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MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado llenado por el Empleador)
1. FECHA DE PRESENTACIÓN 1 8 0 8 2 0 1 8
M 1393 F 91
19. ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2, ANEXO 31) ER
M F
III. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (SOLO PARA EL CASO DE ACCIDENTE MORTAL)
22. DNI/CE
4 1 8 2 9 8 9 6
23.A APELLIDOS 23.B NOMBRES
24. DOMICILIO
5 1 9 4 2 2 5 7 4 8 8
29. CATEGORIA OCUPACIONAL (TABLA N° 3 DE ANEXO 31) 30. ASEGURADO 31. ESSALUD 32. EPS 33. EDAD 34. SCTR
TECNICO SI SI 35 SI
35. FECHA DEL ACCIDENTE 36. HORA DEL ACCIDENTE 37. LUGAR DEL ACCIDENTE 38. GÉNERO
1 7 0 8 2 0 1 8 1 7 : 4 5 UEA ANTAPACCAY 1 M
39. TIPO DEL ACCIDENTE (TABLA N°4 DE ANEXO 31) 37 40. AGENTE CAUSANTE (TABLA N°5 DE ANEXO 31) 1
EN LA BAHÍA ESTE, LOS TRABAJADORES ROBERTO VALERA CHANDUCO Y FREDY QUISPE CORAHUA REALIZABAN EL CAMBIO DE UNA
MANGUERA HIDRÁULICA DE LA APERTURA DEL CUCHARON DE LA PALA 21-70. ESTA ACTIVIDAD LA REALIZABAN SUSPENDIDOS A UNA
ALTURA APROXIMADA DE 8 METROS DESDE EL PISO, UTILIZANDO UN CAMIÓN GRÚA PROVISTO DE UNA CANASTILLA ACOPLADA AL
EXTREMO DE SU BRAZO HIDRÁULICO ARTICULADO, DENTRO DE LA CUAL SE ENCONTRABAN AMBOS TRABAJADORES, ANCLADOS CON
LÍNEAS DE VIDA A DICHA CANASTILLA. EN CIRCUNSTANCIAS EN QUE SUJETABAN LA MANGUERA HIDRÁULICA, DE MANERA COORDINADA
PARA CONECTARLA EN EL TERMINAL DEL SISTEMA HIDRÁULICO UBICADO EN LA PARTE SUPERIOR DEL BRAZO DE LA PALA, LA
CANASTILLA SE DESPRENDE REPENTINAMENTE Y CAE AL SUELO, CAUSANDO EL DECESO DE ROBERTO VALERA CHANDUCO Y
DIFERENTES LESIONES EN FREDY QUISPE CORAHUA, QUIEN FUE TRASLADO A LA CIUDAD DE AREQUIPA. EL CAMIÓN GRÚA PERTENECE
A LA EMPRESA GRÚAS Y TRANSPORTES SAN JOSÉ S.A., QUE BRINDA SERVICIOS A NUESTRA EMPRESA.