INSTITUTO ESPIRITUAL XAMÂNICO LUZ DO LUAR - FICHA DE ANAMNESE

(QUESTIONÁRIO PRÉ PARTICIPAÇÃO) RITUAL SAGRADO DE AYAHUASCA

DADOS GERAIS
NOME: Data de nascimento:___ /___/_____
NOME DA MÃE: SEXO:_________________________
NOME DO PAI: RELIGIÃO:______________________
NACIONALIDADE: NATURALIDADE:___________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________________________________
CONTATO: ( ) EM CASO DE EMERGÊNCIA AVISAR NOME:_____________________________
EMAIL: PROXIMIDADE: TELEFONE: ( )______________________
RG: ÓRGÃO EXPEDIDOR: CPF:_______________________________
ESTADO CIVIL: GRAU DE INSTRUÇÃO:______________________________________________
TEM FILHOS: SIM ( ) NÃO ( ) QUANTOS: MORA COM:_________________________
PROFISSÃO: JORNADA DE TRABALHO:_____ HORAS
VIVENCIANDO LUTO NO MOMENTO? SIM ( ) NÃO ( ) QUEM?__________________________________________

SAÚDE FÍSICA MARQUE COM UM (X) AS DOENÇAS QUE VOCÊ JÁ TEM E/OU JÁ TEVE
HIPERTENSÃO ( ) FIBRILAÇÃO ATRIAL ( ) DEPRESSÃO ( ) DEPENDÊNCIA QUÍMICA ( )
FIBROMIALGIA ( ) DIABETES ( ) PSICOSE ( )
DOR CRÔNICA ( ) ANOREXIA ( ) BIPOLARIDADE ( ) OUTRAS ( ) QUAIS?__________________
CARDIOPATIAS ( ) AVC ( ) HIPERATIVIDADE ( ) ___________________________________
HÉRNIA DE DISCO ( ) ENXAQUECA ( ) ESQUISOFRENIA ( ) ALERGIAS ( ) QUAIS?________________
CÂNCER ( ) BULIMIA ( ) TRAUMATISMOS ( ) ___________________________________

MARQUE COM UM (X) OS LOCAIS DAS CIRURGIAS QUE VOCÊ JÁ FOI SUBMETIDO
CABEÇA ( ) ABDÔMEN ( ) VESÍCULA ( ) Liste as cirurgias:_________________________________
OLHOS ( ) CESARIANA ( ) RIM ( ) _______________________________________________
CORAÇÃO ( ) INTESTINO ( ) COLUNA ( ) _______________________________________________
APÊNDICE ( ) PULMÃO ( ) ARTICULAÇÕES ( ) _______________________________________________

MARQUE SIM OU NÃO, SE SIM EXPLIQUE

VOCÊ FUMA? SIM ( ) NÃO ( ) O QUE?_______________________________QUANTO?______________________
VOCÊ BEBE COM FREQUÊNCIA? SIM ( ) NÃO ( ) QUANTO?_____________________________________________
VOCÊ FAZ OU FEZ USO DE DROGAS ILÍCITAS? SIM ( ) NÃO ( ) QUAL?_____________________________________
SEUS PAIS E/OU AVÓS TIVERAM DOENÇA NO CORAÇÃO ANTES DOS 50 ANOS? SIM ( ) NÃO ( )
VOCÊ JÁ FOI INTERNADO POR DOENÇA MENTAL? SIM ( ) NÃO ( )
VOCÊ TOMA ALGUM MEDICAMENTO DE USO CONTÍNUO? SIM ( ) NÃO ( ) QUAL?__________________________
QUAIS OS REMÉDIOS EVENTUAIS VOCÊ TOMA?_________________________________________________________
VOCÊ CONSOME ALGUM DOS MEDICAMENTOS LISTADOS ABAIXO? SIM ( ) NÃO ( ) QUAL?___________________
ANTIDEPRESSIVOS: fitoterápicos Erva Kana e alopáticos Paroxetina (Seroxat, Aropax, Cebrilin, Pondera), fluoxetina
(Prozac), citalopram (Cipramil, Denyl,), fluvoxamina (Fevarin) e sertralina (Zoloft, Novativ, Sercerin), comprimidos
PARA DORMIR: anestésicos, éfedra/efedrina, pseudoefedrina, macromerina, fentermina, imipramina (Tofranil),
desipramina (Norpramina), clomipramina (Anafranil), venlafaxina (Efexor), tranilcipromina (Parnate, Stelapar),
fenelzina (Nardil), lítio (Carboclim, Litiocar, Neurolithium), Ritalina...

MARQUE SIM OU NÃO

JÁ PARTICIPOU DE ALGUM CURSO OU RITUAL XAMÂNICO? SIM ( ) NÃO ( ) QUAL?_________________________
VOCÊ JÁ TOMOU AYAHUSCA OU DAIME? SIM ( ) NÃO ( ) ONDE?________________________________________
POSSUI PROBLEMAS DE RELACIONAMENTOS? SIM ( ) NÃO ( )
SENTE DEPRESSÃO, ANGÚSTIA, MEDO, TRISTEZA, ANSIEDADE OU COMPULSÕES? SIM ( ) NÃO ( )
TEM OU JÁ TEVE ALGUM PROBLEMA PSICOLÓGICO? SIM ( ) NÃO ( )
VOCÊ TEVE ALGUMA PERDA MARCANTE NA SUA FAMÍLIA? SIM ( ) NÃO ( ) QUAL?__________________________
HISTÓRICO DE PROBLEMAS NA SUA CASA/FAMÍLIA?
ALCOOLISMO ( ) CONSUMO DE DROGAS ( ) DOENÇAS ( ) BRIGAS CONSTANTES ( ) PROBLEMAS LEGAIS ( )
INSTABILIDADE ECONÔMICA ( ) OUTROS ( ) QUAL?__________________________________________________
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(QUESTIONÁRIO PRÉ PARTICIPAÇÃO) RITUAL SAGRADO DE AYAHUASCA

O QUE VOCÊ BUSCA NO RITUAL SAGRADO DE AYAHUASCA?

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TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu____________________________________declaro que as informações apresentadas nesta

Ficha de Anamnese são verdadeiras. Venho de livre e espontânea vontade solicitar o ingresso às
Cerimônias Sagradas de Ayahuasca com o Instituto Espiritual Xamânico Luz do Luar. Declaro
que recebi as orientações iniciais e os cuidados dos três (3) dias que antecedem a cerimônia que
consistem em:
1) fazer dieta sem proteína animal (carnes e laticínios).
2) não consumir drogas ilícitas.
3) não consumir bebidas alcoólicas.
4) não consumir bebidas estimulantes.
5) caso faça uso de medicamentos psiquiátricos comuniquei o meu médico assistente e
reduzi a dose conforme orientação profissional.
6) evitar brigas, discussões e desentendimentos.

Ainda declaro que tenho ciência da natureza destes trabalhos, bem como da preparação exigida,
dos detalhes da cerimônia e da condição expressa de permanecer no local até o fechamento dos
trabalhos, assim como da proibição de portar ou usar quaisquer substâncias proscritas pela lei
penal brasileira, bebidas alcoólicas, armas brancas ou de fogo. Que estou ciente de que devo
cuidar dos meus pertences e que o Instituto Espiritual Xamânico Luz do Luar não se responsabiliza
por objetos ou quantias perdidas ou esquecidas no local. Que tenho ciência de que não poderei
ausentar-me do espaço cerimonial durante a realização do mesmo. Que sou maior de idade,
plenamente capaz, estou em pleno gozo de minhas capacidades mentais e que me
responsabilizando pelas consequências da ingestão desta bebida. Que não fiz uso nas últimas 72
horas de quaisquer medicamentos, bebida alcoólica ou droga ilícita. Declaro também que
obedecerei a todas as determinações dos colaboradores e dos condutores dos trabalhos e que
contribuirei para os custos de obtenção da Sagrada bebida Ayahuasca e outras medicinas da
floresta, assim como da manutenção e aluguel do local onde realizamos as cerimônias. Declaro
que compreendo que todas as medidas são para minha segurança, conforto e bem-estar.

Participante:____________________________ Testemunha:_____________________________
RG:___________________________________ RG:____________________________________

Porto Alegre,_____de___________de__________