Los fundamentos históricos y conceptuales del modelo biopsicosocial de

Rochester

por Theodore M. Brown

En 1993, un grupo de facultad clínica geográficamente dispersa, basada en gran

parte en dos de los hospitales docentes afiliados de la Universidad de Rochester,
elaboró una "Declaración de Misión" para un "Programa de Estudios
Biopsicosociales". Liderados por el Dr. Timothy Quill del Hospital Genesee y el
Dr. Anthony Suchman del Hospital de Highland, el grupo declaró que el objetivo
del nuevo programa era "hacer que la atención médica fuera más humana y efectiva
al enseñar, estudiar y promover un método clínico integral que integra perspectivas
biológicas, psicológicas y sociales ". En apoyo de esta misión, la facultad de BPS
crearía "una organización colaborativa e interdisciplinaria que fomenta la
investigación mejorada y la productividad educativa". Además, la facultad de BPS
declaró que serían "

Los miembros del Programa vinieron a Estudios Biopsicosociales a través de

varias rutas diferentes. Algunos eran internistas generales insatisfechos con la
práctica biomédica impersonal y "reduccionista". Otros eran profesores de
medicina familiar fuertemente comprometidos con el objetivo de la atención
integral y centrada en la familia. Unos pocos eran científicos sociales, psicólogos y
enfermeras atraídos por enfoques alternativos al cuidado o fascinados con las
dimensiones psicosociales de las relaciones paciente-proveedor. Todos se sintieron
fuertemente atraídos por el "Modelo biopsicosocial" articulado por el Dr. George
Engel de Rochester, y discutieron con frecuencia ese modelo y sus implicaciones
con el propio Dr. Engel.

El Programa de Estudios Biopsicosociales es, de hecho, la última versión de un

esfuerzo educativo y de investigación en Rochester que se remonta a la llegada del
Dr. Engel a la comunidad hace más de medio siglo. Sus raíces se remontan a la
designación de Engel como miembro del Departamento de Psiquiatría de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Rochester, creada recientemente en
1946. Aunque Engel se formó como fisiólogo e internista, tenía un gran interés en
lo que en el momento de su cita fue entusiastamente llamada "medicina
psicosomática". Con el respaldo total de su fuerte y carismático presidente de
psiquiatría Dr. John Romano y con el apoyo del Dr. William McCann, presidente
del Departamento de Medicina, Engel desarrolló un ambicioso programa de
enseñanza para estudiantes de medicina de Rochester y becarios de enlace médico-
psiquiátricos posteriores a la residencia. Diseñó, dirigió y experimentó con estos
programas durante más de treinta años, hasta su retiro en 1979. En la década de
1980, varios de los antiguos colegas y colegas de Engel lucharon para preservar el
legado de Engel. Pero la escuela de medicina, la ciencia biomédica y los entornos
de práctica habían cambiado drásticamente en las cuatro décadas desde que Engel
comenzó su trabajo. Sus sucesores podrían por lo tanto continuar lo que Engel
había comenzado solo en forma modificada y en parte, y sus esfuerzos tomaron
forma al responder a nuevas circunstancias y desafíos. Eventualmente, sus
iniciativas se unieron a principios de los años noventa en el Programa de Estudios
Biopsicosociales.

Este capítulo rastreará en detalle la historia recién esbozada en el

esquema. Comenzará con el Dr. Engel y su desarrollo temprano y luego seguirá su
evolución intelectual y profesional, así como sus innovaciones curriculares y de
capacitación. Examinará las circunstancias anteriores e inmediatamente posteriores
a su jubilación y considerará los esfuerzos en los años ochenta, no siempre exitosos
o totalmente respaldados por la Facultad de Medicina, para continuar el trabajo de
Engel. El capítulo, finalmente, contará los arreglos ad hoc a mediados de los
ochenta y principios de los noventa que representaban la mejor esperanza para la
supervivencia de lo que quedaba del programa de becas de Engel y que, en pocos
años, tomó forma como el Programa de Estudios Biopsicosociales.

* * * *

George Engel se crió en un ambiente familiar que hizo que una carrera en
medicina fuera "casi inevitable". [1] La influencia dominante en el hogar en el que
creció fue su tío, el Dr. Emanuel Libman, científico médico y clínico de élite, con
sede en la ciudad de Nueva York, mundialmente famoso y afiliado, afiliado la
mayor parte de su carrera en el Monte Sinaí. hospital y reconocido por varios
descubrimientos ampliamente anunciados. William Henry Welch, decano fundador
y profesor de patología de la Escuela de Medicina Johns Hopkins, lo llamó "un
ejemplo y promotor de la investigación científica" y afirmó que "los estudios
especiales de Libman son de casi igual importancia para la patología, la
bacteriología y la medicina clínica". [2] Libman fue particularmente respetado por
su notable destreza en el diagnóstico y por su capacidad para combinar la
investigación basada en el laboratorio con pistas clínicas brillantemente
desarrolladas. Fue muy famoso por su trabajo pionero en el cultivo de bacterias en
sangre y por identificar la enfermedad de la endocarditis bacteriana subaguda, una
infección insidiosa y compleja de la membrana que recubre las cavidades del
corazón, generalmente localizada en una válvula cardíaca. Como era de esperar, el
hermano mayor de George, Lewis, decidió al principio de su carrera en la ciencia
biomédica y más tarde obtuvo un doctorado. en bioquímica en la Universidad de
Columbia y, finalmente, convertirse en presidente del Departamento de Química
Biológica de la Facultad de Medicina de Harvard. George y su hermano gemelo
Frank eligieron la medicina con la intención de ejercer su profesión con un espíritu
decididamente científico y libanqueño.
 Frank y George ingresaron en Dartmouth College en 1930, George se
especializó en química. Ambos estaban muy comprometidos con las ideas de
Jacques Loeb, el famoso "apóstol de las concepciones mecanicistas en
biología". [3] Obtuvieron permiso del departamento de biología de Dartmouth para
establecer un pequeño laboratorio en el que trabajaron con amebas y paramecios,
intentando duplicar los experimentos de Loeb sobre tropismos animales producidos
mecánicamente. En el mismo espíritu materialista y "antimístico", George escribió
su primer artículo universitario como un asalto a la psicología intuitiva e
introspectiva, "Pensamiento como producto del metabolismo cerebral". En el
verano entre su último año y su último año, tuvo lo que entonces era una
experiencia muy rara para una universidad estudiante: un puesto de investigación
en el Laboratorio Biológico Marino Woods Hole. Aquí trabajó estrechamente con
Ralph Gerard, profesor de fisiología en la Universidad de Chicago y uno de los
pioneros de la neuroquímica. El primer gran proyecto de George, que lo llevó a su
primera publicación, fue un estudio de la distribución de compuestos orgánicos de
fósforo en los músculos de los invertebrados marinos. Presentó formalmente este
estudio para su publicación en octubre de 1934, momento en el que él y Frank eran
estudiantes de medicina de primer año en Johns Hopkins. [4]

Los hermanos Engel asistieron a Hopkins como resultado del "consejo" de

Libman y tal vez ayuda directa en el proceso de admisión. Era un lugar obvio para
dos científicos biomédicos aspirantes con claras tendencias reduccionistas. Aunque
se había deslizado un poco desde su pico de influencia y prestigio en el cambio de
siglo cuando Welch era decano, Johns Hopkins todavía era una de las pocas
instituciones médicas preeminentes, orientadas a la investigación de Estados
Unidos [5]. Hopkins fue, de hecho, probablemente la escuela de medicina con
mayor orientación científica y, a pesar de los esfuerzos a largo plazo del profesor
de psiquiatría Adolf Meyer para mover la escuela en una dirección más
"psicobiológica", sin duda la más implacablemente reduccionista. Las filantropías
de Rockefeller, que tanto habían hecho para nutrir y sostener al Hopkins original,
ahora intentaron reformar la institución apoyando el trabajo del historiador de
mentalidad sociológica Henry E. Sigerist, promoviendo un nuevo departamento de
Medicina Preventiva y financiando los esfuerzos educativos. del internista
psicosomáticamente sensibilizado George Canby Robinson. [6] "Los Hopkins", sin
embargo, mantuvieron sus propias tradiciones biomédicas profundamente
arraigadas y resistieron y sabotearon los esfuerzos de Rockefeller. Los gemelos
Engel, en cualquier caso, prestaron poca atención a estas nuevas iniciativas, a pesar
de identificarse políticamente con el liberal Meyer y el ala izquierda Sigerist, y se
les requirió participar en la enseñanza ambulatoria de tercer año de Robinson.

Durante sus años preclínicos, George y su hermano eran, de hecho, celebridades

científicas. Como resultado de su asociación continua con Ralph Gerard, la
Fundación Rockefeller le pidió a George que pasara dos meses durante el verano de
1935 en el laboratorio de Leningrado de Alexander Gurwitsch, un fisiólogo ruso
que estaba creando una sensación internacional con sus teorías de "mitogenética".
radiación." Después de que George obtuvo permiso para traer al hermano Frank,
los gemelos pasaron un verano emocionante en el Instituto de Medicina
Experimental de la Unión Soviética (donde Pavlov también trabajó) en el
laboratorio de Gurwitsch y organizaron la traducción de "Análisis mitogénico de la
excitación de los nervios" Sistema." [7] Dado que, por coincidencia, el XV
Congreso Internacional de Fisiología tuvo lugar ese verano en Moscú y
Leningrado, los participantes del Congreso -incluidos varios instructores de
fisiología de Hopkins- fueron invitados a recorrer el laboratorio de Gurwitsch
dirigido por los hermanos Engel. De esta manera, su reputación científica Hopkins
asegurada, George y Frank también fueron reconocidos en sus años clínicos por su
destreza de diagnóstico ferozmente similar a Libman. Además, durante el verano de
1936, el tío Emanuel organizó una beca especial para sus sobrinos con Harrison
Martland, un notable patólogo forense, y en el verano de 1937 los gemelos
trabajaron en el Boston City Hospital donde conocieron al brillante investigador
clínico Soma Weiss, quien pronto ser el Profesor Hersey de la Teoría y Práctica de
la Física de Harvard y médico jefe del Hospital Peter Bent Brigham.

Después de la graduación de la escuela de medicina en 1938, George y Frank

comenzaron su formación de posgrado juntos en el monte. Sinai Hospital en la
ciudad de Nueva York. monte Sinai era un lugar intenso y de alta energía que se
modeló en gran medida en el Hospital Johns Hopkins de la época de Welch y
todavía estaba muy en modo Libman. De hecho, el tío Emanuel fue un "médico de
consulta" hasta su muerte en 1946 y, a fines de la década de los treinta, publicada
de vez en cuando en el prestigioso diario clínico del Hospital Mount Sinai . [8] Sin
embargo, el jefe de medicina durante los oficiales de la casa de Engels, Eli
Moschowitz, se movió en ciertas direcciones nuevas, dramáticamente no
reduccionistas. Estaba interesado en el papel de las emociones en la hipertensión
esencial, la enfermedad de Graves y la colitis ulcerosa, estaba abierto a las ideas del
psicoanálisis, y en 1935 New England Journal of Medicine publicó una visión
general de largo alcance de la etiología psicógena. [9]De hecho, mientras los Engels
trabajaban en el servicio médico de Moschowitz, los psiquiatras con base
psicoanalítica expandieron rápidamente su presencia en el departamento de
pacientes ambulatorios y en los pisos del hospital. En 1939, en un importante
movimiento de reorganización, Lawrence Kubie, ex neurólogo y ahora un conocido
psicoanalista, se mudó del Columbia College of Physicians and Surgeons al
Mt. Sinai Hospital como Psiquiatra Asociado en el Servicio Neurológico y como
jefe de un nuevo servicio "psicosomático". Describió su movimiento unos años más
tarde como parte de la "invasión de un hospital general por ... [un] gran grupo de
psiquiatras" y como un esfuerzo para crear "un cambio profundo y rápido en la
práctica de la medicina". [10]

Los gemelos Engel, sin embargo, se mantuvieron escépticos y distantes. George

descartó la mayoría de lo que los psiquiatras psicoanalíticos dijeron que era
"risible" y "tonto". Junto con Frank, continuó centrándose en investigaciones
fisiológicas y bioquímicas. Trabajaron, por ejemplo, en "la importancia del reflejo
del seno carotídeo en la enfermedad del tracto biliar" y en "el choque de la
epinefrina" como una manifestación de un feocromocitoma de la médula
suprarrenal ". [11] Cuando George sí colaboraba con un joven monte. El psiquiatra
del Sinaí, Sydney Margolin, continuó manteniendo un punto de vista reduccionista,
tratando de vincular los síntomas neuropsiquiátricos con los trazados precisos del
electroencefalograma e insistiendo en explicarlos como la mera consecuencia de
"Sin dejar de hacerse eco de sus anteriores opiniones antisicológicas de pregrado,
afirmó que las manifestaciones neuropsiquiátricas "dependen principalmente de la
naturaleza fundamental del metabolismo cerebral". [13] Tal vez modelando su
enfoque sobre la terapia vitamínica de Soma Weiss en los trastornos
cardiovasculares, intentó corregir los síntomas neuropsiquiátricos en enfermedades
orgánicas con vitaminas y otros ajustes metabólicos. [14] Y en 1941, mientras su
hermano Frank se preparaba para trasladarse a New Haven para dedicarse a la
endocrinología, George se preparó con entusiasmo para regresar a Boston y trabajar
de nuevo con Soma Weiss.

Al parecer, George no se dio cuenta de que, mientras completaba su formación y

participaba en investigaciones científicas reduccionistas en Baltimore y Nueva
York, Weiss, ahora en el Hospital Peter Bent Brigham de Boston, cambió de
enfoque de maneras sutiles pero importantes. Aunque todavía perseguía
activamente los estudios en fisiopatología, farmacología y farmacoterapia que le
habían dado fama y admiración universal, Weiss se había interesado nuevamente en
las dimensiones emocionales de la medicina clínica, un tema sobre el que había
publicado unos pocos artículos brillantes pero prudentes algunos años. más
temprano. [15] En 1940 publicó en el Journal of the American Medical
Association una dirección Alpha Omega Alpha en "El estudiante de medicina
antes y después de la graduación". Conscientemente haciendo eco del famoso
discurso de Francis Weld Peabody en 1927 dirigido a estudiantes de medicina de
Harvard, "El cuidado del paciente", Weiss dijo deliberadamente a su audiencia
estudiantil que "los factores sociales y psíquicos desempeñan un papel en cada
enfermedad, pero en muchas condiciones representan influencias dominantes" y
que "los factores mentales representan una fuerza activa en el tratamiento de
pacientes como agentes químicos y físicos". [16] En 1941, publicó un informe
detallado de un caso de un estudiante de medicina de Harvard que había muerto de
endocarditis bacteriana subaguda, que utilizó para enfatizar el poder de la
experiencia subjetiva de enfermedad del alumno y la importancia de la
interpretación psicológica. [17] Weiss puede haber estado reflejando a su manera el
interés nacional intensificado en la medicina psicosomática que marcó finales de
los años treinta y principios de los cuarenta y que ahora involucró a algunos de sus
colegas más respetados de Harvard, como el internista Hermann Blumgart y el
neuropsiquiatra Stanley Cobb. [18]

En cualquier caso, cuando George Engel llegó al Brigham en 1941 se sorprendió

al descubrir que Weiss había introducido algunos cambios dramáticos desde el
verano de 1937. Había invitado a un joven psiquiatra, John Romano, a unirse al
Departamento de Medicina y ayudar a enseñar las dimensiones emocionales y
psicológicas de la atención del paciente. Completamente integrado en el servicio
médico de Weiss, Romano conducía rondas en las cabeceras de los pacientes,
donde se detenía en una silla y escuchaba a fondo sus historias tal como lo haría en
una sala psiquiátrica. Engel vio como Romano, con la bendición de Weiss, colocó
la narración del paciente de su experiencia de vida y enfermedad en una posición
central en la evaluación clínica. Para agregar al shock de Engel, Weiss también lo
animó fuertemente a trabajar en colaboración con Romano en un proyecto de
investigación centrado en pacientes delirantes. Engel los estudiaría con técnicas
electroencefalográficas precisas, mientras que Romano investigaría sus estados
mentales con detalles psicológicos, después de lo cual compararon sus
observaciones independientes. Aunque Engel "condescendió" para aprender el
examen de estado mental y se acercó a Romano de una manera "condescendiente",
los colaboradores poco probables encontraron, como Weiss sospechaba muy
probablemente, que las características del EEG se correlacionaban muy
estrechamente con los estados mentales clínicamente determinados. .[19]

George sufrió otra gran conmoción en enero de 1942, cuando Weiss murió
repentinamente de un aneurisma intracraneal insospechado. Romano ya había
aceptado un puesto como Profesor y Presidente del Departamento de Psiquiatría en
la Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati y enseguida le ofreció a
George la oportunidad de unirse a él en ese departamento. Al principio, George se
negó, pero Eugene Ferris, uno de los antiguos compañeros y colaboradores de
Weiss que estaba ahora en el Departamento de Medicina de Cincinnati, le
convenció para que se mudara, donde también le ofreció un puesto a George. Así,
George llegó a Cincinnati en 1942 con citas tanto en Medicina como en Psiquiatría
y encontró en cada uno de los departamentos un extraordinario grupo de
individuos. Ferris y Arthur Mirsky fueron los destacados en Medicina, mientras que
Romano, Milton Rosenbaum (anteriormente con Stanley Cobb en el Hospital
General de Massachusetts) y Maurice Levine hicieron que la Psiquiatría fuera
igualmente estimulante. Charles Aring, quien se había entrenado en neurología en
el Boston City Hospital con Stanley Cobb y en neurofisiología en Yale con John
Fulton, también era una presencia importante. George encontró al grupo de
Cincinnati "el más emocionante que haya conocido, antes o después". Los años en
Cincinnati, de hecho, resultaron ser uno de los más fructíferos y
transformadores su carrera.

Para George, el evento más importante en Cincinnati fue el abandono de su

resistencia a los factores psicológicos en la medicina. Al principio, trató de ignorar
el zumbido psicosomático en el aire de Cincinnati mientras se preparaba para hacer
tropezar a los psiquiatras demostrando hallazgos clínicos somáticos que se habían
perdido. Poco a poco, sin embargo, bajó la guardia. Ferris fue fundamental ya que
adoptó un enfoque clínico amplio para los estudios de gran alcance sobre la
enfermedad de descompresión a gran altitud en los que el grupo de Cincinnati
estuvo profundamente involucrado en virtud de un contrato con el Comité de
Medicina Aeronáutica del Consejo Nacional de Investigación. En lugar de apegarse
a las observaciones fisiológicas, este antiguo colaborador de Soma Weiss llevó al
grupo a observar un amplio espectro de comportamiento clínico , que dejó un
espacio considerable para las observaciones psicológicas. Además, Rosenbaum
persuadió o tal vez manipuló a George para que hiciera psicoterapia con un
paciente que tenía reacciones complejas al dolor. Mientras lo supervisaba en esa
experiencia de psicoterapia en el transcurso de un año, ayudó a Engel a superar su
"resistencia obstinada" a cuestiones psicológicas y lo introdujo en los escritos de
Sigmund Freud.

Mientras George todavía servía en el Departamento de Medicina y era

responsable de una gama completa de pacientes médicos, también emprendió una
investigación colaborativa en la que ahora exploró de forma imaginativa y abierta
las dimensiones psicológicas y médicas de sus casos clínicos. Con Aring, estudió a
un joven cuyas vías corticohipotalámicas se vieron interrumpidas y que, por lo
tanto, no pudo modular las manifestaciones autonómicas de la ansiedad. En su
evaluación final, Engel y Aring enfatizaron las intervenciones psicológicas y
conductuales que deberían haberse intentado: "la terapia adecuada debería haber
estado dirigida a proteger al paciente de situaciones que produzcan ansiedad hasta
que haya desarrollado mejores defensas para manejar su discapacidad". [20]Con
Romano, Engel regresó a uno de sus intereses de larga data, el síncope, solo que
ahora con una nueva perspectiva psicológica importante. Al no mantener a Romano
y sus percepciones psicológicas a distancia desdeñosa, Engel estudió con
entusiasmo los desmayos psicogénicos y distinguió dos tipos básicos: el síncope
vasodepresor como una "neurosis vegetativa" fisiológicamente precipitada y basada
en la fisiología, y el desmayo histérico en el que la pérdida de conciencia sirve.
como una "expresión de emoción sustitutiva o simbólica" que no va acompañada de
cambios demostrables en la dinámica circulatoria o el metabolismo cerebral medido
por EEG. [21] Significativamente, Engel y Romano presentaron sus hallazgos a la
American Psychosomatic Society y los publicaron en el diario oficial de la
Sociedad,.

En Cincinnati, George también desarrolló nuevos e importantes intereses en la

educación médica. Había hecho algunas clases anteriormente en el Brigham y ahora
se le asignó la presentación de conferencias clínicas patológicas en el
Departamento de Medicina, a estudiantes de cuarto año una mañana a la semana y a
la facultad una tarde. Asimismo, participó en conferencias psicosomáticas en las
que un residente psiquiátrico se emparejó con un residente médico en
presentaciones de casos a las que asistieron estudiantes de medicina y personal de
la casa. [22] Pero bajo la inspiración de John Romano en el Departamento de
Psiquiatría, concibió posibilidades de enseñanza dramáticamente ampliadas y
mucho más ambiciosas. Era la fuerte convicción de Romano que "la psiquiatría
debe ser enseñada en cada año del plan de estudios" y que "los psiquiatras
calificados deben ser asignados a puestos de enseñanza, no como visitantes
ocasionales sino como compañeros de trabajo íntimos a los otros servicios de
enseñanza del hospital". [23] Esta nueva disposición sería esencial si los estudiantes
aprendieran a tratar los problemas emocionales de los pacientes en la práctica
general de la medicina. Específicamente, propuso que se les enseñe en pequeños
grupos de seminarios y a través de una estrecha supervisión personal sobre "las
respuestas emocionales normales de las personas enfermas" y sobre temas
adicionales como las "expresiones somáticas o concomitantes de enfermedades
emocionales". Romano reconoció que había "barreras interdepartamentales
formidables" para implementar su programa propuesto, y Engel pronto se unió a él
para identificar los impedimentos tanto conceptuales como institucionales. Pidieron
"un marco de referencia más completo o un esquema conceptual de la enfermedad
[que ese] con el que el estudiante había sido hasta ahora ... familiar ... [un] esquema
conceptual ...[24] Adoptar este marco de referencia ampliado, reconocieron,
significaría nada menos que introducir "un cambio muy considerable en la
estructura del plan de estudios de medicina de pregrado".

Para resolver los detalles de este ambicioso programa, se estableció un enlace

entre los departamentos de Medicina y Psiquiatría. Romano y Ferris tomaron la
delantera, junto con Engel en medicina y Rosenbaum en psiquiatría. [25]Este grupo
central buscó con éxito el apoyo de subvenciones del Commonwealth Fund y la
Fundación Rockefeller para un nuevo "programa de capacitación en medicina
psicosomática". Sin embargo, antes de que el grupo pudiera diseñar las
características principales del programa, la Cátedra de Medicina de Cincinnati
demostró ser "algo resistente". Aunque muchos otros factores contribuyeron a su
decisión, Romano poco después decidió abandonar Cincinnati para Rochester,
anunciando formalmente su traslado en enero de 1946. Se le había dado la
oportunidad de formar un nuevo departamento de psiquiatría, en ese momento
formando en la Universidad de Escuela de Medicina de Rochester. Con el apoyo
entusiasta del Presidente de Medicina de Rochester, William S. McCann, y con la
concurrencia de Commonwealth y Rockefeller, lo que le permite transferir fondos
ya asignados a su nueva institución. Romano ahora tuvo la oportunidad de
desarrollar el programa de entrenamiento que había sido obstaculizado en
Cincinnati. Le ofreció a Engel una cátedra de asistente en el Departamento de
Psiquiatría de Rochester con una invitación específica para desempeñar un papel
importante en la enseñanza psicosomática de Rochester. Esta vez, Engel no dudó en
unirse a Romano. Fue, de hecho, el comienzo de una nueva etapa de su carrera.

* * * *
*

En 1946, la Facultad de Medicina de la Universidad de Rochester era una

institución bastante pequeña y conservadora que no había cambiado mucho en sus
veintiún años de existencia. Junto con su brazo clínico, Strong Memorial Hospital,
se había creado en los años veinte como una escuela élite, orientada a la
investigación y "científica" según el modelo de Johns Hopkins. [26] Abraham
Flexner, el famoso el reformador educativo que había promovido a Hopkins como
el estándar de oro, de hecho había desempeñado un papel personal importante en la
fundación y la configuración de la institución. La escuela se desarrolló bajo el
liderazgo del decano George Hoyt Whipple (Premio Nobel en 1934 por su trabajo
sobre dieta en regeneración de sangre en pacientes anémicos) y la primera facultad
(más de la mitad de los cuales, como Whipple, habían sido previamente conectados
con Johns Hopkins), la tradición científica y el ethos de la investigación se
convirtieron en sus características definitorias. De hecho, la Facultad de Medicina
de la Universidad de Rochester estaba tan orientada a la investigación en sus dos
primeras décadas que, comenzando en 1930 y continuando hasta 1942, las
publicaciones de estudiantes y profesores se incluyeron en el catálogo de la
escuela. [27] La "investigación", por supuesto, se entendía como basada en el
laboratorio y estrictamente reduccionista.

Hubo, sin embargo, ciertas otras características en la historia de la escuela que

para la posguerra se estaban volviendo cada vez más importantes. Una era la
influencia leudante de la silla de la medicina, William S. McCann, un hombre que
mezclaba habilidad e interés en la investigación científica (había sido jefe de la
División de Metabolismo del Departamento de Medicina de Johns Hopkins antes
de llegar a Rochester) con entusiasmo. para el lado no reduccionista de la medicina
clínica. McCann entendió la importancia de ver al paciente como un todo,
integrando las manifestaciones físicas y emocionales de la enfermedad, y
conceptualizando la expresión sintomática como la respuesta adaptativa general del
organismo a la vida y su estrés, ya sea físico, psicológico o social. [28]A partir de los
años treinta, fue partidario de la medicina psicosomática y enfatizó la necesidad de
ver al paciente como una "entidad psicobiológica". Una segunda influencia de
levadura fue la presencia de la psiquiatría dentro del Departamento de Medicina
mucho antes de la fundación de un departamento separado. Richard S. Lyman, que
se había entrenado en psiquiatría con Adolf Meyer en la Universidad Johns
Hopkins, fue uno de los primeros miembros del personal subalterno nombrado por
McCann. [29] Los servicios psiquiátricos ambulatorios también se establecieron a
finales de los años veinte como una empresa cooperativa entre el Departamento de
Medicina, la Junta de Educación de Rochester, la Sociedad para la Prevención de la
Crueldad contra los Niños y la rama penal del tribunal municipal. [30]Los servicios
para pacientes internados se establecieron aproximadamente al mismo tiempo, y en
los años treinta, con la ayuda de la Fundación Rockefeller, se inició un programa de
demostración de orientación infantil en el hospital bajo la dirección conjunta del
Departamento de Pediatría y la División de Psiquiatría del Departamento de
Medicina. . La enseñanza de los estudiantes de medicina y enfermería, la
supervisión de los funcionarios médicos asignados a las unidades psiquiátricas y la
prestación de servicios clínicos psiquiátricos estuvieron bajo la supervisión de
varios médicos, en particular el Dr. Richard Jaenike, que se unió al personal en
1930 . [31]La decisión en 1945 de crear un departamento separado de psiquiatría,
con nuevas instalaciones clínicas, fue motivada por un generoso regalo de la Sra.
Helen W. Rivas de Le Roy, Nueva York y por la perspectiva de fondos federales
pronto disponibles. . McCann prestó su apoyo a la creación del nuevo
departamento, el undécimo en la escuela y el segundo desde su fundación, y
esperaba con ansias cooperación futura en enseñanza, capacitación y servicio.

Cuando Romano llegó con Engel en 1946, el camino estaba abierto a la

innovación curricular sustancial. Se pusieron a trabajar de inmediato, planificando
un asalto enérgico al plan de estudios incluso mientras esperaban la construcción de
nuevas instalaciones psiquiátricas. Romano comenzó con un nuevo curso requerido
para estudiantes de primer año, "Conceptos Fundamentales del Comportamiento
Humano", en el cual presentó material que "constituiría un marco sobre el cual se
construirá la teoría y la práctica de la psiquiatría clínica". [32]Sin embargo, tuvo la
precaución de señalar que la intención del curso no era "enseñar habilidades o
técnicas especiales ... ya que esto se considera la responsabilidad más adecuada del
período de capacitación de un graduado del hospital". Más bien, el curso fue parte
de un plan más amplio "para trabajar íntimamente con los otros departamentos de la
escuela y el hospital para que el alumno tome conciencia de los problemas
emocionales más o menos normales de todas las personas enfermas, convalecientes
y discapacitadas [y] del rol específico en el que ciertas fuerzas emocionales o
sociales personales pueden modificar, provocar o causar enfermedades ". La misión
de Engel como Profesor Asistente de Psiquiatría y Medicina era organizar un
"programa de enlace", lo que significaba establecerse como asistente en los
servicios médicos para pacientes hospitalizados,[33]

En los siguientes dos años, las enseñanzas de Romano y Engel se volvieron

aún más amplias y ambiciosas. Romano continuó su curso de primer año y Engel su
Clínica Psicosomática, pero en 1947 Engel agregó un curso requerido en
"Psicopatología" para estudiantes de segundo año, en el que ofreció "consideración
de los conceptos de salud y enfermedad, con estudio de psicología mórbida".
experiencias que ocurren en varios períodos de la vida ". [34] Este curso también
introdujo a los estudiantes a las habilidades clínicas y los principios teóricos
involucrados en las entrevistas médicas "en lo que se refiere a la toma de
antecedentes y a la psicoterapia". Además, el compañero de Engel's Rockefeller
Foundation, con el apoyo entusiasta de William McCann, comenzó a ofrecer una
conferencia clínica en el departamento de pacientes ambulatorios para estudiantes
de tercer y cuarto año en la que la presentación se centró en "los problemas
emocionales más comunes de los pacientes que se cumplen". en la práctica diaria
de la medicina ". En 1948, el becario, ahora Instructor en Medicina y Psiquiatría,
movió la conferencia al cuarto año para dar cabida a la enseñanza clínica ampliada
por parte de la Psiquiatría en el tercer año. Debido a que sus nuevas instalaciones
clínicas se habían completado, los estudiantes ahora podrían ser asignado a una
pasantía de Psiquiatría de tercer año, pero con el espíritu de continuar el trabajo de
enlace bajo el liderazgo de Engel y mientras el censo de cama ocupada de
Psiquiatría aún era pequeño, el Departamento optó por supervisar a sus empleados
en los pisos médico y psiquiátrico. [35]
 En 1949, sin embargo, se hizo evidente que, por muchas razones, la psiquiatría
necesitaba repensar su programa de docencia de pregrado. El Departamento tenía
cada vez más pisos para pacientes hospitalizados y clínicas para pacientes
ambulatorios para el personal, con un personal de la casa y una facultad junior en
rápida expansión. Esto tuvo implicaciones para la formación de empleados clínicos,
que ahora podrían tener una experiencia de inmersión total exclusivamente en
psiquiatría. Al mismo tiempo, Engel y sus colegas, la mayoría de los cuales habían
recibido capacitación en medicina interna, habían comenzado a establecer contactos
más sistemáticos y contactos de consulta con la medicina, la pediatría y la
obstetricia y la ginecología. Esto también tuvo implicaciones para la capacitación
de los empleados clínicos, que podrían estar expuestos a consultas de enlace
integradas y sistemáticas y no meramente a la ocasional "clínica psicosomática"
como en el pasado. la relación entre lo que él enseñó y lo que Romano ofreció en
el primer año. Los signos externos de fermento fueron la desaparición de las
referencias a las clínicas psicosomáticas, la asignación de los estudiantes a los pisos
médicos durante la pasantía de psiquiatría, y las designaciones cambiantes de los
cursos de primer y segundo año en el Boletín oficial . [36]Un signo interno de
fermento fue la referencia de Romano en su informe anual al decano para 1951-
1952 de "cartas de investigación enviadas a graduados recientes sobre sus críticas y
sugerencias de este programa de enseñanza". [37]

En 1953, el programa de enseñanza se había renovado en gran medida. Romano

se retiró del curso de primer año y asignó al Profesor Asistente Walter Hamburger,
un antiguo compañero de enlace bajo Engel, en su lugar. El curso se describió de la
siguiente manera: "Se tiene en cuenta una

concepto de biología humana en el que se enfatizan los factores psicológicos y

sociales. Esto esta hecho

principalmente a través de entrevistas con pacientes y discusión de casos. Se

explora el papel de la psiquiatría en la medicina integral ". [38] El curso de segundo
año quedó básicamente intacto, aunque Engel realizó cambios importantes en la
programación para acomodar la enseñanza conjunta de entrevistas médicas y el
diagnóstico físico en el segundo semestre. copias mimeografiadas y encuadernadas
de sus notas revisadas de la conferencia, indicando que el curso había adquirido
solidez y sustancia. [39] La enseñanza de tercer año se alteró más
fundamentalmente. La pasantía de psiquiatría continuó como antes, pero ahora se
hicieron arreglos para que Engel y William Greene, Profesor Asistente de Medicina
y Psiquiatría, un internista y ex compañero de enlace, "visiten una vez a la semana
en el piso médico a estudiantes de tercer año de medicina durante su empleado de
piso médico ". [40] Este ejercicio de enseñanza bien estructurado e inteligentemente
estructurado fue una consecuencia natural del servicio de enlace de personal más
completo y mejor desarrollado de Engel, que ahora se encuentra en la cima de la
demanda en todo el hospital. [41]En el año siguiente, la enseñanza de tercer año se
modificó aún más dramáticamente ya que se programaron conferencias de enlace
semanales durante la pasantía médica en cada uno de los cuatro pisos de pacientes
hospitalizados. Engel dirigió una de las conferencias, Greene un segundo,
Hamburger un tercero, y Franz Reichsman, Instructor en Medicina y Psiquiatría, un
internista, y un reciente compañero de enlace, el cuarto. Los actuales compañeros
de enlace, tales como Arthur Schmale, fueron asignados como tutores a cada una de
las plantas médicas, para trabajar con estudiantes de tercer año en sus habilidades
de entrevista médica. Finalmente, el personal de enlace médicamente capacitado se
asignó al Departamento de pacientes ambulatorios para trabajar con estudiantes de
cuarto año una vez a la semana.

En noviembre de 1956, Engel y sus colegas informaron sobre el programa de

enlace de Rochester a la reunión anual de la Asociación de Colegios Médicos
Estadounidenses. Llamaron al programa de Rochester "un programa de enseñanza
de postgrado y pregrado en los aspectos psicológicos de la medicina" e indicaron
claramente su fuerte compromiso con la psiquiatría y el psicoanálisis. Como lo
expresaron, "todos hemos mantenido una estrecha asociación con nuestros colegas
psiquiátricos y psicoanalíticos, y todos han sufrido, están experimentando o
planean someterse al psicoanálisis personal". [42] Pero también tuvieron cuidado de
señalar como una característica general importante que, a diferencia de otros
programas de enlace, Rochester era inusual en su personal exclusivo por
internistas. Engel, Greene y Reichsman estaban todos certificados por la junta en
medicina interna, y Schmale había sido oficial de la casa en medicina y
psiquiatría. Esta formación exhaustiva en medicina dio a los miembros de la
credibilidad del grupo de enlace con sus colegas médicos y les permitió servir
como modelos efectivos para los estudiantes. También explica por qué se les asignó
la responsabilidad de enseñar habilidades clínicas básicas como entrevistas
médicas.

La presentación de Engel y sus colegas también fue una ocasión para presentar
las características específicas del programa, ya que se había concretado a través de
una década de evolución. En primer lugar, los compañeros de enlace fueron
reclutados después de un mínimo de dos años de formación en medicina. Su
asignación inicial como becarios fue a un pabellón médico en el cual un miembro
del personal del grupo de enlace era el médico tratante. Esta experiencia intensiva y
estrechamente supervisada, generalmente en julio y agosto del primer año de la
confraternidad, brindó "amplias oportunidades para observar y desarrollar las
técnicas y los principios que permiten al médico agregar los parámetros
psicológicos a su orientación médica ya bien establecida". [43] Luego, durante el año
académico, los becarios fueron asignados a grupos de estudiantes de medicina
como tutores, participando en las rondas de enlace médico para estudiantes de
tercer año y la enseñanza ambulatoria de los estudiantes de cuarto año. Además, se
esperaba que todos los becarios asistieran al curso de segundo año del Dr. Engel,
otras actividades docentes en el Departamento de Psiquiatría, y se reunieran una
vez a la semana con el personal completo para hablar sobre "problemas
relacionados con la enseñanza y los estudiantes, así como también como
consideraciones más generales de conceptos y teoría ". [44] Finalmente, se esperaba
que los becarios participaran en seminarios y conferencias de investigación y
desarrollaran sus propios proyectos de investigación.

La investigación y el liderazgo de la investigación fueron, de hecho, uno de los

aspectos más importantes del trabajo de Engel con el grupo de enlace en los años
cincuenta. A fines de los cuarenta, había estado tan ocupado estableciéndose
clínicamente, desarrollando materiales curriculares y enseñando que no tenía
tiempo para mucho más que la redacción de proyectos antiguos. Uno de los
resultados de este esfuerzo fue una monografía sobre desmayos que reunió estudios
iniciados a principios de los años cuarenta y parcialmente realizados con Romano,
y que abordaban tanto la fisiología del síncope como los mecanismos psicógenos,
este último concebido según la distinción de Franz Alexander entre "histeria". "y"
neurosis vegetativa ". [45]Otro fue el relato de veinte casos de "neuralgia facial
atípica primaria" que Engel había visto en el Hospital General de Cincinnati y que
ahora describió como casos inconfundibles de conversión histérica. [46] Finalmente,
presentó dos casos de migraña con síntomas neurológicos prodrómicos graves, uno
de Cincinnati en 1945 y uno de Rochester en 1947/1948, y afirmó que ambos casos
contenían "datos psicológicos que indican la relación entre algunos ataques y
períodos de ira reprimida ". [47]

A principios de los años cincuenta, Engel estaba listo para un nuevo

comienzo. En este momento estaba inmerso en su formación psicoanalítica en el
Instituto de Psicoanálisis de Chicago de Franz Alexander (que habitualmente
conmutaba), habiendo comenzado su análisis personal con Sandor Feldman en
Rochester en agosto de 1946. De Alexander y su equipo aprendió lo último en
psicoanálisis y teoría y práctica psicosomática, que él absorbió e incorporó con
entusiasmo en su trabajo. Pero Engel también fue un investigador original e
intelectualmente independiente. En 1953 recibió una beca de investigación del
Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos y otra del Fondo de Fundaciones
para la Investigación en Psiquiatría. [48]En 1954 fue elegido presidente de la
American Psychosomatic Society. Romano reconoció la prominencia nacional de
Engel al pedirle que asumiera la "dirección y supervisión de los programas de
investigación en el departamento". [49] El grupo de enlace había crecido lo
suficiente como para permitir la redistribución de muchas de sus responsabilidades
y liberar más tiempo para la investigación. Con un estallido de energía, Engel
emprendió un nuevo y ambicioso programa de investigación clínica, con tres líneas
de investigación principales e interrelacionadas: colitis ulcerativa, depresión y
secreción gástrica en un niño con fístula gástrica y dolor psicógeno.
 Engel había estado interesado en la colitis ulcerosa desde sus días de pasantía en
el monte. Sinai Hospital, donde su jefe, Eli Moschowitz, despertó su interés,
especialmente en los aspectos emocionales de la enfermedad. [50] A partir de 1945,
comenzó a recolectar sus propios casos, y se hizo cargo del estudio y manejo de
tantos pacientes con colitis como encontró tiempo. [51] Procedió de manera
exhaustiva y sistemática, comenzando con una mirada intensiva a las
manifestaciones clínicas de la enfermedad. En 1953, Engel informó que el 68% de
sus propios casos y un número significativo de los descritos en la literatura
demostraron que los síntomas de hemorragia en lugar de diarrea marcaban la
transición a la enfermedad. [52] Este sorprendente resultado lo llevó a una nueva
mirada a los procesos somáticos en el colon. Contrariamente a los investigadores
anteriores, que generalmente estaban menos entrenados en fisiopatología y
medicina interna, Engel descubrió que "la colitis ulcerosa es un trastorno que afecta
principalmente a la mucosa y / o submucosa del intestino ... El sistema vascular
está implicado de manera prominente, por lo que la hiperemia y la hemorragia son
características que identifican a la enfermedad .... El carácter de las deposiciones en
cualquier caso individual está determinado por la ubicación, gravedad y extensión
del proceso colítico ". [53]Luego revisó cuidadosamente todos los datos psicológicos
disponibles sobre pacientes con colitis, de más de 700 casos en la literatura y 39 de
los suyos, y fue capaz de formular una hipótesis psicosomática sorprendentemente
original. Engel propuso que los pacientes con colitis "tienden a formar parte de un
grupo poblacional que presenta rasgos de carácter pregencialmente preponderantes,
especialmente características compulsivas y dependientes; muestran un defecto en
su capacidad para relacionarse con las personas, con una tendencia a conservar
características de su simbiosis temprana madre-hijo relación." [54]Los pacientes de
este tipo experimentan con frecuencia los cambios de tejido en el colon que marcan
el inicio de la enfermedad clínica. "Los principales fenómenos psicológicos que se
han encontrado asociados con esta transición son (1) alguna perturbación en una
relación clave, real, amenazada o fantasma, y (2) un estado afectivo caracterizado
por términos como impotencia o desesperación". [55] Así, la hipótesis de Engel
incorporó tanto las características de personalidad específicas de Alexander como
las circunstancias generales de aparición conceptualizadas en los últimos términos
psicoanalíticos objeto-relación.

Al mismo tiempo que Engel llevó a cabo estos muy originales estudios de
colitis, él y Franz Reichsman fueron presentados fortuitamente con un experimento
naturalista sobre un bebé, "Monica", que ingresó en el Servicio de Pediatría del
Strong Memorial Hospital en 1953. [56] Mónica había nacido con una atresia
congénita del esófago, que requería que se establecieran dos fístulas, una en el
cuello para drenar cualquier cosa que tomara por la boca y otra en el estómago para
alimentarla. Monica fue dada de alta del hospital diez días después de su cirugía
inicial y por un tiempo le fue bien en casa. Pero cuando la situación de su casa
cambió drásticamente, no pudo prosperar, luego disminuyó drásticamente, y fue
readmitida a Strong a la edad de quince meses en una condición peligrosamente
marasmética y de desarrollo retardado. Después de que fue amamantada para
recuperarse y durante una prolongada hospitalización, Engel y Reichsman llevaron
a cabo una serie de estudios sobre Monica. Creían que tenían condiciones de
estudio casi perfectas para explorar las conexiones entre las respuestas
conductuales de Mónica, las relaciones de objeto, y actividad secretora gástrica. Su
acceso a la detallada historia de casos de Mónica y sus múltiples oportunidades
para la observación conductual y fisiológica en el hospital les permitió probar y
probar varias teorías psicoanalíticas actuales sobre el desarrollo psicobiológico y la
depresión.

Engel y Reichsman se sorprendieron especialmente por las reacciones

características de Monica en presencia de nuevos experimentadores ("extraños") en
marcado contraste con sus reacciones en presencia de su favorito y familiar
(Reichsman). En el primer caso, Monica rápidamente se sumió en la inmovilidad
extrema y la inactividad, acostada sobre la cama con músculos flácidos, finalmente
pasando a un estado de "depresión-abstinencia" y luego a dormir. En el último
caso, Monica rápidamente mostró signos inconfundibles de placer. Agitaba,
alcanzaba, reía, arrullaba y mostraba una gran capacidad de respuesta al
experimentador. En cada caso, su actividad gástrica era característicamente
diferente y completamente integrada con su comportamiento total. Durante el
estado de depresión y abstinencia y el sueño, Monica La producción de ácido
clorhídrico se redujo notablemente y casi cesó por completo. Durante el placer, fue
tan marcadamente elevado, especialmente durante la reunión con su
experimentador favorito.

Engel y Reichsman sacaron conclusiones de largo alcance de sus hallazgos

experimentales: "Estos datos sugieren que en este niño ... los procesos mediante los
cuales se establecen las relaciones con los objetos en el mundo externo incluyen
una organización asimiladora general en la que el estómago participa como si la
intención es también tomar objetos en ella ". [57] También concluyeron que sus
hallazgos respaldaron fuertemente la teoría psicoanalítica actual: "De esto parece
que la génesis de las relaciones objetales tempranas incluye un proceso asimilativo,
en gran parte organizado oralmente. Los procesos implicados en el establecimiento
de representaciones mentales de objetos y su libidinal y / o las catexias agresivas
involucran un modelo esencialmente oral e intachable ". [58] De manera más
general, vieron en el comportamiento de Mónica evidencia de que "dos procesos
básicos contribuyen al desarrollo de una constelación psicodinámica nuclear que es
potencialmente depresogénica ... no solo hay una actitud activa, oral e introyectiva
enfatizada en la teoría clásica, sino también una inactivo, pre-oral, pre-objeto
anlage ... La reacción de Mónica de la depresión-abstinencia, incluida la
hiposecreción gástrica ... [es] representativa de la fase pre-oral inactiva, mientras
que la respuesta al retorno del "bien" 'objeto, con su secreción gástrica masiva
asociada, proporciona la base para un patrón introyectivo futuro'. [59]

En 1954 y 1955, Engel y Reichsman hicieron varias presentaciones importantes

de sus hallazgos y conclusiones de Mónica, que a menudo incluían aspectos
destacados del comportamiento de los sujetos. Sus dos presentaciones más notables
fueron en días sucesivos en mayo de 1955 a la American Psychosomatic Society y
a la American Psychoanalytic Association. En la última reunión, su trabajo fue el
foco de un simposio de todo el día, con paneles de discusión en los que participaron
varios de los principales psicoanalistas de Estados Unidos. Sydney Margolin
declaró que el estudio abrió un nuevo campo de investigación psicoanalítica "a
través del cual los procesos viscerales arrojan luz sobre los eventos mentales que no
podrían ser entendidos de otra manera". [60] Therese Benedek señaló que la
investigación de Engel-Reichsman "trae varios aspectos de la teoría psicoanalítica a
un enfoque más nítido". [61] Lawrence Kubie llamó a su trabajo "una contribución
de verdadera importancia" [62] y George Gardner, quien informó el simposio en
el Journal of the American Psychoanalytic Association , concluyó que "sin duda
este trabajo de Engel y Reichsman (con el bebé Mónica) ) es y seguirá siendo un
clásico ". [63] Un elogio más elevado y un reconocimiento más intenso entre los
psicoanalistas difícilmente podrían haberse imaginado.

La tercera área de investigación de Engel -en el dolor psicógeno y el paciente

propenso al dolor- también produjo resultados sustanciales y entusiastamente
reconocidos. Su trabajo aquí generalizó significativamente su estudio anterior de la
"neuralgia facial atípica" como un síntoma de conversión a los estudios del dolor en
todas las ubicaciones y en pacientes con una amplia gama de psicologías. [64]La
idea fundamental de Engel fue que una cantidad considerable de dolor
experimentado por los pacientes no es de origen periférico y orgánico. Más bien,
los "mecanismos psíquicos" más elevados y complejos a menudo juegan un papel,
y el dolor se integra completamente en el desarrollo psicológico total del paciente y
en el sistema de relaciones objetales. Como lo ilustró en muchos casos reportados,
los pacientes propensos a sufrir episodios frecuentes e intensos de dolor suelen
estar cargados de sentimientos de culpa, inutilidad y agresión y, a menudo, usan el
dolor inconscientemente como medio de autocastigo o expiación. Algunas veces el
dolor es una respuesta a una pérdida real, amenazada o fantasiosa de una persona
significativa en la vida de ese individuo, y algunas veces la ubicación del dolor
proviene de una identificación inconsciente con el amado, temido u odiado ". los
pacientes con diversos diagnósticos psiquiátricos (que incluyen, de forma
prominente, depresión y esquizofrenia), o con ninguno, también pueden exhibir
mecanismos psicógenos similares. Engel señaló que, como una cuestión de técnica
clínica, el instrumento más útil del médico para tratar pacientes propensos al dolor
es una "técnica de entrevista" que le permite al paciente "hablar de sí mismo, de su
familia y de sus relaciones, así como de sus síntomas". " los pacientes con diversos
diagnósticos psiquiátricos (que incluyen, de forma prominente, depresión y
esquizofrenia), o con ninguno, también pueden exhibir mecanismos psicógenos
similares. Engel señaló que, como una cuestión de técnica clínica, el instrumento
más útil del médico para tratar pacientes propensos al dolor es una "técnica de
entrevista" que le permite al paciente "hablar de sí mismo, de su familia y de sus
relaciones, así como de sus síntomas". "[sesenta y cinco]
 Como culminación de su trabajo en los años cincuenta, Engel llevó a sus colegas
del Grupo de enlace a un distintivo "estilo Rochester" de investigación
psicosomática. Primero inspiró a William Greene, quien a principios de la década
de los cincuenta había comenzado estudios generales, algo difusos y (por su propia
admisión) inicialmente "superficiales" de "factores psicológicos" en pacientes con
linfomas y leucemias. [66] En 1951 Greene informó que en los casos de 20 pacientes
varones consecutivos, "el reconocimiento de la enfermedad se produjo mientras el
paciente tenía que adaptarse a múltiples tensiones, que surgieron de múltiples
fuentes. En 17 de los 20 pacientes, estas tensiones incluida la separación de una
persona significativa, padre, madre, esposa u otra figura materna, generalmente por
la muerte ". [67] Sin embargo, estas "separaciones", según lo informado por Greene,
habían tenido lugar en circunstancias psicológicas en gran parte no especificadas y
habían ocurrido entre unos pocos meses y varios años antes del inicio presuntivo de
la enfermedad. En 1955 Greene estaba firmemente bajo la influencia de
Engel. Como explicó en la nota de reconocimiento de un estudio significativamente
más detallado y más rigurosamente analítico de mujeres con linfomas y leucemias,
Engel ahora "contribuyó sustancialmente al análisis y la preparación del material
para este informe". [68] Greene también se había beneficiado claramente de su
participación en una "conferencia de trabajo" que se había organizado bajo la
dirección de Engel durante el año académico 1954-1955, "para considerar la
dinámica de la separación y la depresión". A continuación resumió sus principales
conclusiones en términos mucho más precisos y precisos: "Se describe la aparición
de varios tipos de pérdidas, separaciones o amenazas de separación en un período
de 4 años antes del aparente inicio de linfoma o leucemia. pérdida de una persona
importante como la madre, el padre, el esposo o el hijo por muerte o enfermedad ...
La mitad de dichas separaciones o pérdidas durante el período prodrómico de 4
años se produjo durante 1 año antes del aparente inicio. La mayoría de los pacientes
mostraron un efecto de tristeza o desesperanza durante semanas o meses antes del
aparente inicio ". [70]

Arthur Schmale también participó en las conferencias de separación y depresión

de Engel y se convirtió en un colaborador importante durante varios años muy
productivos. En 1955 comenzó "una encuesta de los problemas psicobiológicos en
un piso médico" que completó dos años más tarde, demostrando "una alta
incidencia de separación y depresión antes de la enfermedad". [71] En 1958 Schmale
publicó sus resultados en Psychosomatic Medicine , presentando su metodología y
marco conceptual e informando y analizando sus principales hallazgos. [72] Utilizó
una "entrevista abierta, de actividad mínima, grabada en cinta de hasta 90 minutos"
para obtener datos primarios sobre 42 pacientes hombres y mujeres de entre 18 y
45 años que padecen una amplia variedad de afecciones médicas. También confió
en los informes de los miembros de la familia sobre las recientes pérdidas de
objetos, amenazas de pérdida y estados afectivos en el período previo al
inicio. Schmale desarrolló una categorización sofisticada de "estados de
sentimiento de desagrado", que incluía afectos tales como ansiedad, ira, vergüenza,
impotencia y desesperanza. Informó que "31 de los 42 pacientes experimentaron el
inicio de la enfermedad dentro de una semana después del cambio significativo
final en la relación" y que "24 pacientes y / o miembros de la familia ...[73] Schmale
concluyó cautelosamente pero provocativamente de la siguiente manera: "El
período de tiempo relativamente corto entre los sentimientos finales de impotencia
y desesperanza y el inicio de la enfermedad médica ... sugiere que hay cambios en
las actividades biológicas relacionadas con estas reacciones psíquicas a pérdida no
resuelta ... La influencia exacta de tal abandono psíquico en la resistencia, la
inmunidad, la disfunción de órganos y el crecimiento y la multiplicación celular
aguarda más estudios ". [74]

Sobre la base de este trabajo cada vez más sofisticado y sugestivo de los años
cincuenta, Engel y sus colegas de Rochester se sintieron preparados en los años
sesenta para pasar al escenario nacional e internacional. Reconocido a principios de
la década con un Premio de Investigación de Carrera del Instituto Nacional de
Salud Mental [(?)], El propio Engel siguió siendo la figura central, contribuyendo
significativamente a dos áreas principales: el campo especializado de la
investigación psicosomática y la medicina interna general. Dentro del campo
psicosomático, Engel desarrolló nuevas teorías de los fenómenos de conversión y la
situación de aparición de la enfermedad y los ofreció como alternativas a las
ortodoxias psicosomáticas (principalmente alejandrinas) de la época. Dentro de la
medicina más ampliamente, vagaba ampliamente,

Engel prefiguró gran parte de este nuevo trabajo en 1962, cuando

publicó Psychological Development in Health and Disease , una monografía que
describe su propio sistema psicobiológico basado en el psicoanálisis. [75] El
Desarrollo Psicológico también fue un libro de texto basado en sus conferencias,
ahora considerablemente refinadas y ampliadas, que se entregan regularmente a
estudiantes de medicina de segundo año en Rochester. El libro comienza con una
introducción a la biología organísmica en la que Engel afirma inequívocamente la
"unidad esencial de toda la materia viva" y afirma que los organismos, en cualquier
nivel de complejidad, tienen la capacidad de mantener la "independencia relativa
del entorno interno de su entorno" "y la" capacidad, dentro de ciertos límites, para
adaptarse a los cambios ambientales ".Dedica las siguientes 225 páginas de la Parte
Uno a un relato detallado, desde una perspectiva psicoanalítica, en gran medida
objetiva, del "destino del desarrollo biológicamente determinado" del organismo
humano, que comienza en la infancia y termina en la edad adulta. [77]

La segunda parte, sobre salud y enfermedad, continúa con el enfoque orgánico y

culmina en dos capítulos finales sobre las consecuencias somáticas de los estados
psicológicos "compensados" y "descompensados". El punto básico de Engel es que
en el organismo humano el sistema nervioso central y su "aparato mental" han
evolucionado hasta el punto en que pueden integrar actividades corporales "para
asegurar una función fisiológica suave y armoniosa y la satisfacción de las
necesidades biológicas" y también " amortigua el cuerpo contra el estrés ... a través
del procesamiento psicológico y neuronal de la entrada del cuerpo y del entorno
externo, evitando que el cuerpo responda instantáneamente a los cambios
ambientales ". [78] Sin embargo, en algunos casos compensados psicológicamente,
proteger al cuerpo contra el estrés y evitar la respuesta instantánea de emergencia
puede resultar en un uso psicológico del cuerpo, como en la "reacción de
conversión" donde las ideas se expresan "simbólicamente a través de las
actividades o sensaciones corporales". [79] Casi cualquier parte o función del cuerpo
puede utilizarse en una reacción de conversión, siempre que sean accesibles al
control motor voluntario o al conocimiento sensorial, se hayan "involucrado de
alguna manera en actividades relacionadas con objetos en el curso del desarrollo" o
"capaz de ser imaginado en la forma de algunos conceptos de la imagen corporal o
una función de la misma". [80]

En casos descompensados, mediante un notable contraste, los mecanismos

mentales son insuficientes para amortiguar el estrés del cuerpo, lo que provoca que
los sistemas biológicos se "movilicen para la defensa y protección del
cuerpo". [81] La movilización de emergencia toma dos formas principales: el patrón
de lucha y huida antes dilucidado por el fisiólogo de Harvard Walter Cannon y el
patrón de conservación de la retirada descubierto por Engel y sus colegas. En este
último caso, el organismo se retira y se aísla del cambio ambiental, reduce sus
actividades y "maridos" sus recursos. [82] Estos procesos fisiológicos adaptativos se
asocian "particularmente con los efectos asociados a la renuncia, especialmente a la
impotencia y la desesperanza". [83] Aunque Engel tiene cuidado de indicar que no
hay más información "fragmentaria" disponible sobre los procesos fisiológicos y
bioquímicos involucrados durante la retirada-conservación, sugiere con confianza
sobre la base de la evidencia clínica que el abandono "psicológico", transitorio o
sostenido, comúnmente precede al desarrollo o exacerbación de la enfermedad
somática, "probablemente alterando desfavorablemente" la capacidad de resistir
otras tensiones físicas ya presentes o a las que el individuo puede estar expuesto
mientras está en este estado ". [84]

El primer desarrollo total de Engel ante el público profesional de las ideas

esbozadas en los dos últimos capítulos de su libro de texto tuvo lugar en 1965 y
1966. En reuniones de la American Psychoanalytic Association, el American
College of Physicians, la Royal Society of Medicine en Londres y varios otros,
presentó documentos explorando sus nuevas ideas sobre la conversión y la
situación de inicio de la enfermedad. [85] Por lo tanto, se basó en su propio trabajo
clínico más una revisión cuidadosa de la literatura para profundizar en las formas
en que los mecanismos de conversión no son, como para Alexander, "limitados por
la neuroanatomía", pero pueden involucrar cualquier parte o sistema del cuerpo que
tenga el "capacidad para lograr la representación mental". Engel incluyó casos
clínicos que involucran la piel, el tracto respiratorio superior y el tracto
gastrointestinal superior e inferior (todos controlados por el sistema nervioso
autónomo en lugar del voluntario) para ilustrar cómo las recordadas "gestalts
perceptuales" podrían ser el núcleo simbólico de las reacciones de conversión, a
menudo determina el momento y la ubicación de una amplia gama de
manifestaciones somáticas. En muchas instancias,[86]

Engel también confió en su propio trabajo y el de Schmale para ayudar a

resolver las circunstancias psicológicas o "entornos de vida" en los que las
enfermedades generalmente tenían su origen. [87] Rechazando las nociones de
especificidad de Alexander, se centró en cambio en una situación de inicio
inespecífico, un complejo psicológico de "darse por vencido" caracterizado por los
efectos de la impotencia y la desesperanza, que significativamente "contribuyeron
... a la emergencia de enfermedad somática ... si los factores predisponentes
necesarios también están presentes ". Después de pérdidas psíquicas reales,
amenazadas o simbólicas, muchos pero no todos los pacientes experimentan
sentimientos de impotencia y desesperanza y, cuando lo hacen, muchas veces
siguen enfermedades de diversos tipos. Presumiblemente, debido a que ya se han
activado mecanismos psicobiológicos que conducen a consecuencias fisiológicas y
bioquímicas aún no especificadas, las personas que "abandonan"

En 1967 y 1968, Engel pudo difundir sus puntos de vista desde etapas aún más
amplias. En 1967 pronunció el discurso principal en la reunión anual de la
Sociedad Psicosomática Europea y aprovechó la ocasión para anunciar el trabajo
del grupo de Rochester sobre la "relación cronológica ... entre la enfermedad y un
complejo psicológico que llamamos 'renunciar-dado up. '" [88] Identificó el trabajo
en el que él y sus colegas estaban comprometidos como potencialmente el más
fructífero que podría perseguirse en el campo psicosomático.

Por el momento, creo que el acceso más útil a la interfaz

psicosomática es a través del descubrimiento de la simultaneidad o la secuencia
de fenómenos psíquicos y somáticos , por inadecuado que pueda ser. Y la tarea más
apremiante es estudiar con el mayor cuidado y en el más mínimo detalle las
características de los procesos psíquicos que ocurren en tales períodos de tiempo de
simultaneidad o secuencia. ... En consecuencia, en este momento creo que el
refinamiento de las técnicas psicológicas es mucho más importante para
nosotros que el refinamiento de las técnicas fisiológicas. Cuanta menos
instrumentación colocamos entre nosotros y nuestros pacientes en este momento,
mejor, porque sirve para complicar la relación y difuminar la observación
psicológica. [89]

Hablando ante un público más amplio y general al año siguiente, el 4 de abril de

1968, Engel pronunció la Conferencia de Premios William Menninger en la
reunión anual del Colegio Estadounidense de Médicos, celebrada ese año en
Boston en conjunto con el Royal College of Physicians of London . Pronto
publicado en la revista Annals of Internal Medicine como "Un entorno propicio
para la enfermedad: el complejo de abandono - abandonado", Engel's Menninger
disertó sus ideas sobre el inicio de la enfermedad en pacientes internistas y
psicológicamente sugestivos (aunque silenciados psicoanalíticamente)
condiciones. [90] No es de extrañar que Chase P. Kimball, en su visión general de
"Desarrollos conceptuales en la Medicina Psicosomática: 1939-1969" publicado
dos años más tarde en los Anales, llamado Engel y el grupo de Rochester una de las
principales "escuelas" en la medicina psicosomática moderna y dedicó una cuarta
parte de su artículo de revisión a detallar su trabajo clínico y conceptual. [91]

El reconocimiento de Engel en el mundo de la medicina era bastante general

ahora y, como resultado, a menudo era invitado a hablar o escribir sobre una amplia
gama de cuestiones educativas y clínicas. Por ejemplo, en el New England Journal
of Medicine se publicó una conferencia de 1969 con estudiantes de medicina de
cuarto año en Rochester . [92]En él, Engel destacó la importancia de enseñar a los
estudiantes de medicina "la dimensión psicológica de la medicina como disciplina
básica y clínica". La mayoría de los médicos y educadores médicos simplemente
dan a los elementos psicológicos de la enfermedad el "servicio bocazas" o "relegan
con condescendencia tales asuntos a los psiquiatras", pero los estudiantes de
medicina debidamente educados aprenden tanto el marco conceptual como las
técnicas de entrevista que necesitan adquirir para convertirse en verdaderos
expertos en conocimiento. en esta área crítica [93] Otra charla, su Alpha Alpha
Alpha Lecture en el Colegio de Medicina Albert Einstein en la ciudad de Nueva
York, fue publicada en JAMAen 1965. Aquí Engel enfatizó la importancia general
de la "observación clínica, el método básico de medicina descuidado" y llamó la
atención sobre la necesidad de observaciones específicas del "comportamiento
manifiesto" del "organismo como un todo". [94] Él ilustró este principio al revisar
"las observaciones clínicas empíricas de que el desarrollo de la enfermedad
generalmente está precedido por expresiones conductuales y psicológicas de
'rendirse'" y concluyó con las siguientes palabras duras: "Debemos poner fin a la
actitud arrogante" que deprecia las contribuciones que puede hacer el observador
clínico sensible, que solo pronuncia una larga emersión [sic] en el laboratorio de
química como la preparación adecuada para una carrera científica ". [95]Finalmente,
Engel surgió como un firme defensor de la opinión de que una buena relación
médico-paciente era esencial para una atención clínica adecuada y científicamente
fundamentada, y no era un mero escaparate que expresara "humanismo" o la
aplicación intuitiva del "arte de la medicina". " [96] Si los médicos entendieran la
relación médico-paciente en términos psicobiológicos rigurosos, harían "el vínculo
entre el paciente y el médico una cuestión de ciencia" y no quedarían atrapados o
engañados por "sentimentalismo sentimental ... 'do-goodism'. .. [o] los principios de
las relaciones públicas ". [97]

Engel se ganó la confianza por su aspecto combativo en el centro médico

nacional gracias a su sólida base institucional en Rochester, que se hizo aún más
sólida en los años sesenta. Al igual que en los años cincuenta, la enseñanza de las
habilidades para entrevistar aún se iniciaba en el primer año del plan de estudios de
medicina, y el curso de Engel sobre "Psicología médica y psicopatología" fue uno
de los pilares del segundo año. Pero una reforma de la enseñanza de tercer año
implementada en 1966 institucionalizó el enfoque psicobiológico de Engel aún más
completamente en el plan de estudios de Rochester. Este fue el desarrollo de un
Clerkship General como una introducción innovadora e interdepartamental a la
serie de pasantías basadas en departamentos que definieron el tercer
año. Encabezado por el Dr. William Morgan, reclutado para el Departamento de
Medicina en 1962, y por Engel, el nuevo y complejo curso intensivo de profesores
consistió en dos fases principales de entrenamiento estrechamente
supervisado. Durante la primera fase, las estudiantes de cinco semanas aprendieron
técnicas de examen físico y toma de historia; durante la segunda fase de seis
semanas avanzaron a la "responsabilidad del paciente graduado" bajo la guía de un
preceptor.[98] Especialmente importante en la nueva pasantía fue el papel ampliado
del Grupo de enlace médico-psiquiátrico y el correspondiente énfasis en las
entrevistas, los parámetros psicológicos de la enfermedad y el proceso de
razonamiento clínico. [99] Morgan y Engel produjeron un nuevo manual de
enseñanza para la pasantía que enfatiza estas habilidades, que primero estuvo
disponible en forma mimeografiada y posteriormente se publicó en 1969 comoEl
abordaje clínico para el paciente. [100] Mucho más allá de las rondas de enlace
semanales aún administradas por los compañeros de Engel en la carrera médica,
todos los estudiantes estaban ahora completamente expuestos en la entrada a la
medicina clínica a "las numerosas facetas psicológicas de la enfermedad en la
población no psiquiátrica". [101] En Rochester, el enfoque orientado
psicológicamente de Engel estaba tan completamente integrado en la corriente
educativa general que era indistinguible del aprendizaje de la medicina clínica
como tal.

Cuando comenzaron los años setenta, Engel estaba muy avanzado. El Enfoque
Clínico del Paciente recibió una doble evaluación delirante en la prestigiosa revista
Annals of Internal Medicine , donde fue alabado por un crítico como "un hito en la
medicina clínica" y por el otro (un editor de

el diario) como un "clásico médico". [102] Engel también participó activamente en

una serie de nuevos proyectos de investigación con colegas clínicos de Rochester y
en 1970 publicó un estudio en coautoría del papel de los procesos psicológicos en
el inicio de la esclerosis múltiple. [103] En 1971 siguió con un estudio de los factores
psicológicos en el accidente cerebrovascular isquémico. [104] Engel también tenía
mucha demanda como distinguido conferenciante. Fue, por ejemplo, el profesor
Edward Weiss de la Facultad de Medicina de la Universidad de Temple en 1975 y
el profesor Samuel Novey de la Universidad Johns Hopkins en 1976. Engel utilizó
estas ocasiones para abordar cuestiones clínicas fundamentales como la necesidad
de una observación rigurosamente científica y atenta. de la psicodinámica del
paciente individual y la importancia del estrés psicológico en diversos
precipitantes, en pacientes diferentes, síncope vasodepresor, episodios
cardiovasculares potencialmente mortales o muerte súbita. [105] También discutió
estos y temas relacionados como orador principal y conferenciante designado en las
reuniones de la sociedad médica y en otros entornos honoríficos. [106]

A medida que se desarrollaban los años setenta, sin embargo, el terreno bajo
Engel comenzó a cambiar. Los cambios notables, tanto nacionales como locales,
superaron varios campos importantes de la medicina, y estos cambios
tuvieron efectos importantes en su trabajo e influencia. Lo más significativo es
que la psiquiatría y la medicina interna experimentaron cambios vertiginosos y
dramáticos. En psiquiatría, los años setenta estuvieron marcados por el rápido
declive del psicoanálisis, el ascenso de las neurociencias y el avance general de una
nueva y agresiva "psiquiatría biológica". [107] Localmente, Romano anunció una
década de cambios turbulentos cuando subrayó dos importantes "necesidades no
satisfechas" del Departamento de Psiquiatría en su informe anual de 1970-1971:
"aclaración sobre la mejor manera de enseñar los elementos básicos de la
psicoterapia" y "nombramientos importantes de la facultad del Departamento". en
el campo de la psicofarmacología y las ciencias neurológicas ". [108] En la medicina
interna, varios cambios grandes e interrelacionados también se hicieron
evidentes. Los departamentos de medicina sintieron que se tambaleaban en un
"shock futuro" mientras luchaban con cambios inquietantes en tamaño,
fragmentación de subespecialidades, dispersión geográfica y balcanización
administrativa. [109] Atado con estos cambios hubo más transformaciones: el
desplazamiento de médicos-investigadores por Ph.D.[110] ; el reenfoque de la
investigación de sujetos humanos y procesos de enfermedad a eventos "básicos" y
cada vez más moleculares [111] ; la alteración de diseños de estudio de casos de
pacientes seleccionados a ensayos clínicos bioestadísticos rigurosos. [112] El
impacto acumulativo de todos estos cambios fue evidente en los libros de texto
médicos de los años setenta, especialmente en los capítulos sobre enfermedades que
durante mucho tiempo se creía que tenían componentes psicosomáticos
particularmente claros. Una comparación de los capítulos sobre asma y úlcera en
las ediciones de 1971 y 1979 dellibro de texto de medicinaCecil-Loeb, por ejemplo,
revela fácilmente una disminución dramática en la orientación psicosomática
destilada en el siguiente comentario en el texto de 1979: "Mucho se ha escrito sobre
una posible base psicógena para el asma. Sin embargo, la mayoría de las veces los
problemas emocionales resultan ser un resultado que una causa de la enfermedad
". [113] En resumen, la audiencia de la medicina convencional para el trabajo clínico
y científico de Engel se redujo drásticamente a medida que los setenta progresaron
y parecían casi desaparecer al final de la década.

A Engel también se le negó la oportunidad de retirarse al "refugio seguro" de la

medicina psicosomática, porque ese campo también estaba experimentando
cambios desconcertantes. Desde el punto de vista de Engel, los problemas de la
investigación psicosomática, ya evidentes en los años sesenta, se profundizaron en
los años setenta como "modelos" de animales, estudios de "estrés" y la
investigación de laboratorio psicoendocrina se hizo cargo de una parte cada vez
mayor del campo y tendieron a desplazar a los estudios clínicos anteriores, basados
en el psicoanálisis. [114] Durante el mandato de Herbert Weiner como editor
de Psychosomatic Medicine de 1972 a 1982, la revista publicó muchos más
estudios del tipo que Engel encontró desconcertantes. [115] Más aún, Weiner's
1977 Psicobiología y enfermedad humanasurgió como el libro dominante en los
estudios psicosomáticos estadounidenses de la década, y su enfoque, basado en
gran parte en la neurociencia, los "modelos" de enfermedades animales y el mayor
rigor experimental en general, dio poco consuelo a Engel, ninguno de cuyos
trabajos recientes compartió estos características. [116] Así, cuando Engel recurrió en
1974 a los estudios del psicólogo experimental de Rochester Robert Ader sobre las
lesiones gástricas inducidas por el estrés en ratas para proporcionar un "paradigma
para elaborar la complementariedad entre los enfoques clínicos y experimentales" y
para legitimar su hipótesis sobre la "vía común final" para el inicio de la
enfermedad, era un signo de su creciente incomodidad e inseguridad, incluso dentro
de los confines supuestamente seguros de la medicina psicosomática. [117]

Debido a que a fines de los años setenta dejó de ser un líder clínico y científico
de vanguardia en medicina, psiquiatría o incluso investigación psicosomática,
Engel asumió cada vez más un nuevo papel. Se convirtió principalmente en un
portavoz de lo que Alvan Feinstein en 1970 había denominado "exhortación
clínica", es decir, la afirmación retórica de "la importancia de los pacientes y de la
atención a los fenómenos clínicos en el mundo médico de la ciencia
moderna". [118] Feinstein introdujo esta terminología sardónica después de revisar
tendencias marcadas hacia la investigación básica y molecular en las reuniones
anuales de la Sociedad Estadounidense de Investigación Clínica y la Asociación de
Médicos Estadounidenses en el período 1953-1969 y constató la desconexión entre
los artículos de investigación realmente contenidos y los líderes de estas
organizaciones dijeron en sus discursos presidenciales. Los periódicos se volvían
cada vez más reducidos y reduccionistas, pero los presidentes se mostraban
elocuentes sobre las virtudes clásicas anticuadas. Como dijo Feinstein, "los datos
muestran una relación inversa ... entre la 'exhortación clínica' del discurso
presidencial y el contenido 'clínico' de los programas de investigación
concomitantes". [119]Con los cambios en marcha en la década de los setenta, Engel
asumió firmemente o fue llevado al papel de "exhortador clínico". [120] Luego, en
1977, aumentó la intensidad de su exhortación al comenzar a apelar a un "modelo
biopsicosocial" integral como una alternativa al "reduccionismo biomédico"
estrecho y restrictivo que había llegado a ser dominante en la medicina. [121] Como
lo había hecho ocasionalmente al principio de su carrera, pero ahora con un mayor
sentido de urgencia, Engel desafió la ortodoxia médica reinante: gobernada, afirmó,
por un "paradigma" que se había endurecido hasta convertirse en un "dogma"
restrictivo. Pidió la adopción de un marco intelectual amplio, inclusivo, basado en
"sistemas" que legitimó, entre otras cosas, prestar atención a las necesidades
sociales y realidades emocionales del paciente y la formación de una nueva
generación de médicos "biopsicosociales". . [122]
 A pesar de que tocó un acorde resonante con muchos y recibió considerable
elogio y atención por su modelo biopsicosocial, el nuevo papel de exhortación de
Engel tenía sus limitaciones. Todavía era muy visible y, para algunos, más
entusiastamente aplaudido que antes, incluso sus simpatizantes más fuertes
reconocieron que su modelo alternativo a veces recibía "elogios" en lugar de
verdadero apoyo y predijo que la aceptación real "puede tardar en
llegar". [123] Clínica y científicamente, su estrella había comenzado a disminuir,
como fue abundantemente claro en el capítulo de colitis ulcerosa en la edición de
1979 del libro de texto Cecil-Loeb de Medicina.. En contraste con el capítulo de la
edición de 1971 que aún daba considerable credibilidad a las ideas de Engel, el
capítulo de la última edición desestimó su enfoque con el comentario: "[R]
ecentemente, estos conceptos [psicosomáticos] han sido desafiados e ignorados por
los trabajadores en el campo." [124] Para colmo de males, el autor del capítulo de 1979
escribió mal el nombre de Engel dos veces, un signo probable de la propagación del
eclipse y la pérdida de reputación, al menos en la medicina científica. [125] Por lo
tanto, era extrañamente simbólico que Engel tuvo que dimitir formalmente de su
liderazgo del programa de Enlace de Rochester en ese mismo año, después de
cumplir sesenta y cinco años. El programa había sido un puente que conectaba la
psiquiatría dinámica con la medicina interna centrada en el paciente mediante una
amplia enseñanza y una investigación respetada. Ahora ambos campos se separaron
en sus propias direcciones, que cambiaban rápidamente, y Engel se quedó sin la
legitimidad de la investigación científica que había sido crucial para su éxito
principal. Lo que permaneció principalmente fue la enseñanza y el intento de
asegurar la sucesión.

* * * * *

Cuando Engel renunció como director del Programa de Enlace Psiquiátrico

Médico, su asociado de larga data, Arthur Schmale, asumió el cargo de Director
interino. El puesto se le había ofrecido primero a Mack Lipkin, Jr., quien había
venido al grupo de Liaison en 1972 como miembro del Commonwealth Fund y que
en 1974 fue nombrado Profesor Asistente de Medicina y Psiquiatría. El
nombramiento de Lipkin coincidió con el lanzamiento formal del Programa de
Hospitales Asociados (AHP), un nuevo programa de capacitación en residencia de
atención primaria basado en los hospitales afiliados de la Universidad y en ciertos
entornos ambulatorios comunitarios (la práctica grupal prepaga en el Centro Joseph
Wilson es la más importante de estas). [126]Lawrence Young, presidente de
Medicina en Strong hasta 1974, acordó dirigir AHP e inmediatamente invitó a
Engel y sus colegas a desarrollar una amplia enseñanza biopsicosocial en el nuevo
programa de residencia. Young incluso escribió con entusiasmo sobre este
desarrollo inusual en las publicaciones nacionales. [127] Como miembro enérgico y
muy prometedor de la facultad de Liaison, se le pidió a Lipkin que asumiera una
gran parte de esta nueva responsabilidad docente y, específicamente, que
desarrollara un bloque psicosocial para el programa de residencia en el Centro
Wilson. [128] Debido al éxito de estas iniciativas y al estatus de "estrella emergente"
de Lipkin, en una reunión en el verano de 1978 se decidió que Lipkin asumiría el
cargo de directora del Programa de Enlace al jubilarse Engel. Aunque Engel no
estuvo presente en esa reunión, al principio pareció estar de acuerdo con estos
arreglos. Un poco más tarde, sin embargo, Engel le ofreció a Lipkin la "dirección
de actuación", una oferta que Lipkin interpretó como la renuncia de Engel al
compromiso original. Frustrado y decepcionado, Lipkin dejó Rochester en 1979.

Schmale luego asumió el cargo de Directora interina y mucho volvió al estado

anterior al quo. De hecho, bajo Schmale Engel se mantuvo activamente
involucrado en todos los aspectos del programa. Supervisó a los becarios de enlace
postdoctorales y continuó apareciendo en todas las actividades docentes del Grupo
de enlace. También se mantuvo involucrado de manera central en la enseñanza de
estudiantes de medicina, permaneciendo como director de su curso de segundo año
de larga trayectoria (ahora llamado "Medicina psicosocial II") y como instructor y
miembro del comité de supervisión en el Clerkship General. [129] A pesar de la
presencia continua de Engel, sin embargo, la duración de la Secretaría General se
redujo gradualmente de once semanas a ocho y la huella de las perspectivas
psicosociales en los estudiantes de medicina de Rochester se redujo con ella. Al
mismo tiempo, las rondas de enlace psiquiátrico durante el tercer año de pasantía en
Medicina también comenzaron a desvanecerse, en parte debido a las dificultades
que entraña proporcionar becarios para este fin en los hospitales afiliados. Algunos
observadores cercanos a la escena pensaron que estos cambios se vieron reforzados
por, en el mejor de los casos, un apoyo tibio para el Grupo de enlace durante las
funciones de Daniel Kimberg (1974-1976) y Richard Hornick (1978-1985) como
directores de Medicina. [130]

Durante el mandato de Schmale como Directora interina, se lanzó una búsqueda

formal para el reemplazo permanente de Engel. Los administradores de la
universidad decidieron que los fondos que Helen Cohen, uno de los agradecidos
pacientes del Dr. Engel legó anteriormente, se aplicarían a la creación de una
"Cátedra George L. Engel de Medicina Psicosocial". [131] También se solicitaron
fondos suplementarios, y un El comité de búsqueda interdepartamental designado
por el Decano de la Facultad de Medicina comenzó a buscar a un ocupante de la
silla Engel que serviría simultáneamente como Director de la Grupo de enlace. El
comité de búsqueda identificó seis candidatos serios: dos internistas, dos
psiquiatras, un pediatra y un psicólogo experimental. En 1981, el candidato que se
había convertido en el favorito era Jules Hirsch, un internista y bioquímico de la
Universidad Rockefeller en la ciudad de Nueva York, conocido por su pionera
investigación sobre la biología y la psicología de la obesidad. [132]Se realizó un
esfuerzo considerable en el "cortejo" de Hirsch, quien primero aceptó pero luego se
retiró de la oferta (por "motivos personales"). En julio de 1982, Robert Ader, el
prolífico psicólogo experimental asociado durante mucho tiempo con el Liaison
Group, fue nombrado director; en 1983 también se convirtió formalmente en el
"Profesor George L. Engel". En el momento de su nombramiento, Ader había
completado recientemente un período como presidente de la Sociedad
Psicosomática Americana y estaba recibiendo reconocimiento mundial por su
trabajo pionero en el nuevo y emocionante campo de
"Psiconeuroinmunología". [133] A pesar de los logros científicos y la visibilidad de
Ader, hubo sorpresa en algunos sectores que el presidente de Engel acudió a un no
clínico, seguido por la decepción cuando Ader reorganizó lo que había sido el
Programa de Enlace deliberadamente interdisciplinario como una División de
Medicina Conductual y Psicosocial dentro del Departamento de Psiquiatría.

Para suavizar el impacto del nombramiento de Ader, el Departamento de

Psiquiatría contrató a David Rosen para asumir parte de la "holgura clínica"
anticipada en el Programa de Enlace. [134] Rosen fue profesor asistente de
psiquiatría en la Universidad de California en San Francisco y gran admirador de
George Engel. Unos años antes, había presentado un innovador curso clínico en
UCSF sobre "Los aspectos psiquiátricos de la práctica médica" que promovió en
conferencias y publicaciones nacionales como "un ejemplo de trabajo del modelo
biopsicosocial de Engel". [135]Rosen llegó a Rochester en 1983 como Profesora
Asociada de Psiquiatría y Medicina, Directora Asociada (Clínica) de la División de
Comportamiento y Medicina Psicosocial, y supervisora de lo que ahora se llamaba
el programa de becas "Conductual y Biopsicosocial" (muy reducido en tamaño
debido a la agotamiento de la financiación externa). También tomó el segundo
curso de la Escuela de Medicina en el que invitó calurosamente a Engel, a quien
reverenciaba, a participar. [136] Otros internistas a los que se les pidió que
desempeñaran papeles importantes en ese curso fueron Jules Cohen (ahora Decano
Asociado Senior de Educación Médica y estudiante de medicina e investigador de
Engel), Timothy Quill (graduado de la Facultad de Medicina y de la residencia del
AHP y coordinador). Fellow a finales de los años setenta, ahora Profesor Asistente
de Medicina y Profesor Asistente Clínico en la División), y Anthony Suchman (un
internista recientemente entrenado en Strong que fue un Becario de Medicina
General y Behavioral and Biopsicosocial Fellow desde 1982 hasta 1984). [137] A
pesar de la gran participación de internistas biopsicosocialmente entrenados, bajo
Rosen Psychosocial Medicine II fue dirigido por primera vez por un psiquiatra.

Los eventos tomaron algunas vueltas en 1986. La más dramática fue la partida
de Rosen, precipitada, en parte, por la desaparición casi completa de incluso los
fondos internos de la confraternidad y por diversas fricciones que se habían
desarrollado entre Rosen y otros profesores. El veterano miembro del Grupo de
Enlace William Greene, por ejemplo, era conocido por considerar que Rosen tenía
más "destello" que sustancia. [138] Los meses previos a la partida de Rosen
coincidieron con la preocupación más intensa de Engel por el "mal manejo" del
legado de Helen Cohen (ahora interpretado como perteneciente totalmente a la
Psiquiatría), una preocupación que parece haberse agudizado cuando el director
Otto Thaler del Departamento de Psiquiatría fue nombrado director de
Psychosocial Medicine II en el lugar de Rosen. El nombramiento de Thaler anunció
la percepción de Psiquiatría de su "derecho de propiedad" para el curso y saltó
sobre dos jóvenes internistas y leales biopsicosociales: Quill y Suchman, cuyas
futuras carreras en la Facultad de Medicina quedaron así en duda. Engel trató de
llamar la atención de los administradores de la Facultad de Medicina a través de
cartas, memorandos y reuniones. [139] Se le dieron garantías generales sobre la
continua preocupación de la Escuela por enseñar el enfoque biopsicosocial, pero
estas garantías a menudo iban acompañadas de solicitudes de la ayuda de Engel
para recaudar donaciones específicas. [140] Era una ironía que no se pierde en Engel
que ahora parecía más honrado fuera de la escuela que dentro, y el reconocimiento
externo sin duda se tradujo en una consideración interna cuando iba acompañado de
la perspectiva de nuevos recursos. [141]

Mientras estos eventos se desarrollaban dentro de la Facultad de Medicina y el

Hospital Strong Memorial, Quill, Suchman y algunos otros ex compañeros de
Liaison comenzaron a construir sus carreras principales en otras instituciones
médicas de Rochester, en la periferia geográfica y organizacional del Centro
Médico. A mediados de los años ochenta, Quill se había establecido bien en el
Departamento de Medicina en el Hospital Genesee y en Suchman en la Unidad de
Medicina Interna General en Highland. Además, Cecile Carson había dirigido una
unidad psicosomática en Genesee desde 1979, Bernard Shore había enseñado en el
Departamento de Medicina Familiar y luego se convirtió en Director Médico en el
Hogar Judío, y Thomas Campbell se convirtió en Profesor Asistente de Medicina
Familiar. Los cinco continuaron teniendo citas formales en la División de Aders y
para enseñar en Medicina Psicosocial II, pero todos se habían dado cuenta de que
sus carreras estaban castigadas en otra parte. A veces, en broma se referían a sí
mismos como "Hijos de la MENTIRA (enlace en el exilio)".[142] En ocasiones
tuvieron conversaciones exploratorias con Jules Cohen, pero cuando Quill y
Suchman se impacientaron con estas conversaciones comenzaron a tomar
iniciativas y comenzar colaboraciones por su cuenta. [143]

Después de algunos intentos fallidos, entre 1985 y 1987, Quill y Suchman

pudieron liberar fondos suficientes en los presupuestos del Departamento de
Medicina de Genesee y Highland para crear arreglos especiales para un pequeño
número de becarios de post-residencia por año. Los internistas recientemente
entrenados Geoffrey Williams y Kathryn Markakis, ambos graduados del programa
de residencia de Hospitales Asociados, se encontraban entre los becarios en este
grupo selecto. Para proporcionar una base más amplia y un entorno intelectual más
rico para estos becarios, se organizaron reuniones nocturnas informales en los
hogares de los miembros de "Enlace en el exilio" a los que también se invitó a un
grupo ecléctico de otros profesores de la Universidad. En septiembre de 1988, la
confraternidad se sintió lo suficientemente bien establecida para que Quill
presentara su primer "Informe anual" sobre el "Programa de becas para educadores
clínicos avanzados".

Está claro que hay una fuerte demanda de ambos Departamentos de

Medicina y
 Departamentos de medicina familiar para profesores capacitados en
la enseñanza de entrevistas médicas

ing, razonamiento clínico, epidemiología médica y medicina

psicosocial. Pocos

la facultad a nivel nacional en la medicina convencional es experta

en estas áreas. Muchos de esos

que son expertos pasaron por Rochester en los años 60 y 70 cuando

el

la antigua Fraternidad estaba en pleno funcionamiento. Creemos que

es el momento adecuado para este compañero

crecer y convertirse en una obra maestra de la Universidad de

Rochester. [144]

El mayor crecimiento de la confraternidad resultó mucho más complicado de lo

que Quill anticipó. Un paso fue relativamente fácil: colaborar con el Departamento
de Medicina Familiar, que comenzó sin problemas en 1988. En ese año, Quill
acordó con Richard Botelho, jefe del Programa de Desarrollo de la Facultad de
Medicina Familiar, juntar recursos y, juntos, financiar y supervisar un trabajo
conjunto. beca de atención primaria de dos años. Ronald Epstein, un recién
graduado de la residencia de medicina familiar, fue el primer miembro de la pareja
en 1988-1990. [145] Otros pasos, sin embargo, resultaron mucho más difíciles,
particularmente la obtención de apoyo dentro de la Facultad de Medicina para un
propuesto "Centro de Estudios Biopsicosociales" - presentado por primera vez por
Quill a fines de 1988 y discutido, debatido y politizado durante gran parte de 1989
y principios de 1990[146] Lo que estaba en juego eran cuestiones administrativas
como la ubicación institucional (ya sea en el Centro Médico o en el Hospital
Genesee y dentro del Centro Médico, ya sea en la División de Psiquiatría o
Medicina Conductual y Psicosocial o en la Decana como unidad especial que
informa al Decano Asociado Superior para la educación médica Jules
Cohen); posible superposición con otras actividades de atención primaria (como en
la Unidad de Medicina General de Strong Hospital y el Programa de Residencia de
Hospitales Asociados); y, por supuesto, presupuesto. El recientemente reclutado
Jefe de Medicina de Genesee Mark LaForce y Jules Cohen fueron consistentemente
solidario al tratar de resolver el problema. George Engel también se involucró en la
refriega, pero sus esfuerzos para ayudar a identificar una fuente de financiación en
un regalo potencial de la Sra. largo plazo principalmente enlodado las aguas. En
palabras de Quill, la búsqueda y lucha por el legado de Blumberg "confundió
nuestro intento de crear una relación formal con la Universidad" [147].
 El 19 de febrero de 1990, Quill admitió ante Jules Cohen que se sentía "bastante
pesimista" sobre el futuro de su propuesto Centro de Estudios Biopsicosociales en
la Universidad. "Cada vez es más claro para mí", escribió, "que la gente en el poder
no está demasiado entusiasmada con la idea, y que la integración significativa va a
ser algo que ocurrirá solo después de una lucha difícil", aseguró Cohen a Quill. que
tales luchas eran comunes en la política del Centro Médico y en abril, Quill, ahora
bien establecido como Jefe Asociado de Medicina en el Hospital Genesee, escribió
a la nueva Facultad de Medicina Dean Marshall Lichtman con un agudo sentido del
realismo.

Tratar de armar un programa formal ha sido una educación para mí

sobre el

complejidad política del Centro Médico. He llegado a la conclusión

de que nuestro

falta de independencia financiera y apoyo departamental limitado

hacen un

programa poco realista en este momento. ... Continuaremos

desarrollando una interdepartamental

grupo mental dedicado a la investigación y educación sobre la

integración biopsicosocial

y el estudio de la experiencia única de enfermedad de las personas. Vamos

a solicitar

becas de investigación y capacitación, buscando financiamiento

independiente para desarrollar y apoyar

nuestras actividades actuales de enseñanza e investigación, y

tratando de promover la interdepartamental

colaboración mental e interhospitalaria en nuestros

proyectos. Estaremos atados por

una misión común y por los proyectos en los que

colaboramos. Nuestros lazos con el

Universidad, fuera de las relaciones departamentales formales de

nuestro individuo

miembros, seguirán siendo informales. [148]

 En unos pocos meses, la marea comenzó a cambiar. El reciente reclutamiento de
Howard Beckman como Presidente de Medicina en Highland Hospital y de Richard
Frankel como Profesor Asociado y Director del programa de residencia en el
departamento de Beckman añadieron nuevos aliados importantes. Resolviendo las
fallas y estableciendo una mejor coordinación con la beca Family Systems (una
empresa conjunta recientemente iniciada entre el Departamento de Medicina
Familiar y la División de Programas Familiares en Psiquiatría) también fue
útil. [149] Lo más importante fue el reconocimiento claro de Quill de lo que debía
hacerse fiscal y organizacionalmente y su firme compromiso con buscar recursos
externos Concentró sus esfuerzos y los del grupo biopsicosocial en la preparación
de una solicitud de subvención a la Administración de Recursos y Servicios de
Salud del Departamento de Salud y Servicios Humanos para el apoyo de la
confraternidad de "El Programa de Educadores Clínicos Avanzados". Aunque la
solicitud presentada en junio de 1990 no tuvo éxito inicialmente, hubo signos claros
en los meses posteriores a la presentación de mayor respeto y mayor influencia de
negociación en la Facultad de Medicina. En octubre, Jules Cohen señaló en un
memorando a Marshall Lichtman que se espera que la facultad biopsicocial "tenga
un papel importante en los cuatro años del plan de estudios de la escuela de
medicina en cursos como el PSM I, PSM II ... y varios pasantías y
electivos. Además, esperamos que la facultad organice un importante programa de
becas después de la residencia que se respaldará con fondos de subvenciones para
capacitación externa, los hospitales afiliados y quizás departamentos interesados
". [150]En noviembre, Lichtman escribió esencialmente lo mismo en esta última a la
posible donante Ruth Blumberg. [151]

El siguiente paso importante vino en el año académico 1992-1993 cuando la

solicitud reenviada de Quill a HRSA esta vez resultó exitosa. Ya en enero de 1992,
la existencia del Programa Biopsicosocial fue oficialmente reconocida por la
Oficina del Decano ("para fines de beca, concesión, recaudación de fondos y
reclutamiento"), con Quill como Director y Suchman como Director
Asociado. [152]El reconocimiento se reafirmó enérgicamente en septiembre en una
serie de cartas solicitadas por Quill por parte de varios decanos y jefes de
departamento y presentadas para respaldar su solicitud de subvención. De acuerdo
con esa solicitud, ahora formalmente para una "Beca en Estudios Biopsicosociales
Avanzados", el programa usaría "múltiples recursos de la facultad, prácticas de
atención primaria y programas clínicos afiliados a la Facultad de Medicina y
Odontología de la Universidad de Rochester ... La beca otorgará residir
administrativamente dentro de la Unidad de Medicina General de toda la ciudad de
la Universidad de Rochester. "Además, las prácticas de atención primaria asociadas
con los hospitales comunitarios serán los sitios de práctica ambulatoria, incluidas
las oportunidades urbanas y rurales basadas en la comunidad. Los preceptores de
estas prácticas tienen habilidades bien desarrolladas para la integración
biopsicosocial y métodos de enseñanza centrados en la persona. Además, los
profesores sénior de cada uno de los hospitales comunitarios han aceptado servir
como mentores para la investigación y el desarrollo académico de los becarios ". La
solicitud de subvención también especificaba que el profesor emérito George Engel
donaría 50 horas de tiempo de enseñanza al programa, para capacitar al becarios en
entrevistas médicas y teoría de sistemas.

La solicitud de subvención era explícita acerca de qué médicos jóvenes debían

reclutarse como aprendices: "Los becarios serán graduados certificados o elegibles
de programas de capacitación certificados de tres años en medicina interna que
planifiquen carreras académicas en atención primaria o medicina interna
general. Los participantes deben planificar carreras que combinen la atención al
paciente, la docencia y la investigación, y deben planear pasar dos años en
capacitación ". Finalmente, la solicitud de subvención estableció claramente que el
programa de becas se realizaría bajo los auspicios de una universidad reconocida
oficialmente. Programa en Estudios Biopsicosociales, que se describió de la
siguiente manera:

El recientemente establecido Programa de Estudios Biopsicosociales

reúne docentes de atención primaria en toda la ciudad de los
Departamentos de Medicina Interna, Medicina Familiar, Pediatría,
Psiquiatría, Enfermería, Psicología y Obstetricia / Ginecología [que] se
han unido formalmente para formar la Universidad de Rochester.
Programa de Estudios Biopsicosociales. El programa lleva a cabo una
reunión académica mensual donde hay una presentación de
investigación formal por un miembro de la facultad, seguida de una
reunión administrativa donde se comparten oportunidades de
colaboración en educación e investigación. El programa ha
desarrollado e implementado un amplio sistema de cursos y talleres
sobre diversos aspectos de la entrevista médica y la integración
biopsicosocial para estudiantes, residentes, profesionales y profesores.

Una vez que se comprometieron los fondos federales y para consolidar aún más el
nuevo programa, la facultad Biopsicosocial dirigida por Quill y Suchman se
reunieron para redactar la "Declaración de la Misión" con la cual comenzó este
capítulo.

Qué tan bien ha funcionado el Programa Biopsicosocial en el entrenamiento

y la investigación será discutida en varios de los capítulos que siguen. Es justo
señalar en este punto, sin embargo, que con algunas pequeñas variaciones y
cambios, el Programa ha tenido un desempeño razonablemente bueno en la
enseñanza durante los últimos años bajo el esquema que cristalizó en 1992-
1993. Tal vez el cambio más notable, ciertamente en un sentido simbólico, si no
aún en un sentido sistémico, ha sido la reciente mudanza de la reunión académica
mensual del Hospital Genesee a una sala de conferencias bien equipada en la
Facultad de Medicina. El retrato del Dr. Engel cuelga cerca en un espacio público,
accesible para los estudiantes en un conjunto de oficinas del Decano Asociado
Senior de Educación Médica (ahora Edward Hundert). Con la muerte del Dr. Engel
en noviembre de 1999, el Programa de Estudios Biopsicosociales y la facultad
dedicada a él, persiguiendo lo que aún no se ha desarrollado,

Copyright: El autor

Departamento de Historia

Universidad de Rochester

Rochester, NY

http://www.history.rochester.edu:80/history/fac/brown.htm

brown@prevmed.rochester.edu

[1] Los
detalles biográficos sobre George Engel y los miembros de su familia, a menos
que se especifique lo contrario, se derivan de las siguientes fuentes: Robert Ader y
Arthur H. Schmale, "George Libman Engel: en ocasión de su jubilación",Medicina
Psicosomática,42 (Suplemento, 1980): 79-101; "George L. Engel y el desarrollo del
modelo biopsicosocial", Families, Systems & Health,14 (1996): 413-452 [que incluye
una bibliografía selectiva de las publicaciones de Engel, una entrevista de Engel por
Diane Morse y dos ensayos autobiográficos de Engel]; entrevistas de Engel realizadas
por Theodore M. Brown en 1983 y 1984; una entrevista de Engel en la serie del
National Audiovisual Audiovisual Center "Leaders in Medicine", filmada el 29 de
enero de 1974. Engel utilizó la frase "casi ineludible" en la entrevista filmada.
[2]
William H. Welch, "Introducción",Contribuciones a las Ciencias Médicas en Honor
del Dr. Emanuel Libman por sus Alumnos, Amigos y Colegas(Nueva York: The
International Press, 1932), vol. 1, pp. Xvii, xxi. Para breves biografías de Libman, ver
Jeffrey A. Kahn, "Libman, Emanuel",Diccionario de Biografía Americana,
Suplemento Cuatro, James A. Garraty y Edward T. James, eds. (Nueva York: Charles
 Scribner's Sons, 1974), pp. 494-495 y Stuart Galishoff, "Libman, Emanuel",Dictionary
of American Medical Biography, vol. 1, Martin Kaufman, Stuart Galishoff, Todd L.
Savitt, eds. (Westport, CN: Greenwood Press, 1984), págs. 446-447.
[3]
Donald Fleming, "Loeb, Jacques,"Diccionario de Biografía Científica, vol. 8, Charles
C. Gillispie, ed. (Nueva York: Charles Scribner's Sons, 1973), pp. 445-447.
[4]
George L. Engel e Iping Chao, "Distribución comparativa de fosfatos orgánicos en
los músculos esqueléticos y cardíacos de Limulus Polyphemus", The Journal of
BiologicalChemistry,108(1935): 389-393.
[5]
Thomas B. Turner,Patrimonio de la Excelencia: Las Instituciones Médicas Johns
Hopkins, 1914-1947(Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1974).
[6]
Theodore M. Brown, "Amistad y Filantropía: Henry Sigerist, Alan Gregg, y la
Fundación Rockefeller,"Making Medical History: The Life and Times of Henry
E. Sigerist, eds. Elizabeth Fee y Theodore M. Brown (Baltimore: Johns Hopkins
University Press, 1997), pp. 288-312; idem, "George Canby Robinson y 'El paciente
como persona',"Mayor que las partes: Holism in Bio-Medicine 1920-1950,
eds. George Weisz y Christopher Lawrence (Nueva York: Oxford University Press,
1998), pp. 135-160.
[7]
George Engel y Frank Engel, Traducción delAnálisis Mitogenético de la Excitación
del Sistema Nerviosopor Alexander G. Gurwitsch (Amsterdam: NV
NoordHollandische Utgerver Maatschappi, 1937).
[8]
Véase, por ejemplo, Emanuel Libman, "Notas sobre observaciones clínicas y
métodos",Revista del Hospital Mount Sinai,5 (1938): 197-203.
[9]
Alex Lorand y Eli Moschowitz, "Una interpretación psicoanalítica de la Constitución
en el síndrome de Graves",Journal of Nervous and Mental Diseases,79(1934): 136-
152; Moschowitz, "Origen psicogénico de las enfermedades orgánicas",New England
Journal of Medicine, 212(1935): 603-611.
[10]
Lawrence S. Kubie, "La Organización de un Servicio Psiquiátrico para un Hospital
General",Psychosomatic Medicine,4 (1942): 252.
[11]
George L. Engel y Frank L. Engel,New England Journal of Medicine,227(1942):
470-474; Engel y Engel,American Journal of Medical Science,204(1942): 649-661.
[12]
George L. Engel y Sydney Margolin, "Disturbios neuropsiquiátricos en medicina
interna",Archives of Internal Medicine, 70(1942): 236.
[13]
Ibid.
[14]
George L. Engel y Sydney Margolin, "Disturbios neuropsiquiátricos en la
enfermedad de Addison y el papel del metabolismo deteriorado de los carbohidratos
en la producción de la función cerebral anormal" (resumen),Archives of Neurology
and Psychiatry,45(1941): 881-883; George L. Engel y Sydney Margolin, "Correlación
Clínica del Electroencefalograma con Metabolismo de los Carbohidratos"
(resumen),Archives of Neurology and Psychiatry,45(1941): 890-891.
[15]
Véase, por ejemplo, "La interacción entre los estados emocionales y el sistema
cardiovascular en la salud y en la enfermedad",Contribuciones a las ciencias médicas
en honor del Dr. Emanuel Libman,op. cit. (Nota 2), vol. 3, pp. 1181 - 1198; "Las
interpretaciones de los síndromes asociados con la hipertensión arterial",New England
Journal of Medicine, 207 (1932): 165-172; "La etiología de la hipertensión
arterial",Annals of Internal Medicine, 8 (1934): 296-314.
[16]
114(1940): 1711.
[17]
"Autoobservaciones y reacciones psicológicas de la ASR del estudiante de medicina
al inicio y los síntomas de la endocarditis bacteriana subaguda",Revista del Hospital
Mount Sinai,8(1941-1942): 1079-1094.
[18]
Benjamin V. White,Stanley Cobb, Constructor de las Neurociencias
Modernas(Boston: Francis A. Countway Library of Medicine, 1984), pp.214, 225,
246-249.
[19]
John Romano y George L. Engel, "Consideraciones fisiológicas y psicológicas del
delirio",Clínicas médicas de América del Norte,28 (1944): 629-638.
[20]
George L. Engel y Charles D. Aring, "Ataques hipotalámicos con lesión
talámica",Archives of Neurology and Psychology,54 (1945): 42.
[21]
John Romano y George L. Engel, "Studies of Syncope. III. Diferenciación entre
Vasodepressor y desmayo histérico",Psychosomatic Medicine,7(1945): 3-11. Ver
también, George L. Engel, "Mechanisms of Fainting",Revista del Hospital Mount
Sinai,12 (1945): 170-190.
[22]
A. McGehee Harvey y Susan L. Abrams,"Por el bienestar de la humanidad":
The Commonwealth Fund y American Medicine (Baltimore: Johns Hopkins
University Press, 1986), p. 67.
[23]
John Romano, "Psiquiatría en Educación Médica de Pregrado",Boletín de la Clínica
Menninger,9 (1945): 34-40.
[24]
John Romano y George L. Engel, "Experiencias de enseñanza en hospitales
generales",American Journal of Orthopsychiatry,17 (1947): 602-604.
[25]
Stanley L. Block, "Los primeros 146 años: una crónica del Departamento de
Psiquiatría de la Universidad de Cincinnati,"Comprehensive Psychiatry,9(1968): 459.
[26]
William P. Brandon, "Rochester; Flower City y Flexnerian Seedling", en Stephen J.
Kunitz, ed.,The Training of Primary Physicians(Lanham MD: University Press of
America, 1986), págs. 59-103, y Theodore M. Brown, "Entrenamiento de atención
primaria en Rochester", en Kunitz, ed.,The Training of Primary Physicians, págs. 105-
142.
[27]
Edward F. Adolph, "Perspectives of the First Faculty",en A cada uno su estrella más
lejana: University of Rochester Medical Center 1925-1975(Rochester: University of
Rochester Medical Center, 1975), p. sesenta y cinco.
[28]
Theodore M. Brown,op. cit. (Nota 26), pp. 106-107.
[29]
George W. Corner, "Fundación y primeros años",en To Each His Farthest
Star,op. cit. (Nota 27), p. 49.
[30]
John Romano, "Within Bareheaded Distance",en To Each His Farthest
Star,op. cit. (Nota 27), p. 299. Para más detalles en este párrafo, ver también p. 300.
[31]
Documentos de John Romano. Archivos del Centro Médico de la Universidad de
Rochester. La Biblioteca Edward G. Miner. [en adelante "John Romano Papers"]
"Departamento de Psiquiatría, 1926-1946".
[32]
Boletín oficial de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Rochester,
1946-1947, pp. 143-144.
[33]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1946-1947," p. 1; Boletín
Oficial, 1946-1947.
[34]
Boletín oficial de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Rochester,
1947-1948, p. 153.
[35]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1948-1949," pp. 2-3; Boletín
Oficial, 1948-1949, p. 148.
[36] La
referencia a la "Clínica Psicosomática" se retira delBoletín Oficialde 1949-
1950; en el mismo año, el curso de Romano se renombró "Orientación básica" y
"Psicología médica y psicopatología" de Engel. La referencia a la asignación a pisos
médicos durante la pasantía de psiquiatría se omite en elBoletín oficialde 1950-1951.
[37]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1951-1952," p. 3.
[38]
Boletín oficial, 1953-1954, p. 177.
[39]
Engel relata la historia del curso en la versión publicada de sus notas de
conferencia,Desarrollo psicológico en salud y enfermedad (Philadelphia: WB
Saunders, 1962), p. xx.
[40]
Boletín Oficial, 1953-1954, p. 178; la práctica realmente había comenzado a modo de
prueba en 1951-1952 según el informe anual de Romano al decano de ese año,
p. 4.
[41]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1954-1955," p.5.
[42]
George L. Engel et. al., "Un Programa de Enseñanza de Grado y Licenciatura sobre
los Aspectos Psicológicos de la Medicina",Revista de Educación Médica,32(1957):
863.
[43]
Ibid., P. 867.
[44]
Ibid., P. 868.
[45]
George L. Engel,Desmayo: Consideraciones psicológicas y fisiológicas(Springfield,
Illinois: Charles C. Thomas, 1950); para el trabajo anterior de Engel, ver arriba (Nota
21).
[46]
George L. Engel, "Neuralgia facial atípica primaria: un síntoma de conversión
histérica",Psychosomatic Medicine,13 (1951): 375-396.
[47]
George L. Engel, "Estudios electroencefalográficos y psicológicos de un caso de
migraña con fenómenos de prehecalo grave",Psychosomatic Medicine,15(1953): 337-
348.
[48]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1953-1954", p. 10.
[49]
Ibid., Pp. 10 y 13.
[50]
"George L. Engel y el desarrollo del modelo biopsicosocial",op. cit. (Nota 1): 446.
[51]
Ader y Schmale, "George Libman Engel: en ocasión de su jubilación",op. cit. (Nota
1): 87; George L. Engel, "Aspectos psicológicos del tratamiento de pacientes con
colitis ulcerosa",New York State Journal of Medicine,52(1952): 2255-2261.
[52]
George L. Engel, "Estudios de colitis ulcerativa. I. Datos clínicos que tienen que ver
con la naturaleza del proceso somático",Psychosomatic Medicine,16(1954): 496-501.
[53]
George L. Engel, "Estudios de colitis ulcerosa. II. La naturaleza de los procesos
somáticos y la suficiencia de las hipótesis psicosomáticas", American Journal of
Medicine,16(1954): 431.
[54]
George L. Engel, "Estudios de colitis ulcerosa. III. La naturaleza de los procesos
psicológicos",American Journal of Medicine,19 (1955): 246.
[55]
Ibid., 251.
[56]
George L. Engel y Franz Reichsman, "Depresiones espontáneas y inducidas
experimentalmente en un bebé con una fístula gástrica: una contribución al problema
de la depresión",Revista de la Asociación Psicoanalítica Americana,4(1956): 428-
452; George L. Engel, Franz Reichsman y Harry L. Segal, "Un estudio de un bebé con
una fístula gástrica: I. Behavarior y la tasa de secreción total de ácido
clorhídrico",Psychosomatic Medicine,18(1956): 374-398.
[57]
"Estudio de un bebé con una fístula gástrica", pág. 396.
[58]
Ibid.
[59]
"Depresiones espontáneas y inducidas experimentalmente en un bebé con fístula
gástrica", pp. 449-450.
[60]
"Afecta, relaciones objetales y secreciones gástricas",Journal of the
American Psychoanalytic Association,4(1956): 142.
[61]
Ibid., 143.
[62]
Ibid., 138.
[63]
Ibid., 148.
[64]
George L. Engel, "Psychogenic Pain",Medical Clinics of North America,42(1958):
1481-1496; Engel, "El dolor 'psicógeno' y el paciente propenso al dolor",American
Journal of Medicine, 26(1959); 899-918.
[65]
"Dolor 'psicógeno' y el paciente propenso al dolor", 917.
[66]
William A. Greene, "Factores psicológicos y enfermedad reticuloendotelial.
I",Psychosomatic Medicine,16 (1954): 220 - 230.
[67]
Ibid., 229.
[68]
William A. Greene, "Factores psicológicos y enfermedad reticuloendotelial.
II",Psychosomatic Medicine,18 (1956): 284.
[69]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1954-1955," p. 14.
[70]
Greene, "Factores psicológicos y enfermedad reticuloendotelial. II", 302.
[71]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1956-1957," p. dieciséis.
[72]
Arthur H. Schmale, "Relación de la separación y la depresión a la
enfermedad",Psychosomatic Medicine,20(1958): 259 - 277.
[73]
Ibid., 267.
[74]
Ibid., 269, 271.
[75]
George L. Engel,Desarrollo psicológico en salud y enfermedad, op. cit. (Nota 39).
[76]
Ibid., Pp. 5-6.
[77]
La frase citada es deibid., P. 239.
[78]
Ibid., P. 364.
[79]
Ibid., P. 368.
[80]
Ibid., P. 370.
[81]
Ibid., P. 381.
[82]
Ibid., P. 384.
[83]
Ibid., P. 387.
[84]
Ibid., P. 393.
[85]
George L. Engel y Arthur H. Schmale, "Teoría Psicoanalítica de trastorno somático:
Conversión, la especificidad, y la situación inicio de la enfermedad",revista de la
American Asociación Psicoanalítica,15(1967): 344-365; Schmale y Engel, "The
Giving Up-Given Up Complex Illustrated on Film",Archives of General
Psychiatry,17(1967): 135-145; Engel, "Un escenario psicológico de la enfermedad
 somática: el complejo 'Giving Up-Given Up',"Proceedings of the Royal Society of
Medicine,60(1967): 553-555.
[86]
La explicación más extensa de Engel de sus ideas sobre la conversión en este
momento se puede encontrar en su artículo, "Una reconsideración del papel de la
conversión en la enfermedad somática",Comprehensive Psychiatry,9 (1968): 316-326.
[87]
George L. Engel, "Ansiedad y depresión-Retirada: los principales efectos del
displacer",The International Journal of Psycho-Analysis, 43(1962): 89-97; Arthur H.
Schmale, "Una visión genética de los afectos: con especial referencia al Génesis de la
impotencia y la desesperanza",The Psychoanalytic Study of the Child,19(1964): 287-
310; Schmale, "la pérdida del objeto, 'Giving Up' y comienzo de la enfermedad: una
visión general de las investigaciones en curso,"Simposio sobre Aspectos Médicos de
la tensión en el clima Militar(Washington, DC: Centro Médico Walter Reed, 1964),
pp. 433- 447; Schmale, "El afecto de la desesperanza y el desarrollo del
cáncer", 28 (1966): 714 - 721.
[88]
George L. Engel, "El concepto de trastorno psicosomático",Revista
de investigaciónpsicosomática,11(1967): 3-9.
[89]
Ibid., 8.
[90]
George L. Engel,Annals of Internal Medicine,69 (1968): 293-300.
[91]
Chase P. Kimball,Annals of Internal Medicine,73 (1970): 307-316.
[92]
George L. Engel, "Sobre el cuidado y la alimentación de la facultad",New England
Journal of Medicine,281(1969): 351-355.
[93]
Ver también, George L. Engel, "Entrenamiento en Investigación
Psicosomática",Avances en Medicina Psicosomática,5 (1967): 16-24.
[94]
George L. Engel,JAMA,192(1965): 849-852.
[95]
Ibid., 852.
[96]
George L. Engel, "Humanism and Science in Medicine", en Norman Q. Brill,
ed.,Psychiatry in Medicine(Berkeley: University of California Press, 1962), pp. 42-63.
[97]
Ibid., P. 60.
[98]
Paul F. Griner y Stanley B. Troup, "Introductory Clerkships and the Community
Hospital",JAMA,207(1969): 897-901; William L. Morgan, George L. Engel, y Milton
N. Luria, "The General Clerkhip: Un curso diseñado para enseñar el enfoque clínico
para el paciente",Journal of Medical Education,47(1972): 556-563.
[99]
George L. Engel, "Educación Médica y el Enfoque Psicosomático",Revista
de Investigación Psicosomática,11 (1967): 81-82.
[100]
William L. Morgan y George L. Engel,The Clinical Approach to the
Patient(Filadelfia: WB Saunders, 1969).
[101]
Engel,op. cit. (Nota 99), 82.
[102]
Annals of Internal Medicine,72(1970): 291-295.
[103]
Varda Mei-Tal, Sanford Meyerowitz y George L. Engel, "El papel del proceso
psicológico en un trastorno somático: esclerosis múltiple",Psychosomatic
Medicine,32(1970): 67-86.
[104]
Rolf Adler, Kenneth MacRitchie y George L. Engel, "Proceso psicológico y
accidente cerebrovascular isquémico",Psychosomatic Medicine,33(1971): 1-29.
[105]
George L. Engel, "El cuidado del paciente: ¿arte o ciencia?",The Johns Hopkins
Medical Journal,140(1977): 222-232; Engel, "Estrés Psicológico, Vasodepresor
(Vasovagal) Síncope y Muerte Súbita",Annals of Internal Medicine,89 (1978): 403-
412.
[106]
Véase, por ejemplo, George L. Engel, "Conferencias conmemorativas: el enfoque
psicosomático de la susceptibilidad individual a las
enfermedades",Gastroenterology, 67(1974): 1085-1093. Esto fue presentado en la
Reunión Anual de la American Gastroenterological Association en San Francisco, el
25 de mayo de 1974.
[107]
Edward Shorter,A History of Psychiatry(Nueva York: John Wiley and Sons, 1997),
capítulos 7 y 8.
[108]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1970-1971," p. 212.
[109]
Robert G. Petersdorf, "Medicina interna 1976: Consecuencias de la
subespecialización y la tecnología",Annals of Internal Medicine,84 (1976): 92-
94; Petersdorf, "La evolución de los departamentos de medicina",New England
Journal of Medicine,303(1980): 489-496.
[110]
James B. Wyngaarden, "El investigador clínico como una especie en peligro de
extinción",New England Journal of Medicine,301 (1979): 1254-1259.
[111]
William G. Rothstein,American Medical Schools and the Practice of
Medicine(Nueva York: Oxford University Press, 1987), pp. 251-252.
[112]
Harry M. Marks,El progreso del experimento: ciencia y experimento terapéutico en
los Estados Unidos, 1900-1990(Nueva York: Cambridge University Press, 1997), pp.
129ff .; ver también, Stanley Schor e Irving Karten, "Evaluación estadística de
manuscritos de revistas médicas",JAMA,195(1966): 145-150 y Erik Juhl, Erik
Christensen, y Niels Tygstrup, "La epidemiografía del ensayo clínico aleatorizado
gastrointestinal".New England Journal of Medicine,296(1977): 20-22.
[113]
Paul B. Beeson, Walsh McDermott, James B. Wyngaarden,Decimoquinta Edición
Cecil Textbook of Medicine(Filadelfia: WB Saunders Company, 1979), p. 959.
[114]
Para evaluaciones astutas de los problemas en el campo, vea a Erik D. Wittkower,
"Veinte años de medicina psicosomática norteamericana",Psychosomatic
Medicine,22(1960): 308-316 y Erik D. Wittkower y ZJ Lipowski, " Desarrollos
recientes en Medicina Psicosomática, "Psychosomatic Medicine,28 (1966): 722-
 737. Para la crítica de Engel, ver "El concepto de desorden
psicosomático",op. cit. (Nota 88), 3, 5.
[115]
Sobre Weiner y su énfasis como editor, véase Dorothy Levenson,Mente, cuerpo y
medicina: una historia de la Sociedad Psicosomática Americana (Nueva York:
American Psychosomatic Society, 1994), pp, 166-168, 181, 183.
[116]
Herbert Weiner,Psicobiología y Enfermedad Humana(Nueva York: Elsevier, 1977).
[117]
George L. Engel, "El enfoque psicosomático a la susceptibilidad individual a la
enfermedad",Gastroenterology,67(1974): 1085-1093.
[118]
Alvan R. Feinstein y Neal Koss, "The Changing Emphasis in Clinical
Research",Archives of Internal Medicine,125 (1970): 891; cursiva agregada.
[119]
Ibid.
[120]
Véase, por ejemplo, George L. Engel, "Cuidado y alimentación del estudiante de
medicina",JAMA,215(1971): 1135-1141; idem, "Las deficiencias de la presentación
de casos como método de enseñanza clínica",New England Journal of
Medicine,284(1971): 20-24; idem, "¿Debemos precipitar una crisis en la educación
médica para resolver la crisis en el cuidado de la salud?",Annals of Internal
Medicine,76(1972): 487-490; ídem, "Atributos perdurables de la medicina relevantes
para la educación del médico",Annals of Internal Medicine,78(1973): 587 - 593; idem,
"Los prerrequisitos para la educación médica de posgrado", Boletín de la Academia de
Medicina de Nueva York , 50 (1974): 1186-1193; idem, "Identificación, Inspiración y
Aprendizaje", Archives of Internal Medicine , 135 (1975): 1381-1383.
[121]
George L. Engel, "La necesidad de un nuevo modelo médico: un desafío para la
biomedicina",Science,196(1977): 129-136.
[122]
Para sus primeros esfuerzos altamente teóricos, véase George L. Engel,
"Homeostastis, Ajuste del comportamiento y el concepto de salud y
enfermedad",enRoy R. Grinker (ed.),Mid-century Psychiatry (Springfield, IL: Charles
C. Thomas, 1953), pp. 33-59, e idem, "Un concepto unificado de salud y
enfermedad",Perspectives in Biology and Medicine,3(1960): 459-485. Para los
esfuerzos menos abstractos y más misioneros de Engel, ver idem, "El fracaso de la
biomedicina para alcanzar los estándares flexnerianos de educación",Journal of
Medical Education, 53(1978): 387-392 y "El modelo biopsicosocial y la educación de
profesionales de la salud,Anales de la Academia de Ciencias de Nueva
York , 310 (1978): 169-181.
[123]
Richard S. Blacher, "La ansiedad del médico",Man and Medicine,4(1979): 277-278.
[124]
Beeson, McDermott, Wyngaarden,Decimoquinta Edición Cecil Texbook of
Medicine,op. cit. (Nota 113), p. 1568. Compare el enfoque general de este capítulo
con el del capítulo correspondiente de laDecimotercera Edición(Filadelfia: WB
Saunders, 1971), resumido en esta declaración en la p.1346 de la edición anterior: "El
médico debe ser consciente de los problemas psicológicos del paciente así como
también de sus requerimientos físicos. Un aspecto importante de la terapia es fomentar
una relación fuerte médico-paciente basada en la voluntad de aceptar la
responsabilidad de las necesidades del paciente con simpatía y comprensión. Una
 alteración abrupta de la intensa relación con su médico puede hacer que el paciente se
sienta desesperado y acelere su rumbo descendente ". El trabajo de Engel se destaca en
las referencias al capítulo de 1971. Para un relato de "El ascenso y la caída de la
hipótesis psicosomática en la colitis ulcerosa", ver Robert A.
Aronowitz, Making Sense of Illness (Cambridge: Cambridge University Press, 1998),
Capítulo 2.
[125]
Para las faltas de ortografía del nombre de Engel, veaFifteenth Edition, pp. 1568 y
1576.
[126]
Brown,op. cit. (Nota 26), pp. 132-136.
[127]
Lawrence E. Young, "¿Cambios en la educación postdoctoral de
internistas?",Annals of Internal Medicine,83(1975): 729.
[128]
Entrevista telefónica con Mack Lipkin, Jr., 30 de julio de 1999.
[129]
Boletín oficial de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Rochester,
1981-1982, págs. 33-35.
[130]
Entrevista con Jules Cohen, 26 de julio de 1999. Véase también la transcripción de
la conversación entre George L. Engel, Jules Cohen y Tim Quill, 27 de agosto de
1987, pág. 4. George L. Engel Papers. Archivos del Centro Médico de la Universidad
de Rochester. La Biblioteca Edward G. Miner. [en adelante "George Engel Papers"],
Cuadro 37.
[131]
"George L. Engel Chair in Psychosocial Medicine", 24 de octubre de 1986. George
Engel Papers, Box 37.
[132]
George L. Engel a Bernard B. Keele, Jr. y Jane R. Nile, 18 de noviembre de 1981.
George L. Engel Papers. Para uno de los trabajos más impactantes de Hirsch, ver
"Cellularity adiposo en relación con la obesidad humana",Advances in Internal
Medicine,17(1971): 289-300.
[133]
Robert Ader, "Psychosomatic and Psychoinmunologic
Research",Psychosomatic Medicine,42(1980): 307-321.
[134]
Entrevista con Jules Cohen, 26 de julio de 1999.
[135]
David H. Rosen y Barbara Blackwell, "Enseñanza de la psiquiatría en medicina: El
desarrollo de un curso clínico único",Archives of Internal Medicine,142(1982): 1113-
1116. Ver también, Rosen, "La enseñanza de los aspectos psiquiátricos de la práctica
médica y los factores psicosociales en la curación",The Western Journal of
Medicine,132 (1980): 363-364.
[136]
Entrevista con Anthony Suchman, 10 de febrero de 1997.
[137]
Memorándum de David Rosen a Jules Cohen, 9 de julio de 1984. George L. Engel
Papers. Cuadro 37.
[138]
Entrevista con Jules Cohen, 26 de julio de 1999.
[139]
Véase, por ejemplo, memorandos de George L. Engel a Dean Robert J. Joynt, 17 de
febrero y especialmente 31 de octubre de 1986. George L. Engel Papers. Cuadro 37.
[140]
Véanse, por ejemplo, los memorandos de George L. Engel al Vicepresidente C.
McCollister Evarts, 3 de septiembre y 1 de octubre de 1986. George L. Engel
Papers. Cuadro 37.
[141]
El siguiente comentario en Robert Ader del 9 de noviembre de 1987 "Informe de la
División de Comportamiento y Medicina Psicosocial", p. 6, es significativo: "En
términos de financiación extrauniversitaria, las perspectivas de apoyo de los
aprendices clínicos parecen algo más prometedoras desde la reunión de" Wickenberg
"[sic]. Esta Conferencia sobre el Concepto Biopsicosocial de Enfermedades y
Enfermedades se llevó a cabo en mayo de 1987 y fue apoyada por la Fundación
Kaiser. George Engel y varios otros profesores presentes y antiguos aprendices de
Rochester asistieron a esta conferencia en la cual los temas educativos fueron una
parte prominente. Si bien no se ha establecido una decisión sobre las prioridades de
financiación, algunas personas (incluido el Dr. Engel) han sido abordadas con respecto
a los tipos de programas que deberían ser considerados por la Fundación Kaiser.La
tarea de la medicina: Diálogo en Wickenburg , ed. Kerr L. White (Menlo Park,
California: The Henry J. Kaiser Family Foundation, 1988). El artículo de Engel,
"¿Cuánto tiempo más debe la ciencia de la medicina se debe a una visión del mundo
del siglo XVII?", Se publicó en las páginas 113-136 de este volumen.
[142]
Entrevista con Cecile Carson, 27 de julio de 1999.
[143]
"Reunión de GLE con Jules Cohen", 6 de agosto de 1987 y "GLE con Jules Cohen y
Tim Quill", 27 de agosto de 1987. George Engel Papers. Cuadro 37.
[144]
Timothy Quill, "Informe anual,Programa de becas para educadores clínicos
avanzados, Facultad de medicina y odontología de la Universidad de Rochester".
George Engel Papers. Cuadro 38.
[145]
Entrevistas con Susan McDaniel, 11 de febrero de 1997 y Anthony Suchman, 10
de febrero de 1997.
[146] La
documentación de lo que sigue se deriva de muchas cartas, notas y proyectos de
propuestas en los archivos de George Engel y Timothy Quill. Para el material
relevante en los archivos de Engel, vea George Engel Papers. Recuadro 38. Timothy
Quill permitió generosamente al autor el acceso a sus archivos personales del período
1987-1993.
[147]
Quill en una carta a Marshall Lichtman, 12 de abril de 1990.
[148]
Ibid.
[149]
Entrevistas con Susan McDaniel, 4 y 11 de febrero de 1997.
[150]
Jules Cohen a Marshall Lichtman, 1 de octubre de 1990.
[151]
Marshall Lichtman a la Sra. Ruth Blumberg, 14 de noviembre de 1990.
[152]
Timothy Quill a Jules Cohen, 31 de enero de 1992.
Los fundamentos históricos y conceptuales del modelo biopsicosocial de
Rochester

por Theodore M. Brown

En 1993, un grupo de facultad clínica geográficamente dispersa, basada en gran

parte en dos de los hospitales docentes afiliados de la Universidad de Rochester,
elaboró una "Declaración de Misión" para un "Programa de Estudios
Biopsicosociales". Liderados por el Dr. Timothy Quill del Hospital Genesee y el
Dr. Anthony Suchman del Hospital de Highland, el grupo declaró que el objetivo
del nuevo programa era "hacer que la atención médica fuera más humana y efectiva
al enseñar, estudiar y promover un método clínico integral que integra perspectivas
biológicas, psicológicas y sociales ". En apoyo de esta misión, la facultad de BPS
crearía "una organización colaborativa e interdisciplinaria que fomenta la
investigación mejorada y la productividad educativa". Además, la facultad de BPS
declaró que serían "

Los miembros del Programa vinieron a Estudios Biopsicosociales a través de

varias rutas diferentes. Algunos eran internistas generales insatisfechos con la
práctica biomédica impersonal y "reduccionista". Otros eran profesores de
medicina familiar fuertemente comprometidos con el objetivo de la atención
integral y centrada en la familia. Unos pocos eran científicos sociales, psicólogos y
enfermeras atraídos por enfoques alternativos al cuidado o fascinados con las
dimensiones psicosociales de las relaciones paciente-proveedor. Todos se sintieron
fuertemente atraídos por el "Modelo biopsicosocial" articulado por el Dr. George
Engel de Rochester, y discutieron con frecuencia ese modelo y sus implicaciones
con el propio Dr. Engel.

El Programa de Estudios Biopsicosociales es, de hecho, la última versión de un

esfuerzo educativo y de investigación en Rochester que se remonta a la llegada del
Dr. Engel a la comunidad hace más de medio siglo. Sus raíces se remontan a la
designación de Engel como miembro del Departamento de Psiquiatría de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Rochester, creada recientemente en
1946. Aunque Engel se formó como fisiólogo e internista, tenía un gran interés en
lo que en el momento de su cita fue entusiastamente llamada "medicina
psicosomática". Con el respaldo total de su fuerte y carismático presidente de
psiquiatría Dr. John Romano y con el apoyo del Dr. William McCann, presidente
del Departamento de Medicina, Engel desarrolló un ambicioso programa de
enseñanza para estudiantes de medicina de Rochester y becarios de enlace médico-
psiquiátricos posteriores a la residencia. Diseñó, dirigió y experimentó con estos
programas durante más de treinta años, hasta su retiro en 1979. En la década de
1980, varios de los antiguos colegas y colegas de Engel lucharon para preservar el
legado de Engel. Pero la escuela de medicina, la ciencia biomédica y los entornos
de práctica habían cambiado drásticamente en las cuatro décadas desde que Engel
comenzó su trabajo. Sus sucesores podrían por lo tanto continuar lo que Engel
había comenzado solo en forma modificada y en parte, y sus esfuerzos tomaron
forma al responder a nuevas circunstancias y desafíos. Eventualmente, sus
iniciativas se unieron a principios de los años noventa en el Programa de Estudios
Biopsicosociales. y experimentó con estos programas durante más de treinta años,
hasta su retiro en 1979. En la década de 1980, varios de los antiguos colegas y
colegas de Engel lucharon para preservar el legado de Engel. Pero la escuela de
medicina, la ciencia biomédica y los entornos de práctica habían cambiado
drásticamente en las cuatro décadas desde que Engel comenzó su trabajo. Sus
sucesores podrían por lo tanto continuar lo que Engel había comenzado solo en
forma modificada y en parte, y sus esfuerzos tomaron forma al responder a nuevas
circunstancias y desafíos. Eventualmente, sus iniciativas se unieron a principios de
los años noventa en el Programa de Estudios Biopsicosociales. y experimentó con
estos programas durante más de treinta años, hasta su retiro en 1979. En la década
de 1980, varios de los antiguos colegas y colegas de Engel lucharon para preservar
el legado de Engel. Pero la escuela de medicina, la ciencia biomédica y los entornos
de práctica habían cambiado drásticamente en las cuatro décadas desde que Engel
comenzó su trabajo. Sus sucesores podrían por lo tanto continuar lo que Engel
había comenzado solo en forma modificada y en parte, y sus esfuerzos tomaron
forma al responder a nuevas circunstancias y desafíos. Eventualmente, sus
iniciativas se unieron a principios de los años noventa en el Programa de Estudios
Biopsicosociales. y los entornos de práctica habían cambiado drásticamente en las
cuatro décadas desde que Engel comenzó su trabajo. Sus sucesores podrían por lo
tanto continuar lo que Engel había comenzado solo en forma modificada y en parte,
y sus esfuerzos tomaron forma al responder a nuevas circunstancias y
desafíos. Eventualmente, sus iniciativas se unieron a principios de los años noventa
en el Programa de Estudios Biopsicosociales. y los entornos de práctica habían
cambiado drásticamente en las cuatro décadas desde que Engel comenzó su
trabajo. Sus sucesores podrían por lo tanto continuar lo que Engel había comenzado
solo en forma modificada y en parte, y sus esfuerzos tomaron forma al responder a
nuevas circunstancias y desafíos. Eventualmente, sus iniciativas se unieron a
principios de los años noventa en el Programa de Estudios Biopsicosociales.

Este capítulo rastreará en detalle la historia recién esbozada en el

esquema. Comenzará con el Dr. Engel y su desarrollo temprano y luego seguirá su
evolución intelectual y profesional, así como sus innovaciones curriculares y de
capacitación. Examinará las circunstancias anteriores e inmediatamente posteriores
a su jubilación y considerará los esfuerzos en los años ochenta, no siempre exitosos
o totalmente respaldados por la Facultad de Medicina, para continuar el trabajo de
Engel. El capítulo, finalmente, contará los arreglos ad hoc a mediados de los
ochenta y principios de los noventa que representaban la mejor esperanza para la
supervivencia de lo que quedaba del programa de becas de Engel y que, en pocos
años, tomó forma como el Programa de Estudios Biopsicosociales.

* * * *

George Engel se crió en un ambiente familiar que hizo que una carrera en
medicina fuera "casi inevitable". [1] La influencia dominante en el hogar en el que
creció fue su tío, el Dr. Emanuel Libman, científico médico y clínico de élite, con
sede en la ciudad de Nueva York, mundialmente famoso y afiliado, afiliado la
mayor parte de su carrera en el Monte Sinaí. hospital y reconocido por varios
descubrimientos ampliamente anunciados. William Henry Welch, decano fundador
y profesor de patología de la Escuela de Medicina Johns Hopkins, lo llamó "un
ejemplo y promotor de la investigación científica" y afirmó que "los estudios
especiales de Libman son de casi igual importancia para la patología, la
bacteriología y la medicina clínica". [2] Libman fue particularmente respetado por
su notable destreza en el diagnóstico y por su capacidad para combinar la
investigación basada en el laboratorio con pistas clínicas brillantemente
desarrolladas. Fue muy famoso por su trabajo pionero en el cultivo de bacterias en
sangre y por identificar la enfermedad de la endocarditis bacteriana subaguda, una
infección insidiosa y compleja de la membrana que recubre las cavidades del
corazón, generalmente localizada en una válvula cardíaca. Como era de esperar, el
hermano mayor de George, Lewis, decidió al principio de su carrera en la ciencia
biomédica y más tarde obtuvo un doctorado. en bioquímica en la Universidad de
Columbia y, finalmente, convertirse en presidente del Departamento de Química
Biológica de la Facultad de Medicina de Harvard. George y su hermano gemelo
Frank eligieron la medicina con la intención de ejercer su profesión con un espíritu
decididamente científico y libanqueño.

Frank y George ingresaron en Dartmouth College en 1930, George se

especializó en química. Ambos estaban muy comprometidos con las ideas de
Jacques Loeb, el famoso "apóstol de las concepciones mecanicistas en
biología". [3] Obtuvieron permiso del departamento de biología de Dartmouth para
establecer un pequeño laboratorio en el que trabajaron con amebas y paramecios,
intentando duplicar los experimentos de Loeb sobre tropismos animales producidos
mecánicamente. En el mismo espíritu materialista y "antimístico", George escribió
su primer artículo universitario como un asalto a la psicología intuitiva e
introspectiva, "Pensamiento como producto del metabolismo cerebral". En el
verano entre su último año y su último año, tuvo lo que entonces era una
experiencia muy rara para una universidad estudiante: un puesto de investigación
en el Laboratorio Biológico Marino Woods Hole. Aquí trabajó estrechamente con
Ralph Gerard, profesor de fisiología en la Universidad de Chicago y uno de los
pioneros de la neuroquímica. El primer gran proyecto de George, que lo llevó a su
primera publicación, fue un estudio de la distribución de compuestos orgánicos de
fósforo en los músculos de los invertebrados marinos. Presentó formalmente este
estudio para su publicación en octubre de 1934, momento en el que él y Frank eran
estudiantes de medicina de primer año en Johns Hopkins. [4]

Los hermanos Engel asistieron a Hopkins como resultado del "consejo" de

Libman y tal vez ayuda directa en el proceso de admisión. Era un lugar obvio para
dos científicos biomédicos aspirantes con claras tendencias reduccionistas. Aunque
se había deslizado un poco desde su pico de influencia y prestigio en el cambio de
siglo cuando Welch era decano, Johns Hopkins todavía era una de las pocas
instituciones médicas preeminentes, orientadas a la investigación de Estados
Unidos [5]. Hopkins fue, de hecho, probablemente la escuela de medicina con
mayor orientación científica y, a pesar de los esfuerzos a largo plazo del profesor
de psiquiatría Adolf Meyer para mover la escuela en una dirección más
"psicobiológica", sin duda la más implacablemente reduccionista. Las filantropías
de Rockefeller, que tanto habían hecho para nutrir y sostener al Hopkins original,
ahora intentaron reformar la institución apoyando el trabajo del historiador de
mentalidad sociológica Henry E. Sigerist, promoviendo un nuevo departamento de
Medicina Preventiva y financiando los esfuerzos educativos. del internista
psicosomáticamente sensibilizado George Canby Robinson. [6] "Los Hopkins", sin
embargo, mantuvieron sus propias tradiciones biomédicas profundamente
arraigadas y resistieron y sabotearon los esfuerzos de Rockefeller. Los gemelos
Engel, en cualquier caso, prestaron poca atención a estas nuevas iniciativas, a pesar
de identificarse políticamente con el liberal Meyer y el ala izquierda Sigerist, y se
les requirió participar en la enseñanza ambulatoria de tercer año de Robinson.

Durante sus años preclínicos, George y su hermano eran, de hecho, celebridades

científicas. Como resultado de su asociación continua con Ralph Gerard, la
Fundación Rockefeller le pidió a George que pasara dos meses durante el verano de
1935 en el laboratorio de Leningrado de Alexander Gurwitsch, un fisiólogo ruso
que estaba creando una sensación internacional con sus teorías de "mitogenética".
radiación." Después de que George obtuvo permiso para traer al hermano Frank,
los gemelos pasaron un verano emocionante en el Instituto de Medicina
Experimental de la Unión Soviética (donde Pavlov también trabajó) en el
laboratorio de Gurwitsch y organizaron la traducción de "Análisis mitogénico de la
excitación de los nervios" Sistema." [7] Dado que, por coincidencia, el XV
Congreso Internacional de Fisiología tuvo lugar ese verano en Moscú y
Leningrado, los participantes del Congreso -incluidos varios instructores de
fisiología de Hopkins- fueron invitados a recorrer el laboratorio de Gurwitsch
dirigido por los hermanos Engel. De esta manera, su reputación científica Hopkins
asegurada, George y Frank también fueron reconocidos en sus años clínicos por su
destreza de diagnóstico ferozmente similar a Libman. Además, durante el verano de
1936, el tío Emanuel organizó una beca especial para sus sobrinos con Harrison
Martland, un notable patólogo forense, y en el verano de 1937 los gemelos
trabajaron en el Boston City Hospital donde conocieron al brillante investigador
clínico Soma Weiss, quien pronto ser el Profesor Hersey de la Teoría y Práctica de
la Física de Harvard y médico jefe del Hospital Peter Bent Brigham.
 Después de la graduación de la escuela de medicina en 1938, George y Frank
comenzaron su formación de posgrado juntos en el monte. Sinai Hospital en la
ciudad de Nueva York. monte Sinai era un lugar intenso y de alta energía que se
modeló en gran medida en el Hospital Johns Hopkins de la época de Welch y
todavía estaba muy en modo Libman. De hecho, el tío Emanuel fue un "médico de
consulta" hasta su muerte en 1946 y, a fines de la década de los treinta, publicada
de vez en cuando en el prestigioso diario clínico del Hospital Mount Sinai . [8] Sin
embargo, el jefe de medicina durante los oficiales de la casa de Engels, Eli
Moschowitz, se movió en ciertas direcciones nuevas, dramáticamente no
reduccionistas. Estaba interesado en el papel de las emociones en la hipertensión
esencial, la enfermedad de Graves y la colitis ulcerosa, estaba abierto a las ideas del
psicoanálisis, y en 1935 New England Journal of Medicine publicó una visión
general de largo alcance de la etiología psicógena. [9]De hecho, mientras los Engels
trabajaban en el servicio médico de Moschowitz, los psiquiatras con base
psicoanalítica expandieron rápidamente su presencia en el departamento de
pacientes ambulatorios y en los pisos del hospital. En 1939, en un importante
movimiento de reorganización, Lawrence Kubie, ex neurólogo y ahora un conocido
psicoanalista, se mudó del Columbia College of Physicians and Surgeons al
Mt. Sinai Hospital como Psiquiatra Asociado en el Servicio Neurológico y como
jefe de un nuevo servicio "psicosomático". Describió su movimiento unos años más
tarde como parte de la "invasión de un hospital general por ... [un] gran grupo de
psiquiatras" y como un esfuerzo para crear "un cambio profundo y rápido en la
práctica de la medicina". [10]

Los gemelos Engel, sin embargo, se mantuvieron escépticos y distantes. George

descartó la mayoría de lo que los psiquiatras psicoanalíticos dijeron que era
"risible" y "tonto". Junto con Frank, continuó centrándose en investigaciones
fisiológicas y bioquímicas. Trabajaron, por ejemplo, en "la importancia del reflejo
del seno carotídeo en la enfermedad del tracto biliar" y en "el choque de la
epinefrina" como una manifestación de un feocromocitoma de la médula
suprarrenal ". [11] Cuando George sí colaboraba con un joven monte. El psiquiatra
del Sinaí, Sydney Margolin, continuó manteniendo un punto de vista reduccionista,
tratando de vincular los síntomas neuropsiquiátricos con los trazados precisos del
electroencefalograma e insistiendo en explicarlos como la mera consecuencia de
"Sin dejar de hacerse eco de sus anteriores opiniones antisicológicas de pregrado,
afirmó que las manifestaciones neuropsiquiátricas "dependen principalmente de la
naturaleza fundamental del metabolismo cerebral". [13] Tal vez modelando su
enfoque sobre la terapia vitamínica de Soma Weiss en los trastornos
cardiovasculares, intentó corregir los síntomas neuropsiquiátricos en enfermedades
orgánicas con vitaminas y otros ajustes metabólicos. [14] Y en 1941, mientras su
hermano Frank se preparaba para trasladarse a New Haven para dedicarse a la
endocrinología, George se preparó con entusiasmo para regresar a Boston y trabajar
de nuevo con Soma Weiss.
 Al parecer, George no se dio cuenta de que, mientras completaba su formación y
participaba en investigaciones científicas reduccionistas en Baltimore y Nueva
York, Weiss, ahora en el Hospital Peter Bent Brigham de Boston, cambió de
enfoque de maneras sutiles pero importantes. Aunque todavía perseguía
activamente los estudios en fisiopatología, farmacología y farmacoterapia que le
habían dado fama y admiración universal, Weiss se había interesado nuevamente en
las dimensiones emocionales de la medicina clínica, un tema sobre el que había
publicado unos pocos artículos brillantes pero prudentes algunos años. más
temprano. [15] En 1940 publicó en el Journal of the American Medical
Association una dirección Alpha Omega Alpha en "El estudiante de medicina
antes y después de la graduación". Conscientemente haciendo eco del famoso
discurso de Francis Weld Peabody en 1927 dirigido a estudiantes de medicina de
Harvard, "El cuidado del paciente", Weiss dijo deliberadamente a su audiencia
estudiantil que "los factores sociales y psíquicos desempeñan un papel en cada
enfermedad, pero en muchas condiciones representan influencias dominantes" y
que "los factores mentales representan una fuerza activa en el tratamiento de
pacientes como agentes químicos y físicos". [16] En 1941, publicó un informe
detallado de un caso de un estudiante de medicina de Harvard que había muerto de
endocarditis bacteriana subaguda, que utilizó para enfatizar el poder de la
experiencia subjetiva de enfermedad del alumno y la importancia de la
interpretación psicológica. [17] Weiss puede haber estado reflejando a su manera el
interés nacional intensificado en la medicina psicosomática que marcó finales de
los años treinta y principios de los cuarenta y que ahora involucró a algunos de sus
colegas más respetados de Harvard, como el internista Hermann Blumgart y el
neuropsiquiatra Stanley Cobb. [18]

En cualquier caso, cuando George Engel llegó al Brigham en 1941 se sorprendió

al descubrir que Weiss había introducido algunos cambios dramáticos desde el
verano de 1937. Había invitado a un joven psiquiatra, John Romano, a unirse al
Departamento de Medicina y ayudar a enseñar las dimensiones emocionales y
psicológicas de la atención del paciente. Completamente integrado en el servicio
médico de Weiss, Romano conducía rondas en las cabeceras de los pacientes,
donde se detenía en una silla y escuchaba a fondo sus historias tal como lo haría en
una sala psiquiátrica. Engel vio como Romano, con la bendición de Weiss, colocó
la narración del paciente de su experiencia de vida y enfermedad en una posición
central en la evaluación clínica. Para agregar al shock de Engel, Weiss también lo
animó fuertemente a trabajar en colaboración con Romano en un proyecto de
investigación centrado en pacientes delirantes. Engel los estudiaría con técnicas
electroencefalográficas precisas, mientras que Romano investigaría sus estados
mentales con detalles psicológicos, después de lo cual compararon sus
observaciones independientes. Aunque Engel "condescendió" para aprender el
examen de estado mental y se acercó a Romano de una manera "condescendiente",
los colaboradores poco probables encontraron, como Weiss sospechaba muy
probablemente, que las características del EEG se correlacionaban muy
estrechamente con los estados mentales clínicamente determinados. .[19]
 George sufrió otra gran conmoción en enero de 1942, cuando Weiss murió
repentinamente de un aneurisma intracraneal insospechado. Romano ya había
aceptado un puesto como Profesor y Presidente del Departamento de Psiquiatría en
la Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati y enseguida le ofreció a
George la oportunidad de unirse a él en ese departamento. Al principio, George se
negó, pero Eugene Ferris, uno de los antiguos compañeros y colaboradores de
Weiss que estaba ahora en el Departamento de Medicina de Cincinnati, le
convenció para que se mudara, donde también le ofreció un puesto a George. Así,
George llegó a Cincinnati en 1942 con citas tanto en Medicina como en Psiquiatría
y encontró en cada uno de los departamentos un extraordinario grupo de
individuos. Ferris y Arthur Mirsky fueron los destacados en Medicina, mientras que
Romano, Milton Rosenbaum (anteriormente con Stanley Cobb en el Hospital
General de Massachusetts) y Maurice Levine hicieron que la Psiquiatría fuera
igualmente estimulante. Charles Aring, quien se había entrenado en neurología en
el Boston City Hospital con Stanley Cobb y en neurofisiología en Yale con John
Fulton, también era una presencia importante. George encontró al grupo de
Cincinnati "el más emocionante que haya conocido, antes o después". Los años en
Cincinnati, de hecho, resultaron ser uno de los más fructíferos y
transformadores su carrera.

Para George, el evento más importante en Cincinnati fue el abandono de su

resistencia a los factores psicológicos en la medicina. Al principio, trató de ignorar
el zumbido psicosomático en el aire de Cincinnati mientras se preparaba para hacer
tropezar a los psiquiatras demostrando hallazgos clínicos somáticos que se habían
perdido. Poco a poco, sin embargo, bajó la guardia. Ferris fue fundamental ya que
adoptó un enfoque clínico amplio para los estudios de gran alcance sobre la
enfermedad de descompresión a gran altitud en los que el grupo de Cincinnati
estuvo profundamente involucrado en virtud de un contrato con el Comité de
Medicina Aeronáutica del Consejo Nacional de Investigación. En lugar de apegarse
a las observaciones fisiológicas, este antiguo colaborador de Soma Weiss llevó al
grupo a observar un amplio espectro de comportamiento clínico , que dejó un
espacio considerable para las observaciones psicológicas. Además, Rosenbaum
persuadió o tal vez manipuló a George para que hiciera psicoterapia con un
paciente que tenía reacciones complejas al dolor. Mientras lo supervisaba en esa
experiencia de psicoterapia en el transcurso de un año, ayudó a Engel a superar su
"resistencia obstinada" a cuestiones psicológicas y lo introdujo en los escritos de
Sigmund Freud.

Mientras George todavía servía en el Departamento de Medicina y era

responsable de una gama completa de pacientes médicos, también emprendió una
investigación colaborativa en la que ahora exploró de forma imaginativa y abierta
las dimensiones psicológicas y médicas de sus casos clínicos. Con Aring, estudió a
un joven cuyas vías corticohipotalámicas se vieron interrumpidas y que, por lo
tanto, no pudo modular las manifestaciones autonómicas de la ansiedad. En su
evaluación final, Engel y Aring enfatizaron las intervenciones psicológicas y
conductuales que deberían haberse intentado: "la terapia adecuada debería haber
estado dirigida a proteger al paciente de situaciones que produzcan ansiedad hasta
que haya desarrollado mejores defensas para manejar su discapacidad". [20]Con
Romano, Engel regresó a uno de sus intereses de larga data, el síncope, solo que
ahora con una nueva perspectiva psicológica importante. Al no mantener a Romano
y sus percepciones psicológicas a distancia desdeñosa, Engel estudió con
entusiasmo los desmayos psicogénicos y distinguió dos tipos básicos: el síncope
vasodepresor como una "neurosis vegetativa" fisiológicamente precipitada y basada
en la fisiología, y el desmayo histérico en el que la pérdida de conciencia sirve.
como una "expresión de emoción sustitutiva o simbólica" que no va acompañada de
cambios demostrables en la dinámica circulatoria o el metabolismo cerebral medido
por EEG. [21] Significativamente, Engel y Romano presentaron sus hallazgos a la
American Psychosomatic Society y los publicaron en el diario oficial de la
Sociedad,.

En Cincinnati, George también desarrolló nuevos e importantes intereses en la

educación médica. Había hecho algunas clases anteriormente en el Brigham y ahora
se le asignó la presentación de conferencias clínicas patológicas en el
Departamento de Medicina, a estudiantes de cuarto año una mañana a la semana y a
la facultad una tarde. Asimismo, participó en conferencias psicosomáticas en las
que un residente psiquiátrico se emparejó con un residente médico en
presentaciones de casos a las que asistieron estudiantes de medicina y personal de
la casa. [22] Pero bajo la inspiración de John Romano en el Departamento de
Psiquiatría, concibió posibilidades de enseñanza dramáticamente ampliadas y
mucho más ambiciosas. Era la fuerte convicción de Romano que "la psiquiatría
debe ser enseñada en cada año del plan de estudios" y que "los psiquiatras
calificados deben ser asignados a puestos de enseñanza, no como visitantes
ocasionales sino como compañeros de trabajo íntimos a los otros servicios de
enseñanza del hospital". [23] Esta nueva disposición sería esencial si los estudiantes
aprendieran a tratar los problemas emocionales de los pacientes en la práctica
general de la medicina. Específicamente, propuso que se les enseñe en pequeños
grupos de seminarios y a través de una estrecha supervisión personal sobre "las
respuestas emocionales normales de las personas enfermas" y sobre temas
adicionales como las "expresiones somáticas o concomitantes de enfermedades
emocionales". Romano reconoció que había "barreras interdepartamentales
formidables" para implementar su programa propuesto, y Engel pronto se unió a él
para identificar los impedimentos tanto conceptuales como institucionales. Pidieron
"un marco de referencia más completo o un esquema conceptual de la enfermedad
[que ese] con el que el estudiante había sido hasta ahora ... familiar ... [un] esquema
conceptual ...[24] Adoptar este marco de referencia ampliado, reconocieron,
significaría nada menos que introducir "un cambio muy considerable en la
estructura del plan de estudios de medicina de pregrado".

Para resolver los detalles de este ambicioso programa, se estableció un enlace

entre los departamentos de Medicina y Psiquiatría. Romano y Ferris tomaron la
delantera, junto con Engel en medicina y Rosenbaum en psiquiatría. [25]Este grupo
central buscó con éxito el apoyo de subvenciones del Commonwealth Fund y la
Fundación Rockefeller para un nuevo "programa de capacitación en medicina
psicosomática". Sin embargo, antes de que el grupo pudiera diseñar las
características principales del programa, la Cátedra de Medicina de Cincinnati
demostró ser "algo resistente". Aunque muchos otros factores contribuyeron a su
decisión, Romano poco después decidió abandonar Cincinnati para Rochester,
anunciando formalmente su traslado en enero de 1946. Se le había dado la
oportunidad de formar un nuevo departamento de psiquiatría, en ese momento
formando en la Universidad de Escuela de Medicina de Rochester. Con el apoyo
entusiasta del Presidente de Medicina de Rochester, William S. McCann, y con la
concurrencia de Commonwealth y Rockefeller, lo que le permite transferir fondos
ya asignados a su nueva institución. Romano ahora tuvo la oportunidad de
desarrollar el programa de entrenamiento que había sido obstaculizado en
Cincinnati. Le ofreció a Engel una cátedra de asistente en el Departamento de
Psiquiatría de Rochester con una invitación específica para desempeñar un papel
importante en la enseñanza psicosomática de Rochester. Esta vez, Engel no dudó en
unirse a Romano. Fue, de hecho, el comienzo de una nueva etapa de su carrera.

* * * *
*

En 1946, la Facultad de Medicina de la Universidad de Rochester era una

institución bastante pequeña y conservadora que no había cambiado mucho en sus
veintiún años de existencia. Junto con su brazo clínico, Strong Memorial Hospital,
se había creado en los años veinte como una escuela élite, orientada a la
investigación y "científica" según el modelo de Johns Hopkins. [26] Abraham
Flexner, el famoso el reformador educativo que había promovido a Hopkins como
el estándar de oro, de hecho había desempeñado un papel personal importante en la
fundación y la configuración de la institución. La escuela se desarrolló bajo el
liderazgo del decano George Hoyt Whipple (Premio Nobel en 1934 por su trabajo
sobre dieta en regeneración de sangre en pacientes anémicos) y la primera facultad
(más de la mitad de los cuales, como Whipple, habían sido previamente conectados
con Johns Hopkins), la tradición científica y el ethos de la investigación se
convirtieron en sus características definitorias. De hecho, la Facultad de Medicina
de la Universidad de Rochester estaba tan orientada a la investigación en sus dos
primeras décadas que, comenzando en 1930 y continuando hasta 1942, las
publicaciones de estudiantes y profesores se incluyeron en el catálogo de la
escuela. [27] La "investigación", por supuesto, se entendía como basada en el
laboratorio y estrictamente reduccionista.

Hubo, sin embargo, ciertas otras características en la historia de la escuela que

para la posguerra se estaban volviendo cada vez más importantes. Una era la
influencia leudante de la silla de la medicina, William S. McCann, un hombre que
mezclaba habilidad e interés en la investigación científica (había sido jefe de la
División de Metabolismo del Departamento de Medicina de Johns Hopkins antes
de llegar a Rochester) con entusiasmo. para el lado no reduccionista de la medicina
clínica. McCann entendió la importancia de ver al paciente como un todo,
integrando las manifestaciones físicas y emocionales de la enfermedad, y
conceptualizando la expresión sintomática como la respuesta adaptativa general del
organismo a la vida y su estrés, ya sea físico, psicológico o social. [28]A partir de los
años treinta, fue partidario de la medicina psicosomática y enfatizó la necesidad de
ver al paciente como una "entidad psicobiológica". Una segunda influencia de
levadura fue la presencia de la psiquiatría dentro del Departamento de Medicina
mucho antes de la fundación de un departamento separado. Richard S. Lyman, que
se había entrenado en psiquiatría con Adolf Meyer en la Universidad Johns
Hopkins, fue uno de los primeros miembros del personal subalterno nombrado por
McCann. [29] Los servicios psiquiátricos ambulatorios también se establecieron a
finales de los años veinte como una empresa cooperativa entre el Departamento de
Medicina, la Junta de Educación de Rochester, la Sociedad para la Prevención de la
Crueldad contra los Niños y la rama penal del tribunal municipal. [30]Los servicios
para pacientes internados se establecieron aproximadamente al mismo tiempo, y en
los años treinta, con la ayuda de la Fundación Rockefeller, se inició un programa de
demostración de orientación infantil en el hospital bajo la dirección conjunta del
Departamento de Pediatría y la División de Psiquiatría del Departamento de
Medicina. . La enseñanza de los estudiantes de medicina y enfermería, la
supervisión de los funcionarios médicos asignados a las unidades psiquiátricas y la
prestación de servicios clínicos psiquiátricos estuvieron bajo la supervisión de
varios médicos, en particular el Dr. Richard Jaenike, que se unió al personal en
1930 . [31]La decisión en 1945 de crear un departamento separado de psiquiatría,
con nuevas instalaciones clínicas, fue motivada por un generoso regalo de la Sra.
Helen W. Rivas de Le Roy, Nueva York y por la perspectiva de fondos federales
pronto disponibles. . McCann prestó su apoyo a la creación del nuevo
departamento, el undécimo en la escuela y el segundo desde su fundación, y
esperaba con ansias cooperación futura en enseñanza, capacitación y servicio.

Cuando Romano llegó con Engel en 1946, el camino estaba abierto a la

innovación curricular sustancial. Se pusieron a trabajar de inmediato, planificando
un asalto enérgico al plan de estudios incluso mientras esperaban la construcción de
nuevas instalaciones psiquiátricas. Romano comenzó con un nuevo curso requerido
para estudiantes de primer año, "Conceptos Fundamentales del Comportamiento
Humano", en el cual presentó material que "constituiría un marco sobre el cual se
construirá la teoría y la práctica de la psiquiatría clínica". [32]Sin embargo, tuvo la
precaución de señalar que la intención del curso no era "enseñar habilidades o
técnicas especiales ... ya que esto se considera la responsabilidad más adecuada del
período de capacitación de un graduado del hospital". Más bien, el curso fue parte
de un plan más amplio "para trabajar íntimamente con los otros departamentos de la
escuela y el hospital para que el alumno tome conciencia de los problemas
emocionales más o menos normales de todas las personas enfermas, convalecientes
y discapacitadas [y] del rol específico en el que ciertas fuerzas emocionales o
sociales personales pueden modificar, provocar o causar enfermedades ". La misión
de Engel como Profesor Asistente de Psiquiatría y Medicina era organizar un
"programa de enlace", lo que significaba establecerse como asistente en los
servicios médicos para pacientes hospitalizados,[33]

En los siguientes dos años, las enseñanzas de Romano y Engel se volvieron

aún más amplias y ambiciosas. Romano continuó su curso de primer año y Engel su
Clínica Psicosomática, pero en 1947 Engel agregó un curso requerido en
"Psicopatología" para estudiantes de segundo año, en el que ofreció "consideración
de los conceptos de salud y enfermedad, con estudio de psicología mórbida".
experiencias que ocurren en varios períodos de la vida ". [34] Este curso también
introdujo a los estudiantes a las habilidades clínicas y los principios teóricos
involucrados en las entrevistas médicas "en lo que se refiere a la toma de
antecedentes y a la psicoterapia". Además, el compañero de Engel's Rockefeller
Foundation, con el apoyo entusiasta de William McCann, comenzó a ofrecer una
conferencia clínica en el departamento de pacientes ambulatorios para estudiantes
de tercer y cuarto año en la que la presentación se centró en "los problemas
emocionales más comunes de los pacientes que se cumplen". en la práctica diaria
de la medicina ". En 1948, el becario, ahora Instructor en Medicina y Psiquiatría,
movió la conferencia al cuarto año para dar cabida a la enseñanza clínica ampliada
por parte de la Psiquiatría en el tercer año. Debido a que sus nuevas instalaciones
clínicas se habían completado, los estudiantes ahora podrían ser asignado a una
pasantía de Psiquiatría de tercer año, pero con el espíritu de continuar el trabajo de
enlace bajo el liderazgo de Engel y mientras el censo de cama ocupada de
Psiquiatría aún era pequeño, el Departamento optó por supervisar a sus empleados
en los pisos médico y psiquiátrico. [35]

En 1949, sin embargo, se hizo evidente que, por muchas razones, la psiquiatría
necesitaba repensar su programa de docencia de pregrado. El Departamento tenía
cada vez más pisos para pacientes hospitalizados y clínicas para pacientes
ambulatorios para el personal, con un personal de la casa y una facultad junior en
rápida expansión. Esto tuvo implicaciones para la formación de empleados clínicos,
que ahora podrían tener una experiencia de inmersión total exclusivamente en
psiquiatría. Al mismo tiempo, Engel y sus colegas, la mayoría de los cuales habían
recibido capacitación en medicina interna, habían comenzado a establecer contactos
más sistemáticos y contactos de consulta con la medicina, la pediatría y la
obstetricia y la ginecología. Esto también tuvo implicaciones para la capacitación
de los empleados clínicos, que podrían estar expuestos a consultas de enlace
integradas y sistemáticas y no meramente a la ocasional "clínica psicosomática"
como en el pasado. la relación entre lo que él enseñó y lo que Romano ofreció en
el primer año. Los signos externos de fermento fueron la desaparición de las
referencias a las clínicas psicosomáticas, la asignación de los estudiantes a los pisos
médicos durante la pasantía de psiquiatría, y las designaciones cambiantes de los
cursos de primer y segundo año en el Boletín oficial . [36]Un signo interno de
fermento fue la referencia de Romano en su informe anual al decano para 1951-
1952 de "cartas de investigación enviadas a graduados recientes sobre sus críticas y
sugerencias de este programa de enseñanza". [37]

En 1953, el programa de enseñanza se había renovado en gran medida. Romano

se retiró del curso de primer año y asignó al Profesor Asistente Walter Hamburger,
un antiguo compañero de enlace bajo Engel, en su lugar. El curso se describió de la
siguiente manera: "Se tiene en cuenta una

concepto de biología humana en el que se enfatizan los factores psicológicos y

sociales. Esto esta hecho

principalmente a través de entrevistas con pacientes y discusión de casos. Se

explora el papel de la psiquiatría en la medicina integral ". [38] El curso de segundo
año quedó básicamente intacto, aunque Engel realizó cambios importantes en la
programación para acomodar la enseñanza conjunta de entrevistas médicas y el
diagnóstico físico en el segundo semestre. copias mimeografiadas y encuadernadas
de sus notas revisadas de la conferencia, indicando que el curso había adquirido
solidez y sustancia. [39] La enseñanza de tercer año se alteró más
fundamentalmente. La pasantía de psiquiatría continuó como antes, pero ahora se
hicieron arreglos para que Engel y William Greene, Profesor Asistente de Medicina
y Psiquiatría, un internista y ex compañero de enlace, "visiten una vez a la semana
en el piso médico a estudiantes de tercer año de medicina durante su empleado de
piso médico ". [40] Este ejercicio de enseñanza bien estructurado e inteligentemente
estructurado fue una consecuencia natural del servicio de enlace de personal más
completo y mejor desarrollado de Engel, que ahora se encuentra en la cima de la
demanda en todo el hospital. [41]En el año siguiente, la enseñanza de tercer año se
modificó aún más dramáticamente ya que se programaron conferencias de enlace
semanales durante la pasantía médica en cada uno de los cuatro pisos de pacientes
hospitalizados. Engel dirigió una de las conferencias, Greene un segundo,
Hamburger un tercero, y Franz Reichsman, Instructor en Medicina y Psiquiatría, un
internista, y un reciente compañero de enlace, el cuarto. Los actuales compañeros
de enlace, tales como Arthur Schmale, fueron asignados como tutores a cada una de
las plantas médicas, para trabajar con estudiantes de tercer año en sus habilidades
de entrevista médica. Finalmente, el personal de enlace médicamente capacitado se
asignó al Departamento de pacientes ambulatorios para trabajar con estudiantes de
cuarto año una vez a la semana.

En noviembre de 1956, Engel y sus colegas informaron sobre el programa de

enlace de Rochester a la reunión anual de la Asociación de Colegios Médicos
Estadounidenses. Llamaron al programa de Rochester "un programa de enseñanza
de postgrado y pregrado en los aspectos psicológicos de la medicina" e indicaron
claramente su fuerte compromiso con la psiquiatría y el psicoanálisis. Como lo
expresaron, "todos hemos mantenido una estrecha asociación con nuestros colegas
psiquiátricos y psicoanalíticos, y todos han sufrido, están experimentando o
planean someterse al psicoanálisis personal". [42] Pero también tuvieron cuidado de
señalar como una característica general importante que, a diferencia de otros
programas de enlace, Rochester era inusual en su personal exclusivo por
internistas. Engel, Greene y Reichsman estaban todos certificados por la junta en
medicina interna, y Schmale había sido oficial de la casa en medicina y
psiquiatría. Esta formación exhaustiva en medicina dio a los miembros de la
credibilidad del grupo de enlace con sus colegas médicos y les permitió servir
como modelos efectivos para los estudiantes. También explica por qué se les asignó
la responsabilidad de enseñar habilidades clínicas básicas como entrevistas
médicas.

La presentación de Engel y sus colegas también fue una ocasión para presentar
las características específicas del programa, ya que se había concretado a través de
una década de evolución. En primer lugar, los compañeros de enlace fueron
reclutados después de un mínimo de dos años de formación en medicina. Su
asignación inicial como becarios fue a un pabellón médico en el cual un miembro
del personal del grupo de enlace era el médico tratante. Esta experiencia intensiva y
estrechamente supervisada, generalmente en julio y agosto del primer año de la
confraternidad, brindó "amplias oportunidades para observar y desarrollar las
técnicas y los principios que permiten al médico agregar los parámetros
psicológicos a su orientación médica ya bien establecida". [43] Luego, durante el año
académico, los becarios fueron asignados a grupos de estudiantes de medicina
como tutores, participando en las rondas de enlace médico para estudiantes de
tercer año y la enseñanza ambulatoria de los estudiantes de cuarto año. Además, se
esperaba que todos los becarios asistieran al curso de segundo año del Dr. Engel,
otras actividades docentes en el Departamento de Psiquiatría, y se reunieran una
vez a la semana con el personal completo para hablar sobre "problemas
relacionados con la enseñanza y los estudiantes, así como también como
consideraciones más generales de conceptos y teoría ". [44] Finalmente, se esperaba
que los becarios participaran en seminarios y conferencias de investigación y
desarrollaran sus propios proyectos de investigación.

La investigación y el liderazgo de la investigación fueron, de hecho, uno de los

aspectos más importantes del trabajo de Engel con el grupo de enlace en los años
cincuenta. A fines de los cuarenta, había estado tan ocupado estableciéndose
clínicamente, desarrollando materiales curriculares y enseñando que no tenía
tiempo para mucho más que la redacción de proyectos antiguos. Uno de los
resultados de este esfuerzo fue una monografía sobre desmayos que reunió estudios
iniciados a principios de los años cuarenta y parcialmente realizados con Romano,
y que abordaban tanto la fisiología del síncope como los mecanismos psicógenos,
este último concebido según la distinción de Franz Alexander entre "histeria". "y"
neurosis vegetativa ". [45]Otro fue el relato de veinte casos de "neuralgia facial
atípica primaria" que Engel había visto en el Hospital General de Cincinnati y que
ahora describió como casos inconfundibles de conversión histérica. [46] Finalmente,
presentó dos casos de migraña con síntomas neurológicos prodrómicos graves, uno
de Cincinnati en 1945 y uno de Rochester en 1947/1948, y afirmó que ambos casos
contenían "datos psicológicos que indican la relación entre algunos ataques y
períodos de ira reprimida ". [47]

A principios de los años cincuenta, Engel estaba listo para un nuevo

comienzo. En este momento estaba inmerso en su formación psicoanalítica en el
Instituto de Psicoanálisis de Chicago de Franz Alexander (que habitualmente
conmutaba), habiendo comenzado su análisis personal con Sandor Feldman en
Rochester en agosto de 1946. De Alexander y su equipo aprendió lo último en
psicoanálisis y teoría y práctica psicosomática, que él absorbió e incorporó con
entusiasmo en su trabajo. Pero Engel también fue un investigador original e
intelectualmente independiente. En 1953 recibió una beca de investigación del
Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos y otra del Fondo de Fundaciones
para la Investigación en Psiquiatría. [48]En 1954 fue elegido presidente de la
American Psychosomatic Society. Romano reconoció la prominencia nacional de
Engel al pedirle que asumiera la "dirección y supervisión de los programas de
investigación en el departamento". [49] El grupo de enlace había crecido lo
suficiente como para permitir la redistribución de muchas de sus responsabilidades
y liberar más tiempo para la investigación. Con un estallido de energía, Engel
emprendió un nuevo y ambicioso programa de investigación clínica, con tres líneas
de investigación principales e interrelacionadas: colitis ulcerativa, depresión y
secreción gástrica en un niño con fístula gástrica y dolor psicógeno.

Engel había estado interesado en la colitis ulcerosa desde sus días de pasantía en
el monte. Sinai Hospital, donde su jefe, Eli Moschowitz, despertó su interés,
especialmente en los aspectos emocionales de la enfermedad. [50] A partir de 1945,
comenzó a recolectar sus propios casos, y se hizo cargo del estudio y manejo de
tantos pacientes con colitis como encontró tiempo. [51] Procedió de manera
exhaustiva y sistemática, comenzando con una mirada intensiva a las
manifestaciones clínicas de la enfermedad. En 1953, Engel informó que el 68% de
sus propios casos y un número significativo de los descritos en la literatura
demostraron que los síntomas de hemorragia en lugar de diarrea marcaban la
transición a la enfermedad. [52] Este sorprendente resultado lo llevó a una nueva
mirada a los procesos somáticos en el colon. Contrariamente a los investigadores
anteriores, que generalmente estaban menos entrenados en fisiopatología y
medicina interna, Engel descubrió que "la colitis ulcerosa es un trastorno que afecta
principalmente a la mucosa y / o submucosa del intestino ... El sistema vascular
está implicado de manera prominente, por lo que la hiperemia y la hemorragia son
características que identifican a la enfermedad .... El carácter de las deposiciones en
cualquier caso individual está determinado por la ubicación, gravedad y extensión
del proceso colítico ". [53]Luego revisó cuidadosamente todos los datos psicológicos
disponibles sobre pacientes con colitis, de más de 700 casos en la literatura y 39 de
los suyos, y fue capaz de formular una hipótesis psicosomática sorprendentemente
original. Engel propuso que los pacientes con colitis "tienden a formar parte de un
grupo poblacional que presenta rasgos de carácter pregencialmente preponderantes,
especialmente características compulsivas y dependientes; muestran un defecto en
su capacidad para relacionarse con las personas, con una tendencia a conservar
características de su simbiosis temprana madre-hijo relación." [54]Los pacientes de
este tipo experimentan con frecuencia los cambios de tejido en el colon que marcan
el inicio de la enfermedad clínica. "Los principales fenómenos psicológicos que se
han encontrado asociados con esta transición son (1) alguna perturbación en una
relación clave, real, amenazada o fantasma, y (2) un estado afectivo caracterizado
por términos como impotencia o desesperación". [55] Así, la hipótesis de Engel
incorporó tanto las características de personalidad específicas de Alexander como
las circunstancias generales de aparición conceptualizadas en los últimos términos
psicoanalíticos objeto-relación.

Al mismo tiempo que Engel llevó a cabo estos muy originales estudios de
colitis, él y Franz Reichsman fueron presentados fortuitamente con un experimento
naturalista sobre un bebé, "Monica", que ingresó en el Servicio de Pediatría del
Strong Memorial Hospital en 1953. [56] Mónica había nacido con una atresia
congénita del esófago, que requería que se establecieran dos fístulas, una en el
cuello para drenar cualquier cosa que tomara por la boca y otra en el estómago para
alimentarla. Monica fue dada de alta del hospital diez días después de su cirugía
inicial y por un tiempo le fue bien en casa. Pero cuando la situación de su casa
cambió drásticamente, no pudo prosperar, luego disminuyó drásticamente, y fue
readmitida a Strong a la edad de quince meses en una condición peligrosamente
marasmética y de desarrollo retardado. Después de que fue amamantada para
recuperarse y durante una prolongada hospitalización, Engel y Reichsman llevaron
a cabo una serie de estudios sobre Monica. Creían que tenían condiciones de
estudio casi perfectas para explorar las conexiones entre las respuestas
conductuales de Mónica, las relaciones de objeto, y actividad secretora gástrica. Su
acceso a la detallada historia de casos de Mónica y sus múltiples oportunidades
para la observación conductual y fisiológica en el hospital les permitió probar y
probar varias teorías psicoanalíticas actuales sobre el desarrollo psicobiológico y la
depresión.

Engel y Reichsman se sorprendieron especialmente por las reacciones

características de Monica en presencia de nuevos experimentadores ("extraños") en
marcado contraste con sus reacciones en presencia de su favorito y familiar
(Reichsman). En el primer caso, Monica rápidamente se sumió en la inmovilidad
extrema y la inactividad, acostada sobre la cama con músculos flácidos, finalmente
pasando a un estado de "depresión-abstinencia" y luego a dormir. En el último
caso, Monica rápidamente mostró signos inconfundibles de placer. Agitaba,
alcanzaba, reía, arrullaba y mostraba una gran capacidad de respuesta al
experimentador. En cada caso, su actividad gástrica era característicamente
diferente y completamente integrada con su comportamiento total. Durante el
estado de depresión y abstinencia y el sueño, Monica La producción de ácido
clorhídrico se redujo notablemente y casi cesó por completo. Durante el placer, fue
tan marcadamente elevado, especialmente durante la reunión con su
experimentador favorito.

Engel y Reichsman sacaron conclusiones de largo alcance de sus hallazgos

experimentales: "Estos datos sugieren que en este niño ... los procesos mediante los
cuales se establecen las relaciones con los objetos en el mundo externo incluyen
una organización asimiladora general en la que el estómago participa como si la
intención es también tomar objetos en ella ". [57] También concluyeron que sus
hallazgos respaldaron fuertemente la teoría psicoanalítica actual: "De esto parece
que la génesis de las relaciones objetales tempranas incluye un proceso asimilativo,
en gran parte organizado oralmente. Los procesos implicados en el establecimiento
de representaciones mentales de objetos y su libidinal y / o las catexias agresivas
involucran un modelo esencialmente oral e intachable ". [58] De manera más
general, vieron en el comportamiento de Mónica evidencia de que "dos procesos
básicos contribuyen al desarrollo de una constelación psicodinámica nuclear que es
potencialmente depresogénica ... no solo hay una actitud activa, oral e introyectiva
enfatizada en la teoría clásica, sino también una inactivo, pre-oral, pre-objeto
anlage ... La reacción de Mónica de la depresión-abstinencia, incluida la
hiposecreción gástrica ... [es] representativa de la fase pre-oral inactiva, mientras
que la respuesta al retorno del "bien" 'objeto, con su secreción gástrica masiva
asociada, proporciona la base para un patrón introyectivo futuro'. [59]

En 1954 y 1955, Engel y Reichsman hicieron varias presentaciones importantes

de sus hallazgos y conclusiones de Mónica, que a menudo incluían aspectos
destacados del comportamiento de los sujetos. Sus dos presentaciones más notables
fueron en días sucesivos en mayo de 1955 a la American Psychosomatic Society y
a la American Psychoanalytic Association. En la última reunión, su trabajo fue el
foco de un simposio de todo el día, con paneles de discusión en los que participaron
varios de los principales psicoanalistas de Estados Unidos. Sydney Margolin
declaró que el estudio abrió un nuevo campo de investigación psicoanalítica "a
través del cual los procesos viscerales arrojan luz sobre los eventos mentales que no
podrían ser entendidos de otra manera". [60] Therese Benedek señaló que la
investigación de Engel-Reichsman "trae varios aspectos de la teoría psicoanalítica a
un enfoque más nítido". [61] Lawrence Kubie llamó a su trabajo "una contribución
de verdadera importancia" [62] y George Gardner, quien informó el simposio en
el Journal of the American Psychoanalytic Association , concluyó que "sin duda
este trabajo de Engel y Reichsman (con el bebé Mónica) ) es y seguirá siendo un
clásico ". [63] Un elogio más elevado y un reconocimiento más intenso entre los
psicoanalistas difícilmente podrían haberse imaginado.
 La tercera área de investigación de Engel -en el dolor psicógeno y el paciente
propenso al dolor- también produjo resultados sustanciales y entusiastamente
reconocidos. Su trabajo aquí generalizó significativamente su estudio anterior de la
"neuralgia facial atípica" como un síntoma de conversión a los estudios del dolor en
todas las ubicaciones y en pacientes con una amplia gama de psicologías. [64]La
idea fundamental de Engel fue que una cantidad considerable de dolor
experimentado por los pacientes no es de origen periférico y orgánico. Más bien,
los "mecanismos psíquicos" más elevados y complejos a menudo juegan un papel,
y el dolor se integra completamente en el desarrollo psicológico total del paciente y
en el sistema de relaciones objetales. Como lo ilustró en muchos casos reportados,
los pacientes propensos a sufrir episodios frecuentes e intensos de dolor suelen
estar cargados de sentimientos de culpa, inutilidad y agresión y, a menudo, usan el
dolor inconscientemente como medio de autocastigo o expiación. Algunas veces el
dolor es una respuesta a una pérdida real, amenazada o fantasiosa de una persona
significativa en la vida de ese individuo, y algunas veces la ubicación del dolor
proviene de una identificación inconsciente con el amado, temido u odiado ". los
pacientes con diversos diagnósticos psiquiátricos (que incluyen, de forma
prominente, depresión y esquizofrenia), o con ninguno, también pueden exhibir
mecanismos psicógenos similares. Engel señaló que, como una cuestión de técnica
clínica, el instrumento más útil del médico para tratar pacientes propensos al dolor
es una "técnica de entrevista" que le permite al paciente "hablar de sí mismo, de su
familia y de sus relaciones, así como de sus síntomas". " los pacientes con diversos
diagnósticos psiquiátricos (que incluyen, de forma prominente, depresión y
esquizofrenia), o con ninguno, también pueden exhibir mecanismos psicógenos
similares. Engel señaló que, como una cuestión de técnica clínica, el instrumento
más útil del médico para tratar pacientes propensos al dolor es una "técnica de
entrevista" que le permite al paciente "hablar de sí mismo, de su familia y de sus
relaciones, así como de sus síntomas". "[sesenta y cinco]

Como culminación de su trabajo en los años cincuenta, Engel llevó a sus colegas
del Grupo de enlace a un distintivo "estilo Rochester" de investigación
psicosomática. Primero inspiró a William Greene, quien a principios de la década
de los cincuenta había comenzado estudios generales, algo difusos y (por su propia
admisión) inicialmente "superficiales" de "factores psicológicos" en pacientes con
linfomas y leucemias. [66] En 1951 Greene informó que en los casos de 20 pacientes
varones consecutivos, "el reconocimiento de la enfermedad se produjo mientras el
paciente tenía que adaptarse a múltiples tensiones, que surgieron de múltiples
fuentes. En 17 de los 20 pacientes, estas tensiones incluida la separación de una
persona significativa, padre, madre, esposa u otra figura materna, generalmente por
la muerte ". [67] Sin embargo, estas "separaciones", según lo informado por Greene,
habían tenido lugar en circunstancias psicológicas en gran parte no especificadas y
habían ocurrido entre unos pocos meses y varios años antes del inicio presuntivo de
la enfermedad. En 1955 Greene estaba firmemente bajo la influencia de
Engel. Como explicó en la nota de reconocimiento de un estudio significativamente
más detallado y más rigurosamente analítico de mujeres con linfomas y leucemias,
Engel ahora "contribuyó sustancialmente al análisis y la preparación del material
para este informe". [68] Greene también se había beneficiado claramente de su
participación en una "conferencia de trabajo" que se había organizado bajo la
dirección de Engel durante el año académico 1954-1955, "para considerar la
dinámica de la separación y la depresión". A continuación resumió sus principales
conclusiones en términos mucho más precisos y precisos: "Se describe la aparición
de varios tipos de pérdidas, separaciones o amenazas de separación en un período
de 4 años antes del aparente inicio de linfoma o leucemia. pérdida de una persona
importante como la madre, el padre, el esposo o el hijo por muerte o enfermedad ...
La mitad de dichas separaciones o pérdidas durante el período prodrómico de 4
años se produjo durante 1 año antes del aparente inicio. La mayoría de los pacientes
mostraron un efecto de tristeza o desesperanza durante semanas o meses antes del
aparente inicio ". [70]

Arthur Schmale también participó en las conferencias de separación y depresión

de Engel y se convirtió en un colaborador importante durante varios años muy
productivos. En 1955 comenzó "una encuesta de los problemas psicobiológicos en
un piso médico" que completó dos años más tarde, demostrando "una alta
incidencia de separación y depresión antes de la enfermedad". [71] En 1958 Schmale
publicó sus resultados en Psychosomatic Medicine , presentando su metodología y
marco conceptual e informando y analizando sus principales hallazgos. [72] Utilizó
una "entrevista abierta, de actividad mínima, grabada en cinta de hasta 90 minutos"
para obtener datos primarios sobre 42 pacientes hombres y mujeres de entre 18 y
45 años que padecen una amplia variedad de afecciones médicas. También confió
en los informes de los miembros de la familia sobre las recientes pérdidas de
objetos, amenazas de pérdida y estados afectivos en el período previo al
inicio. Schmale desarrolló una categorización sofisticada de "estados de
sentimiento de desagrado", que incluía afectos tales como ansiedad, ira, vergüenza,
impotencia y desesperanza. Informó que "31 de los 42 pacientes experimentaron el
inicio de la enfermedad dentro de una semana después del cambio significativo
final en la relación" y que "24 pacientes y / o miembros de la familia ...[73] Schmale
concluyó cautelosamente pero provocativamente de la siguiente manera: "El
período de tiempo relativamente corto entre los sentimientos finales de impotencia
y desesperanza y el inicio de la enfermedad médica ... sugiere que hay cambios en
las actividades biológicas relacionadas con estas reacciones psíquicas a pérdida no
resuelta ... La influencia exacta de tal abandono psíquico en la resistencia, la
inmunidad, la disfunción de órganos y el crecimiento y la multiplicación celular
aguarda más estudios ". [74]

Sobre la base de este trabajo cada vez más sofisticado y sugestivo de los años
cincuenta, Engel y sus colegas de Rochester se sintieron preparados en los años
sesenta para pasar al escenario nacional e internacional. Reconocido a principios de
la década con un Premio de Investigación de Carrera del Instituto Nacional de
Salud Mental [(?)], El propio Engel siguió siendo la figura central, contribuyendo
significativamente a dos áreas principales: el campo especializado de la
investigación psicosomática y la medicina interna general. Dentro del campo
psicosomático, Engel desarrolló nuevas teorías de los fenómenos de conversión y la
situación de aparición de la enfermedad y los ofreció como alternativas a las
ortodoxias psicosomáticas (principalmente alejandrinas) de la época. Dentro de la
medicina más ampliamente, vagaba ampliamente,

Engel prefiguró gran parte de este nuevo trabajo en 1962, cuando

publicó Psychological Development in Health and Disease , una monografía que
describe su propio sistema psicobiológico basado en el psicoanálisis. [75] El
Desarrollo Psicológico también fue un libro de texto basado en sus conferencias,
ahora considerablemente refinadas y ampliadas, que se entregan regularmente a
estudiantes de medicina de segundo año en Rochester. El libro comienza con una
introducción a la biología organísmica en la que Engel afirma inequívocamente la
"unidad esencial de toda la materia viva" y afirma que los organismos, en cualquier
nivel de complejidad, tienen la capacidad de mantener la "independencia relativa
del entorno interno de su entorno" "y la" capacidad, dentro de ciertos límites, para
adaptarse a los cambios ambientales ".Dedica las siguientes 225 páginas de la Parte
Uno a un relato detallado, desde una perspectiva psicoanalítica, en gran medida
objetiva, del "destino del desarrollo biológicamente determinado" del organismo
humano, que comienza en la infancia y termina en la edad adulta. [77]

La segunda parte, sobre salud y enfermedad, continúa con el enfoque orgánico y

culmina en dos capítulos finales sobre las consecuencias somáticas de los estados
psicológicos "compensados" y "descompensados". El punto básico de Engel es que
en el organismo humano el sistema nervioso central y su "aparato mental" han
evolucionado hasta el punto en que pueden integrar actividades corporales "para
asegurar una función fisiológica suave y armoniosa y la satisfacción de las
necesidades biológicas" y también " amortigua el cuerpo contra el estrés ... a través
del procesamiento psicológico y neuronal de la entrada del cuerpo y del entorno
externo, evitando que el cuerpo responda instantáneamente a los cambios
ambientales ". [78] Sin embargo, en algunos casos compensados psicológicamente,
proteger al cuerpo contra el estrés y evitar la respuesta instantánea de emergencia
puede resultar en un uso psicológico del cuerpo, como en la "reacción de
conversión" donde las ideas se expresan "simbólicamente a través de las
actividades o sensaciones corporales". [79] Casi cualquier parte o función del cuerpo
puede utilizarse en una reacción de conversión, siempre que sean accesibles al
control motor voluntario o al conocimiento sensorial, se hayan "involucrado de
alguna manera en actividades relacionadas con objetos en el curso del desarrollo" o
"capaz de ser imaginado en la forma de algunos conceptos de la imagen corporal o
una función de la misma". [80]

En casos descompensados, mediante un notable contraste, los mecanismos

mentales son insuficientes para amortiguar el estrés del cuerpo, lo que provoca que
los sistemas biológicos se "movilicen para la defensa y protección del
cuerpo". [81] La movilización de emergencia toma dos formas principales: el patrón
de lucha y huida antes dilucidado por el fisiólogo de Harvard Walter Cannon y el
patrón de conservación de la retirada descubierto por Engel y sus colegas. En este
último caso, el organismo se retira y se aísla del cambio ambiental, reduce sus
actividades y "maridos" sus recursos. [82] Estos procesos fisiológicos adaptativos se
asocian "particularmente con los efectos asociados a la renuncia, especialmente a la
impotencia y la desesperanza". [83] Aunque Engel tiene cuidado de indicar que no
hay más información "fragmentaria" disponible sobre los procesos fisiológicos y
bioquímicos involucrados durante la retirada-conservación, sugiere con confianza
sobre la base de la evidencia clínica que el abandono "psicológico", transitorio o
sostenido, comúnmente precede al desarrollo o exacerbación de la enfermedad
somática, "probablemente alterando desfavorablemente" la capacidad de resistir
otras tensiones físicas ya presentes o a las que el individuo puede estar expuesto
mientras está en este estado ". [84]

El primer desarrollo total de Engel ante el público profesional de las ideas

esbozadas en los dos últimos capítulos de su libro de texto tuvo lugar en 1965 y
1966. En reuniones de la American Psychoanalytic Association, el American
College of Physicians, la Royal Society of Medicine en Londres y varios otros,
presentó documentos explorando sus nuevas ideas sobre la conversión y la
situación de inicio de la enfermedad. [85] Por lo tanto, se basó en su propio trabajo
clínico más una revisión cuidadosa de la literatura para profundizar en las formas
en que los mecanismos de conversión no son, como para Alexander, "limitados por
la neuroanatomía", pero pueden involucrar cualquier parte o sistema del cuerpo que
tenga el "capacidad para lograr la representación mental". Engel incluyó casos
clínicos que involucran la piel, el tracto respiratorio superior y el tracto
gastrointestinal superior e inferior (todos controlados por el sistema nervioso
autónomo en lugar del voluntario) para ilustrar cómo las recordadas "gestalts
perceptuales" podrían ser el núcleo simbólico de las reacciones de conversión, a
menudo determina el momento y la ubicación de una amplia gama de
manifestaciones somáticas. En muchas instancias,[86]

Engel también confió en su propio trabajo y el de Schmale para ayudar a

resolver las circunstancias psicológicas o "entornos de vida" en los que las
enfermedades generalmente tenían su origen. [87] Rechazando las nociones de
especificidad de Alexander, se centró en cambio en una situación de inicio
inespecífico, un complejo psicológico de "darse por vencido" caracterizado por los
efectos de la impotencia y la desesperanza, que significativamente "contribuyeron
... a la emergencia de enfermedad somática ... si los factores predisponentes
necesarios también están presentes ". Después de pérdidas psíquicas reales,
amenazadas o simbólicas, muchos pero no todos los pacientes experimentan
sentimientos de impotencia y desesperanza y, cuando lo hacen, muchas veces
siguen enfermedades de diversos tipos. Presumiblemente, debido a que ya se han
activado mecanismos psicobiológicos que conducen a consecuencias fisiológicas y
bioquímicas aún no especificadas, las personas que "abandonan"
 En 1967 y 1968, Engel pudo difundir sus puntos de vista desde etapas aún más
amplias. En 1967 pronunció el discurso principal en la reunión anual de la
Sociedad Psicosomática Europea y aprovechó la ocasión para anunciar el trabajo
del grupo de Rochester sobre la "relación cronológica ... entre la enfermedad y un
complejo psicológico que llamamos 'renunciar-dado up. '" [88] Identificó el trabajo
en el que él y sus colegas estaban comprometidos como potencialmente el más
fructífero que podría perseguirse en el campo psicosomático.

Por el momento, creo que el acceso más útil a la interfaz

psicosomática es a través del descubrimiento de la simultaneidad o la secuencia
de fenómenos psíquicos y somáticos , por inadecuado que pueda ser. Y la tarea más
apremiante es estudiar con el mayor cuidado y en el más mínimo detalle las
características de los procesos psíquicos que ocurren en tales períodos de tiempo de
simultaneidad o secuencia. ... En consecuencia, en este momento creo que el
refinamiento de las técnicas psicológicas es mucho más importante para
nosotros que el refinamiento de las técnicas fisiológicas. Cuanta menos
instrumentación colocamos entre nosotros y nuestros pacientes en este momento,
mejor, porque sirve para complicar la relación y difuminar la observación
psicológica. [89]

Hablando ante un público más amplio y general al año siguiente, el 4 de abril de

1968, Engel pronunció la Conferencia de Premios William Menninger en la
reunión anual del Colegio Estadounidense de Médicos, celebrada ese año en
Boston en conjunto con el Royal College of Physicians of London . Pronto
publicado en la revista Annals of Internal Medicine como "Un entorno propicio
para la enfermedad: el complejo de abandono - abandonado", Engel's Menninger
disertó sus ideas sobre el inicio de la enfermedad en pacientes internistas y
psicológicamente sugestivos (aunque silenciados psicoanalíticamente)
condiciones. [90] No es de extrañar que Chase P. Kimball, en su visión general de
"Desarrollos conceptuales en la Medicina Psicosomática: 1939-1969" publicado
dos años más tarde en los Anales, llamado Engel y el grupo de Rochester una de las
principales "escuelas" en la medicina psicosomática moderna y dedicó una cuarta
parte de su artículo de revisión a detallar su trabajo clínico y conceptual. [91]

El reconocimiento de Engel en el mundo de la medicina era bastante general

ahora y, como resultado, a menudo era invitado a hablar o escribir sobre una amplia
gama de cuestiones educativas y clínicas. Por ejemplo, en el New England Journal
of Medicine se publicó una conferencia de 1969 con estudiantes de medicina de
cuarto año en Rochester . [92]En él, Engel destacó la importancia de enseñar a los
estudiantes de medicina "la dimensión psicológica de la medicina como disciplina
básica y clínica". La mayoría de los médicos y educadores médicos simplemente
dan a los elementos psicológicos de la enfermedad el "servicio bocazas" o "relegan
con condescendencia tales asuntos a los psiquiatras", pero los estudiantes de
medicina debidamente educados aprenden tanto el marco conceptual como las
técnicas de entrevista que necesitan adquirir para convertirse en verdaderos
expertos en conocimiento. en esta área crítica [93] Otra charla, su Alpha Alpha
Alpha Lecture en el Colegio de Medicina Albert Einstein en la ciudad de Nueva
York, fue publicada en JAMAen 1965. Aquí Engel enfatizó la importancia general
de la "observación clínica, el método básico de medicina descuidado" y llamó la
atención sobre la necesidad de observaciones específicas del "comportamiento
manifiesto" del "organismo como un todo". [94] Él ilustró este principio al revisar
"las observaciones clínicas empíricas de que el desarrollo de la enfermedad
generalmente está precedido por expresiones conductuales y psicológicas de
'rendirse'" y concluyó con las siguientes palabras duras: "Debemos poner fin a la
actitud arrogante" que deprecia las contribuciones que puede hacer el observador
clínico sensible, que solo pronuncia una larga emersión [sic] en el laboratorio de
química como la preparación adecuada para una carrera científica ". [95]Finalmente,
Engel surgió como un firme defensor de la opinión de que una buena relación
médico-paciente era esencial para una atención clínica adecuada y científicamente
fundamentada, y no era un mero escaparate que expresara "humanismo" o la
aplicación intuitiva del "arte de la medicina". " [96] Si los médicos entendieran la
relación médico-paciente en términos psicobiológicos rigurosos, harían "el vínculo
entre el paciente y el médico una cuestión de ciencia" y no quedarían atrapados o
engañados por "sentimentalismo sentimental ... 'do-goodism'. .. [o] los principios de
las relaciones públicas ". [97]

Engel se ganó la confianza por su aspecto combativo en el centro médico

nacional gracias a su sólida base institucional en Rochester, que se hizo aún más
sólida en los años sesenta. Al igual que en los años cincuenta, la enseñanza de las
habilidades para entrevistar aún se iniciaba en el primer año del plan de estudios de
medicina, y el curso de Engel sobre "Psicología médica y psicopatología" fue uno
de los pilares del segundo año. Pero una reforma de la enseñanza de tercer año
implementada en 1966 institucionalizó el enfoque psicobiológico de Engel aún más
completamente en el plan de estudios de Rochester. Este fue el desarrollo de un
Clerkship General como una introducción innovadora e interdepartamental a la
serie de pasantías basadas en departamentos que definieron el tercer
año. Encabezado por el Dr. William Morgan, reclutado para el Departamento de
Medicina en 1962, y por Engel, el nuevo y complejo curso intensivo de profesores
consistió en dos fases principales de entrenamiento estrechamente
supervisado. Durante la primera fase, las estudiantes de cinco semanas aprendieron
técnicas de examen físico y toma de historia; durante la segunda fase de seis
semanas avanzaron a la "responsabilidad del paciente graduado" bajo la guía de un
preceptor.[98] Especialmente importante en la nueva pasantía fue el papel ampliado
del Grupo de enlace médico-psiquiátrico y el correspondiente énfasis en las
entrevistas, los parámetros psicológicos de la enfermedad y el proceso de
razonamiento clínico. [99] Morgan y Engel produjeron un nuevo manual de
enseñanza para la pasantía que enfatiza estas habilidades, que primero estuvo
disponible en forma mimeografiada y posteriormente se publicó en 1969 comoEl
abordaje clínico para el paciente. [100] Mucho más allá de las rondas de enlace
semanales aún administradas por los compañeros de Engel en la carrera médica,
todos los estudiantes estaban ahora completamente expuestos en la entrada a la
medicina clínica a "las numerosas facetas psicológicas de la enfermedad en la
población no psiquiátrica". [101] En Rochester, el enfoque orientado
psicológicamente de Engel estaba tan completamente integrado en la corriente
educativa general que era indistinguible del aprendizaje de la medicina clínica
como tal.

Cuando comenzaron los años setenta, Engel estaba muy avanzado. El Enfoque
Clínico del Paciente recibió una doble evaluación delirante en la prestigiosa revista
Annals of Internal Medicine , donde fue alabado por un crítico como "un hito en la
medicina clínica" y por el otro (un editor de

el diario) como un "clásico médico". [102] Engel también participó activamente en

una serie de nuevos proyectos de investigación con colegas clínicos de Rochester y
en 1970 publicó un estudio en coautoría del papel de los procesos psicológicos en
el inicio de la esclerosis múltiple. [103] En 1971 siguió con un estudio de los factores
psicológicos en el accidente cerebrovascular isquémico. [104] Engel también tenía
mucha demanda como distinguido conferenciante. Fue, por ejemplo, el profesor
Edward Weiss de la Facultad de Medicina de la Universidad de Temple en 1975 y
el profesor Samuel Novey de la Universidad Johns Hopkins en 1976. Engel utilizó
estas ocasiones para abordar cuestiones clínicas fundamentales como la necesidad
de una observación rigurosamente científica y atenta. de la psicodinámica del
paciente individual y la importancia del estrés psicológico en diversos
precipitantes, en pacientes diferentes, síncope vasodepresor, episodios
cardiovasculares potencialmente mortales o muerte súbita. [105] También discutió
estos y temas relacionados como orador principal y conferenciante designado en las
reuniones de la sociedad médica y en otros entornos honoríficos. [106]

A medida que se desarrollaban los años setenta, sin embargo, el terreno bajo
Engel comenzó a cambiar. Los cambios notables, tanto nacionales como locales,
superaron varios campos importantes de la medicina, y estos cambios
tuvieron efectos importantes en su trabajo e influencia. Lo más significativo es
que la psiquiatría y la medicina interna experimentaron cambios vertiginosos y
dramáticos. En psiquiatría, los años setenta estuvieron marcados por el rápido
declive del psicoanálisis, el ascenso de las neurociencias y el avance general de una
nueva y agresiva "psiquiatría biológica". [107] Localmente, Romano anunció una
década de cambios turbulentos cuando subrayó dos importantes "necesidades no
satisfechas" del Departamento de Psiquiatría en su informe anual de 1970-1971:
"aclaración sobre la mejor manera de enseñar los elementos básicos de la
psicoterapia" y "nombramientos importantes de la facultad del Departamento". en
el campo de la psicofarmacología y las ciencias neurológicas ". [108] En la medicina
interna, varios cambios grandes e interrelacionados también se hicieron
evidentes. Los departamentos de medicina sintieron que se tambaleaban en un
"shock futuro" mientras luchaban con cambios inquietantes en tamaño,
fragmentación de subespecialidades, dispersión geográfica y balcanización
administrativa. [109] Atado con estos cambios hubo más transformaciones: el
desplazamiento de médicos-investigadores por Ph.D.[110] ; el reenfoque de la
investigación de sujetos humanos y procesos de enfermedad a eventos "básicos" y
cada vez más moleculares [111] ; la alteración de diseños de estudio de casos de
pacientes seleccionados a ensayos clínicos bioestadísticos rigurosos. [112] El
impacto acumulativo de todos estos cambios fue evidente en los libros de texto
médicos de los años setenta, especialmente en los capítulos sobre enfermedades que
durante mucho tiempo se creía que tenían componentes psicosomáticos
particularmente claros. Una comparación de los capítulos sobre asma y úlcera en
las ediciones de 1971 y 1979 dellibro de texto de medicinaCecil-Loeb, por ejemplo,
revela fácilmente una disminución dramática en la orientación psicosomática
destilada en el siguiente comentario en el texto de 1979: "Mucho se ha escrito sobre
una posible base psicógena para el asma. Sin embargo, la mayoría de las veces los
problemas emocionales resultan ser un resultado que una causa de la enfermedad
". [113] En resumen, la audiencia de la medicina convencional para el trabajo clínico
y científico de Engel se redujo drásticamente a medida que los setenta progresaron
y parecían casi desaparecer al final de la década.

A Engel también se le negó la oportunidad de retirarse al "refugio seguro" de la

medicina psicosomática, porque ese campo también estaba experimentando
cambios desconcertantes. Desde el punto de vista de Engel, los problemas de la
investigación psicosomática, ya evidentes en los años sesenta, se profundizaron en
los años setenta como "modelos" de animales, estudios de "estrés" y la
investigación de laboratorio psicoendocrina se hizo cargo de una parte cada vez
mayor del campo y tendieron a desplazar a los estudios clínicos anteriores, basados
en el psicoanálisis. [114] Durante el mandato de Herbert Weiner como editor
de Psychosomatic Medicine de 1972 a 1982, la revista publicó muchos más
estudios del tipo que Engel encontró desconcertantes. [115] Más aún, Weiner's
1977 Psicobiología y enfermedad humanasurgió como el libro dominante en los
estudios psicosomáticos estadounidenses de la década, y su enfoque, basado en
gran parte en la neurociencia, los "modelos" de enfermedades animales y el mayor
rigor experimental en general, dio poco consuelo a Engel, ninguno de cuyos
trabajos recientes compartió estos características. [116] Así, cuando Engel recurrió en
1974 a los estudios del psicólogo experimental de Rochester Robert Ader sobre las
lesiones gástricas inducidas por el estrés en ratas para proporcionar un "paradigma
para elaborar la complementariedad entre los enfoques clínicos y experimentales" y
para legitimar su hipótesis sobre la "vía común final" para el inicio de la
enfermedad, era un signo de su creciente incomodidad e inseguridad, incluso dentro
de los confines supuestamente seguros de la medicina psicosomática. [117]

Debido a que a fines de los años setenta dejó de ser un líder clínico y científico
de vanguardia en medicina, psiquiatría o incluso investigación psicosomática,
Engel asumió cada vez más un nuevo papel. Se convirtió principalmente en un
portavoz de lo que Alvan Feinstein en 1970 había denominado "exhortación
clínica", es decir, la afirmación retórica de "la importancia de los pacientes y de la
atención a los fenómenos clínicos en el mundo médico de la ciencia
moderna". [118] Feinstein introdujo esta terminología sardónica después de revisar
tendencias marcadas hacia la investigación básica y molecular en las reuniones
anuales de la Sociedad Estadounidense de Investigación Clínica y la Asociación de
Médicos Estadounidenses en el período 1953-1969 y constató la desconexión entre
los artículos de investigación realmente contenidos y los líderes de estas
organizaciones dijeron en sus discursos presidenciales. Los periódicos se volvían
cada vez más reducidos y reduccionistas, pero los presidentes se mostraban
elocuentes sobre las virtudes clásicas anticuadas. Como dijo Feinstein, "los datos
muestran una relación inversa ... entre la 'exhortación clínica' del discurso
presidencial y el contenido 'clínico' de los programas de investigación
concomitantes". [119]Con los cambios en marcha en la década de los setenta, Engel
asumió firmemente o fue llevado al papel de "exhortador clínico". [120] Luego, en
1977, aumentó la intensidad de su exhortación al comenzar a apelar a un "modelo
biopsicosocial" integral como una alternativa al "reduccionismo biomédico"
estrecho y restrictivo que había llegado a ser dominante en la medicina. [121] Como
lo había hecho ocasionalmente al principio de su carrera, pero ahora con un mayor
sentido de urgencia, Engel desafió la ortodoxia médica reinante: gobernada, afirmó,
por un "paradigma" que se había endurecido hasta convertirse en un "dogma"
restrictivo. Pidió la adopción de un marco intelectual amplio, inclusivo, basado en
"sistemas" que legitimó, entre otras cosas, prestar atención a las necesidades
sociales y realidades emocionales del paciente y la formación de una nueva
generación de médicos "biopsicosociales". . [122]

A pesar de que tocó un acorde resonante con muchos y recibió considerable

elogio y atención por su modelo biopsicosocial, el nuevo papel de exhortación de
Engel tenía sus limitaciones. Todavía era muy visible y, para algunos, más
entusiastamente aplaudido que antes, incluso sus simpatizantes más fuertes
reconocieron que su modelo alternativo a veces recibía "elogios" en lugar de
verdadero apoyo y predijo que la aceptación real "puede tardar en
llegar". [123] Clínica y científicamente, su estrella había comenzado a disminuir,
como fue abundantemente claro en el capítulo de colitis ulcerosa en la edición de
1979 del libro de texto Cecil-Loeb de Medicina.. En contraste con el capítulo de la
edición de 1971 que aún daba considerable credibilidad a las ideas de Engel, el
capítulo de la última edición desestimó su enfoque con el comentario: "[R]
ecentemente, estos conceptos [psicosomáticos] han sido desafiados e ignorados por
los trabajadores en el campo." [124] Para colmo de males, el autor del capítulo de 1979
escribió mal el nombre de Engel dos veces, un signo probable de la propagación del
eclipse y la pérdida de reputación, al menos en la medicina científica. [125] Por lo
tanto, era extrañamente simbólico que Engel tuvo que dimitir formalmente de su
liderazgo del programa de Enlace de Rochester en ese mismo año, después de
cumplir sesenta y cinco años. El programa había sido un puente que conectaba la
psiquiatría dinámica con la medicina interna centrada en el paciente mediante una
amplia enseñanza y una investigación respetada. Ahora ambos campos se separaron
en sus propias direcciones, que cambiaban rápidamente, y Engel se quedó sin la
legitimidad de la investigación científica que había sido crucial para su éxito
principal. Lo que permaneció principalmente fue la enseñanza y el intento de
asegurar la sucesión.

* * * * *

Cuando Engel renunció como director del Programa de Enlace Psiquiátrico

Médico, su asociado de larga data, Arthur Schmale, asumió el cargo de Director
interino. El puesto se le había ofrecido primero a Mack Lipkin, Jr., quien había
venido al grupo de Liaison en 1972 como miembro del Commonwealth Fund y que
en 1974 fue nombrado Profesor Asistente de Medicina y Psiquiatría. El
nombramiento de Lipkin coincidió con el lanzamiento formal del Programa de
Hospitales Asociados (AHP), un nuevo programa de capacitación en residencia de
atención primaria basado en los hospitales afiliados de la Universidad y en ciertos
entornos ambulatorios comunitarios (la práctica grupal prepaga en el Centro Joseph
Wilson es la más importante de estas). [126]Lawrence Young, presidente de
Medicina en Strong hasta 1974, acordó dirigir AHP e inmediatamente invitó a
Engel y sus colegas a desarrollar una amplia enseñanza biopsicosocial en el nuevo
programa de residencia. Young incluso escribió con entusiasmo sobre este
desarrollo inusual en las publicaciones nacionales. [127] Como miembro enérgico y
muy prometedor de la facultad de Liaison, se le pidió a Lipkin que asumiera una
gran parte de esta nueva responsabilidad docente y, específicamente, que
desarrollara un bloque psicosocial para el programa de residencia en el Centro
Wilson. [128] Debido al éxito de estas iniciativas y al estatus de "estrella emergente"
de Lipkin, en una reunión en el verano de 1978 se decidió que Lipkin asumiría el
cargo de directora del Programa de Enlace al jubilarse Engel. Aunque Engel no
estuvo presente en esa reunión, al principio pareció estar de acuerdo con estos
arreglos. Un poco más tarde, sin embargo, Engel le ofreció a Lipkin la "dirección
de actuación", una oferta que Lipkin interpretó como la renuncia de Engel al
compromiso original. Frustrado y decepcionado, Lipkin dejó Rochester en 1979.

Schmale luego asumió el cargo de Directora interina y mucho volvió al estado

anterior al quo. De hecho, bajo Schmale Engel se mantuvo activamente
involucrado en todos los aspectos del programa. Supervisó a los becarios de enlace
postdoctorales y continuó apareciendo en todas las actividades docentes del Grupo
de enlace. También se mantuvo involucrado de manera central en la enseñanza de
estudiantes de medicina, permaneciendo como director de su curso de segundo año
de larga trayectoria (ahora llamado "Medicina psicosocial II") y como instructor y
miembro del comité de supervisión en el Clerkship General. [129] A pesar de la
presencia continua de Engel, sin embargo, la duración de la Secretaría General se
redujo gradualmente de once semanas a ocho y la huella de las perspectivas
psicosociales en los estudiantes de medicina de Rochester se redujo con ella. Al
mismo tiempo, las rondas de enlace psiquiátrico durante el tercer año de pasantía en
Medicina también comenzaron a desvanecerse, en parte debido a las dificultades
que entraña proporcionar becarios para este fin en los hospitales afiliados. Algunos
observadores cercanos a la escena pensaron que estos cambios se vieron reforzados
por, en el mejor de los casos, un apoyo tibio para el Grupo de enlace durante las
funciones de Daniel Kimberg (1974-1976) y Richard Hornick (1978-1985) como
directores de Medicina. [130]

Durante el mandato de Schmale como Directora interina, se lanzó una búsqueda

formal para el reemplazo permanente de Engel. Los administradores de la
universidad decidieron que los fondos que Helen Cohen, uno de los agradecidos
pacientes del Dr. Engel legó anteriormente, se aplicarían a la creación de una
"Cátedra George L. Engel de Medicina Psicosocial". [131] También se solicitaron
fondos suplementarios, y un El comité de búsqueda interdepartamental designado
por el Decano de la Facultad de Medicina comenzó a buscar a un ocupante de la
silla Engel que serviría simultáneamente como Director de la Grupo de enlace. El
comité de búsqueda identificó seis candidatos serios: dos internistas, dos
psiquiatras, un pediatra y un psicólogo experimental. En 1981, el candidato que se
había convertido en el favorito era Jules Hirsch, un internista y bioquímico de la
Universidad Rockefeller en la ciudad de Nueva York, conocido por su pionera
investigación sobre la biología y la psicología de la obesidad. [132]Se realizó un
esfuerzo considerable en el "cortejo" de Hirsch, quien primero aceptó pero luego se
retiró de la oferta (por "motivos personales"). En julio de 1982, Robert Ader, el
prolífico psicólogo experimental asociado durante mucho tiempo con el Liaison
Group, fue nombrado director; en 1983 también se convirtió formalmente en el
"Profesor George L. Engel". En el momento de su nombramiento, Ader había
completado recientemente un período como presidente de la Sociedad
Psicosomática Americana y estaba recibiendo reconocimiento mundial por su
trabajo pionero en el nuevo y emocionante campo de
"Psiconeuroinmunología". [133] A pesar de los logros científicos y la visibilidad de
Ader, hubo sorpresa en algunos sectores que el presidente de Engel acudió a un no
clínico, seguido por la decepción cuando Ader reorganizó lo que había sido el
Programa de Enlace deliberadamente interdisciplinario como una División de
Medicina Conductual y Psicosocial dentro del Departamento de Psiquiatría.

Para suavizar el impacto del nombramiento de Ader, el Departamento de

Psiquiatría contrató a David Rosen para asumir parte de la "holgura clínica"
anticipada en el Programa de Enlace. [134] Rosen fue profesor asistente de
psiquiatría en la Universidad de California en San Francisco y gran admirador de
George Engel. Unos años antes, había presentado un innovador curso clínico en
UCSF sobre "Los aspectos psiquiátricos de la práctica médica" que promovió en
conferencias y publicaciones nacionales como "un ejemplo de trabajo del modelo
biopsicosocial de Engel". [135]Rosen llegó a Rochester en 1983 como Profesora
Asociada de Psiquiatría y Medicina, Directora Asociada (Clínica) de la División de
Comportamiento y Medicina Psicosocial, y supervisora de lo que ahora se llamaba
el programa de becas "Conductual y Biopsicosocial" (muy reducido en tamaño
debido a la agotamiento de la financiación externa). También tomó el segundo
curso de la Escuela de Medicina en el que invitó calurosamente a Engel, a quien
reverenciaba, a participar. [136] Otros internistas a los que se les pidió que
desempeñaran papeles importantes en ese curso fueron Jules Cohen (ahora Decano
Asociado Senior de Educación Médica y estudiante de medicina e investigador de
Engel), Timothy Quill (graduado de la Facultad de Medicina y de la residencia del
AHP y coordinador). Fellow a finales de los años setenta, ahora Profesor Asistente
de Medicina y Profesor Asistente Clínico en la División), y Anthony Suchman (un
internista recientemente entrenado en Strong que fue un Becario de Medicina
General y Behavioral and Biopsicosocial Fellow desde 1982 hasta 1984). [137] A
pesar de la gran participación de internistas biopsicosocialmente entrenados, bajo
Rosen Psychosocial Medicine II fue dirigido por primera vez por un psiquiatra.

Los eventos tomaron algunas vueltas en 1986. La más dramática fue la partida
de Rosen, precipitada, en parte, por la desaparición casi completa de incluso los
fondos internos de la confraternidad y por diversas fricciones que se habían
desarrollado entre Rosen y otros profesores. El veterano miembro del Grupo de
Enlace William Greene, por ejemplo, era conocido por considerar que Rosen tenía
más "destello" que sustancia. [138] Los meses previos a la partida de Rosen
coincidieron con la preocupación más intensa de Engel por el "mal manejo" del
legado de Helen Cohen (ahora interpretado como perteneciente totalmente a la
Psiquiatría), una preocupación que parece haberse agudizado cuando el director
Otto Thaler del Departamento de Psiquiatría fue nombrado director de
Psychosocial Medicine II en el lugar de Rosen. El nombramiento de Thaler anunció
la percepción de Psiquiatría de su "derecho de propiedad" para el curso y saltó
sobre dos jóvenes internistas y leales biopsicosociales: Quill y Suchman, cuyas
futuras carreras en la Facultad de Medicina quedaron así en duda. Engel trató de
llamar la atención de los administradores de la Facultad de Medicina a través de
cartas, memorandos y reuniones. [139] Se le dieron garantías generales sobre la
continua preocupación de la Escuela por enseñar el enfoque biopsicosocial, pero
estas garantías a menudo iban acompañadas de solicitudes de la ayuda de Engel
para recaudar donaciones específicas. [140] Era una ironía que no se pierde en Engel
que ahora parecía más honrado fuera de la escuela que dentro, y el reconocimiento
externo sin duda se tradujo en una consideración interna cuando iba acompañado de
la perspectiva de nuevos recursos. [141]

Mientras estos eventos se desarrollaban dentro de la Facultad de Medicina y el

Hospital Strong Memorial, Quill, Suchman y algunos otros ex compañeros de
Liaison comenzaron a construir sus carreras principales en otras instituciones
médicas de Rochester, en la periferia geográfica y organizacional del Centro
Médico. A mediados de los años ochenta, Quill se había establecido bien en el
Departamento de Medicina en el Hospital Genesee y en Suchman en la Unidad de
Medicina Interna General en Highland. Además, Cecile Carson había dirigido una
unidad psicosomática en Genesee desde 1979, Bernard Shore había enseñado en el
Departamento de Medicina Familiar y luego se convirtió en Director Médico en el
Hogar Judío, y Thomas Campbell se convirtió en Profesor Asistente de Medicina
Familiar. Los cinco continuaron teniendo citas formales en la División de Aders y
para enseñar en Medicina Psicosocial II, pero todos se habían dado cuenta de que
sus carreras estaban castigadas en otra parte. A veces, en broma se referían a sí
mismos como "Hijos de la MENTIRA (enlace en el exilio)".[142] En ocasiones
tuvieron conversaciones exploratorias con Jules Cohen, pero cuando Quill y
Suchman se impacientaron con estas conversaciones comenzaron a tomar
iniciativas y comenzar colaboraciones por su cuenta. [143]

Después de algunos intentos fallidos, entre 1985 y 1987, Quill y Suchman

pudieron liberar fondos suficientes en los presupuestos del Departamento de
Medicina de Genesee y Highland para crear arreglos especiales para un pequeño
número de becarios de post-residencia por año. Los internistas recientemente
entrenados Geoffrey Williams y Kathryn Markakis, ambos graduados del programa
de residencia de Hospitales Asociados, se encontraban entre los becarios en este
grupo selecto. Para proporcionar una base más amplia y un entorno intelectual más
rico para estos becarios, se organizaron reuniones nocturnas informales en los
hogares de los miembros de "Enlace en el exilio" a los que también se invitó a un
grupo ecléctico de otros profesores de la Universidad. En septiembre de 1988, la
confraternidad se sintió lo suficientemente bien establecida para que Quill
presentara su primer "Informe anual" sobre el "Programa de becas para educadores
clínicos avanzados".

Está claro que hay una fuerte demanda de ambos Departamentos de

Medicina y

Departamentos de medicina familiar para profesores capacitados en

la enseñanza de entrevistas médicas

ing, razonamiento clínico, epidemiología médica y medicina

psicosocial. Pocos

la facultad a nivel nacional en la medicina convencional es experta

en estas áreas. Muchos de esos

que son expertos pasaron por Rochester en los años 60 y 70 cuando

el

la antigua Fraternidad estaba en pleno funcionamiento. Creemos que

es el momento adecuado para este compañero

crecer y convertirse en una obra maestra de la Universidad de

[144]
Rochester.
 El mayor crecimiento de la confraternidad resultó mucho más complicado de lo
que Quill anticipó. Un paso fue relativamente fácil: colaborar con el Departamento
de Medicina Familiar, que comenzó sin problemas en 1988. En ese año, Quill
acordó con Richard Botelho, jefe del Programa de Desarrollo de la Facultad de
Medicina Familiar, juntar recursos y, juntos, financiar y supervisar un trabajo
conjunto. beca de atención primaria de dos años. Ronald Epstein, un recién
graduado de la residencia de medicina familiar, fue el primer miembro de la pareja
en 1988-1990. [145] Otros pasos, sin embargo, resultaron mucho más difíciles,
particularmente la obtención de apoyo dentro de la Facultad de Medicina para un
propuesto "Centro de Estudios Biopsicosociales" - presentado por primera vez por
Quill a fines de 1988 y discutido, debatido y politizado durante gran parte de 1989
y principios de 1990[146] Lo que estaba en juego eran cuestiones administrativas
como la ubicación institucional (ya sea en el Centro Médico o en el Hospital
Genesee y dentro del Centro Médico, ya sea en la División de Psiquiatría o
Medicina Conductual y Psicosocial o en la Decana como unidad especial que
informa al Decano Asociado Superior para la educación médica Jules
Cohen); posible superposición con otras actividades de atención primaria (como en
la Unidad de Medicina General de Strong Hospital y el Programa de Residencia de
Hospitales Asociados); y, por supuesto, presupuesto. El recientemente reclutado
Jefe de Medicina de Genesee Mark LaForce y Jules Cohen fueron consistentemente
solidario al tratar de resolver el problema. George Engel también se involucró en la
refriega, pero sus esfuerzos para ayudar a identificar una fuente de financiación en
un regalo potencial de la Sra. largo plazo principalmente enlodado las aguas. En
palabras de Quill, la búsqueda y lucha por el legado de Blumberg "confundió
nuestro intento de crear una relación formal con la Universidad" [147].

El 19 de febrero de 1990, Quill admitió ante Jules Cohen que se sentía "bastante
pesimista" sobre el futuro de su propuesto Centro de Estudios Biopsicosociales en
la Universidad. "Cada vez es más claro para mí", escribió, "que la gente en el poder
no está demasiado entusiasmada con la idea, y que la integración significativa va a
ser algo que ocurrirá solo después de una lucha difícil", aseguró Cohen a Quill. que
tales luchas eran comunes en la política del Centro Médico y en abril, Quill, ahora
bien establecido como Jefe Asociado de Medicina en el Hospital Genesee, escribió
a la nueva Facultad de Medicina Dean Marshall Lichtman con un agudo sentido del
realismo.

Tratar de armar un programa formal ha sido una educación para mí

sobre el

complejidad política del Centro Médico. He llegado a la conclusión

de que nuestro

falta de independencia financiera y apoyo departamental limitado

hacen un
 programa poco realista en este momento. ... Continuaremos
desarrollando una interdepartamental

grupo mental dedicado a la investigación y educación sobre la

integración biopsicosocial

y el estudio de la experiencia única de enfermedad de las personas. Vamos

a solicitar

becas de investigación y capacitación, buscando financiamiento

independiente para desarrollar y apoyar

nuestras actividades actuales de enseñanza e investigación, y

tratando de promover la interdepartamental

colaboración mental e interhospitalaria en nuestros

proyectos. Estaremos atados por

una misión común y por los proyectos en los que

colaboramos. Nuestros lazos con el

Universidad, fuera de las relaciones departamentales formales de

nuestro individuo

miembros, seguirán siendo informales. [148]

En unos pocos meses, la marea comenzó a cambiar. El reciente reclutamiento de

Howard Beckman como Presidente de Medicina en Highland Hospital y de Richard
Frankel como Profesor Asociado y Director del programa de residencia en el
departamento de Beckman añadieron nuevos aliados importantes. Resolviendo las
fallas y estableciendo una mejor coordinación con la beca Family Systems (una
empresa conjunta recientemente iniciada entre el Departamento de Medicina
Familiar y la División de Programas Familiares en Psiquiatría) también fue
útil. [149] Lo más importante fue el reconocimiento claro de Quill de lo que debía
hacerse fiscal y organizacionalmente y su firme compromiso con buscar recursos
externos Concentró sus esfuerzos y los del grupo biopsicosocial en la preparación
de una solicitud de subvención a la Administración de Recursos y Servicios de
Salud del Departamento de Salud y Servicios Humanos para el apoyo de la
confraternidad de "El Programa de Educadores Clínicos Avanzados". Aunque la
solicitud presentada en junio de 1990 no tuvo éxito inicialmente, hubo signos claros
en los meses posteriores a la presentación de mayor respeto y mayor influencia de
negociación en la Facultad de Medicina. En octubre, Jules Cohen señaló en un
memorando a Marshall Lichtman que se espera que la facultad biopsicocial "tenga
un papel importante en los cuatro años del plan de estudios de la escuela de
medicina en cursos como el PSM I, PSM II ... y varios pasantías y
electivos. Además, esperamos que la facultad organice un importante programa de
becas después de la residencia que se respaldará con fondos de subvenciones para
capacitación externa, los hospitales afiliados y quizás departamentos interesados
". [150]En noviembre, Lichtman escribió esencialmente lo mismo en esta última a la
posible donante Ruth Blumberg. [151]

El siguiente paso importante vino en el año académico 1992-1993 cuando la

solicitud reenviada de Quill a HRSA esta vez resultó exitosa. Ya en enero de 1992,
la existencia del Programa Biopsicosocial fue oficialmente reconocida por la
Oficina del Decano ("para fines de beca, concesión, recaudación de fondos y
reclutamiento"), con Quill como Director y Suchman como Director
Asociado. [152]El reconocimiento se reafirmó enérgicamente en septiembre en una
serie de cartas solicitadas por Quill por parte de varios decanos y jefes de
departamento y presentadas para respaldar su solicitud de subvención. De acuerdo
con esa solicitud, ahora formalmente para una "Beca en Estudios Biopsicosociales
Avanzados", el programa usaría "múltiples recursos de la facultad, prácticas de
atención primaria y programas clínicos afiliados a la Facultad de Medicina y
Odontología de la Universidad de Rochester ... La beca otorgará residir
administrativamente dentro de la Unidad de Medicina General de toda la ciudad de
la Universidad de Rochester. "Además, las prácticas de atención primaria asociadas
con los hospitales comunitarios serán los sitios de práctica ambulatoria, incluidas
las oportunidades urbanas y rurales basadas en la comunidad. Los preceptores de
estas prácticas tienen habilidades bien desarrolladas para la integración
biopsicosocial y métodos de enseñanza centrados en la persona. Además, los
profesores sénior de cada uno de los hospitales comunitarios han aceptado servir
como mentores para la investigación y el desarrollo académico de los becarios ". La
solicitud de subvención también especificaba que el profesor emérito George Engel
donaría 50 horas de tiempo de enseñanza al programa, para capacitar al becarios en
entrevistas médicas y teoría de sistemas.

La solicitud de subvención era explícita acerca de qué médicos jóvenes debían

reclutarse como aprendices: "Los becarios serán graduados certificados o elegibles
de programas de capacitación certificados de tres años en medicina interna que
planifiquen carreras académicas en atención primaria o medicina interna
general. Los participantes deben planificar carreras que combinen la atención al
paciente, la docencia y la investigación, y deben planear pasar dos años en
capacitación ". Finalmente, la solicitud de subvención estableció claramente que el
programa de becas se realizaría bajo los auspicios de una universidad reconocida
oficialmente. Programa en Estudios Biopsicosociales, que se describió de la
siguiente manera:

El recientemente establecido Programa de Estudios Biopsicosociales

reúne docentes de atención primaria en toda la ciudad de los
Departamentos de Medicina Interna, Medicina Familiar, Pediatría,
 Psiquiatría, Enfermería, Psicología y Obstetricia / Ginecología [que] se
han unido formalmente para formar la Universidad de Rochester.
Programa de Estudios Biopsicosociales. El programa lleva a cabo una
reunión académica mensual donde hay una presentación de
investigación formal por un miembro de la facultad, seguida de una
reunión administrativa donde se comparten oportunidades de
colaboración en educación e investigación. El programa ha
desarrollado e implementado un amplio sistema de cursos y talleres
sobre diversos aspectos de la entrevista médica y la integración
biopsicosocial para estudiantes, residentes, profesionales y profesores.

Una vez que se comprometieron los fondos federales y para consolidar aún más el
nuevo programa, la facultad Biopsicosocial dirigida por Quill y Suchman se
reunieron para redactar la "Declaración de la Misión" con la cual comenzó este
capítulo.

Qué tan bien ha funcionado el Programa Biopsicosocial en el entrenamiento

y la investigación será discutida en varios de los capítulos que siguen. Es justo
señalar en este punto, sin embargo, que con algunas pequeñas variaciones y
cambios, el Programa ha tenido un desempeño razonablemente bueno en la
enseñanza durante los últimos años bajo el esquema que cristalizó en 1992-
1993. Tal vez el cambio más notable, ciertamente en un sentido simbólico, si no
aún en un sentido sistémico, ha sido la reciente mudanza de la reunión académica
mensual del Hospital Genesee a una sala de conferencias bien equipada en la
Facultad de Medicina. El retrato del Dr. Engel cuelga cerca en un espacio público,
accesible para los estudiantes en un conjunto de oficinas del Decano Asociado
Senior de Educación Médica (ahora Edward Hundert). Con la muerte del Dr. Engel
en noviembre de 1999, el Programa de Estudios Biopsicosociales y la facultad
dedicada a él, persiguiendo lo que aún no se ha desarrollado,

Copyright: El autor

Departamento de Historia

Universidad de Rochester

Rochester, NY
http://www.history.rochester.edu:80/history/fac/brown.htm

brown@prevmed.rochester.edu

[1] Los
detalles biográficos sobre George Engel y los miembros de su familia, a menos
que se especifique lo contrario, se derivan de las siguientes fuentes: Robert Ader y
Arthur H. Schmale, "George Libman Engel: en ocasión de su jubilación",Medicina
Psicosomática,42 (Suplemento, 1980): 79-101; "George L. Engel y el desarrollo del
modelo biopsicosocial", Families, Systems & Health,14 (1996): 413-452 [que incluye
una bibliografía selectiva de las publicaciones de Engel, una entrevista de Engel por
Diane Morse y dos ensayos autobiográficos de Engel]; entrevistas de Engel realizadas
por Theodore M. Brown en 1983 y 1984; una entrevista de Engel en la serie del
National Audiovisual Audiovisual Center "Leaders in Medicine", filmada el 29 de
enero de 1974. Engel utilizó la frase "casi ineludible" en la entrevista filmada.
[2]
William H. Welch, "Introducción",Contribuciones a las Ciencias Médicas en Honor
del Dr. Emanuel Libman por sus Alumnos, Amigos y Colegas(Nueva York: The
International Press, 1932), vol. 1, pp. Xvii, xxi. Para breves biografías de Libman, ver
Jeffrey A. Kahn, "Libman, Emanuel",Diccionario de Biografía Americana,
Suplemento Cuatro, James A. Garraty y Edward T. James, eds. (Nueva York: Charles
Scribner's Sons, 1974), pp. 494-495 y Stuart Galishoff, "Libman, Emanuel",Dictionary
of American Medical Biography, vol. 1, Martin Kaufman, Stuart Galishoff, Todd L.
Savitt, eds. (Westport, CN: Greenwood Press, 1984), págs. 446-447.
[3]
Donald Fleming, "Loeb, Jacques,"Diccionario de Biografía Científica, vol. 8, Charles
C. Gillispie, ed. (Nueva York: Charles Scribner's Sons, 1973), pp. 445-447.
[4]
George L. Engel e Iping Chao, "Distribución comparativa de fosfatos orgánicos en
los músculos esqueléticos y cardíacos de Limulus Polyphemus", The Journal of
BiologicalChemistry,108(1935): 389-393.
[5]
Thomas B. Turner,Patrimonio de la Excelencia: Las Instituciones Médicas Johns
Hopkins, 1914-1947(Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1974).
[6]
Theodore M. Brown, "Amistad y Filantropía: Henry Sigerist, Alan Gregg, y la
Fundación Rockefeller,"Making Medical History: The Life and Times of Henry
E. Sigerist, eds. Elizabeth Fee y Theodore M. Brown (Baltimore: Johns Hopkins
University Press, 1997), pp. 288-312; idem, "George Canby Robinson y 'El paciente
como persona',"Mayor que las partes: Holism in Bio-Medicine 1920-1950,
eds. George Weisz y Christopher Lawrence (Nueva York: Oxford University Press,
1998), pp. 135-160.
[7]
George Engel y Frank Engel, Traducción delAnálisis Mitogenético de la Excitación
del Sistema Nerviosopor Alexander G. Gurwitsch (Amsterdam: NV
NoordHollandische Utgerver Maatschappi, 1937).
[8]
Véase, por ejemplo, Emanuel Libman, "Notas sobre observaciones clínicas y
métodos",Revista del Hospital Mount Sinai,5 (1938): 197-203.
[9]
Alex Lorand y Eli Moschowitz, "Una interpretación psicoanalítica de la Constitución
en el síndrome de Graves",Journal of Nervous and Mental Diseases,79(1934): 136-
152; Moschowitz, "Origen psicogénico de las enfermedades orgánicas",New England
Journal of Medicine, 212(1935): 603-611.
[10]
Lawrence S. Kubie, "La Organización de un Servicio Psiquiátrico para un Hospital
General",Psychosomatic Medicine,4 (1942): 252.
[11]
George L. Engel y Frank L. Engel,New England Journal of Medicine,227(1942):
470-474; Engel y Engel,American Journal of Medical Science,204(1942): 649-661.
[12]
George L. Engel y Sydney Margolin, "Disturbios neuropsiquiátricos en medicina
interna",Archives of Internal Medicine, 70(1942): 236.
[13]
Ibid.
[14]
George L. Engel y Sydney Margolin, "Disturbios neuropsiquiátricos en la
enfermedad de Addison y el papel del metabolismo deteriorado de los carbohidratos
en la producción de la función cerebral anormal" (resumen),Archives of Neurology
and Psychiatry,45(1941): 881-883; George L. Engel y Sydney Margolin, "Correlación
Clínica del Electroencefalograma con Metabolismo de los Carbohidratos"
(resumen),Archives of Neurology and Psychiatry,45(1941): 890-891.
[15]
Véase, por ejemplo, "La interacción entre los estados emocionales y el sistema
cardiovascular en la salud y en la enfermedad",Contribuciones a las ciencias médicas
en honor del Dr. Emanuel Libman,op. cit. (Nota 2), vol. 3, pp. 1181 - 1198; "Las
interpretaciones de los síndromes asociados con la hipertensión arterial",New England
Journal of Medicine, 207 (1932): 165-172; "La etiología de la hipertensión
arterial",Annals of Internal Medicine, 8 (1934): 296-314.
[16]
114(1940): 1711.
[17]
"Autoobservaciones y reacciones psicológicas de la ASR del estudiante de medicina
al inicio y los síntomas de la endocarditis bacteriana subaguda",Revista del Hospital
Mount Sinai,8(1941-1942): 1079-1094.
[18]
Benjamin V. White,Stanley Cobb, Constructor de las Neurociencias
Modernas(Boston: Francis A. Countway Library of Medicine, 1984), pp.214, 225,
246-249.
[19]
John Romano y George L. Engel, "Consideraciones fisiológicas y psicológicas del
delirio",Clínicas médicas de América del Norte,28 (1944): 629-638.
[20]
George L. Engel y Charles D. Aring, "Ataques hipotalámicos con lesión
talámica",Archives of Neurology and Psychology,54 (1945): 42.
[21]
John Romano y George L. Engel, "Studies of Syncope. III. Diferenciación entre
Vasodepressor y desmayo histérico",Psychosomatic Medicine,7(1945): 3-11. Ver
también, George L. Engel, "Mechanisms of Fainting",Revista del Hospital Mount
Sinai,12 (1945): 170-190.
[22]
A. McGehee Harvey y Susan L. Abrams,"Por el bienestar de la humanidad":
The Commonwealth Fund y American Medicine (Baltimore: Johns Hopkins
University Press, 1986), p. 67.
[23]
John Romano, "Psiquiatría en Educación Médica de Pregrado",Boletín de la Clínica
Menninger,9 (1945): 34-40.
[24]
John Romano y George L. Engel, "Experiencias de enseñanza en hospitales
generales",American Journal of Orthopsychiatry,17 (1947): 602-604.
[25]
Stanley L. Block, "Los primeros 146 años: una crónica del Departamento de
Psiquiatría de la Universidad de Cincinnati,"Comprehensive Psychiatry,9(1968): 459.
[26]
William P. Brandon, "Rochester; Flower City y Flexnerian Seedling", en Stephen J.
Kunitz, ed.,The Training of Primary Physicians(Lanham MD: University Press of
America, 1986), págs. 59-103, y Theodore M. Brown, "Entrenamiento de atención
primaria en Rochester", en Kunitz, ed.,The Training of Primary Physicians, págs. 105-
142.
[27]
Edward F. Adolph, "Perspectives of the First Faculty",en A cada uno su estrella más
lejana: University of Rochester Medical Center 1925-1975(Rochester: University of
Rochester Medical Center, 1975), p. sesenta y cinco.
[28]
Theodore M. Brown,op. cit. (Nota 26), pp. 106-107.
[29]
George W. Corner, "Fundación y primeros años",en To Each His Farthest
Star,op. cit. (Nota 27), p. 49.
[30]
John Romano, "Within Bareheaded Distance",en To Each His Farthest
Star,op. cit. (Nota 27), p. 299. Para más detalles en este párrafo, ver también p. 300.
[31]
Documentos de John Romano. Archivos del Centro Médico de la Universidad de
Rochester. La Biblioteca Edward G. Miner. [en adelante "John Romano Papers"]
"Departamento de Psiquiatría, 1926-1946".
[32]
Boletín oficial de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Rochester,
1946-1947, pp. 143-144.
[33]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1946-1947," p. 1; Boletín
Oficial, 1946-1947.
[34]
Boletín oficial de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Rochester,
1947-1948, p. 153.
[35]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1948-1949," pp. 2-3; Boletín
Oficial, 1948-1949, p. 148.
[36] La
referencia a la "Clínica Psicosomática" se retira delBoletín Oficialde 1949-
1950; en el mismo año, el curso de Romano se renombró "Orientación básica" y
"Psicología médica y psicopatología" de Engel. La referencia a la asignación a pisos
médicos durante la pasantía de psiquiatría se omite en elBoletín oficialde 1950-1951.
[37]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1951-1952," p. 3.
[38]
Boletín oficial, 1953-1954, p. 177.
[39]
Engel relata la historia del curso en la versión publicada de sus notas de
conferencia,Desarrollo psicológico en salud y enfermedad (Philadelphia: WB
Saunders, 1962), p. xx.
[40]
Boletín Oficial, 1953-1954, p. 178; la práctica realmente había comenzado a modo de
prueba en 1951-1952 según el informe anual de Romano al decano de ese año,
p. 4.
[41]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1954-1955," p.5.
[42]
George L. Engel et. al., "Un Programa de Enseñanza de Grado y Licenciatura sobre
los Aspectos Psicológicos de la Medicina",Revista de Educación Médica,32(1957):
863.
[43]
Ibid., P. 867.
[44]
Ibid., P. 868.
[45]
George L. Engel,Desmayo: Consideraciones psicológicas y fisiológicas(Springfield,
Illinois: Charles C. Thomas, 1950); para el trabajo anterior de Engel, ver arriba (Nota
21).
[46]
George L. Engel, "Neuralgia facial atípica primaria: un síntoma de conversión
histérica",Psychosomatic Medicine,13 (1951): 375-396.
[47]
George L. Engel, "Estudios electroencefalográficos y psicológicos de un caso de
migraña con fenómenos de prehecalo grave",Psychosomatic Medicine,15(1953): 337-
348.
[48]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1953-1954", p. 10.
[49]
Ibid., Pp. 10 y 13.
[50]
"George L. Engel y el desarrollo del modelo biopsicosocial",op. cit. (Nota 1): 446.
[51]
Ader y Schmale, "George Libman Engel: en ocasión de su jubilación",op. cit. (Nota
1): 87; George L. Engel, "Aspectos psicológicos del tratamiento de pacientes con
colitis ulcerosa",New York State Journal of Medicine,52(1952): 2255-2261.
[52]
George L. Engel, "Estudios de colitis ulcerativa. I. Datos clínicos que tienen que ver
con la naturaleza del proceso somático",Psychosomatic Medicine,16(1954): 496-501.
[53]
George L. Engel, "Estudios de colitis ulcerosa. II. La naturaleza de los procesos
somáticos y la suficiencia de las hipótesis psicosomáticas", American Journal of
Medicine,16(1954): 431.
[54]
George L. Engel, "Estudios de colitis ulcerosa. III. La naturaleza de los procesos
psicológicos",American Journal of Medicine,19 (1955): 246.
[55]
Ibid., 251.
[56]
George L. Engel y Franz Reichsman, "Depresiones espontáneas y inducidas
experimentalmente en un bebé con una fístula gástrica: una contribución al problema
de la depresión",Revista de la Asociación Psicoanalítica Americana,4(1956): 428-
452; George L. Engel, Franz Reichsman y Harry L. Segal, "Un estudio de un bebé con
una fístula gástrica: I. Behavarior y la tasa de secreción total de ácido
clorhídrico",Psychosomatic Medicine,18(1956): 374-398.
[57]
"Estudio de un bebé con una fístula gástrica", pág. 396.
[58]
Ibid.
[59]
"Depresiones espontáneas y inducidas experimentalmente en un bebé con fístula
gástrica", pp. 449-450.
[60]
"Afecta, relaciones objetales y secreciones gástricas",Journal of the
American Psychoanalytic Association,4(1956): 142.
[61]
Ibid., 143.
[62]
Ibid., 138.
[63]
Ibid., 148.
[64]
George L. Engel, "Psychogenic Pain",Medical Clinics of North America,42(1958):
1481-1496; Engel, "El dolor 'psicógeno' y el paciente propenso al dolor",American
Journal of Medicine, 26(1959); 899-918.
[65]
"Dolor 'psicógeno' y el paciente propenso al dolor", 917.
[66]
William A. Greene, "Factores psicológicos y enfermedad reticuloendotelial.
I",Psychosomatic Medicine,16 (1954): 220 - 230.
[67]
Ibid., 229.
[68]
William A. Greene, "Factores psicológicos y enfermedad reticuloendotelial.
II",Psychosomatic Medicine,18 (1956): 284.
[69]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1954-1955," p. 14.
[70]
Greene, "Factores psicológicos y enfermedad reticuloendotelial. II", 302.
[71]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1956-1957," p. dieciséis.
[72]
Arthur H. Schmale, "Relación de la separación y la depresión a la
enfermedad",Psychosomatic Medicine,20(1958): 259 - 277.
[73]
Ibid., 267.
[74]
Ibid., 269, 271.
[75]
George L. Engel,Desarrollo psicológico en salud y enfermedad, op. cit. (Nota 39).
[76]
Ibid., Pp. 5-6.
[77]
La frase citada es deibid., P. 239.
[78]
Ibid., P. 364.
[79]
Ibid., P. 368.
[80]
Ibid., P. 370.
[81]
Ibid., P. 381.
[82]
Ibid., P. 384.
[83]
Ibid., P. 387.
[84]
Ibid., P. 393.
[85]
George L. Engel y Arthur H. Schmale, "Teoría Psicoanalítica de trastorno somático:
Conversión, la especificidad, y la situación inicio de la enfermedad",revista de la
American Asociación Psicoanalítica,15(1967): 344-365; Schmale y Engel, "The
Giving Up-Given Up Complex Illustrated on Film",Archives of General
Psychiatry,17(1967): 135-145; Engel, "Un escenario psicológico de la enfermedad
somática: el complejo 'Giving Up-Given Up',"Proceedings of the Royal Society of
Medicine,60(1967): 553-555.
[86]
La explicación más extensa de Engel de sus ideas sobre la conversión en este
momento se puede encontrar en su artículo, "Una reconsideración del papel de la
conversión en la enfermedad somática",Comprehensive Psychiatry,9 (1968): 316-326.
[87]
George L. Engel, "Ansiedad y depresión-Retirada: los principales efectos del
displacer",The International Journal of Psycho-Analysis, 43(1962): 89-97; Arthur H.
Schmale, "Una visión genética de los afectos: con especial referencia al Génesis de la
impotencia y la desesperanza",The Psychoanalytic Study of the Child,19(1964): 287-
310; Schmale, "la pérdida del objeto, 'Giving Up' y comienzo de la enfermedad: una
visión general de las investigaciones en curso,"Simposio sobre Aspectos Médicos de
la tensión en el clima Militar(Washington, DC: Centro Médico Walter Reed, 1964),
pp. 433- 447; Schmale, "El afecto de la desesperanza y el desarrollo del
cáncer", 28 (1966): 714 - 721.
[88]
George L. Engel, "El concepto de trastorno psicosomático",Revista
de investigaciónpsicosomática,11(1967): 3-9.
[89]
Ibid., 8.
[90]
George L. Engel,Annals of Internal Medicine,69 (1968): 293-300.
[91]
Chase P. Kimball,Annals of Internal Medicine,73 (1970): 307-316.
[92]
George L. Engel, "Sobre el cuidado y la alimentación de la facultad",New England
Journal of Medicine,281(1969): 351-355.
[93]
Ver también, George L. Engel, "Entrenamiento en Investigación
Psicosomática",Avances en Medicina Psicosomática,5 (1967): 16-24.
[94]
George L. Engel,JAMA,192(1965): 849-852.
[95]
Ibid., 852.
[96]
George L. Engel, "Humanism and Science in Medicine", en Norman Q. Brill,
ed.,Psychiatry in Medicine(Berkeley: University of California Press, 1962), pp. 42-63.
[97]
Ibid., P. 60.
[98]
Paul F. Griner y Stanley B. Troup, "Introductory Clerkships and the Community
Hospital",JAMA,207(1969): 897-901; William L. Morgan, George L. Engel, y Milton
N. Luria, "The General Clerkhip: Un curso diseñado para enseñar el enfoque clínico
para el paciente",Journal of Medical Education,47(1972): 556-563.
[99]
George L. Engel, "Educación Médica y el Enfoque Psicosomático",Revista
de Investigación Psicosomática,11 (1967): 81-82.
[100]
William L. Morgan y George L. Engel,The Clinical Approach to the
Patient(Filadelfia: WB Saunders, 1969).
[101]
Engel,op. cit. (Nota 99), 82.
[102]
Annals of Internal Medicine,72(1970): 291-295.
[103]
Varda Mei-Tal, Sanford Meyerowitz y George L. Engel, "El papel del proceso
psicológico en un trastorno somático: esclerosis múltiple",Psychosomatic
Medicine,32(1970): 67-86.
[104]
Rolf Adler, Kenneth MacRitchie y George L. Engel, "Proceso psicológico y
accidente cerebrovascular isquémico",Psychosomatic Medicine,33(1971): 1-29.
[105]
George L. Engel, "El cuidado del paciente: ¿arte o ciencia?",The Johns Hopkins
Medical Journal,140(1977): 222-232; Engel, "Estrés Psicológico, Vasodepresor
(Vasovagal) Síncope y Muerte Súbita",Annals of Internal Medicine,89 (1978): 403-
412.
[106]
Véase, por ejemplo, George L. Engel, "Conferencias conmemorativas: el enfoque
psicosomático de la susceptibilidad individual a las
enfermedades",Gastroenterology, 67(1974): 1085-1093. Esto fue presentado en la
 Reunión Anual de la American Gastroenterological Association en San Francisco, el
25 de mayo de 1974.
[107]
Edward Shorter,A History of Psychiatry(Nueva York: John Wiley and Sons, 1997),
capítulos 7 y 8.
[108]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1970-1971," p. 212.
[109]
Robert G. Petersdorf, "Medicina interna 1976: Consecuencias de la
subespecialización y la tecnología",Annals of Internal Medicine,84 (1976): 92-
94; Petersdorf, "La evolución de los departamentos de medicina",New England
Journal of Medicine,303(1980): 489-496.
[110]
James B. Wyngaarden, "El investigador clínico como una especie en peligro de
extinción",New England Journal of Medicine,301 (1979): 1254-1259.
[111]
William G. Rothstein,American Medical Schools and the Practice of
Medicine(Nueva York: Oxford University Press, 1987), pp. 251-252.
[112]
Harry M. Marks,El progreso del experimento: ciencia y experimento terapéutico en
los Estados Unidos, 1900-1990(Nueva York: Cambridge University Press, 1997), pp.
129ff .; ver también, Stanley Schor e Irving Karten, "Evaluación estadística de
manuscritos de revistas médicas",JAMA,195(1966): 145-150 y Erik Juhl, Erik
Christensen, y Niels Tygstrup, "La epidemiografía del ensayo clínico aleatorizado
gastrointestinal".New England Journal of Medicine,296(1977): 20-22.
[113]
Paul B. Beeson, Walsh McDermott, James B. Wyngaarden,Decimoquinta Edición
Cecil Textbook of Medicine(Filadelfia: WB Saunders Company, 1979), p. 959.
[114]
Para evaluaciones astutas de los problemas en el campo, vea a Erik D. Wittkower,
"Veinte años de medicina psicosomática norteamericana",Psychosomatic
Medicine,22(1960): 308-316 y Erik D. Wittkower y ZJ Lipowski, " Desarrollos
recientes en Medicina Psicosomática, "Psychosomatic Medicine,28 (1966): 722-
737. Para la crítica de Engel, ver "El concepto de desorden
psicosomático",op. cit. (Nota 88), 3, 5.
[115]
Sobre Weiner y su énfasis como editor, véase Dorothy Levenson,Mente, cuerpo y
medicina: una historia de la Sociedad Psicosomática Americana (Nueva York:
American Psychosomatic Society, 1994), pp, 166-168, 181, 183.
[116]
Herbert Weiner,Psicobiología y Enfermedad Humana(Nueva York: Elsevier, 1977).
[117]
George L. Engel, "El enfoque psicosomático a la susceptibilidad individual a la
enfermedad",Gastroenterology,67(1974): 1085-1093.
[118]
Alvan R. Feinstein y Neal Koss, "The Changing Emphasis in Clinical
Research",Archives of Internal Medicine,125 (1970): 891; cursiva agregada.
[119]
Ibid.
[120]
Véase, por ejemplo, George L. Engel, "Cuidado y alimentación del estudiante de
medicina",JAMA,215(1971): 1135-1141; idem, "Las deficiencias de la presentación
 de casos como método de enseñanza clínica",New England Journal of
Medicine,284(1971): 20-24; idem, "¿Debemos precipitar una crisis en la educación
médica para resolver la crisis en el cuidado de la salud?",Annals of Internal
Medicine,76(1972): 487-490; ídem, "Atributos perdurables de la medicina relevantes
para la educación del médico",Annals of Internal Medicine,78(1973): 587 - 593; idem,
"Los prerrequisitos para la educación médica de posgrado", Boletín de la Academia de
Medicina de Nueva York , 50 (1974): 1186-1193; idem, "Identificación, Inspiración y
Aprendizaje", Archives of Internal Medicine , 135 (1975): 1381-1383.
[121]
George L. Engel, "La necesidad de un nuevo modelo médico: un desafío para la
biomedicina",Science,196(1977): 129-136.
[122]
Para sus primeros esfuerzos altamente teóricos, véase George L. Engel,
"Homeostastis, Ajuste del comportamiento y el concepto de salud y
enfermedad",enRoy R. Grinker (ed.),Mid-century Psychiatry (Springfield, IL: Charles
C. Thomas, 1953), pp. 33-59, e idem, "Un concepto unificado de salud y
enfermedad",Perspectives in Biology and Medicine,3(1960): 459-485. Para los
esfuerzos menos abstractos y más misioneros de Engel, ver idem, "El fracaso de la
biomedicina para alcanzar los estándares flexnerianos de educación",Journal of
Medical Education, 53(1978): 387-392 y "El modelo biopsicosocial y la educación de
profesionales de la salud,Anales de la Academia de Ciencias de Nueva
York , 310 (1978): 169-181.
[123]
Richard S. Blacher, "La ansiedad del médico",Man and Medicine,4(1979): 277-278.
[124]
Beeson, McDermott, Wyngaarden,Decimoquinta Edición Cecil Texbook of
Medicine,op. cit. (Nota 113), p. 1568. Compare el enfoque general de este capítulo
con el del capítulo correspondiente de laDecimotercera Edición(Filadelfia: WB
Saunders, 1971), resumido en esta declaración en la p.1346 de la edición anterior: "El
médico debe ser consciente de los problemas psicológicos del paciente así como
también de sus requerimientos físicos. Un aspecto importante de la terapia es fomentar
una relación fuerte médico-paciente basada en la voluntad de aceptar la
responsabilidad de las necesidades del paciente con simpatía y comprensión. Una
alteración abrupta de la intensa relación con su médico puede hacer que el paciente se
sienta desesperado y acelere su rumbo descendente ". El trabajo de Engel se destaca en
las referencias al capítulo de 1971. Para un relato de "El ascenso y la caída de la
hipótesis psicosomática en la colitis ulcerosa", ver Robert A.
Aronowitz, Making Sense of Illness (Cambridge: Cambridge University Press, 1998),
Capítulo 2.
[125]
Para las faltas de ortografía del nombre de Engel, veaFifteenth Edition, pp. 1568 y
1576.
[126]
Brown,op. cit. (Nota 26), pp. 132-136.
[127]
Lawrence E. Young, "¿Cambios en la educación postdoctoral de
internistas?",Annals of Internal Medicine,83(1975): 729.
[128]
Entrevista telefónica con Mack Lipkin, Jr., 30 de julio de 1999.
[129]
Boletín oficial de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Rochester,
1981-1982, págs. 33-35.
[130]
Entrevista con Jules Cohen, 26 de julio de 1999. Véase también la transcripción de
la conversación entre George L. Engel, Jules Cohen y Tim Quill, 27 de agosto de
1987, pág. 4. George L. Engel Papers. Archivos del Centro Médico de la Universidad
de Rochester. La Biblioteca Edward G. Miner. [en adelante "George Engel Papers"],
Cuadro 37.
[131]
"George L. Engel Chair in Psychosocial Medicine", 24 de octubre de 1986. George
Engel Papers, Box 37.
[132]
George L. Engel a Bernard B. Keele, Jr. y Jane R. Nile, 18 de noviembre de 1981.
George L. Engel Papers. Para uno de los trabajos más impactantes de Hirsch, ver
"Cellularity adiposo en relación con la obesidad humana",Advances in Internal
Medicine,17(1971): 289-300.
[133]
Robert Ader, "Psychosomatic and Psychoinmunologic
Research",Psychosomatic Medicine,42(1980): 307-321.
[134]
Entrevista con Jules Cohen, 26 de julio de 1999.
[135]
David H. Rosen y Barbara Blackwell, "Enseñanza de la psiquiatría en medicina: El
desarrollo de un curso clínico único",Archives of Internal Medicine,142(1982): 1113-
1116. Ver también, Rosen, "La enseñanza de los aspectos psiquiátricos de la práctica
médica y los factores psicosociales en la curación",The Western Journal of
Medicine,132 (1980): 363-364.
[136]
Entrevista con Anthony Suchman, 10 de febrero de 1997.
[137]
Memorándum de David Rosen a Jules Cohen, 9 de julio de 1984. George L. Engel
Papers. Cuadro 37.
[138]
Entrevista con Jules Cohen, 26 de julio de 1999.
[139]
Véase, por ejemplo, memorandos de George L. Engel a Dean Robert J. Joynt, 17 de
febrero y especialmente 31 de octubre de 1986. George L. Engel Papers. Cuadro 37.
[140]
Véanse, por ejemplo, los memorandos de George L. Engel al Vicepresidente C.
McCollister Evarts, 3 de septiembre y 1 de octubre de 1986. George L. Engel
Papers. Cuadro 37.
[141]
El siguiente comentario en Robert Ader del 9 de noviembre de 1987 "Informe de la
División de Comportamiento y Medicina Psicosocial", p. 6, es significativo: "En
términos de financiación extrauniversitaria, las perspectivas de apoyo de los
aprendices clínicos parecen algo más prometedoras desde la reunión de" Wickenberg
"[sic]. Esta Conferencia sobre el Concepto Biopsicosocial de Enfermedades y
Enfermedades se llevó a cabo en mayo de 1987 y fue apoyada por la Fundación
Kaiser. George Engel y varios otros profesores presentes y antiguos aprendices de
Rochester asistieron a esta conferencia en la cual los temas educativos fueron una
parte prominente. Si bien no se ha establecido una decisión sobre las prioridades de
financiación, algunas personas (incluido el Dr. Engel) han sido abordadas con respecto
 a los tipos de programas que deberían ser considerados por la Fundación Kaiser.La
tarea de la medicina: Diálogo en Wickenburg , ed. Kerr L. White (Menlo Park,
California: The Henry J. Kaiser Family Foundation, 1988). El artículo de Engel,
"¿Cuánto tiempo más debe la ciencia de la medicina se debe a una visión del mundo
del siglo XVII?", Se publicó en las páginas 113-136 de este volumen.
[142]
Entrevista con Cecile Carson, 27 de julio de 1999.
[143]
"Reunión de GLE con Jules Cohen", 6 de agosto de 1987 y "GLE con Jules Cohen y
Tim Quill", 27 de agosto de 1987. George Engel Papers. Cuadro 37.
[144]
Timothy Quill, "Informe anual,Programa de becas para educadores clínicos
avanzados, Facultad de medicina y odontología de la Universidad de Rochester".
George Engel Papers. Cuadro 38.
[145]
Entrevistas con Susan McDaniel, 11 de febrero de 1997 y Anthony Suchman, 10
de febrero de 1997.
[146] La
documentación de lo que sigue se deriva de muchas cartas, notas y proyectos de
propuestas en los archivos de George Engel y Timothy Quill. Para el material
relevante en los archivos de Engel, vea George Engel Papers. Recuadro 38. Timothy
Quill permitió generosamente al autor el acceso a sus archivos personales del período
1987-1993.
[147]
Quill en una carta a Marshall Lichtman, 12 de abril de 1990.
[148]
Ibid.
[149]
Entrevistas con Susan McDaniel, 4 y 11 de febrero de 1997.
[150]
Jules Cohen a Marshall Lichtman, 1 de octubre de 1990.
[151]
Marshall Lichtman a la Sra. Ruth Blumberg, 14 de noviembre de 1990.
[152]
Timothy Quill a Jules Cohen, 31 de enero de 1992.