I.

ADMINISTRASI PENGAJARAN

DAFTAR PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR BAGI GURU

Tahun Pelajaran : ……………………………….
Semester : ……………………………….
Mengajar di Jumlah Jam
No Nama/Nip Golongan/Ruang Jabatan Ket.
Kelas Mengajar
1 2 3 4 5 6 7

Catatan : Perlu SK Kepala Sekolah

………………………, …………
Kepala Sekolah

...................................................
NIP.
Administrasi Pengajaran

BUKU PEMERIKSAAN PERSIAPAN MENGAJAR

Tahun Pelajaran : ……………………………….

No Nama Guru Mata Pelajaran Semester Kelas Tanggal Hasil

1 2 3 4 5 6 7

………………………, …………
Kepala Sekolah

...................................................
NIP.
 BUKU PENYELESAIAN KASUS DI SEKOLAH
Selama Tahun Pelajaran : …………………...........

Tanggal
No Nama Murid Uraian Kasus Cara Penyelesaian Tindak Lanjut Keterangan
Kejadian
1 2 3 4 5 6 7

Catatan : Berlaku untuk Guru ………………………, …………

Dan karyawan Kepala Sekolah

.....................................................
NIP.
Administrasi Pengajaran

BUKU HUBUNGAN KEMASYARAKATAN

Tahun Pelajaran : ………………………………

Jenis Kegiatan yang Dilakukan Dengan

No. Keterangan
Komite Media Massa Lembaga Lain
1 2 3 4 5

Catatan : Kolom diisi dengan kegiatan yang dilaksanakan

………………………, …………
Kepala Sekolah

..............................................
NIP.
Administrasi Pengajaran

PERSIAPAN MENGAJAR

Hari/tanggal : ……………………………
Kelas : ……………………………
Semester : ……………………………

Pokok Bahasan Sumber

Jam Tujuan
Sub Pokok KBM Pelajaran/Alat Penilaian Ket.
Pertemuan Pelajaran
Bahasan Peraga
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui ………………………, …………

Kepala Sekolah Guru Mata Pelajaran

........................................ .............................................
NIP.
NIP.
Administrasi Pengajaran

BUKU PROGRAM BIMBINGAN

Tahun Pelajaran : ………………………………….

Kelas : ………………………………….

Bentuk Bimbingan Jenis Bimbingan

Tindak
No. Waktu Nama Masalah
Lanjut
Individu Kelompok Belajar Sosial
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui ………………………, …………

Kepala Sekolah Guru Mata Pelajaran

............................................... .................................................
NIP.
NIP.
 BUKU PENCAPAIAN TARGET DAN DAYA SERAP KURIKULUM

Semester : ……………………………….
Kelas : ……………………………….

No. Mata Pelajaran Pencapaian Target % Daya Serap % Keterangan

1 2 3 4 5

Mengetahui ………………………, …………

Kepala Sekolah Wali Kelas

...........................................
NIP. ..................................
NIP.
Administrasi Pengajaran

DAFTAR PENYERAHAN BUKU NILAI HASIL BELAJAR

Tahun Pelajaran : …………………………………..

Semester : …………………………………..
Kelas : …………………………………..

Tanda
Nomor Tanggal Nama
No Nama Murid Tangan Nama Penerima
Induk Terima Orangtua/Wali
Penerima
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui ………………………, …………

Kepala Sekolah Wali Kelas

....................................... ..........................................
NIP.
NIP.
 BUKU KUNJUNGAN PENGAWAS KE SEKOLAH

Tahun Pelajaran : …………………………………..

Maksud Kunjungan
Tanggal Kunjungan ke
No.
Sekolah Supervisi
Dinas / Biasa
Sekolah Guru / Kelas

Kepala Sekolah

.............................................
NIP.
Administrasi Pengajaran

BUKU PENGADUAN, MASUKAN,

KRITIK, DAN SARAN

No Nama Dari Unsur Masalah Solusi Tindak Lanjut Ket.

 BUKU NOTULEN RAPAT GURU/KOMITE

ISINYA :

1. HARI, TANGGAL, BULAN, TAHUN

2. DAFTAR HADIR

3. MATERI RAPAT

4. PEMBAHASAN

5. KESIMPULAN

6. TANDA TANGAN KEPALA MADRASAH/STEMPEL

Administrasi Pengajaran

KEGIATAN YANG MENGGUNAKAN SK. KEPALA SEKOLAH

Antara Lain :
1. Pengembangan minat, bakat, kreativitas murid (Extrakurikuler)
a. Olahraga (Penjaskes)
b. Kesenian (Seni suara, Seni Rupa, dan sebagainya)
c. PMR
d. Pramuka
e. Keagamaan
1.pembina IMTAQ
2.Pelaksanaan Hari Besar Islam
2. Lain-lain
a. Penataan Taman Madrasah
b. Tata tertib
c. Pembagian Tugas Mengajar
d. UAS/UAMBN,UN, Semester
e. PMB
f. Pengangkatan Tenaga :
- Tata Usaha (TU)
- Bendahara
- Keamanan
- BK
- Perpustakaan
g. Pemberian Penghargaan kepada Guru/Siswa
h. Dan sebagainya (sesuai kebutuhan)
Administrasi Pengajaran

BUKU EKSPEDISI

Tanda Tangan
Nomor Tanggal Surat Alamat Surat Nomor Surat
Penerima
 BUKU TAMU UMUM

Maksud
Tanda
No Hari/Tanggal Nama/NIP Jabatan Kesan/Saran
Kunjungan Tangan

Catatan : Buku Tamu Umum di sodorkan kepada tamu selain pengawas

 BUKU TAMU KHUSUS

Maksud
Tindak Tanda
No Hari/Tanggal Nama/NIP Jabatan Temuan
Kunjungan lanjut tangan
Catatan : Buku Tamu khusus diperuntukkan untuk pengawas dan dari Dinas
Administrasi Pengajaran

BUKU SUPERVISI KELAS

Sasaran
Hari/ Nama/ Saran Tanda
No Mata Aspek yang Hasil
Tanggal Jabatan Kelas saran Tangan
Pelajaran Disupervisi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kepala Sekolah

.............................................
NIP.
II. ADMINISTRASI KESISWAAN

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN ………………
A. KETERANGAN MURID
1. Nama Lengkap : ...........................................................................................................
2. Nama Panggilan : ...........................................................................................................
3. Jenis Kelamin : ...........................................................................................................
4. Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................................................
5. Agama : ...........................................................................................................
6. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan
7. Anak Ke : ……………………… (dari satu ibu)
8. Jumlah Saudara Kandung : ...........................................................................................................
9. Jumlah Saudara Tiri : ...........................................................................................................
10. Jumlah Saudara Angkat : ...........................................................................................................
11. Bahasa Sehari-hari : ...........................................................................................................
12. Berat Badan : ……………………………….. kg
13. Tinggi Badan : ……………………………….. cm
14. Golongan Darah : ...........................................................................................................
15. Penyakit Berat yang
Pernah Diderita : ...........................................................................................................
16. Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................................................................
Nomor Telepon : ...........................................................................................................
17. Bertempat Tinggal Pada : ……………………… . (Orangtua/Menumpang/Asrama)
B. ORANGTUA/WALI
18. Nama
- Ayah Kandung : ...........................................................................................................
- Ibu Kandung : ...........................................................................................................
19. Pendidikan Tertinggi
- Ayah Kandung : ...........................................................................................................
- Ibu Kandung : ...........................................................................................................
20. Pekerjaan
- Ayah : ...........................................................................................................
- Ibu : ...........................................................................................................
21. Nama Wali Murid : ...........................................................................................................
22. Pendidikan Tertinggi : ...........................................................................................................
23. Hubungan Terhadap Anak : ...........................................................................................................
24. Pekerjaan : ...........................................................................................................
C. ASAL MULA ANAK
25. Masuk Madrasah ini sebagai : Murid Baru Kelas I/
: Pindahan *(Teruskan No. 27)
26 a. Asal anak : Rumah Tangga/TK (teruskan No. 28)
b. Nama Taman Kanak-kanak : ……………………………………………………………………….
 c. Nomor/tahun surat keterangan: ……………………………………………………………………………
d. Lama Belajar (Lanjutkan No. 28) : …………………………………………………………… tahun
27. Pindahan dari :
a. Nama Madrasah Asal .............................................................................................................. :
……………………………………………………………………….
b. Tanggal : ……………………………………………………………………….
c. Dari Kelas : ……………………………………………………………………….
28. Diterima di madrasah ini
a. Tanggal : ……………………………………………………………………….
b. Di Kelas : ……………………………………………………………………….

……………………………….
Orang tua/Wali*)

Nama Lengkap
Diterima/ditolak*)
Alasan ……………………………….
………………………………

Kepala Sekolah

....................................
NIP.

CATATAN :*) Coret yang tidak perlu

Administrasi Kemuridan

BUKU CALON PESERTA DIDIK BARU

Tahun Pelajaran : ………………………………………

Tempat Alamat Asal Keputusan

Nama Calon
No Pendaftar L/P Tanggal Tempat Ket.
Murid TK RT Terima Tidak
Lahir Tinggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
………………………, …………
Kepala Sekolah

...................................
NIP.
 BUKU PESERTA DIDIK BARU

Tahun Pelajaran : ………………………………………

Nomor Tempat Tanggal Alamat Tempat

No Nama Siswa L/P Ditempatkan
Induk Lahir Tinggal
1 2 3 4 5 6 7

………………………, …………
Kepala Sekolah

.....................................
NIP.
Administrasi Kesiswaan

BUKU KLAPPER
 (BUKU DAFTAR NAMA SISWA BERDASARKAN ABJAD)

Nomor Masuk Tahun

No Nama Siswa L/P Kelas Asal Murid Abjad
Induk Tahun Kelas Keluar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 PAPAN ABSEN HARIAN SISWA

Kelas : ……………………………………
Hari : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………

Jenis Kelamin Alasan

No Nama Siswa Keterangan
L P S I A
1 2 3 4 5 6 7 8
 JUMLAH

Jumlah Siswa : ………….. Orang

Jumlah Absen : ………….. Orang
Presentase Absen : ………….. %

Wali kelas Ketua Kelas

( ……………………… ) ( ………………………….. )
NIP.
Administrasi Kesiswaan

PAPAN REKAPITULASI ABSENSI HARIAN SISWA

(DI RUANG KEPALA SEKOLAH)

Hari/Tanggal : …………………………………..
Jumlah Siswa Absen Menurut
Jumlah Alasan
No Kelas Persentase Keterangan
Siswa
S I A Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH

Catatan : Boleh dibuat berbentuk buku

………………………, …………
Kepala Sekolah

.......................................
NIP.
Administrasi Kesiswaan

BUKU REKAP MUTASI SISWA

Semester ke : …………………………………
Tahun Pelajaran : …………………………………
Jml. Siswa Jumlah Pada
No Kelas Mutasi Selama Satu Semester
Pada Awal Akhir
 Semester Semester
Pindahan Meninggalkan Sekolah
Masuk Putus Jl
L P Pindah Meninggal L P
Sekolah h
L P Jlh
L P Jlh L P Jlh L P Jlh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

………………………, …………
Kepala Sekolah

........................................
NIP.
Administrasi Kesiswaan

PENDAFTARAN MASUK SMA/MA/SMK

Tahun Pelajaran : …………………………………..

Peringkat
Nomor Jenis Tempat dan SMA/MA/SMK
Nama Siswa Kelamin Tanggal Alamat nem Yang Dipilih
Urut Induk STTB
Lahir
L P I II III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12
………………………, …………
Kepala Sekolah

..................................
NIP.
Administrasi Kesiswaan

BUKU KENAIKAN KELAS

Kelas : ………………………………………
Tahun Pelajaran : ………………………………………

Nomor Jenis Kelamin Kenaikan Kelas

Nama Siswa Keterangan
Urut Induk L P Naik Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH
PERSENTASE ……% ……%
Mengetahui ………………………, …………
Kepala Sekolah Wali Kelas

................................... ..........................
NIP.
NIP.

BUKU PRESTASI SISWA AKADEMIK/NON AKADEMIK

No Nama Jenis Prestasi Peringkat Tingkat Tahun

Kepala Sekolah

..............................
NIP.
 III. ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN

BUKU CATATAN PENILAIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama : ……………………………. Pangkat : …………………………….

NIP : ……………………………. Gol. Ruang : …………………………….

Tanggal Bulan dan Nama dan Paraf

Nomor. Uraian
Tahun Pejabat Penilai
1 2 3 4

………………………, …………
 Kepala Sekolah

...............................
NIP.

Administrasi Kepegawaian

BUKU DIKLAT/PENATARAN

Diselenggarakan Tingkat Lama

No Nama Nama Penataran
Oleh Tahun Kab. Prop. Nas. (Jam)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 BUKU PENGHARGAAN

Nama
Nama
No Nama Tingkat Instansi yang Nomor Tahun
Penghargaan
Memberi
1 2 3 4 5 6 7
BUKU SEMINAR/LOKAKARYA
No Nama Jenis/Judul Penyelenggara Tingkat Tahun Lama (Jam)
1 2 3 4 5 6 7
Administrasi Kepegawaian

BUKU IZIN KELUAR PEGAWAI/GURU

Jam Tanda
No Hari/Tanggal Nama/NIP Tujuan Keperluan
Berangkat Kembali Tangan
1 2 3 4 5 6 7 8
 BUKU PIKET GURU

No Hari/Tanggal Nama Uraian Tanda Tangan Keterangan

1 2 3 4 5 6
 IV. ADMINISTRASI KEUANGAN
BUKU KAS UMUM

No Tanggal Uraian No. Bukti No. BKP Penerimaan Pengeluaran Sisa

1 2 3 4 5 6 7 8
 Jumlah

Mengetahui/Menyetujui ………………………, …………

Kepala Sekolah Bendahara

............................... _____________________
NIP. NIP.
Administrasi Keuangan

BUKU KAS PEMBANTU

Nomor Nomor
No Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Sisa
Komponen Bukti Kas
1 2 3 4 5 6 7 8
 Jumlah

Mengetahui/Menyetujui ………………………, …………

Kepala Sekolah Bendahara

.................................... _____________________
NIP. NIP.

Administrasi Pengajaran
 RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
(RPP)

Satuan Pendidikan : ...……………………………

Mata Pelajaran Utama : ……………………………………
Kelas/Semester : ……………………………………
Standar Kompetensi : ……………………………………
Kompetensi Dasar : …………………………………………………………..
Indikator : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Alokasi waktu : ……… x ……… menit ( ………. Pertemuan)

A. TUJUAN PEMBELAJARAN
……………………………………………………………...
B. MATERI POKOK PEMBELAJARAN
……………………………………………………………...
C. METODE PEMBELAJARAN
…………………. …………………… …………………
D. LANGKAH-LANGKAH/STRATEGI PEMBELAJARAN
1. Kegiatan awal/Pendahuluan
a. Siswa dan guru bertanya jawab tentang ……….
b. Siswa mencermati materi pembelajaran awal dari guru/narasumber
2. Kegiatan Inti
a. Siswa membentuk kelompok diskusi
b. Siswa melakukan ………….
c. Siswa berdiskusi tentang …………………… dan seterusnya
3. Kegiatan akhir/Penutup
a. Siswa dan Guru melakukan refleksi
b. Siswa mendapat tugas
E. SUMBER BELAJAR
……………………………………………………………...
B. PENILAIAN
1. Teknik : ……………………..
2. Bentuk Instrumen : ……………………..
3. Soal Instrumen : …………………………………………………………………...
Pedoman Pensekoran (Rubrik)
 …………………………………………………………………………………………..........
………………………………………………………………………………………………..

………. 200
Kepala Sekolah Guru Mata Pelajaran

................................. (……………)
NIP. NIP.

Administrasi Pengajaran

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala Sekolah

di ………………………………………

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
Bapak/Ibu/Wali*) dari siswa :
Nama : ………………………………………………..
Nomor Induk : ………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………..
Siswa Kelas : ………………………………………………..

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk murid tersebut di atas ke Sekolah

…………………… di Desa/Kelurahan …………………………………..
Kercamatan ………………… Kabupaten : …………………...................
Provinsi: …………………Dengan alasan ………………………………...

Atas Perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

…………………………………..
Hormat kami

(………………………………)
Administrasi Kesiswaan
Nomor Statistik Sekolah

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : ………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah :

MTs : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Menerangkan bahwa siswa dengan identitas di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………..
Nomor Induk : …………............ Kelas …………………………...
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh Orangtua/Wali murid*) tersebut di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Untuk pindah madrasah ke salah satu Sekolah di ……………………………………………………….
Dengan alasan ………………………………………………………………………………………………...
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPORT) yang bersangkutan dan surat
Permohonan pindah orangtua/wali murid.

Kepala Sekolah

..................................
NIP.
NIP. ………………..
Setelah murid tersebut diterima di Sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan lembar ke dua segera dikirim pada
kami.

Surat Keterangan Telah Menerima Siswa Pindahan

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Sekolah/Pangkat*) :

Nama : ……………………………………………………..
NSS : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Menerangkan telah menerima pindahan murid tersebut di bawah ini :
Administrasi Kesiswaan

BUKU KEADAAN BARANG INVENTARIS LAINNYA

TAHUN ANGGARAN ………../…………..

Perlengkapan Barang

Asal Usul/Cara
No Nama barang *) Jumlah Keterangan
Perolehan
*) Nama Perlengkapan/Barang disusun berurutan menurut faktur

Kepala Sekolah

................................
NIP.
Administrasi Perlengkapan

KATA PENGANTAR

Untuk mewujudkan Pendidikan Nasional yang tercantum dalam Ketetapan MPR No. II/MPR/1993, tentang
Garis-Garis-Besar Haluan Negara, maka dilakukan beberapa usaha dalam pembinaan oleh Pengawas (Mata Pelajaran)
Kecamatan ................. antara lain :
1. Peningkatan Wajib Belajar yang bermula untuk usia 7 sampai 12 tahun (Sekolah Dasar) menjadi 7 sampai 15
tahun untuk tingkat Pendidikan Dasar.
2. Peningkatan jenis dan jumlah sarana pendidikan dalam rangka peningkatan pemerataan dan mutu
pendidikan.
3. Pemantapan pelaksanaan kegiatan kurikulum dan ekstrakurikuler untuk menunjang pelaksanaan kurikulum
yang berlaku.
4. penyeragaman sistem administrasi Sekolah di Kecamatan ...........................
Untuk memperlancar usaha-usaha tersebut di atas agar lebih efektif dan efisien perlu ditunjang oleh informasi
yang memadai.
Sistem informasi ini di tingkat Madrsah Tsanawiyah menyangkut dua hal pokok yaitu kegiatan Pencatatan Data
(Recording System) dan Pelaporan (Reporting System).
 Untuk menunjang dua kegiatan tersebut diperlukan factor-faktor antara lain :
1. Format-format yang dipergunakan.
2. Petunjuk dan aturan-aturan yang berlaku.
3. Keterampilan personil yang memadai.
Semua kegiatan yang dilakukan di Sekolah itu sering disebut Kegiatan Administrasi.
Dalam administrasi Madrasah Tsanawiyah, pencatatan data dikelompokkan menjadi :
1. Administrasi Pengajaran.
2. Administrasi Kemuridan.
3. Administrasi Kepegawaian.
4. Administrasi Keuangan.
5. Administrasi Perlengkapan/Barang.
Dalam buku ini dijiwai oleh Keputusan Bersama Direktorat Jendral Pendidikan Dasar dan menengah
Departemen Pendidikan dan Kebudayaan dan Direktur Jendral Pemerintahan Umum dan Otonomi Daerah Departemen
Dalam Negeri, Nomor : 15a/Kep/TU /97 dan nomor : 422 – 208. Tanggal 3 Maret 1997 tentang “PEDOMAN
ADMINISTRASI SEKOLAH DASAR“ dan beberapa penambahan materi berdasarkan pengalaman penulis sebagai
Kepala Sekolah dan pengalaman sebagai TIM ASESOR akriditasi Sekolah Provinsi ................... .
Dengan ringkas dapat disebutkan, tujuan penulisan pedoman administrasi ini adalah :
1. Menjabarkan secara operasional kegiatan administrasi pendidikan yang tercantum dalam buku Pedoman
Administrasi dan Supervisi.
2. Menjadi pegangan bagi Kepala Sekolah, Guru, dan tenaga lainnya.
3. Menyeragamkan sistem pembinaan administrasi Sekolah di Kecamatan ...................
Kami sadari bahwa masih banyak yang harus diperbaiki dan dilengkapi, agar bisa memenuhi kebutuhan
pembinaan.
Untuk itu pedoman ini bisa dijabarkan lagi sesuai dengan jenis dan kebutuhan Sekolah masing-masing.
Akhirnya semua upaya yang dilakukan dalam rangka meningkatkan kinerja Kepala Sekolah, Guru, dan tenaga
lainnya serta peningkatan mutu pendidikan bisa terwujud.
Semoga Allah SWT Tuhan Yang Maha Esa menerima pengabdian kita dan mudah-mudahan ini sebagian dari
Ibadah kita kepada-Nya.
Amin…..,

......................, ...................... 20....

Penyusun :
Kelompok Kerja Pengawas (mata pelajaran)
Kecamatan ............................

............................................
NIP....................................
 BUKU KEADAAN BARANG INVENTARIS LAINNYA
TAHUN ANGGARAN ………../…………..

PERLENGKAPAN BARANG

ASAL USUL/CARA
NO NAMA BARANG*) JUMLAH KETERANGAN
PEROLEHAN
1 2 3 4 5
*) Nama Perlengkapan/Barang disusun berurutan menurut faktur

Administrasi Perlengkapan
Contoh Surat Keterangan kehilangan Ijazah :

KOP SEKOLAH :

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ..................

Berdasarkan Surat Keterangan Lapor Nomor ………………………….. tanggal ………………………………. (terlampir), dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………….
 Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Anak : ………………………………………………………………….

Telah kehilangan Ijazah/STTB dengan nomor seri …………………………………………………………….. dengan nomor induk
………………………………………….

Demikian Surat Keterangan ini sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

………………, ………… 20…..

Pas Foto
3 cm x 4 cm
Kepala Sekolah
Acp tiga jari tengah,
tangan kiri, dan tanda
tangan pemegang

.............................
NIP.

Mengetahui :

Kepala Dinas / KEMENAG Kabupaten ......................

...................................
NIP.
Contoh Surat Keterangan kerusakan Ijazah :

KOP SEKOLAH :

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah ………………………………………………………………

Berdasarkan Surat Keterangan Lapor Nomor ………………………….. tanggal ………………………………. (terlampir), dengan ini
menerangkan bahwa :

STTB/Ijazah nomor
Atas nama
Tempat Tanggal Lahir
Yang dikeluarkan oleh
Tanggal
Tahun Pelajaran
:
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….

Mengalami kerusakan karena ……………………………………………………………………………………

dan STTB/Ijazah tersebut adalah asli dan benar.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagi lampiran STTB/ Ijazah yang ada..

………………, ………… 20…..

Pas Foto
3 cm x 4 cm
Kepala Sekolah
Acp tiga jari tengah,
tangan kiri, dan tanda
tangan pemegang
...........................................
NIP.
4
DAFTAR HASIL UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL
Tahun Pelajaran : …………………………….

NOMOR Tempat dan Nama Orang Tua / Mata Pelajaran Nilai Rata-
NAMA SISWA L/P Jumlah
Urut Induk UAMBN Tanggal Lahir Wali Murid Q.H A.A FIQIH BA SKI rata

……………, ………………. 20……

Kepala Sekolah

......................................
NIP.
 DAFTAR REKAPILTULASI KENAIKAN KELAS / KELULUSAN
Tahun Pelajaran : …………………………….

Banyak Siswa Banyak Siswa yang Naik/Lulus Banyak Siswa yang Tidak Naik/Lulus Jumlah Siswa Akhir
No Tingkat / Kelas Tahun
L P J L P JML % L P JML % l p Jumlah

……………, ………. 20……

Kepala Sekolah

...............................
NIP.
 BUKU PENYERAHAN LAPORAN PENILAIAN HASIL BELAJAR ( RAPORT)
Semester : ……………
Tahun Pelajaran : ……………

Nomor Nomor Yang Menyerahkan Diserahkan Yang Menerima Tanda Tangan

Nama Siswa
Urut Induk ( Nama ) Tanggal ( Nama ) Penerima

Mengetahui, …………………., …………………. 20 ….

Kepala Sekolah Wali Kelas

..............................
NIP
 BUKU PENYERAHAN IJAZAH
Tahun Pelajaran : …………/…………..

Nomor Diserahkan Tanda Tangan

Nama Murid Nomor Ujian Nomor Ijazah Keterangan
Urut Induk Tanggal Penerima

…………….., ……………… 20 ……
Kepala Sekolah

..........................................
 NIP.

BUKU PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PEMBELAJARAN

Semester : ……………
Tahun Pelajaran : ……………

Program Pembelajaran
Nomor
Nama Guru Mata Pelajaran SILABUS RPP
Urut PT PS
Tgl No Tgl No Tgl No 1 2 3 4

Keterangan : PT : Program Tahunan

PS : Program Semester ………………….., ………………… 20
…Nomor : Diisi nomor Silabus yang diperiksa. Kepala Sekolah
........................................
NIP.