You are on page 1of 14

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAJA TOMBOLOTUTU


KEC. TINOMBO KAB. PARIGI MOUTONG
Jl. Trans Sulawesi No. Telp. (0454) 610085 Kode Pos 94375

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : .

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA


SKPD) Tahun Anggaran 2017 RSUD Raja Tombolotutu.

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Helmy, A.Md Kep


NIP : 19740201 199303 2 003
Pangkat/Gol : Penata Tkt. I, III/c
Jabatan :

Untuk : Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Mengantar


Klaim Rujukan Ambulance dan Menjeput CPU Di Kantor BPJS Cabang Parigi

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan


penuh tanggung jawab dan melaporkan hasilnya.

Ditetapkan di : Tinombo
Pada tanggal : 31 Oktober 2017

Direktur
RSUD Raja Tombolotutu,

dr. Rustan Mangga


NIP. 19751018 201101 1 001
OUTONG
BOLOTUTU
TONG
Pos 94375

a Perangkat Daerah (DPA


olotutu.

Dalam Rangka Mengantar


Kantor BPJS Cabang Parigi

ntuk dilaksanakan dengan


a.

Tinombo
31 Oktober 2017
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAJA TOMBOLOTUTU
KEC. TINOMBO KAB. PARIGI MOUTONG
Jl. Trans Sulawesi No. Telp. (0454) 610085, Kode Pos 94375

Lembar Ke : …………………
Kode No : …………………
Nomor : …………………

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD )

1. Pejabat berwenang yang memberikan : Direktur RSUD Raja Tombolotutu


perintah
2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Helmy, A.Md Kep

NIP : 19740201 199303 2 003


3. a. Pangkat/Golongan Ruang menurut PP No. : Penata Tkt. I, III/c
6 Tahun 1997
:
b. J a b a t a n
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan :
Dinas
Dalam Rangka Mengantar Klaim Rujukan
4. Maksud Perjalanan Dinas
Ambulance dan Menjeput CPU Di Kantor BPJS
Cabang Parigi

5. Alat angkut yang digunakan : Mobil


6. a. Tempat Berangkat : Tinombo

b. Tempat Tujuan : Parigi


:
7. 1. Lamanya Perjalanan Dinas 2 (Dua) Hari
:
2. Tanggal Berangkat 1 November 2017
3. Tanggal harus kembali : 2 November 2017
8. Pengikut
9. Pembebanan/Anggaran
a. Instansi/ :

b. Mata Anggaran :

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Tinombo
Pada tanggal : 31 Oktober 2017

Direktur
RSUD Raja Tombolotutu,

dr. Rustan Mangga


NIP. 19751018 201101 1 001
SPPD :
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Tinombo
Pada tanggal : 1 November 2017
Ke : Parigi

I. Berangkat dari : Tinombo


Pada Tanggal : 1 November 2017
Ke : Parigi

RSUD Raja Tombolotutu,

dr. Rustan Mangga


NIP. 19751018 201101 1 001
II. Tiba di : Parigi Berangkat dari : Parigi
Pada Tanggal : 1 November 2017 Ke - : Tinombo
Pada Tanggal : 2 November 2017

III. Tiba di : Tinombo Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :

Tiba kembali
IV. di : Tinombo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan ter
sebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 2 November 2017 semata-mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Direktur
RSUD Raja Tombolotutu,

dr. Rustan Mangga


NIP. 19751018 201101 1 001
V. Catatan Lain-lain
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitlkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaan.
SPPD :
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Tinombo
Pada tanggal : 15 Maret 2016
Ke : Parigi

I. Berangkat dari : Tinombo


Pada Tanggal : 15 Maret 2016
Ke : Parigi

RSUD Raja Tombolotutu,

dr. Hj. A. Sudarmi Pakki


NIP. 19651112 199803 2 001
II. Tiba di : Parigi : Parigi
Pada Tanggal : 1 Maret 2016 Ke - : Tinombo
Pada Tanggal : 16 Maret 2016
KASUBAG BINA PROGRAM KASUBAG BINA PROGRAM

Hendrianty Dwi Setiawati, S. Sos Hendrianty Dwi Setiawati, S. Sos


Nip. 19760727 200604 2 003 Nip. 19760727 200604 2 003
III. Tiba di : Tinombo Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :

Tiba kembali
IV. di : Tinombo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan ter
sebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 16 Maret 2016 semata-mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Direktur
RSUD Raja Tombolotutu,

dr. Hj. A. Sudarmi Pakki


NIP. 19651211 199803 2 001
V. Catatan Lain-lain
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitlkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaan.
LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Ruslani
NIP : 19760212 200604 1 016
Pangkat/Gol : Pengatur Muda Tkt I, II/c
Jabatan : Bendahara Pengeluaran
Tempat Tujuan : Kabupaten Banggai
Waktu Kunjungan : 9 - 12 November 2015
Maksud Perjalanan Dinas : Mengikuti dan Menghadiri Undangan Peringatan
Hari Kesehatan Nasional
Hasil : 1. Himbauan Menteri Kesehatan yang disampaikan
oleh Wakil Gubernur Sulawesi Tengah yaitu :
- Menurunkan angka kematian ibu dan bayi (AKI &
AKB) dan sedini mungkin memberikan ASI Ekslusif
pada bayi baru lahir.
- Menciptakan Generasi Sehat yang Mandiri
- Menyiapkan Generasi Cinta Sehat dan Siap
Membangun Negeri.

Tinombo, 16 November 2015


Yang Melaksanakan Tugas,

H e l m y, A.Md.Kep
Nip. 19740201 199003 2 003
LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Helmy, A.Md.Kep.


NIP : 19740201 199003 2 003
Pangkat/Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Pejabat Penatausahaan Keuangan
Tempat Tujuan : Kantor KP2TD Kab. Parigi Moutong,
Waktu Kunjungan : 1 - 2 Maret 2016
Maksud Perjalanan Dinas : Dalam rangka Pengurusan Izin Gangguan (HO)/SITU
dan Surat Izin Tempat Usaha RSUD Raja Tombolotutu
Hasil : 1. Tinombo
Berdasarkan Perda No. 10 Tahun 2015, Izin Gangguan
(HO/SITU) sudah beralih kepemilikan dan diberikan
kepada :

- Nama Pemilik Usaha : dr. Hj. A. Sudarmi Pakki


- Lokasi Usaha / Kegiatan : Jl. Trans Sulawesi Dusun II
Desa Tinombo Kec. Tinombo
- Luas Tempat Usaha : 6193,23 M2

2. Izin ini berlaku selama menjalankan usaha dan wajib


diregistrasi kembali setiap 3 (tiga) tahun selambat-
lambatnya 14 hari sebelum tanggal 19 Januari 2019.

Tinombo, 3 Maret 2016


Yang Melaksanakan Tugas,

H e l m y, A.Md.Kep
Nip. 19740201 199003 2 003
LAMPIRAN XXV PERATURAN BUPATI PARIGI MOUTONG
NOMOR : 51 TAHUN 2016
TANGGAL : 29 Desember 2017
TENTANG : PEDOMAN STANDAR BIAYA UMUM DAN PERJALANAN DINAS UNTUK PENYUSUNAN DAN PELAKSANAAN
ANGGARAN PENDAPATAN BELANJA DAERAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG TAHUN ANGGARAN 2017

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAJA TOMBOLOTUTU
KECAMATAN TINOMBO KABUPATEN PARIGI MOUTONG
Jl. Trans Sulawesi No. Telp. (0454) 610085, Kode Pos 94375

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suharwiyah, SH

NIP : 19740515 199403 2 005

Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) Nomor 090/07.01/RSUD2017 tanggal 07 Februari 2017
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti - bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUM LAH

1 Transportasi Tinombo - Parigi PP @Rp. 75.000 X 2 Rp.


2 Biaya Penginapan Rp. 300.000 x (30%) Rp.

Jumlah Rp.

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian peryataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tinombo, 10 Februari 2017

Mengetahui / Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPPD
RSUD Raja Tombolotutu,

dr. Rustan Mangga Suharwiyah, SH


NIP. 19751018 201101 1 001 Nip. 19740515 199403 2 005
UK PENYUSUNAN DAN PELAKSANAAN
MOUTONG TAHUN ANGGARAN 2017

GI MOUTONG
A TOMBOLOTUTU
ARIGI MOUTONG
, Kode Pos 94375

RIIL

RSUD2017 tanggal 07 Februari 2017

awah ini yang tidak dapat

JUM LAH

150,000
90,000

240,000

dikeluarkan untuk pelaksanaan


erdapat kelebihan atas pembayaran,
Kas Negara.

pergunakan sebagaimana mestinya.

Tinombo, 10 Februari 2017

Pelaksana SPPD

Suharwiyah, SH
Nip. 19740515 199403 2 005
SPPD :
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Tinombo
Pada tanggal : 8 April 2014
Ke : Jakarta

I. Berangkat dari : Tinombo


Pada Tanggal : 8 April 2014
Ke : Parigi
Direktur
RSUD Raja Tombolotutu,

dr. Siti Rachma Fatimah


NIP. 19781022 200404 2 002
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Sub Bidang Perbendaharaan Kepala Sub Bidang Perbendaharaan
dan Pengelolaan Kas, dan Pengelolaan Kas,

Muhammad Rivan, SE, MM Muhammad Rivan, SE, MM


NIP. 19730406 200604 1 012 NIP. 19730406 200604 1 012
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :

Tiba kembali
IV. di : Tinombo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan ter
sebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Direktur
RSUD Raja Tombolotutu,

dr. Siti Rachma Fatimah


NIP. 19781022 200404 2 002
V. Catatan Lain-lain
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitlkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaan.
SPPD :
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Tinombo
Pada tanggal : 8 April 2014
Ke : Jakarta

I. Berangkat dari : Tinombo


Pada Tanggal : 8 April 2014
Ke : Parigi
Direktur
RSUD Raja Tombolotutu,

dr. Siti Rachma Fatimah


NIP. 19781022 200404 2 002
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Sub Bidang Perbendaharaan Kepala Sub Bidang Perbendaharaan
dan Pengelolaan Kas, dan Pengelolaan Kas,

Muhammad Rivan, SE, MM Muhammad Rivan, SE, MM


NIP. 19730406 200604 1 012 NIP. 19730406 200604 1 012
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :

Tiba kembali
IV. di : Tinombo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan ter
sebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Direktur
RSUD Raja Tombolotutu,

dr. Siti Rachma Fatimah


NIP. 19781022 200404 2 002
V. Catatan Lain-lain
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitlkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaan.
SPPD :
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Tinombo
Pada tanggal : 8 April 2014
Ke : Jakarta

I. Berangkat dari : Tinombo


Pada Tanggal : 8 April 2014
Ke : Parigi
Direktur
RSUD Raja Tombolotutu,

dr. Hj. A. Sudarmi Pakki


NIP. 19651112 199803 2 001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kepala Sub Bagian Perundang-undangan Kepala Sub Bagian Perundang-undangan
Bagian Kumdang, Bagian Kumdang,

Darwis D. Sududi, SH Darwis D. Sududi, SH


NIP. 19730818 200901 1 001 NIP. 19730818 200901 1 001
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :

Tiba kembali
IV. di : Tinombo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan ter
sebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Direktur
RSUD Raja Tombolotutu,

dr. Hj. A. Sudarmi Pakki


NIP. 19651112 199803 2 001
V. Catatan Lain-lain
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitlkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaan.
SPPD :
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Tinombo
Pada tanggal : 8 April 2014
Ke : Jakarta

I. Berangkat dari : Tinombo


Pada Tanggal : 8 April 2014
Ke : Parigi
Direktur
RSUD Raja Tombolotutu,

dr. Hj. A. Sudarmi Pakki


NIP. 19651112 199803 2 001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kasubid Pendapatan dan Belanja Tidak Langsung Kasubid Pendapatan dan Belanja Tidak Langsung
BPKAD Kab. Parigi Moutong, BPKAD Kab. Parigi Moutong,

DARWIS, SE DARWIS, SE
NIP. 19791121 200604 1 010 NIP. 19791121 200604 1 010
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :

Tiba kembali
IV. di : Tinombo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan ter
sebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Direktur
RSUD Raja Tombolotutu,

dr. Hj. A. Sudarmi Pakki


NIP. 19651112 199803 2 001
V. Catatan Lain-lain
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitlkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaan.
SPPD :
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Tinombo
Pada tanggal : 8 April 2014
Ke : Jakarta

I. Berangkat dari : Tinombo


Pada Tanggal : 8 April 2014
Ke : Parigi
Direktur
RSUD Raja Tombolotutu,

dr. Hj. A. Sudarmi Pakki


NIP. 19651112 199803 2 001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :
Kasubag Bina Program Kasubag Bina Program

Hendrianty Dwi Setiawati, S.Sos Hendrianty Dwi Setiawati, S.Sos


NIP. 19760727 200604 2 003 NIP. 19760727 200604 2 003
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke - :
Pada Tanggal :

Tiba kembali
IV. di : Tinombo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan ter
sebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Direktur
RSUD Raja Tombolotutu,

dr. Hj. A. Sudarmi Pakki


NIP. 19651112 199803 2 001
V. Catatan Lain-lain
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitlkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaan.

You might also like