INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN

Tanggal 07 17
No.Responden

I. IDENTITAS RESPONDEN

1) Kelompok : 1) Sakit gastritis

2) Tidak sakit gastritis

2) Nama Inisial :

3) Usia :

4) Jenis kelamin : 1) Laki-laki

2) Perempuan

5) Pendidikan : Tidak sekolah SMA/Sederajat

SD/sederajat Perguruan Tinggi

SMP/Sederajat

6) Suku :

7) Alamat :

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan pilihan jawaban :

Selalu = setiap hari

Sering = ±4-5 kali dalam seminggu

Kadang-kadang = ±1-2 kali dalam seminggu

II. POLA MAKAN

a. Frekuensi Makan
1. Apakah anda makan 3 kali sehari?
 a. selalu
b. sering
c. Kadang-kadang
2. Apakah anda Sarapan pagi setiap hari?
a. selalu
b. sering
c. Kadang-kadang
3. Apakah jadwal sarapan anda sekitar jam 06:30- 07:00 WIB?
a. selalu
b. sering
c. Kadang-kadang
4. Apakah anda memiliki kebiasaan makan makanan selingan atau snacking?
a. selalu
b. sering
c. Kadang-kadang
5. Apakah anda makan siang setiap hari ?
a. selalu
b. sering
c. Kadang-kadang
6. Apakah anda makan siang sekitar 13:00-14:00 WIB
a. selalu
b. sering
c. Kadang-kadang
7. Apakah anda makan malam setiap hari ?
a. selalu
b. sering
c. Kadang-kadang
8. Apakah jadwal makan malam anda sekitar jam 19:00 – 20:00 WIB?
a. selalu
 b. sering
c. Kadang-kadang
9. Apakah Jeda waktu makan anda biasanya 4-6 jam?
a. selalu
b. sering
c. Kadang-kadang

b. Porsi makan
10. Apakah anda mengkonsumsi karbohidrat dalam sehari sebanyak 300-500
gram atau sebanyak 3-5 piring nasi?
a. selalu
b. sering
c. Kadang-kadang
11 . Apakah anda mengkonsumsi Protein hewani dalam sehari sebanyak 100
gram atau 2 potong ikan, daging atau ayam?
a. selalu
b. sering
c. Kadang-kadang
12. Apakah anda mengkonsumsi protein nabati dalam sehari sebanyak 100-
150gram atau 4-6 potong tempe dan tahu?
a. selalu
b. sering
c. Kadang-kadang
13. Apakah anda mengkonsumsi sayuran dalam sehari dengan porsi 150-200
gram atau sebanyak 1,5-2 mangkok dalam keadaan matang?
a. selalu
b. sering
c. Kadang-kadang
14. Apakah anda mengkonsumsi buah dalam sehari dengan porsi 2-3 potong,
dapat berupa papaya atau buah-buahan lain?
a. selalu
 b. sering
c. Kadang-kadang

C. Jenis Makan
No. Pertanyaan Selalu (setiap Sering (±4- Kadang- Ket
hari dalam 5 kali dalam kadang (±1-2
seminggu) seminggu) kali dalam
seminggu)
1. Apakah anda
mengkonsumsi
makan pedas
(sambal,saos pedas
dalam kemasan,
keripik pedas,lauk
balado,dll)?
2. Apakah anda
mengkonsumsi
makanan asam
(permen asam, jeruk
nipis, mangga muda,
acar, nanas muda,
dll)?
3. Apakah anda
mengkonsumsi
makanan
menggunakan
penyedap (MSG)?
4. Apakah anda
mengkonsumsi
makanan berlemak
(daging
berlemak,cokelat,
mentega, kue tart,
dll)?
5. Apakah anda
mengkonsumsi
makanan yang
mengndung santan
 (soto,kari,gulai,dll)?
6. Apakah anda
mengkonsumsi
makanan yang
mengandung santan
(soto,kari,gulai,dll)?