PENGKAJIAN RISIKO PASIEN JATUH

Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman :

0 1/4

Tanggal Terbit Ditetapkan

STANDAR Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr Yustitia MARS

Pengertian Suatu langkah-langkah atau cara yang harus dilakukan oleh perawat dan atau
bidan untuk mengidentifikasi kemungkinan pasien tersebut mempunyai
risiko atau kemungkinan yang besar atau tidak untuk terjadinya jatuh
sehingga dapat diambil tindakan pencegahan.
Tujuan Sebagai acuan untuk menentukan langkah-langkah pengkajian risiko pasien
jatuh.
Kebijakan

Prosedur A. Pada Pasien Dewasa

1. Pengkajian Awal
Perawat ruangan melakukan pengkajian awal risiko jatuh pada saat
menerima pasien baru atau maksimal 2 (dua) jam setelah menerima
pasien baru dengan menggunakan Formulir Manajemen Risiko Jatuh
(FMRJ) dengan menggunakan skala Morse. Perawat mengkaji faktor
risiko meliputi:
a) Riwayat jatuh dalam 6 bulan terakhir
b) Diagnosa medis/ konsumsi obat (jenis anestesia, antihistamin,
antikejang , narkotika, psikotropika, diuretik)
c) Usia
d) Alat bantu jalan
e) Terpasang infus
f) Gaya berjalan
g) Kondisi mental
 PENGKAJIAN RISIKO PASIEN JATUH

Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman :

RSU PKU 0 2/4

MUHAMMADIYAH
PURWOREJO

Prosedur 2. Penilaian Risiko Jatuh

Setelah melakukan pengkajian, perawat menilai risiko jatuh pasien
dengan cara
a) Memilih tidak berisiko jatuh apabila scoring kurang dari < 25 dan
melakukan pengkajian ulang risiko jatuh 3 hari kemudian atau
bila kondisi pasien berubah
b) Memilih risiko tinggi jatuh apabila scoring ≥ 25, dan memasang
kancing gelang warna kuning (risiko jatuh) dan memberikan
penjelasan kepada pasien dan atau keluarga tentang risiko jatuh
pada pasien.

3. Intervensi
Setelah menentukan risiko jatuh pasien, perawat menentukan tindak
lanjut yang akan dilakukan dengan cara:
a. Apabila tidak berisiko jatuh maka perawat dan atau bidan
melakukan pengkajian ulang resiko jatuh 3 hari kemudian atau bila
kondisi berubah.
b. Apabila risiko tinggi jatuh maka perawat dan atau bidan:
(1) Melakukan pengkajian lengkap.
Contoh : pengkajian lengkap mobilitas pasien yang memiliki
kelemahan ekstremitas kiri
(2) Memilih intervensi risiko tinggi jatuh dan memilih intervensi
khusus.
Contoh : intervensi khusus mobilitas
(3) Kaji kebutuhan alat bantu jalan (contohnya tripod, walker),
berikan bantuan saat pasien berjalan atau berpindah, dst.
(4) Memasang gelang identifikasi risiko jatuh (kancing gelang
warna kuning) sesuai SPO pemasangan gelang. Melengkapi
formulir intervensi keperawatan pasien risiko jatuh
(5) Melaporkan pasien risiko tinggi jatuh setiap pergantian shift
 PENGKAJIAN RISIKO PASIEN JATUH

Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman :

RSU PKU 0 3/4

MUHAMMADIYAH
PURWOREJO

Prosedur 4. Perawat dan atau bidan meminta tanda tangan pasien dan atau keluarga
sebagai bukti sudah menerima dan memahami penjelasan risiko jatuh
dan pencegahannya
5. Perawat dan atau bidan ruangan melakukan intervensi yang sudah
dipilih minimal 3 (tiga) atau lebih bila berisiko tinggi jatuh dalam satu
shift.
6. Pengkajian Ulang
Perawat melakukan pengkajian ulang secara rutin setiap 3 hari sekali
atau sewaktu-waktu apabila:
a. Terjadi perubahan status klinis meliputi perubahan kondisi fisik,
fisiologis, maupun psikologis
b. Pasien pindah ruang/unit
c. Penambahan obat yang bisa menimbulkan pasien berisiko jatuh
d. Pasien mengalami insiden jatuh saat dirawat

B. Pada Pasien Anak-anak

1. Pengkajian Awal
Perawat ruangan melakukan pengkajian awal risiko jatuh pada saat
menerima pasien baru atau selambat-lambatnya 2 (dua) jam setelah
menerima pasien baru dengan menggunakan Formulir Humpty
Dumpty (FHD)

2. Penilaian Risiko Jatuh

Perawat menjumlahkan skor yang didapat dari hasil pengkajian dan
menentukan risiko jatuh pasien dengan melihat hasil penjumlahan:
1) Risiko rendah jatuh apabila skor 7-11
2) Risiko tinggi jatuh apabila skor ≥ 12
3. Intervensi
Perawat memilih intervensi pencegahan jatuh sesuai skor risiko jatuh
pasien
1) Apabila skor 7-11, maka memilih Intervensi Risiko Rendah Jatuh
 PENGKAJIAN RISIKO PASIEN JATUH

RSU PKU Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman :

MUHAMMADIYAH
PURWOREJO 68/SPO/QMR/RSI-SA/V/2013 0 4/4

Prosedur 2) Apabila skor ≥12, maka perawat:

a) Memilih Intervensi Risiko Tinggi Jatuh, termasuk didalamnya
memasang gelang risiko jatuh sesuai SPO pemasangan gelang
b) Melengkapi formulir pemantauan pasien risiko tinggi jatuh
c) Memantau dan melaporkan pasien risiko tinggi jatuh setiap
pergantian shift
4. Perawat dan atau bidan meminta tanda tangan pasien dan atau keluarga
sebagai bukti sudah menerima dan memahami penjelasan risiko jatuh
dan pencegahannya
5. Perawat dan atau bidan ruangan melakukan intervensi yang sudah
dipilih minimal 3 (tiga) atau lebih bila berisiko tinggi jatuh dalam satu
shift.
7. Pengkajian Ulang
Perawat melakukan pengkajian ulang secara rutin setiap 3 hari sekali
atau sewaktu-waktu apabila:
a. Terjadi perubahan status klinis meliputi perubahan kondisi fisik,
fisiologis, maupun psikologis
b. Pasien pindah ruang/unit
c. Penambahan obat yang bisa menimbulkan pasien berisiko jatuh
d. Pasien mengalami insiden jatuh saat dirawat
Unit Terkait 1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. Unit Khusus
4. Tim pasien safety