Lampiran

INSTRUMEN PENELITIAN

A. Identitas Responden

1. No.Responden :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : [ ] Laki-Laki ; [ ] Perempuan

B. Pengetahuan Tentang Pola Makan

1. Dibawah ini makanan yang dapat mengiritasi lambung adalah.. kecuali

a. Gado-gado pedas
b. Jeruk asam
c. Nasi putih

2. berapa kali jumlah makanan berat (nasi) dan makanan selingan baik dikonsumsi
dalam 1 hari untuk bersiko gastritis?
a. Makanan berat 3 kali sedangkan makanan selingan sekali atau dua kali
b. Makanan berat 2 kali sedangkan makanan selingan 1 kali
c. Makanan berat 4 kali sedangkan makanan selingan tidak perlu.

3. Jadwal makan yang benar adalah

a. Makan pagi,siang dan sore
b. Sarapan, makan siang,malam
c. makan siang, makan malam
4. Manakah dibawah yang merupakan makanan yang dapat mengiritasi lambung?
a. Sambal,Gado-gado (pedas) dan air putih
b. Rujak dengan sambal, Ketoprak (pedas)
c. Nasi,ikan,susu

5. Jenis makanan yang dapat beresiko mengiritasi lambung adalah

a. Makanan pedas dan makanan asam
b. Makanan dingin
c. Segala jenis makanan

6. Dibawah ini, makanan yang dapat mengiritasi lambung ketika perut dalam
keadaan kosong adalah ,kecuali…
a. Indomie kuah/goreng + sambel
b. Nasi,lauk dan minuman bersoda
c. Nasi putih, ikan/daging

7. Manakah jenis buahan yang dapat beresiko menyebabkan gastritis?

a. Nanas muda,jeruk asam,asam jawa
 b. Mentimun,pepaya
c. Tidak ada yang benar

8. Mie instan,dapat beresiko menyebabkan…

a. Asam lambung menjadi naik
b. Kekenyangan
c. Perut kembung

9. Minuman juga dapat beresiko menyebabkan gastritis,contohnya …

a. Minuman bersoda,alkohol
b. Nasi goreng pedas
c. Jus pokat

10. Cappuccino,kopi tubruk,juga dapat beresiko menyebabkan…

a. Susah tidur
b. Gastritis atau asam lambung berlebihan
c. Tidak berdampak apapun terhadap tubuh.

C. Gastritis (Maag)

Petunjuk : Isilah dan beri tanda checklist pada pilihan jawaban sebelah kanan

NO. Kejadian Maag Ya Tidak

1. Apakah anda pernah merasakan perut bagian atas terasa penuh setelah
makan?
2. Apakah anda merasa terbakar dilambung saat mengalami maag?

3. Apakah anda merasa nafsu makan menurun ?

4. Apakah anda pernah merasa nyeri uluhati ?
5. Apakah anda merasa mual sampai muntah saat terlambat makan?

6. Apakah anda pernah merasa kembung?

7. Apakah anda merasa pusing saat terlambat makan?

8. Apakah anda pernah muntah saat tidak makan?

9. Apakah anda pernah muntah setelah makan?

10. Apakah anda merasa lemas ?

11. Apakah anda merasa sesak saat terlambat makan?

12. Apakah maag anda kambuh pada saat terlamat makan dan suka makan
makanan pedas?
13. Apakah anda pernah mengalami rasa perih atau sakit pada perut bagian
atas?
14. Apakah anda mengalami kehilangan selera makan setelah beberapa
sendok atau gigitan?
15. Apakah anda mengalami kehilangan berat badan?

16. Apakah anda pernah merasa mual sampai muntah saat terlambat
makan?