HISTORIA CLÍNICA

FECHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre completo: García Félix Marco Antonio

Edad: 22 años Género: M Estado civil: Soltero Religión: No practicante
Fecha nacimiento: 01/01/1995 Lugar de nacimiento: Tijuana, B.C.
Lugar de residencia: Tijuana, B.C.
Ocupación: Ayudante de Mecánico.
Domicilio: Himalaya 8303-4B, Colonia Las Torres, Tijuana
Hospital: Hospital General Regional No. 1 Servicio: Medicina Interna Cama: 310
Fecha y hora del historial: 23/11/17
Interrogatorio directo o indirecto: Mixto
Persona responsable: Karen García, tía del paciente
Nombre de quien la elabora: Cosain Nájera Cristina Paola, Díaz Rodríguez Laura
Fernanda y González Vega Fabián Samuel.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuelos maternos: desconoce información

Abuelos paternos: refiere abuela con leucemia
Madre: 40 años, refiere sano
Padre: 46 años, refiere sano
Hermanos: refiere sanos
Tíos: refiere tía paterna con leucemia linfoblastica y tía materna LNH finada

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vivienda: Casa rentada con 2 habitaciones, en la cual residen 4 personas, 4 ventanas,

piso de material, cuenta con los servicios públicos,.
Mascotas: 1 perro (vive dentro de su casa )
Habitus alimenticios: dieta consistente en carnes (4/7) y pollo (3/7), pobre ingesta de
frutas, verduras y lácteos (1/7) , agua 1.5L, consumo frecuente de bebidas azucaradas
(7/7) y comida rápida.
Habitus de higiene: 1 baño diario, 2 cambios de ropa, se desconoce higiene dental.
Actividad fisica: interrogada y negada.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades: N/A
Cirugías: Interrogados y negados
Hospitalizaciones: 3 hospitalizaciones por recaídas de leucemia, hace 11 meses por 4
meses, hace 6 meses por 1 mes y hace 4 meses por 2 meses.
Transfusiones: en cada hospitalización
Fracturas: Interrogados y negados
Alergias: Interrogados y negados
Toxicomanías: uso crónico de cristal desde los 14 años; fuma 1 cajetilla de cigarros
diaria y alcoholismo ocasional hasta llegar a la embriaguez

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente en nosocomio desde hace 8 días que ingresa al servicio de urgencias por la
exacerbación de cuadro de osteodinia y malestar general de 2 meses de evolución,
que coincide con la interrupción de su quimioterapia.
Osteodinia generalizada, incapacitante, 10/10, que se exacerbada al movimiento,
obligando a la postración, aun presente, automedicación con paracetamol. Presentó
epistaxis posterior hace 8 días que remitió el mismo día. Perdida de peso no
cuantificada. Letárgico, indispuesto, facies dolorosa.

SÍNTOMAS GENERALES

Astenico adinamico, afebril, malestar general, anorexia

 INTERROGATORIOS POR APARATO Y POR SISTEMAS

Aparato cardiovascular: Disnea clase III (NYHA), palpitaciones.

Aparato respiratorio: epistaxis, tos productiva (esputo blanquecino)
Aparato digestivo: anorexia, nauseas.
Sistema genitourinarios: interrogados y negados.
Sistema endocrino y metabolismo: perdida de peso, ictericia conjuntival leve.
Sistema hematopoyético: refiere epistaxis en 2 ocasiones previas a padecimiento
actual, palidez, fatigabilidad.
Sistema nervioso: mareos .
Sistema músculo esquelético: osteodinea.
Piel y tegumentos: palidez; refiere presencia de ulcera en dorso de mano derecha, la
cual se asocia a plaquetopenia secundaria a quimioterapia.
Órganos de los sentidos: fosfenos.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Esfera psíquica: irritabilidad, apatia. Consciente en sus 4 esferas.

Signos vitales: FC 111, temperatura 37.5, PA 125/77, SatO2 95%, FR 18.
Tórax: simétrico, con cateter central, manchas hiperpigmentadas, sin masas, ausencia
de soplos, taquicardia, tórax expandible, murmullo vesicular presente, sin estertores.
Abdominal: sin datos de irritación peritoneal, sensible al tacto, simétrico, peristalsis
presente, esplenomegalia, hepatomegalia sin reflujo hepatoyugular.

PARACLÍNICOS

INTERPRETACIÓN:
En cuanto a la biometría hemática se puede apreciar una anemia con VCM y HCM limítrofe
baja, trombocitosis (con anormalidades morfológicas, lo cual explica la coagulopatía) y monocitosis.
El conteo diferencial manual del paciente, existe linfocitocis y neutropenia.
En relación a la química sanguínea del 27 y 29 de noviembre se aprecia la presencia de FA elevada en
ambas, y la variación de LDH, disminuyendo en la segunda fecha, posiblemente posquimioterapia.
Presenta hipoproteinemia e hiperuricemia, denotando posible alteración renal.
Todas las alteraciones de laboratorio anteriores son características de la Leucemia linfoblastica agua.
 Biometría hemática

Leucocitos 1 K/uL

Eritrocitos 2.94 x 10*6

Química sanguínea
Hb 8.5 g/dL
Glucosa 83.00 mg/dL
Hxt 25.1%.
N. ureico 20 mg/dL
MCV 85.3 fL urea 42.8 mg/dL
HCM 28.9 pg Proteinas totales 4.3 d/dL

Plaquetas 42x10*3 Globulinas 1.6 d/dL

Linfocitos % y # 65.80% y 0.70x10*3 Albumina 2.5 d/dL

Monocitos % y # 0.90 % y 0.00 AST 14 Ui/L

Eosinofilos % y # 0.1% y 0.00 FA 113 Ui/L

LDH 167 Ui/L

Basofilos % y # 0.5 % y 0.00
Ca 10.4 mg/dL
Neutrofilos % y # 32.7% y 0.30 x10*3
P 2.4 Ui/L
TP 11.9 s

TTPA 29.6 s

Fibrinogeno 261.0.

DIAGNÓSTICO

Paciente se presentó con fatiga, palidez, disnea, palpitaciones, ligera hepatomegalia, perdida
de 13 kilos en 2 meses, adinamia, hiporexia, nauseas, osteodinia.

El diagnóstico clínico se basa en la presencia de sintomatología integrada de síndromes:

anémico, hemorrágico, infiltrativo, febril, constitutivo, doloroso; nuestro paciente presento
la mayoría de estos síndromes a la exploración

Sindromático: Sx hemorrágico, Sx consultivo, Sx anemico, Sx infeccioso

Topográfico: Hematologico, endocrinologico
Nosológico: discrasia sanguinea
Etiológico: Leucemia linfoblastica aguda
Diferencial: Anemia aplásica
Su aspirado de medula ósea presentaba hipercelularidad con linfoblastos de tamaño
variable con nucléolos evidentes menos diferenciados, núcleos grandes, citoplasma
escaso; con pocas células en forma de espejo de mano.

• Este es un instrumento fundamental para el diagnóstico morfológico de LLA

de acuerdo a la FAB

• Entonces este paciente podría ser identificado como L2 de acuerdo a sus

características

*El aspirado de medula ósea que dio su diagnóstico como LLA mostró medula ósea
hipercelular, sangre sinusoidal valorable, sin megacariocitos, abundantes cúmulos
plaquetarios, el extendido es monótono por infiltración de células de tamaño
intermedio a pequeño de núcleo grande y relación N/C elevada, con cromatina laxa y
exponiendo de 0 a 1 nucléolo, citoplasma basófilo agranular muy escaso, con algunas
formas en espejo de mano compatibles con linfoblastos. Concluyendo así una LLA.

• En pacientes con LLA de estirpe T pueden verse

masas mediastinales
 TRATAMIENTO

PROTECTORES GÁSTRICOS Y ANALGESIA:

-Omeprazol 40 mg IV 16/11/17
-Buprenorfina 150 MCG 16/11/17
-Metamizol 1 gr IV 16//17
- 6 Transfusiones de 50 ml 16/11/17

INICIO CON ESQUEMA LARSON 22/11/17

- Piperacilina, tazobactam, profilaxis con aciclovir y fluconazol 24/11/17
- Profilaxis antimicotica y antiviral, continua con esquema de Piperacilina, Tazobactam 27/11/17
- Vincritina 2 mg 100 CC SS 0.9% 29/11/17

ESQUEMA Americano (CALGB) - Larson

-INDUCCION E INTENSIFICACIÓN TEMPRANA:
CURSO I - INDUCCIÓN: Ciclosfosfamida 1200 mg/m2 IV en día 1; Daunorrubicina 45 mg/m2/
día V.O/IV en días 1-21; Asparaginasa 600 IU/m2 SX en días 5,8,11,15,18,22.
CURSO II - INTENSIFICACIÓN TEMPRANA: iniciar en la semana 4 y repetir a las 4 semanas:
Metrotexate 15 mg IT en día 1, Ciclosfosfamida 1000 mg/m2 IV en día 1-4, 8-11; Vincristina 2
mg IV en día 15 y 22; Asparaginasa 6000 UI/m2 SC en días 15,18,22 y 25.
CURSO III - PROFILAXIS DE SNC Y MANTENIMIENTO EN EL INTERINO: iniciar a las 12
semanas (Semanas 13-25). Radioterapia craneana 2400 cG y en días 1-12, Metotrexate 15 mg
IT en días 1, 8, 15, 22, 29; 6-Mercaptopurina 60 mg/m2/d vía oral en días 1-70, Metotrexate 20
mg/m2 vía oral en días 36, 43, 50, 57, 64.
CICLO IV - INTENSIFICACIÓN TARDÍA: 8 semanas después del ciclo previo (Semana 26 de
tx). Doxorrubicina 30 mg/m2 IV en días 1, 8 y 15; Vincristina 2 mg IV días 1, 8, 15;
Dexametasona 10 mg/m2/día vía oral en días 1-14; Ciclofosfamida 1000 mg/m2 IV en día 29;
6-Tioguanina 60 mg/m2/día vía oral en días 29-42; Citarabina 75 mg/m2/d SC en días 29, 32,
36-39.
CURSO V - MANTEMIENTO PROLOGADO: Vincristina 2 mg IV en día 1 cada 4 semanas,
Prednisolona 60 mg/m2/d vía oral día 1-5; Metotrexate 20 mg/m2/ vía oral días 1, 8, 15, 22; 6-
Mercaptopurina 80 mg/m2/día vía oral en días 1-28. Continuar cada mes por 24 meses
después del diagnóstico.
 PRONÓSTICO

CALGB tienen su propio esquema de estratificación pronóstica que incluye:

- Leucocitos > 30.000 / uL
- Edad > 60 años
- Ausencia de masa mediastinal
- citogenética de alto riesgo como BCR/ABL o t(4;11)
- Supervivencias de 64%, 49%, 21% y 0% a los 3 años con 1, 2, 3 y 4 factores de
riesgo, respectivamente.

GRAVE DE MAL PRONOSTICO, ALTO RIESGO DE MORBILIDAD DURANTE Y

POSTERIOR A MANEJO CON QUIMIOTERAPIA.