Dolor abdominal intenso, en px previamente sano c/6 APENDICITIS
hrs de dolor, generalmente AGUDA qx Cuadro Clínico: Dolor visceral, inicia en epigastrio y Tipos se desplaza a CID, Anorexia muy constante, Vomito pocas ocasiones Diagnostico: Hipersensibilidad en CID, irritación peritoneal, musc COLECISTITIS AGUDA Historia de cólico biliar Cuadro Clínico: Dolor cólico intenso en CSD, Características irradiado a hombro Inicio inmediato y brusco: Perforación de víscera y/o escapula derecha, Nausea y vomito amarillo y hueca, amargo Embarazo ectopico roto, Pancreatitis aguda, Cólico Diagnostico: (4Fs), Murphy + biliar, CRU, PANCREATITIS Obstrucción intestinal proximal AGUDA Inicio gradual: Apéndice, Hernia encarcelada, Antecedente de colelitiasis, alcoholismo, ingesta de Obstrucción comida copiosa intestinal distal, IVU, EPI Cuadro Clínico: Dolor epigástrico intenso quemante Síntomas Asociados Al Dolor irradiado a Vomito espalda Temprano: apendicitis Diagnostico: Enzimas elevadas Tardio: obstrucción intestinal distal ULCERA Sincope PEPTICA Dolor severo: pancreatitis, embarazo ectopico, PERFORADA perforación Historia de EAP Historia menstrual Cuadro Clínico: Dolor abdominal intenso, inicio Función intestinal brusco Anorexia: apendicitis Diagnostico: “Vientre en madera”, Perdida de Gases: obstrucción intestinal distal matidez hepatica, Diarrea/estreñimiento Signo de Menisco aéreo (Rxtx) Intolerancia a los alimentos: biliar DIVERTICULITIS Respiratorio AGUDA Dolor: absceso hepático “Apéndice del lado izquierdo” Síntomas urinarios Cuadro Clínico: Dolor punzante en CII, >50 años Disuria: IVU Diagnostico: Hipersensibilidad y rebote en CII, masa Diagnostico dolorosa en Examen Físico CII Inspección General: Postura, comportamiento OBSTRUCCIÓN AGUDA DE INTESTINO S.V. DELGADO (PROXIMAL) Tórax: para excluir Dx o Dx complicaciones Abdomen Cuadro Clínico: Dolor peristáltico, tipo cólico, Inspección: Protuberancias, cambios coloración, Nauseas y vómitos, cicatriz qx, distensión Imposibilidad para expeler gases, antecedente de Qx Auscultación: peristalsis abdominal Palpación: Hiperestesia cutánea, Irritación peritoneal, previa o presencia de hernia abdominal masas o plastrones Percusión: timpanismo, perdida de matidez hepatica OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO GRUESO Rectal, Pélvico, Lavado peritoneal Cuadro Clínico: >50 años, Dolor tipo calambre, Laboratorio: BH, QS, EGO, amilasa, bilirrubinas, ES, Distensión abd PFH Gabinete: Rx abdomen pie y decúbito, Rxtx, Diagnóstico: Rectoscopia y enema bario (y tx) endoscopia, USG, EMBARAZO ECTOPICO ROTO “Obstrucción de la luz del apéndice” Cuadro Clínico: Amenorrea, o sangrado escaso, Dolor abdominal Etapas I, II no complicada, III, IV: complicada de inicio brusco asociado a esfuerzo I. Edematosa: Moco Diagnostico: Masa anexial dolorosa unilateral, II. Supurativa: “natas fibrina”, isquemaa paso de Signos de pérdida bacteriasa sanguínea (↓ TA, taquicardia) infx III. Gangrenoso: isqu a infarto a b ant mes < irrig TORCION DE QUISTE a microperf Cuadro Clínico: Dolor constante, CI, no IV. Perforado: continúa isquemia a perforación manifestaciones GI Cuadro Clínico Diagnostico: Masa anexial dolorosa, regular, móvil Síntomas Dolor: inicia epigastrio difuso 4-6hrs después en SALPINGITIS AGUDA punto McBurney Historia de exposición sexual, 15-30 años Anorexia, Nauseas, vómitos (posterior a dolor) Cuadro Clínico: Dolor de inicio gradual en abdomen Antecedente de estreñimiento o diarrea bajo, Signos progresivo, se irradia hacia arriba, bilateral, Fiebre Hipertermia, Taquicardia (38-39), Disuria Rovsing, Psoas (retrocecal), obturador (hueco Diagnostico: Dolor al movimiento cervical, leucorrea pelvico), Masa fétida abdominal, Dolor en MacBurney, Rebote (Von- Blumberg), Tacto ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA rectal Asociación con patología cardiaca emboligena (FA, Diagnostico IAM), Qx, inmovilizados Laboratorio Cuadro Clínico: Dolor abdominal (periumbilical o Leucocitos (10,000-18,000cels/ml), > es generalizado) complicación , Neutrofilia brusco, calambre, q no guarda relación con los sg EGO, normal, puede haber leucos y/o eritrocitos. físicos, Vómitos Imagen y deseo de defecar, Peristaltismo (al principio) Rx abdomen: Sg patognomónicos: Gas en el interior después de apéndice, disminuido Fecalito radiopaco Signos sugestivos: Escoliosis antialgica, Asa CRU centinela en FID, Cuadro Clínico: Dolor cólico inicia en flanco se Ausencia sombra de psoas derecho irradia a ingle y USG: luz >1cm, (solo alberga 0.01ml) genitales o miembro pélvico, Nausea, vomito, Dx Diferencial (todos) calosfríos, sudoración, disuria. Adenitis mesentérica Enf Crohn Gastroenteritis Ulcera peptica perforada Diagnostico: Giordarno +, EGO (cristaluria infx), Diverticulo Meckel Apendicitis epiploica Urograma Invaginación excretor Complicaciones APENDICITIS Niños, ancianos, inmunocomprometidos 75% se Epidemiología complican Trastorno Qx agudo abdominal > comun, 1 de c/15 Tempranas: Infección herida ¤, abscesos personas intraabdominales, (6.5%) fístulas, Tardías: obstrucción intestinal 75-80% en punto MacBurney (adherencias). Hernia > Frec 10-30años, Relación ♂♀ 3:2 inguinal y postincisional (5x > frecuente) Etiología Tratamiento Fecalitos: adultos Apendicectomia Hipertrofia de tejido linfoide I-II: Rocky-Davis, no drenajes, no antibiótico tx o Bario: Rx antibiótico Semillas de vegetales y frutas profilaxis Parásitos (áscaris) III-IV: Incisión . o paramedia herida abierta, pen rose, Neoplasias (tumor carcinoide) antibiótico de amplio espectro (cefa 3+metro) Colecistectomia temprana: Antes 72hrs de inicio el COLECISTITIS cuadro Etiología Colecistectomia intermedia: 72hrs y el tiempo en que Cálculos (85-95%) ceden los sx Estasis biliar Colecistitis diferida; 6s a 3 m después de resuelto el Bacterias (cultivo + en 60%) problema Parasitaria agudo Jugo pancreático (reflujo) Síndrome Anatómicas (acodaduras) Post--‐colecistectomia Padecimientos sistémicos (ayuno y post-qx) Dolor similar al que tenía antes de ser operado Trombosis de arteria cistica Lito residual que paso a quistico¤ Tumores Tumor conductos biliares Estenosis ampula Vater Epidemiología Pancreatitis ♀♂ 9:1, >Frecuente entre 4to y 8to decenio Cistico demasiado largo Raza caucásica, indios Pima COLICO RENO-URETERAL Relación litiasica: alitiasica 9:1 Epidemiología -5% población, >comun lado derecho Cuadro Clínico Micro litiasis renal: 20-100% en autopsias Dolor (tipo cólico), CSD/epigastrio, irradiado a Recurrencia: 40-70% escapula, hombro Litiasis sintomática: 50% causara algún problema der dentro de los Nausea y vomito (intenso y de contenido gastrobiliar) próximos 5 años posteriores a ser diagnosticado Antecedente intolerancia a alimentos con alto Composición de Cálculos renales contenido en Oxalato de calcio 75% grasas, antecedentes previos Estruvita 15% (triple fosfato) Fiebre: infección asociada Ácido Úrico 08% Fosfato de calcio 05% Diagnostico Cistina, Xantoma 01% Signos: Hipersensibilidad en borde costal derecho Causas Dolor a la descompresión, Signo Murphy 1. Excreción excesiva de componentes urinarios Vesícula palpable insolubles Ictericia: leve-severa Ca: Hipercalciuria Idiopatica, Acidosis tubular, Laboratorio: leucocitosis c/desviación a la izq, Hiperparatiroidismo 1rio¤, amilasa, ↑ bilis Ingesta excesiva de Vit D Gabinete: Rx abdomen (20% litos), colecistografia Oxalato: Qx ileon, col, chocolate, espinaca oral, Ac. Úrico: gota, antiCa gamagrafia, USG: de mayor utilidad Cistina, Xantina: cistinuria hereditaria (AR) Diagnostico Diferencial 2. Cambios físicos en orina Perforación o penetración de ulcera [ ] ↑ de solutos en orina: Ingesta escasa de líquidos, Colasco y peritonitis biliar Vol urinario disminuido Carcinoma (5 veces + prob) pH urinario ↑: fosfato, oxalato Fístula biliodigestiva con íleo biliar pH urinario ↓: ac úrico, cistina (proteus, estruvita) Colédoco litiasis 3. Núcleo para la formación de cálculo Vesícula en porcelana patología previa a Ca Bacterias, coágulos, tejido necrotico Tratamiento 4. Deformidades renales congénitas o adquiridas Restricción de alimentos, SNG Riñón en herradura, riñón esponjoso (Cacci Ricci), Antiespasmódicos y analgésicos obstrucción caliceal Antibióticos Astas de venados: cálculos de estruvita Tratamiento Quirúrgico: Colecistectomia: abierta o Diagnostico laparoscopia, Síntomas: Cólico intenso, costovertebral, Irradiación Colecistostomia a genitales extremidades o pierna lado afectado Nauseas, vómitos, Calosfríos, irritacion vesical, Indicaciones Qx Hematuria Signos: Diaforesis, Piel Fría y húmeda, inquietud, Laboratorio Fiebre Leucocitosis (90%) Defensa muscular, Distensión abdominal, Signo de Amilasa (serica, urinaria, pleural) Giordano (+) Isoamilasa pancreática: no Dx por si solo Laboratorio: EGO (hematuria, piuria, cristaluria, PH) Relación del aclaración amilasa/creatinina QS (Ácido úrico, Ca) Lipasa Serica: no criterio Dx por si solo Imagen: Rx simple abdomen (cálculos radiopacos Análisis de líquido peritoneal 92%, Metahemalbumina serica radiolucidos de gota) Proteína C reactiva TAC: 100% detectados Gabinete USG: tamaño renal, dilatación ureteros, (no útil si Rx Simple de abdomen: Asa en centinela en CSI, Sg <3mm) del colon cortado Urograma: > utilidad, sitio y grado obstrucción, Rx Tórax: Derrame pleural izquierdo Vsindicado en IRC SEGD, USG: etiologia biliar (pielo retrograda) TAC: 1 elección, ↑ tamaño páncreas, Edema Estrechamientos Uretero-pelvis circulante, Colecciones peri Uretero-vasos iliacos pancreática Intramural Indicaciones: Dx dudoso, hiperamilasemia y Tratamiento clínicamente pancreatitis severa, 1. Medidas Generales TAC inicial mostró grado A-C y en quienes la a. Admón. abundante de líquidos evolución clínica haya cambiado b. Alivio espasmo (morfina, atropina, butilhioscina o sugiriendo complicaciones, Grados D, E panclasa, AINES) RMN: misma utilidad que TAC c. Antibiótico terapia 2. Medidas Específicas Criterios de Ranson (pancreatitis no biliar) a. Canasteo Al Ingreso b. Litotripsia >55 años c. Ureterolitotomia Qx Leucos > 16,000 Prevención Glucosa >200mg/dl Análisis cálculos Tx enfermedad predisponerte DHL >350UI/L Mantener pH adecuado: < 6.5: proteus, estruvita, > TGO>250 U/dl 6.5 ac úrico, > 7.5 cistina Ingesta abundante de líquidos (>2000ml/día vol A las 48hrs urinario, < 1.015 densidad ↓ del Hto >10% urinaria) ↑ BUN>5% por mg/dl PANCREATITIS Ca serico <8mg/dl Etiología PO2 arterial <60mmhg Vías bilares 60% (coledocolitiasis ¤) Def Base >4mEq/L Alcoholismo 30% Secuestro líquidos >6L Hiperlipidemia Hipercalcemia Familiar Pancreatitis biliar Otras: traumatismos (Qx, CPRE), isquemia, Al Ingreso obstrucción >70 años (duodenal), fármacos (acetazolamida, azatriopina, Leucos >18,000 estrógenos), Glucosa >220 infecciones, toxicas (escorpion), idiopatica DHL >400 Cuadro Clínico TGO >250 Síntomas: Dolor >90%, epigastrio con irradiación a espalda baja A las 48hrs Nauseas, Vomito ↓ Hto >10% Signos: Fiebre (90%), Taquicardia (90%), ↓TA, ↑ de BUN >2% Distensión Abd, Ca serico <8mg/dl ictericia (30%), Grey Turner (flancos), Cullen PO2 arterial <60mmHg (periumbilical) Def Base >5mEq/L Diagnostico Secuestro liq >4L • Insuficiencia pancreática endocrina, exocrina (25% Balthazar (tomografía) páncreas) Grado A páncreas Normal 0 1ero vienen las complicaciones respiratorias luego Grado B Crecimiento focal o difuso del páncreas 1 las sépticas Grado C Anormalidades peri pancreáticas 2 Pronostico Grado D Una colección peri pancreática 3 Mortalidad global 10-15% Grado E 2 o > colecciones y/o gas 4 Baltazar Ranson HERNIAS Estimación de extensión de necrosis (TAC Epidemiología dinamica) • La incidencia de hernia abdominal es 3-8% Sin necrosis 0 • En muchos países, la cirugía de hernia es la qx > <30% 2 frecuente 30-50% 4 • Relación ♂:♀5-6:1, 25% Hombres y 2% mujeres la >50% de páncreas necrotico 6 desarrollan Total 10 puntos • La región inguinal es el sitio anatómico de > Tratamiento frecuencia No quirúrgico • La hernia inguinal indirecta es la más frecuente en 1. Fase 1 ambos sexos Infusión IV de líquidos • Las hernias ventrales, umbilicales y femorales son Reemplazo de electrolitos > frecuentes Analgesia ♀ Soporte nutricional Clasificación Antibióticos a. Inguino-crurales 78% Apoyo respiratorio Indirectas 50% Cuidado de Hiperglucemia Directas 25% Tx-suprimir secreción exocrina Femorales 0.3% (> frec embarazo) 2. Fase 2 (supresión de la secreción exógena) b. Ventrales post-incisionales 10% Aspiración naso gástrica c. Umbilicales 03% (> frec Antagonista de receptores histaminicos, Antiácidos embarazo) Anticolinergicos d. Otras 09% Glucagon Clasificación Anatómica Calcitonina a. Pared Abdominal: epigastrica, umbilical, post- Somatostatina incisional¤ Antagonista de receptores de colecistoquinina b. Pélvicas: Rectocele, perineal, obtradora, 3. Eliminar elementos tóxicos intraperitoneales obturatriz, ciática Diálisis peritoneal c. Inguinocrurales: inguinal, crural (femoral) Canulacion de conducto torácico d. Diafragmáticas: Morgagni, Bochdalek, Hiatales Quirúrgico e. Internas: mesenterio, ligamentos Dx dudoso Tipos Tx sepsis pancreática (colecciones, abscesos) Tipo I: Anillo inguinal profundo normal: Niños y Corrección de las afecciones biliares asociadas adultos jóvenes Deterioro clínico progresivo a pesar de un buen Tipo II: Anillo inguinal profundo dilatado, pared manejo medico posterior intacta Complicaciones Tipo III: Defectos de pared posterior (piso) • Pseudo quiste pancreático: 2s, 50% se resuelve Tipo IV: Hernias recurrentes de cualquier tipo solo, otro 50% Triangulo de Hesselbach es necesario drenaje Qx interno, si esta infectado es Arterias epigástricas drenaje Ligamento de Cooper externo • Abscesos intraabdominales: bacterias de colon BG- Fisiopatología , anaerobios Falla de la fascia transversalis para soportar la • Trombosis de vasos esplénicos, mesenterico, o presión intraabdominal a la cual está sometida portales • Necrosis y perforación de colédoco, colon, Causas estomago o duodeno Todas las que ↑ presión intraabdominal Diagnostico sangrado) Tumefacción q protruye al esfuerzo o adoptar Clasificación posición de pie y q Leve Paciente alerta ↓ o desaparece al adoptar posición recurrente o p’ TA, FC , Llenado capilar normal maniobras manuales Volumen urinario conservado Hematocrito > 30% Complicaciones Moderada Paciente inquieto Serosa Infx herida Hipotensión arterial ortostatica Recurrencia Lesión testicular Taquicardia Lesión Vasos Dolor Llenado capilar ligeramente retardado Parestesias Oliguria Hematocrito entre 24 y 30% Tratamiento Grave Paciente con depresión psicomotriz 1. Expectante Hipotensión arterial severa (choque) Hernia umbilical congénita con diámetro <2cm Pulso filiforme Px grave por otras enfermedades Llenado capilar muy lento Oligoanuria 2. No Quirúrgicas Hematocrito < 24% Uso de dispositivos externos (fajas, suspensorios) Tratamiento 1. Lavado gástrico (agua helada): gastritis, ulcera, 3. Quirúrgico: todas son Qx varices 2. Sonda de doble balón gástrico (Linton) HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO ALTO Sonda de doble balon (Sengstaken Blackemore): Pérdida de sangre caracterizada por hematemesis , manejo o “poso de café” y melenas, la inicial cual proviene de alguna zona del aparato digestivo 3. Protectores de mucosa, Bloqueadores H2 ubicada por ↑ ligamento de 4. Agentes vasopresores y modificadores del flujo Treitz. esplacnico Epidemiología 5. Escleroterapia: cefas, hidroxipolietoxidenaco Sexo: ♂ 8 : 1 Rayo láser: argon y YAG Edad: 18 - 90 años, Promedio 50 - 60 años Electro fulguración, Hemograpas Severidad: Leve: 25-30% 6. Cirugía Moderada: 40-50% Variceal Grave: 25-30% No variceal Recurrencias Un episodio: 45-50% Criterios: Absolutos 2 episodios: 20-25% 1. Hemorragia Masiva: 70 ml/kg. o perdida > del 30% 3 ó más: 25-35% vol circulante (>1.5L) Causas 2. Hemorragia persistente por más de 48 hrs Varices esofágicas: sangrado grave > frecuente 3. Necesidad transfundir > 1,500 ml de sangre (3PG) Gastritis erosiva: EAP es la mas comun (leve- en 24 hrs. severo) 4. Evidencia endoscópica de hemorragia arterial. Ulcera duodenal y gástrica: sangran pq se penetran 5. Hemorragia recurrente a arterias Relativos Duodenitis 1. Edad > de 50 años Esofagitis y ulceras esofágicas: ERGE 2. Historia de hemorragia previa Cáncer gástrico 3. Historia de síndrome ulceroso Desgarro de Mallory-Weiss 4. Dolor que precede a la hemorragia Otros: hemobilia, divertículos, malformaciones vasculares Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo Diagnostico Pérdida rectal de sangre de color rojo brillante u Historia clínica oscuro (hematoquezia), ocasionada por una lesión Endoscopia: no muy util en sangrado activo, >90% situada distal al ángulo de Treitz. Dx SEGD Hemorragia Aguda Masiva Angiografía selectiva: estudio definitivo (.5-1ml Pérdida >500 ml c/8 hrs, >30% volumen circulante detecta Hipovolemia 4. Requerimiento de >2,000 ml de sangre en 24 hrs Hemorragia no Masiva para mantener estabilidad hemodinámica. Perdida oculta en heces 5. Hemorragia persistente durante más de 72 horas. Anemia Ferropenica 6. Resangrado masivo durante la 1era s tras la Expulsión intermitente de sangre fresca (sugiere hemorragia inicial patología distal: hemorroides, Causas Mayor parte del sangrado viene de MS, MI, tronco QUEMADURAS celiaco 2º lugar de muerte accidental (#1 accidente Hasta 80% dejan de sangrar espontáneamente automovilístico) Población > afectada son niños y jóvenes Colon 70% Causas • Térmicas¤: Por calor¤: escaldadura¤, llamas, Intestino delgado 15% metales, luz UV Por frió: Áreas dístales son > frec, (dedos, nariz, Otros (estómago/duodeno) 15% oreja) • Eléctricas:> 50% mortalidad, altos voltajes y Diagnostico generalmente se generan a alturas Historia clínica grandes, hay lesiones internas Aspiración nasogástrica: Dc HTDA • Químicos: continúan lesiónando tejidos hasta que se neutralizan Endoscopia: estudio mas util Grados Rectosigmoidoscopia, Colonoscopia 1er grado: dolor y eritema, se torna blanco al presionar, Colon por enema: si sangrado no esta activo congestión (epidermis), ej. Llamas, rayos solares SEGD, Radiología 2do grado: > dolorosa, contacto con líquidos calientes Angiografía: si está sangrando Superficial: necrosis c/acumulo de liquido- vesículas, eritema, exudado, ampollas o Gammagrafía: utilidad similar a angiografía bulas, dermis papilar Profunda: dermis reticular Laparotomía: Hemorragia grave sin Dx preciso 3er Grado: piel, traslucida, se ven venas, no dolor, seca, Causas endurecida, llamas, inmersión, e- y qx Mayor parte del sangrado viene de MS, MI, tronco 4to grado: carbonizado, no dolor, músculo y hueso, celiaco llamas, qx, e inconscientes. • Diverticulos: 70% (#1 en mayores 50 a),> frec lado Lund y Browder izq Cuello ant- 1% • Malforamaciones vasculares: #2 Cuello post 1% • Colitis isquemica Ant tronco 13% • Enf. Inflamatoria del colon: CUCI, Crohn, Post tronco 13% amibiasis Post anteb 1.5% Palma mano 1.5% Colon: Pólipos, Neoplasias, Hemorroides, fístulas, Dorso mano 1.5% proctitis Planta pie 1.5% Dorso pie 1.5% Intestino delgado: Uncinariasis, Neoplasias, Glúteo 2.5% Invaginación, Divertículo de Meckel: Causa mas Genitales 1% frecuente sangrado en jóvenes Superficie Corporal Quemado: % 2do grado + % 3- 4 grado Patología hematológica Criterios para Hospitalización de quemados • Quemadura 2-3grado >10% SCQ en < 10años o Tratamiento >50ª 1. Indicaciones quirúrgicas • Quemadura 2-3grado >20% SCQ en otras edades 2. Evidencia de hemorragia persistente. • Qx 2-3er grado en cara, manos, pies, perineo, 3. Recuperar la estabilidad hemodinámica. articulaciones > • Qx 3-4grado >5% todas edades • Quemaduras químicas y por rayos • Gastroduodenal y gastroepiploica 15% (ramas de • Clínica de quemadura de inhalación tronco celiaco) • Quemadura + Enf previa o + traumatismo Para que la isquemia arterial crónica (IAR) sea clínica concomitante evidente se ocupa que 2 • Quemadura + maltrato infantil arterias se tapen, y que ↓>50% riego sanguíneo. Tratamiento Cuadro Clínico La herida tiene segundo grado de importancia Dolor abdominal postprandial inmediato, (+/- (menos qx intenso), aprox 1 hr, meso, químicas) hipogastrio, irradiación variable, tipo cólico, mejora al 1. O2 100%-intoxicación x monóxido de carbono acostarse sobre vientre, 2. Intubación endotrarqueal-qx VRS (px c/qx cara empeora si come vibrisas) ↓peso x restricción alimentaría voluntaria, Mal 3. Líquidos IV: Evans, Moore, Parkland, Brooke, absorción, por perdida de Massachussets vellosidades 4. Analgesia Disfunción intestinal (flatulencia, meteorismo, 5. Antibiótico terapia (pseudomona: defoperazona o estreñimiento, diarrea, plenitud pp) ceftazidime), Profilaxis antitetánica, Escarotomia y Examen físico no es muy útil, no da muchos datos. fasciotomias (puede ser fuente de infección, Diagnostico Descompresión Laboratorio: SOH, esteatorrea, anemia H/H, gástrica, Injertos hipoproteinemia 6. Soporte nutricional enteral y parenteral (lqx >25% Gabinete: colon x enema: edema “impresiones en SCQ > huellas digital” tasa metabólica hasta 100%) Colonoscopia: pseudo membranas, ulceras, SEGD: Parkland: edema • 1eras 24hrs: Ringer Lactato 4ml/kg/%. en 1eras Arteriografía: abdominal selectiva: sitio y grado 8hrs obstrucción . en 2as 8hrs USG Doppler: parámetros hemodinámicas Dx . en 3as 8hrs Tratamiento Diuresis: 30-70ml/hr (.5ml/kg/hr) Tromboendarterectomia (sonda Fogarty) • 2as 24hrs: Dextrosa al 5% en H2O Injertos Vasculares, Dilatación intraluminal • (Perdidas x evaporación y p’mantener Na percutanea 140mEq/L) Prótesis endovasculares (stents) (33% de • Qx 2,3 º c/>40%: 250ml plasma/10% SCQ recurrencia) ISQUEMIA AGUDA ISQUEMIA INTESTINAL CRÓNICA Causas ↓flujo sanguíneo caracterizado por ↓o ausencia flujo • Émbolos: 40% sin lesión vascular previa. mesenterico FA¤, IAM, Endocarditis, mixomas, aneurismas, tx, Causas sustancias extrañas a la • Inflamatorias: Arteritis inespecífica (Takayasu), circulación (medio de contraste, aire) tromboangeitis obliterante • Trombos: 40% tienen lesión vascular previa (Buerger), LES, PAN, otras art (Brucelosis, ↓velocidad circulatoria: choque, hipovolemia, IC, salmonela, treponema) vasoconstricción • Degenerativas¤: aterosclerosis¤ (90%), necrosis Estados de hipercoagulabilidad: hemo [ ], Cirrosis, quistica túnica media. discrasias, ACO, hepatoma, • Displasias: Displasia fibromuscular supresión anticoagulante (TVP) • Extravasculares: Compresión ligamento arcuato Fisiopatología (compresión ganglio celiaco) Obstrucción x trombo o embolo a infarto a estasis tumores, tx sanguínea a espasmo • Funcionales: Síndrome robo aortico iliaco intestinal a choque a circulo vicioso = NECROSIS (simpatectomia) 10-30mins: alteraciones histopatológicas en mucosa, Fisiopatología 1hr: necrosis hemorrágica en • Arteria Mesenterica superior:60% (yeyuno, ileon, mucosa y edema submucosa, 8-12hrs: necrosis colon derecho) irreversible • Arteria Mesenterica Inferior 25% (colon izq, ramas Cuadro Clínico dístales recto Embolia: I Etapa Dolor brusco, CSD, periumbilical, intens no concuerda c/clínica. Nausea, vomito, Abd blando, RsPs presentes USG: valor limitado. >15,000 leucos, no irritación Tratamiento peritoneal Embolia: embolectomia, reseccion intestinal (para 2da etapa: (2hrs) diaforesis, hemo[ ], Ac metabólica, émbolos sonda fogarty)a tx en melena, enzimas ↑, choque 12hr: mortalidad 10%, >12hrs: mortalidad 65% Trombosis: inicio es + insidioso Trombosis: derivación aorto mesentérica (arterial, 1era etapa: (mins) dolor cólico debilidad al principio, reseccion venosa) inicio insidioso Mortalidad 24hrs 80%, >24hrs 95% 2da etapa: Dist abdominal, vomito, melena, ↓volemia, 8-12hrs-Reseccion total, después unir en otra qx hemo[ ], fiebre, sepsis claro y olor fétido “fecaloides”, La mayoría quedan c/Sx intestino corto, mortalidad se colon: café oscuro, olor fétido a excremento (raro) relaciona c/esto.
Constipación OBSTRUCCION INTESTINAL
Distensión abdominal: entre < baja +>distensión Detención completa y persistente de transito de Incapacidad para evacuar heces y gases heces y gases en 1 segmento Obstrucción Simple intestino con estancamiento de contenido intestinal. Dolor difuso s/irritación peritoneal, SV N, Clasificación deshidratación leve, peristalsis lucha, ruidos Modo inicio: aguda, subaguda, crónica, intermitente metálicos q’ coinciden c/dolor, dist abd leve, Intensidad: completa, incompleta moderada, pared no tensa, ampolla rectal vacía, Topografía: intestino delgado ↑ (yeyunal), intestino colapsada delgado ↓ (ileon), intestino grueso Obstrucción Estrangulada Patogenia Dolor continúo, intenso, irritación peritoneal, SV Mecánica: simple, estrangulada, asa cerrada alterados, deshidratación severa (choque) perístasis (intaluminales, abolida (silencio), paredtensa, ampolla rectal vacía extraluminales¤ (hernias, adherencias), intramurales) colapsada, dolorosa hipertermia Diagnostico Funcional: paralítica o adinámico, espástico Laboratorio: ↑Hto, leucocitosis, alteraciones e- (Na, (pseudoobstrucción) Cl, K) Íleo>72hrs: prolongado. acidosis metabólica, hiperazoemia (prerrenal) Intususcepción > frecuente es de válvula ileocecal. Rx abdomen: ↑Gas en intestino (asas dilatadas) signo “pila de Por grupo edad monedas” (ID no tiene aire) “signo de escalera” Neonato: íleo meconial #1, malf congenita#2, niveles megacolon congénito, íleo funcional, ano hidroaereos imagen grano café (volvulo) edema imperforado interasa, asas Lactantes: Hernias, invaginación intestinal, vólvulos, c/doble pared (perf int y aire libre cavidad), Niveles megacolon congénito centrales Infancia: Parásitos, hernias, invaginación, Meckel, localización alta apendicitis, bezoares, megacolon PA tórax: ↑hemidiafragma, signo menisco aéreo Jóvenes Adultos: Adherencias#1 (post-op), (perforación) Hernias#2, Crohn, tumores Colon x enema: neoplasias (baño o . hidrosoluble) Ancianos: Ca colon, vólvulo sigmoides, adherencias, Transito intestinal: abdomen alto hernias, apéndice TAC: sitio, grado obstrucción y causa USG: limitada utilidad Diagnostico Tratamiento Dolor abdominal cólico paroxístico (obst simple) 1. Manejo inicial: resuelve <10%, 24hrs máximo cólico intenso y continuo (obst estrangulada) Reanimación hemodinámica Vomito: Gástrico claro, espumoso, transparente, Estabilización metabólica y ac base Duodenal: Diagnostico mezcla q da secreción amarillo verdosa, Ileon: Leucocitosis: 20,000-40,000 (superior a embolia) secreción café Rx es sugestiva obst intestinal, niveles, asas claro y olor fétido “fecaloides”, colon: café oscuro, olor dilatadas, neumatosis y/o gas en fétido a porta excremento (raro) Angiografía mesentérica: Dx definitivo Constipación Distensión abdominal: entre < baja +>distensión 9lts en total Incapacidad para evacuar heces y gases Se reabsorbe casi todo yeyuno, ileon,1/2 derecho Obstrucción colon, solo se tira 250ml Simple Resto de peso corporal Dolor difuso s/irritación peritoneal, SV N, CHOS, proteínas, otros 18% deshidratación leve, Grasa 15% peristalsis lucha, ruidos metálicos q’ coinciden Minerales 7% c/dolor, dist abd ES leve, moderada, pared no tensa, ampolla rectal vacía, El agua del cuerpo contiene sustancias conocidas colapsada como solutos Obstrucción Solutos: ES (iones) o no electrolitos Estrangulada Ion: (ES) partícula cargada eléctricamente Dolor continúo, intenso, irritación peritoneal, SV (+)cationes, (-) aniones alterados, Equilibrio de Donan: ES se mantienen en equilibrio deshidratación severa (choque) perístasis abolida iónico (silencio), pared Equivalencia: el # total carga (+ ) es igual a carga (– tensa, ampolla rectal vacía colapsada, dolorosa ) hipertermia Equivalente: No partículas de unión dividido entre su Diagnostico valencia Laboratorio: ↑Hto, leucocitosis, alteraciones e- (Na, No ES: Cristaloides: Glucosa, urea, Cr, Enzimas, AA, Cl, K) hormonas. acidosis metabólica, hiperazoemia (prerrenal) Coloides: proteínas (albúmina) Rx abdomen: ↑Gas en intestino (asas dilatadas) signo “pila de K monedas” (ID no tiene aire) “signo de escalera” K intracelular total:4,200mEq niveles 2 % Kes extracel: 63mEq hidroaereos imagen grano café (volvulo) edema Eliminación renal casi total:35mEq/L interasa, asas Eliminación fecal: 45mEq/L (popo al día 250ml en c/doble pared (perf int y aire libre cavidad), Niveles promedio) centrales Req K: 1-2mEq/Kg/día localización alta Ingesta Diaria: 50-100mEq/día PA tórax: ↑hemidiafragma, signo menisco aéreo (perforación) Ej. Vomito: ↓Cl, ↓Na, ↓K, alcalosis metabólica y DH Colon x enema: neoplasias (baño o . hidrosoluble) Diarrea: DH + ↓K, acidosis metabólica Transito intestinal: abdomen alto TAC: sitio, grado obstrucción y causa Manejo USG: limitada utilidad 1. Mantenimiento: Necesidades normales Tratamiento 2. Reemplazo: necesidades extras + normales 1. Manejo inicial: resuelve <10%, 24hrs máximo 3. Corrección: Desequilibrios patológicos Reanimación hemodinámica Estabilización metabólica y acido base SNG o Mantenimiento Nasointestinal Volumen 30-50ml/kg/día 2. Manejo Definitivo: resuelve 90% (24hrs s/rx a tx) Tonicidad Na 1.5-3mEq/kg/día Intervención quirúrgica Composición K 1.2mEq/kg/día, Cl 1.5-3mEq/kg/día Anestesia general con intubación oro traqueal. 3. Paralítica: 1) reflejo, metabólico y fisiológico, VAS Reemplazo 4. Espástico: 1) locales, reflejos, asocia, otros Requierimeintos + perdidas (1:1) procesos, Idiopatica. K: 20mEq/ampula
LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS PADECIMIENTOS ANORRECTALES
Agua corporal total 60% 42,000mL Esfínter anal interno: Hipertonía causa Agua corporal intracelular 40% 28,000mL estreñimiento Agua corporal extracelular 20%. Esfínter anal externo + ↑ ano: a voluntad Intersticial 15% 10,500mL Irrigación: iliaca externa, interna, mesentérica Intravascular (plasma) 5% 1,500mL superior Transcelular (3er espacio) 1% Historia Clínica Dolor Agudo, durante o después de evacuar: fisura Cuadro Clínico anal Rectorragia permanente indolora asociada con Punzante, se intensifica al toser: Abseso perianal defecación, Referido al recto: neoplasias, hemorroides sensación de masa y/o evacuación dolorosa, Región sacrococcigea: quiste pilonidal prolapso Sangrado Fresco, gote, separado de heces: Diagnostico Diferencial hemorroides internas Prolapso rectal Aparece en papel higiénico: fisura anal, hemorroides Procidencia rectal ext Complicaciones Sangre con moco: CUCI, Crohn, Ca Estenosis, trombosis, fisura anal Sangre con coagulo: Colonico (angiodisplasias, Tratamiento pólipos) 1. Medico Melenas: HTDA 2. Ligadura Ficticio: Betabel, bismuto, Fe 3. Hemorroidectomia/ligadura Moco: Adenoma velloso, enf infl, irritación (laxantes Absceso c/PO4), fcos Perianal Diarrea Parasitosis, laxantes, EII, Ca esclerosante Etiología del recto Inflamación de glándulas perianales Constipación Colitis espastica, neoplasia Cuadro Clínico obstructiva Dolor intenso región anal, sensibilidad de mucosa, Tenesmo Enf inflamatoria, neoplasias rectales fiebre, asoc a Heces delgadas Ca esclerosante del recto esfuerzo, retención urinaria, impactacion fecal Incontinencia Qx anorrectal previa, episiotomía Tratamiento Diarrea + Qx abdomina Vagotomia, colecistectomia, Drenar + antibiótico Reseccion intestinal Complicaciones Flatulencia neumaturia, CHOs abundantes, fístula Infección perianal necrosante de “fournier” (la mas recto-vaginal grave), fístula Prurito Higiene inadecuada o exceso, humedad perianal excesiva Fístula Perianal Inf perianal intermitente + fiebre: absceso anal, Trayecto inflamatorio con orificio primario (interno) en +sangrado: hemorroides ext conducto anal a nivel de trombosadas línea dentada y orificio secundario (externo) en piel Hemorroides perianal Cojinetes de tejido submucoso en conducto anal Se origina de abseso en espacio interesfinterico del c/venulas, arterias, fiibrosis conducto anal localizadas en la submucosa por ↑ línea dentada interna en piel perineal externa Cuadro Clínico Etiología Antecedente de absceso drenado Embarazo, estreñimiento, diarrea, HTportal, Orificio externo visible c secreción Sedentarismo Trayecto palpable Tipos Asociado con CUCI Crohn Colgajos cutáneos, externas, internas, mixtas Tratamiento Externas Fistulectomia o ectomia Localización Posterior de R 2:00, anterior der 5:00, Lateral izq 9:00 Complicaciones Tratamiento Estenosis 1. Aseos (baños, asientos tibios) Incontinencia 2. Laxantes Recidiva 3. Hemoirredectomia (solo trombosadas) Sangrado postqx 4. Butilhioscina para relajar Esfínter Internas I. Cojinetes se deslizan > de la línea dentada si puja II. Se prolapsan a través ano si puja pero reducen espontáneamente III. Requieren restitución manual IV. Prolapso en todo momento