BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 Identifikasi
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 30 tahun
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Sri Menanti Ds. Rejodadi, Banyuasin
MRS : 23 Agustus 2010

1.2 Anamnesis
Keluhan Utama :
Nyeri perut kanan bawah

Riwayat Perjalanan Penyakit :

± 3 hari SMRS penderita mengeluh nyeri pada ulu hati yang hilang timbul.
± 1 hari SMRS penderita mengeluh nyeri berpindah ke perut kanan bawah yang semakin
bertambah hebat dan menetap. Penderita menyangkal adanya demam. Penderita merasa
tidak napsu makan, mual, dan muntah. Riwayat BAB (+) normal dan BAK (+) normal.
Penderita berobat ke RSUD Banyuasin lalu dirujuk ke RSMH Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal.
Penderita mengaku mendapatkan haid terakhir pada bulan April 2010 dan menggunakan
KB suntik pada tanggal 8 Agustus 2010.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga :

Riwayat penyakit keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.

1
1.3 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis (23 Agustus 2010)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Gizi : Cukup
Pernafasan : 24x/menit
Nadi : 96x/menit
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu : 37,2ºC
Kepala : Konjungtiva palbebra pucat (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Pupil : Isokor, refleks cahaya (+/+)
Leher : tidak ada kelainan
Kelenjar-kelenjar : tidak ada pembesaran
Thorax : tidak ada kelainan
Abdomen : lihat status lokalis
Ekstremitas Superior : tidak ada kelainan
Ekstremitas Inferior : tidak ada kelainan

Status Lokalis
Regio Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Lemas, nyeri tekan (+) pada titik Mc Burney, Rovsing sign (+),
Blumberg sign (+), defans muskular (-)
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

1.4 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Darah Rutin (tanggal 23 Agustus 2010)
Hemoglobin : 11 gr/dl (P 12 – 16 gr/dl)
Hematokrit : 33 vol% (P 37 – 43 vol%)
LED : 50 mm/jam (P < 15 mm/jam)
2
Leukosit : 14.200 /mm3 (5000 – 10.000 /mm3)
Trombosit : 381.000 /mm3 (200.000 – 500.000 /mm3)
Hitung jenis : 0/1/0/91/4/4 (0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8)

Kimia Klinik (tanggal 23 Agustus 2010)

BSS : 118 mg/dl (< 200 mg/dl)
Ureum : 34 mg/dl (15 – 39 mg/dl)
Kreatinin : 0.7 mg/dl (P 0,6 – 1,0 mg/dl)
Natrium : 134 mmol/l (135 – 155 mmol/l)
Kalium : 3.2 mmol/l (3,5 – 5,5 mmol/l)

Urinalisa ( tanggal 23 Agustus 2010)

Sel epitel : (+)
Leukosit : 4-5 / LPB (0 – 5 /LPB)
Eritrosit : 1-2 / LPB (0 – 1 /LPB)
Silinder : negatif (negatif)
Kristal : negatif (negatif)

b. Pemeriksaan Radiologi
USG Abdomen (tanggal 23 Agustus 2010) :

Gambar 1. Hasil Pemeriksaan USG Abdomen

3
 - tampak gambaran sosis sign
- hepar dan gall bladder normal
- renal kanan dan kiri normal
- vesika urinaria tidak tampak ada batu atau massa
Kesan: Apendisitis akut, konfirmasi laboratorium

1.5 Diagnosis Banding

Adneksitis Akut Kanan
Kehamilan Ektopik
Kista Ovarium Terpuntir Kanan

1.6 Diagnosis Kerja

Apendisitis akut

1.7 Penatalaksanaan
 IVFD RL gtt 30/menit
 Appendectomy cito
 Inj Cefotaxime
 Inj Metronidazole
 Inj Ketolac
 Inj Ranitidine

1.8 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad Bonam

4
Lampiran:
Hasil Konsul ke Bagian Obstetri dan Ginekologi

5
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pendahuluan
Apendiks disebut juga umbai cacing. Fungsi organ ini tidak diketahui namun
sering menimbulkan masalah kesehatan. Peradangan akut apendiks memerlukan tindakan
bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya.

2.2 Anatomi Apendiks Vermivormis

Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangya kira-kira 10 cm
(beranjak 3-15 cm), dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal
dan lebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut,
lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi
sebab rendahnya insiden appendisitis pada usia itu. Pada 65% kasus, apendiks terletak
intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan runag geraknya
bergantung pada mesoapendiks penggantungnya.
Pada kasus selebihnya apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum,
di belakang colon asendens atau di tepi lateral colon asendens. Gejala klinik apendisitis
ditentukan oleh letak apendiks.
Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a.
Mesenterica superior dan a. Apendicularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari
n.toracalis X. Karena itu nyeri visceral pada apendistis bermula disekitar umbilicus.
Perdarahan apendiks berasal dari a.apendicularis yang merupak arteri tanpa kolateral. Jika
arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami
gangren.

6
 Gambar 2. Anatomi Apendiks Vermivormis

2.3 Fisiologi Apendiks Vermivormis

Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir itu secara normal
dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir kedalam lumen. Hambatan aliran
di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenensis apendisitis.
Imunoglobulin sekretor yang dihgasilkan oleh GALT ( gut associated lymphoid
tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA.
Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian
pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh sebab jumlah jaringan
limfe disini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlah disaluran cerna dan seluruh
tubuh.

2.4 Apendisitis Akut

A. Epidemiologi
Apendisitis akut merupakan kasus infeksi intraabdominal yang sering
dijumpai di negara-negara maju, sedangkan pada negara berkembang jumlahnya lebih
sedikit, namun dalam tiga dasawarsa terakhir menurun secara bermakna. Kejadian ini
di duga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu
sehari-hari.
Insiden pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada usia
20-30 tahun, insiden pada laki-laki lebih tinggi. Appendicitis dapat menyerang orang
dalam berbagai umur, umumnya menyerang orang dengan usia dibawah 40 tahun,
khususnya antara 8 sampai 14 tahun, dan sangat jarang terjadi pada usia dibawah 2
tahun.

7
B. Etiologi
Apendisitis akut merupakan infeksi bakteria. Apendisitis dapat terjadi karena
berbagai macam penyebab, antara lain obstruksi oleh fecalith, a gallstone, tumor, atau
bahkan oleh cacing (Oxyurus vermicularis), akan tetapi paling sering disebabkan
obstruksi oleh fecalith. Hasil observasi epidemiologi juga menyebutkan bahwa
obstruksi fecalith adalah penyebab terbesar.
Penelitian epidemiologi menunjukan peran kebiasaan makan makanan
randah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan
menaikkan tekanan intrasekal. Yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional
apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Hal ini akan
mempermudah timbulnya apendisitis akut.

C. Patologi
Sesuai dengan yang disebutkan diatas, maka pada fase awal apendisitis,
mukosa mengalami inflamasi terlebih dahulu. Kemudian inflamasi ini akan meluas ke
lapisan submukosa, termasuk juga lapisan muskularis dan lapisan serosa pada waktu
24-48 jam pertama. Usaha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan
menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk
massa periapendikular yang dikenal dengan istilah infiltrat apendisitis. Di dalamnya
dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika
tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan masa apendikuler akan menjadi
tenang untuk selanjunya akan mengurai diri secara lambat.
Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna tetapi akan
terbentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya.
Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada
suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai mengalami
eksaserbasi akut.

D. Gambaran Klinis
Apendisitis akut sering tampil dengan gejala yang khas yang didasari oleh
radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat, disertai maupun
tidak oleh rangsang peritoneum lokal. Gejala klasik apendisitis merupakan nyeri
visceral di daerah epigastium di sekita umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan
8
 kadang ada muntah. Umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri
akan berpindah ke kanan bawah ke titik Mc.Burney, disini nyeri akan dirasakan lebih
tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Kadang
tidak ada nyeri epigastrium tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa
memerlukan pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisa mempermudah
terjadinya perforasi. Bila terdapat perangsangan peritoneum biasanya pasien
mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk.
Bila apendiks terletak retrosekal di luar rongga perut, karena letaknya
terlindung sekum maka tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada
tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri
timbul saat berjalan, karena kontraksi otot polos psoas mayor yang menegang dari
dorsal.
Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan
gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rectum hingga peristaltik meningkat,
pengosongan rectum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika apendiks tadi
menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing, karena
rangsangan dindingnya. Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit di diagnosis
sehingga tidak ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi.

E. Pemeriksaan
Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5 C. Bila suhu lebih
tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terjadi perbedaan suhu aksilar dan rectal
sampai 1 C. Pada inspeksi abdomen tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung
sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan
bawah bisa dilihat pada massa atau abses apendicular.
Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa
disertai nyeri lepas. Defans muskuler menunjukan adanya rangsangan peritoneum
parietal. Nyeri tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada
penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut
tanda Rovsing. Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam
untuk menentukan adanya rasa nyeri. Peristaltik usus sering normal, peristaltik usus
dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat apendisitis
perforata. Pemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri bila daerah infeksi bisa
dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada apendisitis pelvika.
9
 Pada apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan, maka kunci diagnosis
adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. Pemeriksaan uji psoas dan uji
obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak
apendiks. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan psos lewat hiperekstensi atau fleksi
aktif. Bila apendiks yang meradang menempel di m.psoas, tindakan tersebut akan
menimbulkan nyeri. Uji obturator digunakan untuk melihat apakah apendiks yang
meradang kontak dengan m.obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil.
Dengan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang,
apendisitis pelvika akan menimbulkan nyeri.

F. Diagnosis
Appendisitis akut didiagnosis secara klinis dengan anamnesis dan
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Untuk memudahkan diagnosis
apenidsitis akut, banyak sistem scoring yang dapat digunakan, salah satunya Alverado
Score. Alverado Scoring System dinilai berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan beberapa pemeriksaan laboratorium yang mudah untuk diaplikasikan.

Tabel 1. Alverado Score

Apabila skor yang didapatkan:

 7-10 (emergency surgery group): pasien harus dipersiapkan untuk dilakukan
apendektomi emergensi.
 5-6 (observation group): pasien harus tetap diobservasi dalam 24 jam dengan
evaluasi ulang data klinis dan penilaian ulang skor.

10
  1-4 (discharge home group): setelah diberikan initial symptomatic treatment,
pasien dapat dipulangkan dan diminta untuk periksa kembali apabila gejala
timbul kembali atau bahkan menjadi lebih buruk.
Menurut beberapa penelitian, Alverado Scoring System merupakan sistem
yang murah dan cepat yang dapat diaplikasikan dalam keadaan gawat darurat untuk
mendiagnosis apendisitis akut. Namun menurut Shrivastava dkk, Alvarado scoring
system lebih berguna pada pasien pria daripada pasien wanita. Pada pasien wanita,
diperlukan pemeriksaan tambahan untuk mengkonfirmasi diagnosis.

G. Diagnosis Banding
- Adnexitis akut kanan
Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah
lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin.
Pada colok vagina akan timbul nyeri hebat dipanggul jika uterus digoyangkan.
- Kehamilan ektopik
Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu.
Jika ada ruptur tuba atau abortus di luar rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri
yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Pada
pemeriksaan vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan rongga Douglas dan pada
kuldosentesis didapatkan darah.
- Kista ovarium terpuntir
Timbul nyeri mendadak dengan intensitas tinggi dan teraba massa dalam
rongga pelvis pada pemeriksaan perut, colok vagina, atau colok rektal. Tidak terdapat
demam. Pemeriksaan USG dapat menentukan diagnosis.

H. Penatalaksanaan
Bila diagnosis klinis sudah jelas, tindakan tindakan paling tepat dan
merupakan satu-satunya pilihan yang baik adalah apendektomi. Pada apendisitis tanpa
komplikasi biasanya tidak perlu diberikan antibiotik, kecuali pada apendisitis
gangrenosa atau apendisitis perforata. Penundaan tindakan bedah sambil memberikan
antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi.
Apendektomi biasa dilakukan secara terbuka ataupun dengan cara laparoskopi.
Bila apendektomi terbuka, insisi Mc.Burney paling banyak dipilih oleh ahli bedah.
Pada penderita yang diagnosisnya tidak jelas sebaiknya dilakukan observasi dulu.
11
 Pemeriksaan laboratorium dan ultrasonografi bisa dilakukan bila dalam observasi
masih terdapat keraguan. Bila terdapat laparoskop, tindakan laparoskopi diagnostik
pada kasus meragukan dapat segera menetukan akan dilakukan operasi atau tidak.

I. Komplikasi
Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa
perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami pendindingan
sehingga berupa masa yang terdiri dari kumpulan apendiks, sekum dan keluk usus.
Perforasi apendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai
dengan demam tinggi, nyeri makin hebat serta meliputi seluruh perut dan perut
menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut
mungkin dengan pungtum maksimum di regio iliaka kanan, peristaltik usus menurun
sampai menghilang karena ileus paralitik kecuali di regio iliaka kanan, abses rongga
peritoneum bisa terjadi bilamana pus yang menyebar bisa dilokalisir di suatu tempat.
Paling sering adalah abses rongga pelvis dan subdiafragma.

12
 BAB III

ANALISIS KASUS

Seorang wanita berusia 30 tahun beralamat di Banyuasin datang berobat ke IRD

RSMH pada tanggal 23 Agustus 2010 dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. Dari
anamnesis lebih lanjut diketahui bahwa ± 3 hari SMRS penderita mengeluh nyeri pada ulu
hati yang hilang timbul. ± 1 hari SMRS nyeri beralih ke perut kanan bawah yang semakin
bertambah hebat dan menetap. Penderita menyangkal adanya demam. Penderita merasa mual,
muntah, dan tidak napsu makan.
Pada pemeriksaan fisik status generalis, didapatkan pernapasan, nadi, tekanan darah,
dan suhu dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan fisik status lokalis pada regio abdomen
didapatkan nyeri tekan (+) pada titik Mc Burney, Rovsing sign (+), dan Blumberg sign (+).
Penderita ini mengeluh nyeri pada perut kanan bawah. Kemungkinan penyakit yang
dapat menimbulkan nyeri pada perut kanan bawah pada pasien wanita adalah apendisitis,
gastroenteritis, adneksitis akut kanan, kista ovarium terpuntir, dan kehamilan ektopik.
Penderita mengaku mual dan muntah terjadi setelah rasa nyeri perut, serta penderita tidak
mengalami diare sehingga gastroenteritis dapat disingkirkan. Penderita mengaku
menggunakan KB suntik terakhir pada tanggal 8 Agustus 2010, mendapatkan haid terakhir
pada bulan April 2010 sehingga adanya kelainan ginekologi masih mungkin.
Pada pemeriksaan fisik pasien ini, nyeri perut kanan bawah yang dideritanya berada
di daerah titik Mc Burney. Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), dan defans muskuler (-)
menunjukkan adanya rangsangan peritoneum lokal di bawah titik Mc Burney. Tanda-tanda
ini lebih mengarah pada apendisitis, karena pada apendisitisitis terdapat tanda-tanda
rangsangan peritoneum lokal di bawah titik Mc Burney. Namun kemungkinan diagnosis
kehamilan ektopik, kista ovarium terpuntir kanan, dan adnexitis akut kanan belum dapat
disingkirkan. Untuk itu diperlukan pemeriksaan laboratorium. Hasil pemeriksaan
laboratorium didapatkan leukositosis dan peningkatan neutrofil segmen yang mendukung
diagnosis apendisitis dan adnexitis akut. Alverado score pasien ini adalah 9. Namun, menurut
beberapa penelitian menyebutkan bahwa pada pasien wanita, diperlukan pemeriksaan
tambahan untuk mengkonfirmasi diagnosis. Untuk menyingkirkan kemungkinan adanya
adnexitis dan kelainan ginekologi lain, pasien dikonsulkan ke bagian obstetri dan ginekologi.
Hasil konsul bagian obgyn menyatakan bahwa saat ini tidak ditemukan kelainan ginekologi

13
dan saran untuk USG konfirmasi. Berdasarkan pemeriksaan USG, didapatkan tampak
gambaran sosis sign dan kesan apendisitis akut, konfirmasi laboratorium. Hal ini lah yang
dapat menyingkirkan kemungkinan diagnosis adnexitis akut kanan.
Tata laksana pada pasien ini dilakukan resusitasi cairan dengan IVFD RL gtt
30/menit, apendektomi cito, inj Cefotaxime, inj Metronidazole, inj Ketorolac, dan inj
Ranitidine.
Prognosis qou ad vitam dan quo ad functionam adalah dubia ad bonam. Karena
dengan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat, pasien dapat sembuh serta tingkat
mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil.

14