You are on page 1of 6

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.

P G1P0A0 40 MINGGU PARTUS


KALA 1 FASE AKTIF, JANIN TUNGGAL HIDUP DI RSUD ADJIDARMO

Nama : Ny. Puspita Nama Suami : Tn. Kiblani

Umur : 21 Tahun Umur : 26 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan swasta

Alamat : Kp. Maja Cicinta-Banjar Alamat : Kp. Maja cicinta -


Banjar

Hari/Tanggal/Jam Catatan perkembangan paraf


Minggu, 25-09-16 S : Ibu datang ke rumah sakit rujukan dari
Pukul 03.30 WIB Puskesmas Banjar karena Condiloma akuminata.
Ibu mengaku mulas – mulas dan keluar lendir
campur darah sejak pukul 22.00 WIB (24-9-
2016). Hamil anak pertama dan belum pernah
keguguran. Ibu mengaku Haid terakhir tanggal
17-12-2015.
Riwayat penyakit terdahulu : tidak pernah sakit
DM, jantung, hipertensi dan tidak ada riwayat
alergi obat.

O:
KU : Baik, TD : 110/70 mmHg, N : 88x/mnt,
R : 22x/mnt, S : 36,5 ,TFU : 30cm, punggung
kiri, persentasi kepala, 2/5 bagian, DJJ 145x/mnt,
His 3x10’x42’’. VT : v/v t.a.k, portio tipis lunak,
pembukaan 7cm, ketuban utuh, preskep, UUK
didepan bawah sympisis, H.III, moulage 0
TP : 24-9-2016

A : G1P0A0 Hamil 40 minggu inpartu kala I fase


aktif
Janin tunggal hidup

P : - melakukan informed concent pada ibu, ibu


bersedia
- Menginformasikan hasil pemeriksaan dan
asuhan yang akan diberikan, ibu
memahami
- Memfasilitasi persiapan alat dan pasien,
pasien dalam keadaan nyaman
- Menganjurkan ibu untuk memenuhi
asupan nutrisi dan hidrasi, ibu telah
minum pukul 07.35 WIB sebanyak 200
ml
- Memberitahu ibu untuk tidak menahan
BAB atau BAK, ibu mengerti
- Mengajarkan ibu tarik nafas saat
kontraksi dan relaksasi diantara dua
kontraksi, ibu mau melakukan.
- Memberikan dukungan mental kepada
ibu
- Melanjutkan observasi kemajuan
persalinan menggunakan partograf, hasil
terlampir
S O A P KALA II

Hari/Tanggal/Jam Catatan perkembangan Paraf


Minggu, 25-09-16 S : ibu mengatakan mulasnya bertambah sering
Pukul 07.30 WIB dan kuat, ada dorongan ingin meneran.

O : K/U : baik, TD : 110/70 mmHg, N : 86x/m,


S : 370c. DJJ : 140 x/m, His : 4x10’x45’’.
tampak kepala didepan dengan dm 5-6 cm,
penurunan 1/5, moulage 0

A : G1P0A0 Hamil 40 minggu inpartu kala II


Janin tunggal hidup

P : - menginformasikan hasil pemeriksaan dan


asuhan yang akan diberikan, ibu memahami
- Mengajarkan ibu cara meneran dan
teknik relaksasi , ibu dapat melakukan
dengan baik
- Melakukan pemantauan DJJ
- Melakukan amniotomi, ketuban jernih

- Melakukan pertolongan persalinan


07.35 WIB
- Bayi lahir spontan, bugar, jenis kelamin
08.00 WIB perempuan

- Memfasilitasi IMD
08.03 WIB
SOAP KALA III

Hari/Tanggal/Jam Catatan perkembangan paraf


Minggu, 25-09-16 S : ibu merasa mulas
Pukul 08.00 WIB
O : K/U : baik, TFU : sepusat, kontraksi : baik, palpasi : tidak
terdapat janin kedua, kandung kemih : kosong

A : P1A0 partus kala III

P : - menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang


akan diberikan, ibu memahami
- Melakukan Manajemen Aktif Kala III
Memberikan oksitocin 10 ui im, melakukan PTT, dam
melakukan massage fundus uteri.

08.05 WIB - Plasenta lahir dengan MAK III

- Melakukan massase, kontraksi uterus baik

- Mengajari ibu massase fundus, ibu dapat melakukan


dengan baik

- Melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta, plasenta


lengkap

- Melakukan pemeriksaan laserasi jalan lahir, laserasi


grade 2

- Melakukan penjahitan laserasi grade 2


SOAP KALA IV

Hari/Tanggal/Jam Catatan perkembangan paraf


Minggu, 25-09-16 S : ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas.
Pukul 08.20 WIB
O : K/U : baik, TD : 90/60 mmHg, N: 80 x/m, R : 21
x/m, S : 370C, TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi :
baik, kandung kemih : kosong, perdarahan : 150 cc

A : P1A0 partus kala IV

P : - menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan


yang akan diberikan, ibu memahami
- Memberikan KIE tentang perawatan diri dan
vulva hygiene
- Memberikan KIE ASI eksklusif
- Memberikan KIE tentang perawatan bayi baru
lahir
- Memberikan KIE tentang tanda bahaya nifas
- Melakukan pemantauan 2 jam postpartum,
hasil terlampir

You might also like