SURAT PERNYATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Aliyah Afiff
Tempat / Tanggal Lahir : Cirebon, 5 Desember 1949
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sukasari No. 107

Adalah Ibu dari:

Nama : Alwi
Tempat / Tanggal Lahir : Cirebon, 11 Juni 1985
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl.Kalijati 5 No. 4

Dengan ini saya menyatakan bahwa anak saya tersebut di atas benar berjenis kelamin LAKI-
LAKI.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika saya
melakukan kebohongan dalam pernyataan ini saya bersedia diproses secara hokum sesuai
dengan Peraturan Perudang-undangan yang berlaku.

Bandung, 3 Juni 2018

Yang menyatakan,

Aliyah Afiff