Kepada Yth

Bapak Bupati Nias Selatan

c.q. Badan Kepegawaian Daerah
di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Stanley Jones Sitorus Sp.OG
Tempat/Tanggal Lahir : Pematang Siantar, 13 Oktober 1972
NIP : 197210132003121003
Jabatan : Dokter Puskesmas Lahusa Nias Selatan
Alamat : Jl. Saonigeho No. 1 Telukdalam

Dengan ini mengajukan permohonan Pensiun Dini atau Pensiun Atas Permintaan Sendiri dari Pegawai
Negeri Sipil Pemerintahan Daerah Kabupaten Nias Selatan dengan alasan ingin merawat orang tua yang
sudah lanjut usia di Medan.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
- Foto Copy SK CPNS
- Foto Copy SK PNS
- Surat Pengantar Usul Pensiun dari Badan Kepegawaian Daerah
- Foto Copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
- Foto Copy Konversi NIP
- Foto Copy Akta Nikah
- Foto Copy Daftar keluarga
- Foto Copy Kelahiran Anak
- Foto Copy Kartu Pegawai
- Foto Copy NPWP
- Surat Pernyataan Ahli Waris bahwa tidak pernah dijatuhi Hukuman Disiplin
- Surat Pernyataan Ahli Waris Bahwa tidak pernah dijatuhi Hukuman Pidana
- Surat Rekomendasi Usul Pensiun dari Unit Kerja
- Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) satu tahun terakhir
- Pasphoto Warna Ukuran 3x4 sebanyak 10 Lembar
Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih

Teluk Dalam, 15 Juli 2018

dr. Stanley Jones Sitorus SpOG

NIP. 197210132003121003