frágiles en función de la gravedad de las alteraciones de
eficacia y seguridad identificadas durante el estudio VFS, tal
como se describe en el algoritmo de la figura 33: a) los pa-
cientes con alteraciones discretas de la eficacia y una co-
rrecta seguridad pueden seguir una dieta libre supervisada
por su familia; b) en los pacientes con alteraciones modera-
das se introducen cambios dietéticos destinados a disminuir
el volumen e incrementar la viscosidad del bolo alimentario;
c) los pacientes con alteraciones graves van a requerir ade-
más estrategias basadas en el aumento de la viscosidad y la
introducción de técnicas del tipo postural, maniobras acti-
vas e incremento sensorial oral, y d) existe un grupo de pa-
cientes con alteraciones tan graves que no es posible tratar-
las mediante la aplicación de las técnicas de rehabilitación.
En estos pacientes la VFS va a permitir demostrar objetiva-
mente que la vía oral no es posible y que es necesario la co-
locación de una gastrostomía endoscópica percutánea3,32.
Aunque no existen criterios absolutos, la tendencia de nues-
tro grupo es indicar la gastrostomía en: a) pacientes con al-
teraciones graves de la eficacia de las fases oral o faríngea y
malnutrición; b) pacientes con alteraciones de la seguridad
de la fase faríngea sin respuesta al tratamiento rehabilitador,
y c) pacientes con importantes aspiraciones silentes, espe-
cialmente en enfermedades neurodegenerativas3,32. En la
mayoría de los pacientes que requieren una gastrostomía es
posible mantener una pequeña proporción de alimentación
por la vía oral en condiciones de seguridad. Diversos grupos
de expertos –entre ellos diversas agencias gubernamenta-
les– han coincidido en recomendar la elaboración de guías
de práctica clínica que recojan las posibilidades de diagnós-
tico y tratamiento de la disfagia de los pacientes ancianos.
Aunque se han realizado diferentes intentos –especialmente
patrocinados por diversas agencias oficiales en EE.UU.–, en
la actualidad no se dispone de ninguna.
Recomendaciones finales y perspectivas futuras
Los puntos básicos de las perspectivas de futuro de la disfa-
gia orofaríngea en el anciano son4,6: a) la disfagia orofarín-
gea funcional debe considerarse como un síndrome geriátri-
co específico, con una gran trascendencia clínica y una
elevada prevalencia; b) es necesario profundizar en su fisio-
patología y mejorar el conocimiento de las alteraciones de la
neurofisiología de la deglución causadas por el envejeci-
miento para desarrollar tratamientos lo más específicos po-
sibles, y realizar estudios longitudinales para conocer la his-
toria natural de la disfagia en el anciano; c) la población de
estudio debe incluir a pacientes frágiles –el colectivo más
afectado– y ser lo más homogénea posible; d) es necesario
desarrollar nuevos métodos clínicos de cribado para la iden-
tificación temprana de los pacientes con disfagia, métodos
que deben validarse frente a la técnica de referencia actual
–que es el estudio con VFS de la deglución, no disponible
en todos los centros–; e) la desnutrición, la deshidratación y
las infecciones respiratorias (especialmente la neumonía
por aspiración y las sobreinfecciones respiratorias de repeti-
ción) deben considerarse complicaciones potenciales de la
disfagia orofaríngea del anciano e interpretarse como sínto-
mas-guía para la correcta identificación de la disfagia; f) es
necesario aumentar el nivel de evidencia científica del efec-
to terapéutico de los posibles tratamientos de la disfagia y
sus complicaciones en el anciano, e incluir como medidas
de su efecto tanto aquellas relacionadas con la prevención
37
CLAVÉ P, ET AL. DISFAGIA OROFARÍNGEA EN EL ANCIANO
de la neumonía por aspiración y estado nutricional como las
relacionadas con la calidad de vida; g) es necesario dotar
de formación específica sobre el diagnóstico y tratamiento
de la disfagia ororfaríngea al personal sanitario responsable
del cuidado de los ancianos, y h) los recursos asistenciales
relacionados con el diagnóstico y tratamiento de la disfagia
del anciano deben organizarse en forma de guías de prácti-
ca clínica, unidades multidisciplinarias y «unidades de dis-
fagia» que ofrezcan a los ancianos con este trastorno los re-
cursos necesarios para su diagnóstico y la identificación
temprana de sus complicaciones, y orienten y monitoricen
su tratamiento.
Agradecimiento
Al Sr. Alfonso Blanco, de Image & Physiology S.L., por su coopera-
ción en el desarrollo del método de cuantificación del reflejo deglu-
torio, y al Equipo Multidisciplinario de Disfagia del Hospital de Ma-
taró: Dres. M. Cabré, D. Salat, J. Almirall, E. Palomeras, M. Serra,
M. Girvent y Sras. Mar González, Rosa Monteis, Marisa Sebastián,
Isabel Crespo y M. Arús.
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