Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 36-985-A-10 E – 36-985-A-10

Principios generales del tratamiento

de las intoxicaciones medicamentosas
D Goldgran-Toledano
B Mégarbane
F Baud
Resumen. – Los principios generales del tratamiento de las intoxicaciones evolucionan de modo
progresivo. La preeminencia de la evaluación se otorga actualmente al beneficio clínico que los
pacientes intoxicados obtienen de estos tratamientos. No existe duda que un tratamiento sinto-
mático llevado de modo adecuado es suficiente en la mayoría de las intoxicaciones. La descon-
taminación gastrointestinal conserva un papel cierto aunque limitado en el tiempo. Sus con-
traindicaciones deben respetarse. Se investigan nuevas vías que modifiquen la cinética de los
tóxicos, tales como su redistribución extracelular mediante la inmunotoxicoterapia o la hidroxi-
cobalamina, la inhibición enzimática mediante fomepizol. Los antagonistas constituyen trata-
mientos remarcablemente eficaces que modifican la expresión clínica, aunque no tienen efecto
sobre la duración de la intoxicación. Los antídotos caracterizados por su potencia y su inocuidad,
como la N-acetilcisteína, el fomepizol o los anticuerpos específicos, se han convertido en el tra-
tamiento de primera elección, incluso en el único tratamiento de algunas intoxicaciones.
© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: toxicocinética, toxicodinámica, intoxicaciones, tratamiento sintomático, antído-

to, descontaminación gastrointestinal.

Introducción El tratamiento específico tiene como objetivo impedir de forma

Se enseña generalmente que el tratamiento de las intoxica-
ciones medicamentosas asocia en diversos grados un trata-
miento sintomático, un tratamiento evacuador y depurador
y, en algunos casos, un tratamiento específico [19, 27].
El tratamiento sintomático propicia la corrección de los fallos
inducidos por el propio tóxico (por ejemplo: diarreas profu-
sas en las intoxicaciones por hongos) o que resultan de com-
plicaciones intercurrentes (por ejemplo: neumopatía por
inhalación en los comas tóxicos).
El tratamiento evacuador favorece la disminución de la absor-
ción digestiva de los fármacos.
El tratamiento depurador propicia el incremento de la elimina-
ción de los tóxicos de forma inalterada.
Dany Goldgran-Toledano : Médecin des Hôpitaux.
Bruno Mégarbane : Chef de clinique-assistant des Hôpitaux.
Frédéric Baud : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Réanimation médicale et toxicologique, hôpital Lariboisière, Inserm U26, université Paris VII, 2,
rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France.
específica la acción de los tóxicos. Bajo este epígrafe, se
encuentran los antídotos y los quelantes.
Sin embargo, esta clasificación de los tratamientos en toxico-
logía tiene el inconveniente de ocultar la dualidad funda-
mental de toda intoxicación, que asocia siempre dos compo-
nentes: toxicodinámico y toxicocinético [4, 8].
Dualidad fundamental
del fenómeno tóxico
La inmensa mayoría de fármacos actúa a distancia de su
lugar de absorción que, generalmente, es digestivo. Para que
un fármaco ejerza un efecto tóxico, es preciso que se absor-
ba, que pase a la corriente sanguínea y que se distribuya a
los órganos diana. Un producto es tóxico por su actividad
intrínseca y por su proporción de ocupación de receptores o
de dianas celulares. Esta interacción tóxico-receptor o tóxico-
diana ocasiona la modificación del funcionamiento celular y,
a continuación, del órgano, que se expresan en forma de sín-
E – 36-985-A-10 Principios generales del tratamiento de las intoxicaciones medicamentosas
tomas. La duración de la expresión clínica de una intoxica-
ción está en función del tiempo de vida del producto en el
organismo (resultante de la absorción del tóxico y de su eli-
minación). La duración de estos síntomas también depende
de la capacidad del organismo para reconstituir las dianas
celulares, incluso las células destruidas (por ejemplo: gluta-
tión y hepatocitos para el paracetamol, estirpes celulares
sanguíneas para la colchicina).
— Los tratamientos que favorecen la modificación de la
concentración del tóxico a nivel de los órganos diana son tra-
tamientos toxicocinéticos.
— Los tratamientos que propician la modulación de la
unión tóxico-receptor o tóxico-diana, las alteraciones celula-
res y los síntomas que se derivan de ellas son tratamientos
toxicodinámicos.
Clasificación de los tratamientos
en toxicología
En función de su mecanismo de acción, toxicodinámico o
toxicocinético, los tratamientos practicados en las intoxica-
ciones medicamentosas pueden clasificarse en ocho aparta-
dos (cuadro I) [4, 8].
Los tratamientos toxicocinéticos, que disminuyen la biodispo-
nibilidad de los tóxicos, como el lavado gástrico o el carbón
activado, modifican la gravedad potencial de una intoxica-
ción y, probablemente, su duración aunque no tienen efecto
sobre la gravedad presente. En efecto, aplicando la relación
dosis-efecto, esos tratamientos disminuyen la dosis adminis-
trada y, por consiguiente, el efecto esperado. Sin embargo,
un lavado gástrico nunca ha corregido el fallo de la presión
arterial de una intoxicación por betabloqueantes. Esta limi-
tación de los tratamientos toxicocinéticos, que disminuyen la
gravedad potencial pero no la gravedad presente de una
intoxicación, puede extenderse a los tratamientos que
aumentan la eliminación en forma inalterada o disminución
de un metabolismo activador, así como a aquellos que acele-
ran un tratamiento inactivador. Esto explica la preeminencia
absoluta de un tratamiento sintomático ante una intoxica-
ción con repercusión clínica, sobre todo cuando el pronósti-
co vital esté comprometido. La rapidez de acción de los tra-
tamientos que provocan la redistribución extracelular de los
tóxicos (inmunoterapias específicas, hidroxicobalamina) es
tal que produce inmediatamente una mejoría clínica. Esto
explica que la inmunoterapia específica se haya convertido
en el tratamiento en primera elección en la intoxicación digi-
tálica grave.
Los tratamientos toxicodinámicos modifican la expresión clínica
de una intoxicación, aunque no tienen efecto sobre su dura-
ción. Los tratamientos sintomáticos (por ejemplo: ventilación
artificial, cardiotónicos) son tratamientos toxicodinámicos en
la medida en que corrigen los síntomas. Un tratamiento sin-
tomático adecuadamente realizado es a menudo suficiente
para asegurar la evolución favorable de numerosas intoxica-
ciones. En la intoxicación opiácea, los tratamientos del propio
fallo vital, a saber, la insuficiencia respiratoria de origen cen-
tral, mediante ventilación asistida o por medio de naloxona
constituyen dos enfoques toxicodinámicos diferentes del
mismo problema. Sucede lo mismo en el tratamiento de la
insuficiencia respiratoria de un coma por benzodiazepinas,
con la ventilación asistida o el flumazenilo. En ambos casos,
la duración de la intoxicación no se modifica: se debe esperar
a la eliminación de los tóxicos del organismo para interrum-
pir el tratamiento. En relación con el tratamiento sintomático,
el tratamiento mediante antídotos es menos invasivo y más
fácil de realizar. Se entiende el interés por asociar los trata-
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Anestesia
Cuadro I. – Clasificación de los tratamientos en toxicología según
su modo de acción.
Tratamientos toxicocinéticos
Disminución de la biodisponibilidad del tóxico: lavado gástrico, carbón
activado, jarabe de ipecacuana.
Redistribución extracelular del tóxico: inmunoterapia específica
antidigitálicos, anticolchicina, antidepresivos tricíclicos, hidroxocobalamina.
Promoción de la eliminación del tóxico en forma inalterada: quelantes,
dialisancia gastrointestinal, diuresis forzada, depuración extrarrenal.
Disminución de un metabolismo activador: fomepizol.
Aceleración de un metabolismo inactivador: N-acetilcisteína, tiosulfato
sódico.
Tratamientos toxicodinámicos
Desplazamiento del tóxico de su receptor por antagonistas
— competitivos: naloxona, flumazenilo;
— no competitivos: oximas (pralidoxima, obidoxima).
Cortocircuito de la unión tóxico-receptor: glucagón, vitamina B6, vitamina K.
Corrección de los efectos periféricos del tóxico: tratamientos sintomáticos.
mientos toxicocinéticos, que disminuyen la importancia y la
duración de la intoxicación, con los tratamientos toxicodiná-
micos, que modifican la sintomatología clínica.
En el pasado, muchos fármacos se han elevado al rango de
tratamiento específico. Actualmente, se requiere de los
productos propuestos como antídotos, no sólo una prueba
experimental de su eficacia sino también la certeza clínica
o, por lo menos, una importante presunción de su eficacia
y de su inocuidad en el hombre. Se han propuesto defini-
ciones muy generales para los antídotos, como la de la
Organización Mundial de la Salud: los antídotos son sustan-
cias capaces de contrarrestar el efecto de las sustancias tóxicas.
Es posible actualmente ir más lejos en el grado de exigen-
cia del clínico y definir el antídoto de la siguiente forma: el
antídoto es un fármaco cuya acción específica ha podido estable-
cerse en el animal y en el hombre, que es capaz de modificar la
cinética del tóxico o de disminuir sus efectos a nivel de recepto-
res o de dianas específicas y cuya utilización mejora el pronósti-
co vital o funcional de la intoxicación [5]. Parece entonces evi-
dente que el tratamiento con antídotos de una intoxicación
manifiesta el nivel de conocimiento fisiopatológico de la
misma.
TRATAMIENTOS TOXICOCINÉTICOS
■ Disminución de la biodisponibilidad del tóxico:
descontaminación gastrointestinal
Disminuir la biodisponibilidad de un tóxico es el objetivo
último de los tratamientos como el lavado gástrico, la admi-
nistración de jarabe de ipecacuana, de apomorfina o de car-
bón activado. La descontaminación gastrointestinal ha sufri-
do una profunda transformación después de varias confe-
rencias de consenso americano-europeas que han estableci-
do reglas restrictivas, mostrando de este modo el escaso
beneficio terapéutico que se puede esperar. Esas conferen-
cias también han tomado nota acerca del hecho de que no se
ha demostrado siempre que estos tratamientos mejoren el
pronóstico de las intoxicaciones medicamentosas. De forma
general, es conveniente respetar las contraindicaciones de
esos tratamientos que pueden provocar efectos secundarios
potencialmente graves, las cuales no han cambiado. Se trata:
— de pacientes susceptibles de presentar o que presentan
trastornos de la deglución y cuyas vías aéreas no están pro-
tegidas; su prototipo es el paciente comatoso no intubado;
— de la ingestión de productos cáusticos;
— de la ingestión de hidrocarburos derivados del petróleo.
Anestesia Principios generales del tratamiento de las intoxicaciones medicamentosas
Indicaciones de la administración de una dosis única
de carbón activado
Ese problema ha sido resuelto por la conferencia americano-
europea de consenso [16]. Para establecer sus conclusiones,
esta conferencia ha identificado y analizado de forma crítica
todas las publicaciones relativas al tema; las conclusiones
principales son las siguientes:
— no debe administrarse una dosis única de carbón activa-
do a todos los individuos intoxicados;
— deben respetarse las contraindicaciones;
— los datos recogidos en el voluntario sano muestran que la
eficacia del carbón activado disminuye con el tiempo; el
beneficio máximo se observa cuando se administra en la
hora siguiente a la ingestión del fármaco;
— la administración de una dosis única de carbón activa-
do se valora ante un paciente que ha ingerido una dosis
potencialmente tóxica de un fármaco (comparación entre la
dosis supuestamente ingerida y la dosis máxima diaria
recomendada), acerca del cual se sabe que es adsorbido por
el carbón, todo ello en la hora siguiente a la ingestión. Los
datos disponibles actualmente son insuficientes para reco-
mendar o no su utilización si el tiempo transcurrido es
superior a una hora. Tampoco se ha comprobado que la
administración de carbón activado mejore el pronóstico de
las intoxicaciones.
Lavado gástrico
Una conferencia de consenso ha señalado el carácter extre-
madamente aleatorio de la eficacia del lavado gástrico, el
hecho que nunca se haya demostrado mejora del pronóstico
de las intoxicaciones, mientras que existen riesgos potencial-
mente graves [47]. Las indicaciones del lavado gástrico pue-
den deducirse a partir de la relación de los tóxicos que no
son adsorbidos por el carbón activado. El carbón activado no
adsorbe los alcoholes (etanol, metanol, etilenglicol), el litio,
las sales de hierro y los metales pesados. Para esas intoxica-
ciones, el lavado gástrico precoz resulta la modalidad de
descontaminación; sin embargo, sólo se recomienda si se
examina al paciente en la hora siguiente a la ingestión [47].
Otros métodos de descontaminación gastrointestinal
• Jarabe de ipecacuana
Antaño ampliamente utilizado, en la actualidad se abando-
nó su utilización [26].
• Evacuación endoscópica de los tóxicos
Debido a la existencia de conglomerados gástricos visibles
mediante endoscopia, incluso en radiografía de abdomen sin
preparación, parece lícito proponer un tratamiento así ante
una intoxicación sistémica. Sin embargo, este método terapéu-
tico nunca se ha evaluado de forma prospectiva. Además,
puede producir efectos secundarios graves: hemorragia diges-
tiva con el retiro de comprimidos de clomipramina 75 mg [28] y
rotura de bolsitas de estupefacientes (cocaína, heroína) cuan-
do se intenta la extracción con una pinza a través de un endos-
copio. Nunca debe recomendarse como rutina.
• Irrigación digestiva total («whole bowel irrigation»)
Este método agresivo de descontaminación digestiva se
basa en la administración continua de polietilenglicol hasta
que el efluente rectal se aclare. Este método no debe utili-
zarse como rutina. Aunque estudios en voluntarios sanos
hayan demostrado su capacidad para reducir la biodispo-
nibilidad de tóxicos, no existe prueba de que mejore el pro-
nóstico de las intoxicaciones. Basada en estudios en el
voluntario sano, la irrigación digestiva podría valorarse
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ante intoxicaciones medicamentosas graves por formas de
liberación prolongada como la teofilina, el ácido acetilsali-
cílico y el litio [45]. Presenta numerosas contraindicaciones:
íleo, oclusión, perforación o hemorragia digestiva, pacien-
tes cuyas vías aéreas no estén protegidas o que presenten
un estado hemodinámico inestable y aquellos que presen-
tan vómitos incoercibles [45].
■ Redistribución extracelular del tóxico
La redistribución extracelular del tóxico ha podido obtener-
se en clínica en un número todavía limitado de intoxicacio-
nes, gracias a la inmunotoxicoterapia específica en las into-
xicaciones digitálicas graves [2, 3, 21, 44, 48] y gracias a la hidroxi-
cobalamina en el caso de la intoxicación cianhídrica ocasio-
nada por el nitroprusiato [34, 35, 36]. Estos tratamientos, frag-
mentos Fab de anticuerpos específicos o hidroxicobalamina,
inducen el secuestro plasmático, la redistribución extracelu-
lar del tóxico y, finalmente, la eliminación renal de los com-
plejos inactivos. Sin embargo, el efecto terapéutico funda-
mental se basa en la redistribución extracelular del tóxico.
La eficacia terapéutica de los fragmentos Fab antidigitálicos
es tal que resumen, junto con la atropina, el tratamiento de
la intoxicación digitálica. El porvenir clínico de la inmunote-
rapia frente a los antidepresivos tricíclicos [31, 32, 33] y de la
inmunoterapia anticolchicina [40, 41, 42, 46] no se ha determinado
aún. Se ha citado, en un caso de intoxicación aguda por col-
chicina en una mujer joven sin antecedentes, la reversibili-
dad de un estado de choque cardiogénico y la supervivencia
de la paciente gracias a la perfusión de fragmentos Fab de
anticuerpos específicos anticolchicina [11].
En el mecanismo de acción de los antídotos intervienen
grandes moléculas, fragmentos Fab de anticuerpos específi-
cos de un peso molecular de 50 kDa y la hidroxicobalamina
de un peso molecular de 1,346 kDa. Poseen un volumen apa-
rente de distribución reducido, limitado al compartimento
extracelular, en el que son capaces de atraer el tóxico debido
a su muy elevada afinidad y a la fijación reversible (Fab) o
irreversible (hidroxicobalamina) del tóxico sobre el antídoto.
El requisito previo fundamental de esta vía terapéutica es la
reversibilidad de la unión del tóxico con su diana o sus
receptores celulares. El estigma toxicocinético fundamental
de este mecanismo de acción es la ascensión vertiginosa de
las concentraciones plasmáticas del tóxico en su forma unida
al antídoto, mientras que los signos de intoxicación desapa-
recen. Es preciso subrayar que, a diferencia de los quelantes,
este efecto terapéutico aparece independientemente de la eli-
minación renal de los complejos tóxico-antídoto. De este
modo, el efecto terapéutico de los Fab antidigitálicos o de la
hidroxicobalamina persiste en el paciente anúrico.
Este mecanismo de tratamiento toxicocinético, extremada-
mente potente, es capaz de disminuir no sólo la gravedad
potencial de una intoxicación sino también su gravedad pre-
sente, a diferencia de los demás tratamientos toxicocinéticos.
De este modo, los Fab específicos antidigitálicos son eficaces
incluso en el individuo con un paro cardíaco reanimado.
Facilitan considerablemente la reanimación sintomática,
cuyas posibilidades de éxito aumentan. Del mismo modo, la
hidroxocobalamina mejora inmediatamente la acidosis lácti-
ca y el colapso cardiovascular inducidos por el cianuro libe-
rado por el nitroprusiato. Esos antídotos se caracterizan fi-
nalmente por su gran inocuidad.
■ Promoción de la eliminación del tóxico
en forma inalterada
La promoción de la eliminación del tóxico en forma inaltera-
da puede realizarse mediante la eliminación fisiológica,
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E – 36-985-A-10 Principios generales del tratamiento de las intoxicaciones medicamentosas
renal o digestiva, o por medio de una eliminación extrafisio-
lógica, extrarrenal del tóxico.
Concepto de dialisancia gastrointestinal y administración
de dosis repetidas de carbón activado
Las bases científicas de la utilización de dosis repetidas de car-
bón activado provienen de los trabajos de Berg et al que die-
ron nacimiento al concepto de dialisancia gastrointestinal de
los tóxicos [12]. Esos autores han demostrado, en voluntarios
sanos, que el carbón activado administrado por vía oral dis-
minuye de forma significativa la semivida plasmática de una
dosis farmacológica de fenobarbital administrada por vía
venosa. Mientras ambos fármacos no se encuentren, la única
manera de explicar el efecto terapéutico del carbón activado
por vía oral sobre la cinética del fenobarbital intravenoso, con-
siste en hacer intervenir el concepto de dialisancia gastroin-
testinal. Su principio se basa en el hecho de que el organismo
secreta diariamente volúmenes muy importantes de líquidos
digestivos que contienen el fármaco a una concentración igual
a su fracción plasmática libre. Esos líquidos, en la luz digesti-
va, encuentran al carbón activado sobre el que se absorbe el
fármaco, añadiendo así un factor suplementario de depura-
ción corporal total. Esta dialisancia gastrointestinal es facilita-
da por la existencia de un ciclo enterohepático.
Las indicaciones de la administración repetida de carbón acti-
vado se han precisado recientemente en la conferencia de con-
senso americano-europea [1]. La administración de dosis repe-
tidas de carbón activado está contraindicada en el paciente
que presente o que sea susceptible de presentar trastornos de
la deglución y cuyas vías aéreas no estén protegidas. No debe
realizarse en presencia de una obstrucción intestinal. La admi-
nistración conjunta de catárticos no se recomienda.
Aunque numerosos estudios en el animal y el voluntario sano
hayan demostrado que las dosis repetidas de carbón activado
aumentan de forma significativa la eliminación de muchos
fármacos, nunca se ha demostrado mediante estudios pros-
pectivos controlados que disminuyan la morbilidad y la mor-
talidad en las intoxicaciones. Asimismo, resultan necesarios
otros estudios para establecer su función y precisar el proto-
colo terapéutico óptimo que, hasta el momento, sigue siendo
desconocido. A partir de los datos experimentales y clínicos,
pueden recomendarse dosis repetidas de carbón activado en
un paciente que haya ingerido una dosis potencialmente peli-
grosa de uno de los siguientes fármacos: carbamazepina, dap-
sona, fenobarbital, quinina y teofilina. Para todos esos fárma-
cos, existen datos que evidencian un aumento de la elimina-
ción, sin que ningún estudio controlado haya probado un
beneficio clínico hasta el momento.
En el voluntario sano, las dosis repetidas de carbón activado
aumentan la eliminación de amitriptilina, dextropropoxife-
no, digitoxina y digoxina, disopiramida, nadolol, fenilbuta-
zona, fenitoína, piroxicam y sotalol. Sin embargo, los datos
clínicos son insuficientes para recomendar o no la utilización
terapéutica de dosis repetidas de carbón activado en esas
intoxicaciones.
El interés de dosis repetidas de carbón activado en la intoxi-
cación por salicilatos resulta controvertido. Un estudio en
animales y dos estudios de los cuatro realizados en volunta-
rios sanos, no han podido objetivar el aumento de la depu-
ración del ion salicilato mediante dosis repetidas de carbón
activado. Los datos recogidos en pacientes intoxicados son
insuficientes para recomendar la utilización de dosis repeti-
das de carbón activado en esta intoxicación.
Por el contrario, los estudios clínicos y experimentales han
probado que las dosis repetidas de carbón activado no
aumentan la eliminación de los siguientes fármacos: astemi-
zol, clorpropamida, doxepina, imipramina, meprobamato,
metotrexato, valproato sódico, tobramicina y vancomicina.
4
Anestesia
Eliminación renal
Es el mecanismo de acción de los quelantes de los metales
pesados. El tratamiento de determinadas formas de leucemia
recurre al arsénico mineral. Algunos quelantes como el
dimercaprol (british antilewisite [BAL]) o el ácido meso-2,3-
dimercaptosuccínico (DMSA) son activos sobre el arsénico.
Adecuadamente elegidos y utilizados según protocolos
estrictos, son capaces de promover la excreción urinaria de
los metales. Sin embargo, su utilización en medicina de
urgencia es a pesar de todo difícil ya que coexiste a menudo
una insuficiencia renal que limita su eficacia. Se han realizado
progresos con la utilización terapéutica de quelantes como el
DMSA, que presenta la ventaja de ser activo por vía oral. En
una intoxicación aguda, esta propiedad puede sin embargo
ser deletérea ya que el quelante podría incrementar la absor-
ción intestinal del tóxico presente en el tubo digestivo.
La eliminación renal de los tóxicos puede ser también pro-
movida por la modulación del pH urinario en intoxicaciones
por fármacos que presentan propiedades acidobásicas. Es el
caso de la diuresis alcalina en las intoxicaciones por ácidos
débiles como el fenobarbital o el ion salicilato [37]. De este
modo, la depuración renal del fenobarbital pasa de 1 a 4
ml/min gracias a una diuresis alcalina [18].
La eliminación renal del litio es dependiente del estado de
hidratación del paciente. En un paciente cuyo estado de
hidratación es normal, la diuresis salina tiene poco efecto.
Por el contrario, en un paciente deshidratado y con función
renal normal, la corrección de la deshidratación mediante
suero salino isotónico incrementa la depuración renal del
litio [25]. Existe, en efecto, a nivel renal una complementarie-
dad del ion sodio y del ion litio; la deficiencia de sodio
aumenta la reabsorción tubular del litio, favoreciendo de
este modo la aparición de sobredosis.
La intoxicación por bromuros hipnóticos es poco frecuente.
La eliminación del ion bromuro es renal. Existe una compe-
tencia en la reabsorción tubular entre los iones bromuro y
cloruro. En las ratas, la semivida plasmática del ion bromu-
ro es respectivamente de 25 y de 3 días y la depuración renal
de 0,3 ml/h/kg y de 2,5 ml/h/kg [38], en función del conteni-
do en sal de la dieta de los animales, sin sal o normalmente
salada. Esos argumentos cinéticos experimentales están en
favor del interés de la diuresis salina en tales intoxicaciones
en el hombre.
Eliminación extrarrenal
Puede obtenerse un aumento de la eliminación de los tóxicos
mediante la creación de una vía extrafisiológica de depura-
ción: hemodiálisis o hemoperfusión [23]. Sin embargo, estos
métodos son invasivos y su eficacia toxicológica se ha pro-
bado con poca frecuencia [23]. Las depuraciones extrarrenales
reconocen dos tipos de indicaciones fundamentalmente dife-
rentes. Las indicaciones metabólicas se establecen en caso de
anomalías biológicas graves (acidosis metabólica, hiperpota-
semia, hiponatremia, sobrecarga hidrosódica extracelular
grave), en un contexto de insuficiencia renal. El tratamiento
de estos trastornos requiere entonces el recurso a la hemo-
diálisis o a la hemodiafiltración. La depuración extrarrenal
reconoce igualmente indicaciones toxicológicas cuando coe-
xisten una intoxicación grave por un producto de elimina-
ción renal y una insuficiencia renal. Las indicaciones toxico-
lógicas han conocido un retroceso muy preciso. Las indica-
ciones posibles de la hemodiálisis con las intoxicaciones sin-
tomáticas por los alcoholes tóxicos (metanol y etilenglicol),
las intoxicaciones graves por salicilatos, fenobarbital o la
sobredosificación de litio [22, 24] cuando coexiste insuficiencia
renal con la intoxicación. La hemodiálisis de indicación toxi-
cológica no reviste un carácter de urgencia. La hemoperfu-
sión ha conocido su hora de gloria en los años ochenta aun-
que sus indicaciones no se han determinado [23].
Anestesia Principios generales del tratamiento de las intoxicaciones medicamentosas
■ Disminución de un metabolismo activador
La alcoholdeshidrogenasa hepática es una enzima que inicia
el metabolismo de numerosos alcoholes, no sólo el etanol
sino también el etileno, el dietilenglicol, el metanol, el propi-
lenglicol, el butanodiol, etc. Algunos de esos alcoholes son
disolventes de fármacos (propilenglicol), otros han sido rela-
cionados con conductas adictivas (butanodiol) [49]. De modo
regular, se comunican epidemias de intoxicaciones en los
países en vías de desarrollo cuando preparaciones farma-
céuticas se contaminan con estos alcoholes tóxicos, particu-
larmente con dietilenglicol. Generalmente, esos alcoholes no
son tóxicos por sí mismos sino que son sus metabolitos los
que poseen un efecto patógeno. El fomepizol, o 4-metilpira-
zol, es un poderoso inhibidor competitivo de la alcoholdes-
hidrogenasa, cuya eficacia se ha probado en el hombre para
las intoxicaciones por etilenglicol [7, 10, 14] y por metanol [13].
Queda pendiente determinar su interés en las intoxicaciones
por los demás alcoholes. La característica de su acción con-
siste en la inhibición del metabolismo del alcohol, que se
manifiesta:
— en el aumento de la semivida plasmática del alcohol
tóxico;
— en la disminución de la concentración plasmática de los
metabolitos tóxicos;
— en la facilitación de la excreción renal del alcohol en su
forma no metabolizada.
Parece actualmente posible dejar que el organismo elimine
espontáneamente un tóxico cuyos efectos se han dominado.
Sin embargo, esta actitud sólo se concibe en la medida en
que la eliminación del tóxico pueda vigilarse estrechamente.
El fomepizol, debido a sus propiedades de inhibidor compe-
titivo de la alcoholdeshidrogenasa, es también el antídoto
del efecto disulfirámico que resulta de la acumulación del
acetaldehído por el bloqueo de la aldehidodeshidrogenasa
hepática. Numerosos fármacos son susceptibles de provocar
un efecto disulfirámico cuando se administran al mismo
tiempo que el etanol. Bloqueando el metabolismo del etanol,
el fomepizol evita la acumulación de acetaldehído. Se ha
probado su eficacia en el hombre [29].
■ Aceleración de un metabolismo inactivador
Aunque la inducción enzimática haya generado esperanzas
en la desintoxicación de fármacos, éstas no se han confirma-
do en la práctica. Por otra parte, no debemos subestimar sus
peligros ya que la aceleración de un metabolismo inactiva-
dor podría, al mismo tiempo, incrementar un mecanismo
activador como el del paracetamol, tan a menudo implicado
en las intoxicaciones.
La promoción de un metabolismo inactivador conoce, por el
contrario, un éxito espectacular en dos ámbitos: el de la N-
acetilcisteína y el del tiosulfato sódico.
En la intoxicación por paracetamol, la N-acetilcisteína no
impide el metabolismo del paracetamol y la producción de
N-acetil-p-benzoquinoneimina, metabolito tóxico del para-
cetamol. Sin embargo, sea directamente o indirectamente (a
través del ciclo de síntesis del glutatión), la N-acetilcisteína
capta cada radical tóxico formado. Se ha demostrado que la
N-acetilcisteína administrada de forma precoz, es decir,
menos de ocho horas después de la ingestión de paraceta-
mol, mejora el pronóstico vital de esta intoxicación [43]. La N-
acetilcisteína es el prototipo del antídoto cuya eficacia es tal
que resume por sí solo el tratamiento de esta intoxicación.
El tiosulfato es el cosustrato de la rodanesis de Lang, enzima
hepática que transforma el ion cianuro tóxico (CN–) en ion
tiocianato atóxico (SCN–) por incorporación de un átomo de
azufre. El tiosulfato es un antídoto remarcablemente eficaz
en las intoxicaciones por los compuestos que liberan de
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Cuadro II. – Antagonistas competitivos.
Antídotos Tóxicos
Naloxona Opioides
Flumazenilo Benzodiazepinas y emparentados:
ciclopirrolonas e imidazopirina
Atropina Parasimpaticomiméticos
Betabloqueantes Adrenérgicos directos (por ejemplo, salbutamol)
e indirectos (por ejemplo, teofilina en el paciente
no asmático)
Agonistas Betabloqueantes
β-adrenérgicos
modo lento el cianuro como el nitroprusiato sódico, fármaco
vasodilatador arterial. En este caso, el antídoto no impide la
liberación de cianuro por el nitroprusiato sódico, pero ase-
gura la destoxicación desde su producción [20]. La hidroxico-
balamina constituye el tratamiento en primera elección en
las manifestaciones graves de la intoxicación cianhídrica
(colapso cardiovascular, paro cardíaco, apnea), mientras que
el tiosulfato constituye el tratamiento profiláctico que debe-
ría realizarse cuando las dosis acumuladas de nitroprusiato
son importantes.
TRATAMIENTOS TOXICODINÁMICOS
Los tratamientos toxicodinámicos pueden modular el efecto
de un tóxico de diferentes maneras.
■ Desplazamiento del tóxico de su receptor
Este mecanismo de acción agrupa los antagonistas competi-
tivos y no competitivos (cuadros I y II). Los antagonistas
constituyen tratamientos remarcablemente eficaces, aunque
cuyo manejo es delicado. Deben desarrollarse esfuerzos para
optimizar su protocolo de utilización. Su manejo es difícil
por dos razones. Para los productos que poseen un efecto
agonista intrínseco, cuando se utilizan a dosis altas, hacen
aparecer efectos propios. La utilización de antagonistas en
un individuo dependiente puede provocar la aparición de
un síndrome de abstinencia; ello se conoce bien para la nalo-
xona y el flumazenilo. Además, las vías de administración
que se proponen actualmente, en perfusión continua, no tie-
nen en cuenta el hecho de que el tóxico se elimina del orga-
nismo. Existe un riesgo real de que, en la evolución, una
«intoxicación» por el antagonista siga a la primera intoxica-
ción. Es preciso adaptar el protocolo de administración del
antídoto a la toxicocinética del veneno. De este modo, para
la intoxicación con teofilina en un individuo no asmático,
que es tratada mediante propranolol, es necesario poder
seguir la cinética plasmática de la teofilina mediante deter-
minaciones de su concentración plasmática cada seis u ocho
horas. Lo más frecuente es que esta cinética presente una
fase inicial de meseta seguida de una fase de decrecimiento
de las concentraciones plasmáticas. Es en este momento
cuando se debe estimar la vida media de eliminación de la
teofilina, que es el tiempo necesario para que su concentra-
ción disminuya a la mitad. La velocidad de perfusión del
propranolol se disminuye entonces a la mitad al final de
cada semivida de la teofilina, para permitir una supresión
progresiva y adaptada del antídoto.
■ Cortocircuito de la unión tóxico-receptor
Los betabloqueantes inhiben la adenilatociclasa unida a los
receptores betadrenérgicos. El glucagón activa otra adenila-
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E – 36-985-A-10 Principios generales del tratamiento de las intoxicaciones medicamentosas Anestesia

tociclasa, restableciendo de este modo el inotropismo cardí- Cuadro III. – Indicaciones de la intubación y de la ventilación arti-
aco. De utilización sencilla y de eficacia constante, constitu- ficial en toxicología aguda.
ye un progreso terapéutico [17].
Las intoxicaciones por isoniazida originan un estado de mal — Coma medicamentoso.
convulsivo. Su fisiopatología es bien conocida; la isoniazida — Encefalopatías prolongadas (sobredosificación con litio).
forma con la vitamina B6 un complejo estable inactivo; la — Convulsiones repetidas (teofilina, litio, hipoglucemia, cocaína).
— Alteraciones del ritmo respiratorio (opioides).
vitamina B6 es el cofactor indispensable para la síntesis del — Agotamiento respiratorio (salicilatos, anticolinesterásicos).
neurotransmisor inhibidor GABA. La ausencia de síntesis — Síndrome disneico agudo del adulto (ácido acetilsalicílico, cloroquina,
del ácido gamma-aminobutírico (GABA) provoca un estado colchicina).
de mal convulsivo. La administración dosis por dosis de — Colapso cardiovascular: estabilizantes de membrana (cloroquina ++),
vitamina B6 en relación con la dosis de isoniazida ingerida betabloqueantes, inhibidores cálcicos.
previene e incluso corrige el estado de mal convulsivo [9].
Las antivitaminas K son inhibidores de la vitamina K epoxi-
dorreductasa, que impiden la gammacarboxilación hepática Cuadro IV. – Tratamiento de los colapsos tóxicos.
de los factores de la coagulación vitamina K-dependientes.
La administración de dosis altas de vitamina K permite cor- Tóxico Tratamiento
tocircuitar esta inhibición enzimática [15]. Agonistas Sal de Na+ Agonistas
β-adrenérgenos molar α-adrenérgenos
■ Corrección de los efectos periféricos del tóxico: Dextropropoxifeno ++ +
tratamiento sintomático
Antidepresivos ++ +++ A veces
La mejora considerable del pronóstico de numerosas intoxi-
caciones se debe a la aplicación de los principios de la reani- Carbamato ++ – +
mación médica en las intoxicaciones [27]. De este modo, la
Betabloqueantes Dobutamina A veces
mortalidad de las intoxicaciones por los psicofármacos ha Isoprenalina
pasado del 30 % a menos del 2 % con la llegada de la intu- Glucagón
bación y de la ventilación artificial.
Labetalol +++ – ++
Las indicaciones de la ventilación asistida son muy numero-
sas en toxicología. No se limitan solamente a los estados Quinidina ++ +++ +
comatosos (cuadro III). Se ha demostrado ampliamente el
Cloroquina +++ + +++
papel terapéutico de la asistencia respiratoria en las intoxi-
caciones graves por tóxicos cardiotrópicos en enfermos cons- Inhibidores cálcicos +++ – ++
cientes. Las intoxicaciones que se han beneficiado de esta
asistencia respiratoria son las producidas por betabloquean-
tes, por estabilizantes de membrana y, particularmente, por
cloroquina [39]. Principios generales
En las intoxicaciones agudas medicamentosas, existe a menu- del tratamiento
do la intrincación de varios mecanismos de choque, lo que
explica la necesidad de recurrir a estudios hemodinámicos en Toda intoxicación es un fenómeno evolutivo que se caracte-
caso de colapso refractario. En estos estados, existe siempre riza por una fase de latencia, un período de estado, a conti-
un cierto grado de hipovolemia y la reanimación debe ini- nuación una fase final de mejoría o de agravación. Desde el
ciarse mediante una repleción vascular. La prescripción de un punto de vista terapéutico, es fundamental distinguir la fase
fármaco cardiótropo o vasoactivo depende entonces del asintomática, precoz, de la fase de estado, sintomática y más
tardía [6].
mecanismo sospechado del colapso (cuadro IV). Junto a las
causas tóxicas, nunca se debe olvidar buscar una etiología no
tóxica al colapso: hipotermia profunda, rabdomiólisis o cho-
FASE PRECOZ
que séptico secundario a una neumopatía por inhalación.
Después, es preciso también pensar en una embolia pulmo- Es la fase en que el paciente habría ingerido un fármaco, pero
nar, en una infección nosocomial grave y, excepcionalmente, en la que su examen clínico inicial es normal (por ejemplo:
en una hemorragia digestiva no exteriorizada. niño que es hallado sentado en medio de envases de medica-
El tratamiento de los estados de mal convulsivo tóxicos se mentos; adulto que toma un producto delante de testigos y
basa en la administración de fármacos antiepilépticos, la intu- que es conducido inmediatamente al servicio de urgencias).
bación y la ventilación asistida. Las convulsiones tóxicas repe- En urgencias, la certeza de la intoxicación no es necesaria; la
tidas no presentan habitualmente gravedad cuando aparecen sola sospecha de intoxicación es suficiente para el razona-
en un paciente intubado, mientras que comprometen rápida- miento. El razonamiento de urgencias se efectúa siempre a
partir de un criterio cualitativo (naturaleza de los productos
mente el pronóstico vital en ausencia de este tratamiento.
tóxicos) y un criterio cuantitativo (dosis). Cuando se sospe-
La reanimación metabólica desempeña también una función cha un producto y se ha examinado al paciente, la llamada al
importante en determinadas intoxicaciones. De este modo, centro toxicológico permite definir:
la administración de glucosa hipertónica previene las lesio- — los puntos de impacto del tóxico y, por tanto, los pará-
nes cerebrales inducidas por la hipoglucemia en las sobre- metros a vigilar, que pueden ser clínicos o biológicos; en
dosificaciones por insulina. Del mismo modo, es preciso efecto, para algunos fármacos como las antivitaminas K, el
corregir las alteraciones hidroelectrolíticas de carácter mayor examen clínico inicial es normal mientras que el parámetro
que pueden sobrevenir en una intoxicación por diuréticos. por controlar es biológico;
En las intoxicaciones por paracetamol vistas tardíamente, la — el retraso con que aparecen los síntomas; para algunas
N-acetilcisteína presenta todavía alguna eficacia, pero el intoxicaciones halladas frecuentemente, existe un intervalo
trasplante hepático es la última oportunidad en el estadio de libre que puede llegar a ser de varias horas entre la adminis-
insuficiencia hepatocelular grave [30]. tración del tóxico y la aparición de los primeros síntomas; de

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Anestesia Principios generales del tratamiento de las intoxicaciones medicamentosas
Cuadro V. – Antídotos eficaces en la fase precoz asintomática de
una intoxicación medicamentosa.
Antídoto Intoxicación
N-acetilcisteína Paracetamol
Fomepizol Alcoholes tóxicos
Vitamina K Disminución aislada de la concentración de
protrombina en una intoxicación por antivitaminas K
Ácido folínico Antifólicos (por ejemplo, metotrexato)
este modo, la normalidad del examen físico inicial no per-
mite prever la evolución;
— la intensidad de los trastornos potenciales guía la necesi-
dad de hospitalización, incluso de admisión directa en una
unidad de cuidados intensivos (por ejemplo: intoxicación
por cloroquina o por otros fármacos antiarrítmicos).
La situación del intoxicado asintomático constituye el
momento ideal en el que se establecen sin retraso las indica-
ciones de la descontaminación gastrointestinal.
Es también en esta fase precoz, aún asintomática, cuando
algunos antídotos presentan su máxima eficacia (cuadro V).
Al finalizar esta sistemática en urgencias, el paciente se pone
en observación en la inmensa mayoría de casos. La naturale-
za de los parámetros vigilados, la duración de esta vigilan-
cia y la necesidad de determinados antídotos se establecen
con ocasión del diálogo con el centro toxicológico, teniendo
en cuenta no solamente la naturaleza y la dosis del tóxico
sino también la edad y los antecedentes del paciente.
FASE DE ESTADO
Es la fase en la que el examen físico inicial revela la presencia
de síntomas y en la que se sospecha la administración de tóxi-
cos definidos (por ejemplo: enfermo que es hallado somno-
liento o comatoso con envases de medicamentos junto a él).
La primera pregunta que plantea este examen inicial consis-
te en saber si los síntomas presentados por el enfermo cons-
tituyen fallos y requieren un tratamiento urgente. Resulta en
efecto fundamental tener claro que es la mejora del trata-
miento sintomático lo que ha permitido mejorar el pronósti-
co de numerosas intoxicaciones medicamentosas frecuente-
mente halladas. El antiguo adagio anglosajón «trata al
paciente antes de tratar el veneno» debe respetarse. Los
pacientes intoxicados se descubren a veces en circunstancias
dramáticas.
Ante un colapso, se trata inmediatamente al paciente con
oxígeno con mascarilla y se practican una o, incluso, dos vías
venosas periféricas. La reanimación de los colapsos tóxicos
empieza siempre con una repleción vascular. La reanimación
cardiovascular se adapta a continuación al mecanismo del
estado de choque, que depende de la naturaleza del tóxico
ingerido (cuadro IV), de la existencia eventual de complica-
ciones (por ejemplo: choque séptico en una neumopatía por
inhalación, choque hipovolémico en una rabdomiolisis seve-
ra, etc.) y de los antecedentes del paciente (cardiopatía sub-
yacente). En el caso de las intoxicaciones por cloroquina, la
mejora del pronóstico se ha asociado a la combinación tera-
péutica que asocia adrenalina, ventilación artificial y diaze-
pam, realizada a partir del momento en que se descubre el
paciente en la fase prehospitalaria [39].
Ante un paro cardíaco, se debe poner en práctica simultánea-
mente el masaje cardíaco externo, la asistencia ventilatoria y
la reanimación medicalizada (intubación, ventilación, adre-
nalina intravenosa).
Ante un síndrome disneico agudo, es preciso liberar las vías
aéreas superiores, colocar una cánula de Guedel, asistir la
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respiración mediante la administración de oxígeno puro con
mascarilla o mediante un balón con ventilación manual en
caso de apnea o de bradipnea y, a continuación, según las
necesidades, mediante intubación y ventilación.
Ante convulsiones o un estado de mal convulsivo, es preciso
mantener la permeabilidad de las vías aéreas respiratorias y
emprender un tratamiento medicamentoso de primera elec-
ción con diazepam. A menudo, es necesaria la intubación.
Una vez que se ha estabilizado al paciente, se intenta definir
los principios activos ingeridos mediante el estudio de los
antecedentes del paciente, de sus recetas, de los envases de
los fármacos hallados (sea en la cabecera del paciente, en su
farmacia o, incluso, en la basura), de los signos clínicos.
Gracias a la llamada al centro toxicológico, es entonces posi-
ble definir el riesgo corrido por el paciente, los elementos de
vigilancia y los diferentes tratamientos.
Debe valorarse una descontaminación gastrointestinal, res-
petando sus contraindicaciones.
Las indicaciones terapéuticas específicas se plantean a partir
de argumentos de presunción clínica. En efecto, no hay necesi-
dad de esperar los resultados de un análisis toxicológico para
establecer la indicación de un tratamiento específico. Este aná-
lisis solamente es útil para confirmar en un segundo tiempo la
indicación terapéutica, aunque puede ayudar a determinar la
duración del tratamiento. No se debe subestimar el interés en
urgencias de estos tratamientos específicos. Adecuadamente
realizados, esos tratamientos facilitan muy a menudo la reani-
mación sintomática, incluso suprimen su necesidad poco tiem-
po después de su instauración (cuadro VI).
— Ante hipersecreción bronquial, eventualmente asociada a
broncospasmo producido por un fármaco anticolinesterási-
co, la atropina es el tratamiento que se impone.
— Ante cianosis inducida por los fármacos metahemoglobi-
nizantes, se debe administrar azul de metileno.
— Ante trastornos graves del ritmo o de la conducción o una
hiperpotasemia superior a 5,5 mmol/l inducida por una
intoxicación digitálica, el único tratamiento es la administra-
ción de fragmentos Fab de anticuerpos específicos, eventual-
mente ayudada por la atropina en caso de bradicardia
importante, a la espera del efecto de los Fab.
Puntos esenciales.
• Es posible proponer una clasificación farmacológica
de los tratamientos en toxicología.
• Ante una intoxicación sintomática, es preciso «tratar
al paciente antes de tratar el veneno».
• Un tratamiento sintomático adecuadamente realizado
es suficiente en la mayoría de las intoxicaciones.
• La descontaminación gastrointestinal desempeña
un papel cierto, aunque limitado en el tiempo.
• Las contraindicaciones de la descontaminación
gastrointestinal deben respetarse.
• La función del carbón activado por vía oral se ha
reforzado y clarificado.
• Existen numerosos métodos, específicos o no, que
permiten modificar la cinética de un tóxico.
• Los antagonistas constituyen tratamientos muy eficaces
que modifican la expresión clínica aunque no la duración
de una intoxicación.
• Algunos antídotos son remarcablemente eficaces
en una fase precoz, todavía asintomática,
de la intoxicación.
• La eficacia de determinados antídotos es tal que se han
convertido en el tratamiento de primera elección
en determinadas intoxicaciones.
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E – 36-985-A-10 Principios generales del tratamiento de las intoxicaciones medicamentosas Anestesia

Cuadro VI. – Antídotos de las intoxicaciones y de los efectos secun-

No existe una urgencia inmediata para producir una diure-
sis forzada, que se prescribe según el resultado de la feno-
darios de los fármacos.
barbitalemia, de la salicilemia para la diuresis alcalina, de la
Antídoto Intoxicación litemia o de la bromuremia para la diuresis salina; estas
determinaciones confirman entonces la realidad y la grave-
Atropina Anticolinesterásicos dad de la intoxicación. Sin embargo, constituye un grave
error dejar de prescribir la diuresis forzada cuando está indi-
Azul de metileno Metahemoglobinemia cada, ya que todo retraso terapéutico tendría por efecto pro-
Dantroleno Hipertermia maligna
longar la duración de la intoxicación.
Es preciso también subrayar la complementariedad de los tra-
Fragmentos Fab de anticuerpos Digitálicos tamientos. De este modo, en la intoxicación por fenobarbital,
específicos la diuresis alcalina aumenta la depuración renal del fenobar-
Glucagón Betabloqueantes
bital, mientras que la administración repetida de carbón acti-
vado añade una parte de la depuración gastrointestinal.
Naloxona Opiáceos Las indicaciones toxicológicas de la depuración extrarrenal
sólo se valoran tras la estabilización hemodinámica y respi-
Propranolol Agonistas β-adrenérgicos
ratoria del paciente. Las indicaciones son actualmente
Flumazenilo Benzodiazepinas menos frecuentes y siempre se apoyan en los resultados del
análisis toxicológico solicitado con carácter urgente.
Fomepizol Alcoholes tóxicos

N-acetilcisteína Paracetamol

Sales de sodio hipertónicas Estabilizantes de membrana

(antidepresivos policíclicos,
Conclusión
cloroquina, flecainida)
Los principios generales de tratamiento de las intoxicaciones
Vitamina K Antivitaminas K
han conocido profundas transformaciones: conceptuales en pri-
Vitamina B6 Isoniazida mer lugar, con el descubrimiento de nuevas vías terapéuticas,
con la descontaminación gastrointestinal y una clasificación
Hidroxicobalamina, tiosulfato sódico Cianuro (inducido por el farmacológica de los tratamientos; prácticas a continuación,
nitroprusiato)
otorgándose la preeminencia al beneficio clínico que los pacien-
tes intoxicados obtienen de estos tratamientos.
De esta evaluación crítica de los tratamientos, sobresale el
— Ante una intoxicación grave por fármacos con efecto esta- hecho de que la descontaminación gastrointestinal desempeña
bilizante de membrana que inducen colapso cardiovascular un papel cierto aunque limitado en el tiempo. Un tratamiento
con complejos QRS anchos (> 0,12 s), es preciso administrar sintomático realizado adecuadamente es suficiente en la mayo-
sin demora bicarbonato sódico molar. ría de las intoxicaciones. El descubrimiento de nuevos antído-
— En las intoxicaciones graves por isoniazida, la adminis- tos potentes, cuya inocuidad es segura, como la N-acetilcisteí-
tración de vitamina B6 disminuye, e incluso suprime, la na, el fomepizol o los anticuerpos específicos, hace que se hayan
necesidad de administración de antiepilépticos y mejora el convertido en los tratamientos de primera elección, incluso en
pronóstico de esta intoxicación. los únicos tratamientos de algunas intoxicaciones.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Goldgran-Toledano D, Mégarbane B et Baud F. Principes généraux du traitement des intoxications médicamenteuses.
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Anesthésie-Réanimation, 36-985-A-10, 2002, 8 p.

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Anestesia Principios generales del tratamiento de las intoxicaciones medicamentosas E – 36-985-A-10

Bibliografía