Manual Mutu Kedewan Revisi

MANUAL MUTU
No. Dokumen : 440/ /2/412.202.28/ 2018

BOJONEGORO
No. Revisi :0
PEDOMAN
Tanggal Terbit : 12 Januari 2018
Halaman : 1/84
UPTD PUSKESMAS dr. RIBUT ASTUTI R K
KEDEWAN NIP : 19811117 201406 2 001
MANUAL MUTU
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS KEDEWAN
MANUAL MUTU PUSKESMAS KEDEWAN 0

TAHUN 2018
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu Puskesmas
Kedewan Kabupaten Bojonegoro Tahun 2018 dapat terselesaikan. Keberadaan Manual
Mutu ini bagi Puskesmas Kedewan sangat penting sekali karena akan memberikan
panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem
Manajemen Mutu di Puskesmas Kedewan. Manual Mutu ini juga merupakan sebuah
persyaratan yang sangat penting bagi pelaksanaan Puskesmas Kedewan sebagai
sebuah puskesmas dengan menjalankan sistem puskesmas akreditasi. Secara umum
ruang lingkup Manual Mutu ini meliputi seluruh penataan Sistem Manajemen Mutu di
Puskesmas Kedewan mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai terhadap
evaluasinya.
Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena memang
Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki secara terus
menerus seiring dengan perkembangan di Puskesmas Kedewan. Harapannya Manual
Mutu yang dimiliki Puskesmas Kedewan ini benar-benar diimplementasikan oleh seluruh
penanggung jawab dan unit-unit yang terkait pada Puskesmas Kedewan Kabupaten
Bojonegoro.
Kedewan, Januari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Kedewan
dr. RIBUT ASTUTI RAHAYU KARDI

19811117 201406 2 001

PENDAHULUAN
Penyusunan dokumen Manual Mutu Puskesmas KedewanKabupaten

Bojonegorodikerjakan bersama-sama oleh Tim sebagai panduan penerapan Sistem
Manajemen Mutu yang mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Puskesmas. Seluruh anggota Tim berkomitmen dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu pada Puskesmas Kedewan dengan cara menerapkan, memelihara, mendukung,
memantau dan mengembangkan sistem pelayanan sehingga sesuai dengan kebutuhan
dan harapan masyarakat dan para pelanggan Puskesmas Kedewan Kabupaten
Bojonegoro pada khususnya.
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoroberusaha keras untuk memenuhi
kepuasan pelanggan dengan menyediakan jasa pelayanan baik Rawat Inap Umum,
Rawat Jalan Umum, serta kegiatan pendukung pelayanan lainnya sesuai persyaratan
akreditasi serta peraturan perundang-undangan yang berlaku serta berusaha
melakukan perbaikan secara terus menerus, maka dari itu kami mempunyai:
VISI
MENJADI PUSKESMAS DENGAN PELAYANAN BERMUTU DAN MANDIRI
MENUJU MASYARAKAT KEDEWAN SEHAT.
MISI
1. MENINGKATKAN KUALITAS SUMBER DAYA MANUSIA UNTUK MENJADI
PETUGAS KESEHATAN YANG TERAMPIL DAN KOMPETEN.
2. MENYEDIAKAN SARANA DAN PRASARANA SESUAI DENGAN STANDART
3. MENINGKATKAN KUALITAS DAN KUANTITAS KEGIATAN PUSKESMAS
MELALUI KEGIATAN PROMOTIF, PREVENTIF, KURATIF SERTA
REHABILITATIF.
4. MENINGKATKAN PERAN SERTA MASYARAKAT DAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DALAM KEGIATAN PROGRAM – PROGRAM DI PUSKESMAS

KEBIJAKAN MUTU
PUSKESMAS KEDEWAN BERTEKAD UNTUK BEKERJA KERAS, CERDAS, DAN
IKHLAS DEMI TERCAPAINYA KESEHATAN MASYARAKAT KEDEWAN.
MOTTO
“ KESEHATAN ANDA KEPEDULIAN KAMI “
TATA NILAI
1. Komitmen
Komitmen memberikan pelayanan bermutu
2. Edukatif
Edukatif Kesehatan di berikan pada masyarakat
3. Dekat
Dekat dengan Masyarakat.
4. Empati
Empati dalam melayani pasien
5. Waktu
Waktu yang efisien dalam pelayanan.
6. Asih
Asih dalam merawat pasien
7. Nyaman
Memberikan rasa nyaman pada Pelanggan
KOMITMEN BERSAMA
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen untuk
“MEMBERIKAN PELAYANAN PRIMA”
STATUS REVISI
NO. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA TANGAN

MAKLUMAT PELAYANAN
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen

kerja guna untuk melayani masyarakat dengan sebaik-baiknya dan terus berupaya
meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan langkah-langkah sebagai berikut :
1. Memberikan pelayanan cepat ramah dan berkualitas.
2. Melayani secara maksimal dengan fasilitas yang ada.
3. Memberikan kemudahan dalam mendapatkan informasi kesehatan yang diperlukan.
4. Merespon dengan cepat terhadap pengajuan saran dan masukan.
5. Menyiapkan ruang dan fasilitas yang ada.
6. Menyiapkan petugas yang berpenampilan rapi, berdedikasi dan siap melayani.
7. Apabila kami tidak menepati janji ini,kami siap menerima sanksi sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR……………………………………....…………………..………….........1
PENDAHULUAN………………………………….……………..……………..…….…..…......2
VISI DAN MISI…………………………….………………………..………….……………......2
KEBIJAKAN MUTU…………………………….…………..………………….…………….....4
MOTTO……………………………………………………..…………………………..…...……4
TATA NILAI……………………………………………………………………...…………..…..4
KOMITMEN BERSAMA……………………….………………………………...………..……5
STATUS REVISI……………………………..……………………………………..…..……....5
MAKLUMAT PELAYANAN…..……………….……………….…………………..…..…..….6
DAFTAR ISI ………………………………………..………….…………………..…..….…….7
BAB I PENDAHULUAN…………………………………….……..…………..……….....10
A. LATAR BELAKANG…………………..……………..……………………..…10
B. RUANG LINGKUP………………………………….…….…………..….....…22
C. TUJUAN……………………………………………….……………...….……..44
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN………………….……………………...45
E. ISTILAH DAN DEFINISI………………………….……..…..…………...……46
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN………………………………………………….………..…………48
A. PERSYARATAN UMUM………….………………………………..…………48
B. PENGENDALIAN DOKUMEN…………….……………………...……….…49
C. PENGENDALIAN REKAMAN…………….……………………...…….……51
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN…………….………………....………….57
A. KOMITMEN MANAJEMEN……….…………….…….….……...…….….....57
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN……………….…….…….…..….….....57
C. KEBIJAKAN MUTU……………….…………………..….…………………...58
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN KINERJA / MUTU……………………………………..……..….58
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI…..………....65
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU………………………………..…..………..…72
G. KOMUNIKASI INTERNAL………………………………….……..………....72
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN………………………….……………......................74
A. UMUM…………………………………………………………….…..……...…74
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN…………………………….….…….74
C. LUARAN TINJAUAN………………………...……………………………..…75
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA……………………………………….……..….77
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA……………………..……….…………...…77
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA……….…………….…….……77
C. INFRASTRUKTUR…………………………………….………...…..….…….78
D. LINGKUNGAN KERJA............................................................................79
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN …………………………………..….…80
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)……….…………………...80
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran
Kinerja…………………………………………………………..…………….80
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran…….......................……81
3. Pembelian dan Pengadaan………………….….……..……….…….……85
4. Penyelenggaraan UKM ………………………………….….……………...86
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
…………………………….........................................................................89
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)……….…………………....97
1. Perencanaan Pelayanan Klinis………….………..…………….……97
2. Proses yang Berhubungan dengan pelanggan …………..…..…...97
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis
………………………………………………………………………………99
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis….……..……………………..…100
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien…..
………………………………..…………..…………………..105
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI..................................................................120
BAB VIII PENUTUP ...................................................................................................121
LAMPIRAN
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi

a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas Kedewan terletak di pusat Kecamatan Kedewan Kabupaten
Bojonegoro, memiliki letak yang sangat strategis, berlokasi berdekatan dan
berbatasan dengan jalan utama menuju propinsi jawa tengah dan memiliki
bangunan yang berdekatan dengan instansi atau kantor lain seperti balaii
desa Kedewan, sehingga memungkinkan kemudahan masyarakat untuk
datang mendapatkan pelayanan kesehatan. Puskesmas Kedewan beralamat
di Jalan Raya Beji no 177 Kecamatan Kedewan Kabupaten Bojonegoro,
Kode Pos 62164. Secara geografis batas-batas wilayah kerja Puskesmas
Kedewan Kabupaten Kedewan, wilayah timur berbatasan dengan kecamatan
Senori kab Tuban, wilayah selatan berbatasan dengan Kecamatan Sambong,
wilayah barat berbatasan dengan Kecamatan Jiken Jawa tengah, dan
wilayah utara berbatasan dengan Kecamatan kasiman .
b. Data Demografi
Saat ini Puskesmas KedewanKabupaten Kedewan memiliki cakupan
layanan jumlah penduduk sekitar 13.458 jiwa yang tersebar pada 5 ( lima )
desa yang tergambar pada tabel berikut:
Tabel 1. Data Desa dan Luasnya di Wilayah Kecamatan Kedewan

Desa Tertinggal
Wkt Tempuh ke
Jumlah RT/RW
Jumlah Rumah
Desa Gondok
Luas Wilayah
Puskesmas
Puskesmas
Jumlah KK
Endemik
Jarak ke
Kelurahan/
(km2)
NO
Desa
1 Kedewan Tidak Tidak - 1 km 5 menit 17/4 954 1127
2 Beji Tidak Tidak 1027 H 3 km 10 menit 20/5 657 703
1.34
3 Hargomulyo Tidak Tidak 1.474 H 4 km 15 menit 19/5 1458
1
4 Wonocolo Ada Tidak 1137 H 5 km 20 menit 9 /3 508 586
5 Kawengan Ada Tidak 776 H 15 km 45 menit 4/1 214 227
Sumber : Profil Kecamatan Kedewan Tahun 2016
Data keadaan sampai akhir tahun 2015 Puskesmas Kedewan memiliki sarana
pendukung fasilitas kesehatan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) baik
berupa Poskesdes termasuk juga kadernya yang keseluruhannya juga memberikan
jenis pelayanan baik promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Data selengkapnya
tentang Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) yang dimiliki Puskesmas
Kedewan terlihat pada tabel berikut:
Tabel 3. Data UKBM Puskesmas Kedewan

Jumlah Fasilitas Pelayanan
Jumlah Sekolah
Kesehatan
Kelurahan/
Ponkesdes
NO
Poskesdes
SMP / MTs
SLTA/MA
Polindes
Pontren
Desa SD/MI
Pustu
TK
1 Kedewan 2 3 1/1 - - - - - -
2 Beji 2 3 - - - - 1 1 1
3 Hargomulyo 4 3 - - - - - 1 1
4 Wonocolo 1 2 - - - - 1 - -
5 Kawengan 1 1 - - - - - 1 1
Sumber : Data Dasar Puskesmas Kedewan Tahun 2016
Dari aspek ketenagaan Puskesmas Kedewan saat ini memiliki jumlah karyawan
yang relatif kurang apabila dibandingkan dengan standar ketenagaan yang ada dalam
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas. Jumlah
seluruh karyawan yang dimiliki oleh Puskesmas Kedewan saat ini hanya berjumlah 19
orang, yang terbagi dalam berbagai kompetensi dan jenjang pendidikan. Data karyawan
Puskesmas Kedewan selengkapnya terlihat pada tabel di bawah ini:
Tabel 4. Data Ketenagaan Puskesmas Kedewan
1) Ketenagaan Puskesmas Induk (Rawat Jalan, Rawat Inap )
Standart Tenaga
Kepegawaian
Kekurangan
Yang ada
Status
No Jenis Ketenagaan Keterangan

Dokter atau dokter layanan
1 2 2 - PNS/PTT
primer
2 Dokter Gigi 1 1 - PTT
3 Perawat 8 5 3 PNS/PTT
4 Bidan 7 6 0 PNS/PTT
5 Tenaga kesehatan masyarakat 1 0 1
6 Tenaga Kesehatan Lingkungan 1 0 1
Ahli teknologi laboratorium

7 1 0 1
Medik
8 Tenaga Gizi 2 0 2
9 Tenaga Kefarmasian 1 0 1
10 Tenaga Administrasi 2 2 0 PNS
11 Pekarya 1 1 - PNS
JUMLAH 27 17 8
Sumber : Data Dasar Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro Tahun 2016
1) Ketenagaan Puskesmas Pembantu, Ponkesdes, dan Polindes
Jumlah
Jenis minimal Jumlah
Status
No. Ketenagaan / yang di yang ada Kekurangan Keterangan
Kepegawaian
kompetensinya persyaratk sekarang
an
Ponkesdes
1 Beji

Jumlah
Jenis minimal Jumlah
Status
No. Ketenagaan / yang di yang ada Kekurangan Keterangan
Kepegawaian
kompetensinya persyaratk sekarang
an
Perawat 1 1 0 PTT daerah
Bidan 1 1 0 PTT daerah
2 Hargomulyo
Perawat 1 0 1
Bidan 1 1 0 PNS
3 Kawengan
Perawat 1 1 0 PTT daerah
Bidan 1 1 0 PNS
Polindes
4 Wonocolo
Bidan 1 1 0 PNS
Jumlah 8 6 2
b. Visi Organisasi
Visi Puskesmas Kedewan adalah:
Menjadi Puskesmas dengan pelayanan bermutu dan mandiri menuju

masyarakat kedewan sehat
c. Misi Organisasi
Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut di atas, Puskesmas
Kedewan memilik 4 (empat) misi sebagai berikut:
1. MENINGKATKAN KUALITAS SUMBER DAYA MANUSIA UNTUK MENJADI
PETUGAS KESEHATAN YANG TERAMPIL DAN KOMPETEN.
2. MENYEDIAKAN SARANA DAN PRASARANA SESUAI DENGAN STANDART
3. MENINGKATKAN KUALITAS DAN KUANTITAS KEGIATAN PUSKESMAS
MELALUI KEGIATAN PROMOTIF, PREVENTIF, KURATIF SERTA
REHABILITATIF.
4. MENINGKATKAN PERAN SERTA MASYARAKAT DAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DALAM KEGIATAN PROGRAM – PROGRAM DI PUSKESMAS
Struktur Organisasi
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Puskesmas
Kedewan dipimpin oleh Kepala Puskesmas dan dibantu oleh Kepala Sub Bagian
Umum dan Staf Fungsional. Secara skematis struktur organisasi Puskesmas
Kedewan dapat digambarkan sebagai berikut:
(Terlampir)
Namun dalam rangka implementasi dan berjalannya Sistem Manajemen
Mutu dengan mengacu kepada standar dokumen akreditasi Puskesmas yang
memerlukan adanya unit-unit pelaksana mutu, maka Puskesmas Kedewan telah
melakukan analisis struktur organisasi yang dilakukan pada tanggal 2 Januari 2018
dan ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Puskesmas Kedewan Kabupaten
Bojonegoro Nomor 440/105/1/412.43/30/2018, maka Struktur Organisasi Internal
Tim Management Mutu Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro adalah
sebagai berikut: (Terlampir)
d. Moto
Moto Puskesmas Kedewan adalah:
“KESEHATAN ANDA KEPEDULIAN KAMI“
e. Tata Nilai
Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan Puskesmas Kedewan adalah:
Kami bangga dipercaya menjadi petugas yang bertanggung jawab dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat, oleh karena itu kami mempunyai tata
nilai:
1. Komitmen
Komitmen memberikan pelayanan bermutu
2. Edukatif
Edukatif Kesehatan di berikan pada masyarakat
3. Dekat
Dekat dengan Masyarakat.
4. Empati
Empati dalam melayani pasien
5. Waktu
Waktu yang efisien dalam pelayanan.
6. Asih
Asih dalam merawat pasien
7. Nyaman
Memberikan rasa nyaman pada Pelanggan
2. Kebijakan Mutu

Jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Kedewan berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan Kebijakan
Mutu:
“Puskesmas Kedewan Bertekad Untuk Bekerja Keras, Cerdas, dan Ikhlas Demi
Tercapainya Kesehatan Masyarakat Kecamatan Kedewan”
Dalam rangka menerapkan kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan

keselamatan pasien secara efektif dan efisien dalam mengadakan pelayanan
kepada masyarakat dan mendukung komitmen untuk melayani masyarakat dengan
sebaik–baiknya dan terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan
langkah-langkah sebagai berikut :
1. Melengkapi setiap tindakan dan kegiatan dengan kebijakan, standar opersional
prosedur, panduan atau kerangka acuan kegiatan yang diperlukan;
2. Pelayanan pada Puskesmas Kedewan berlandaskan etika pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, transparan, terintegrasi dan saling
menghormati;
3. Pelayanan pada Puskesmas Kedewan di selenggarakan secara profesional dan
aman serta memperhatikan dan menjaga keselamatan pasien;
4. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan bekerja
untuk meningkatkan mutu pelayanan;
5. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap masyarakat
secara konsisten;
6. Komitmen untuk memperbaiki proses pelayanan secara terus menerus kepada
masyarakat berdasarkan indikator.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
Secara garis besar pelayanan di Puskesmas Kedewan terdiri atas 3 (tiga)
kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan Upaya
Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
1) Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;
a. Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;
1. Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan setiap
ada pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;
2. Kegiatan surat menyurat terhadap internal Puskesmas, lintas sektor dan
dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
3. Sarana Prasarana.
4. Keuangan.
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;
1) Melaksanakan pertemuan berkala Puskesmas berupa;
a) Melaksanakan kegiatan apel pagi pada setiap hari Rabu dan diikuti oleh
seluruh karyawan Puskesmas.
b) Pertemuan bidan koordinator dan bidan desa atau rapat kelompok belajar
bidan dilakukan setiap bulan pada minggu ke III dan diikuti oleh semua
Bidan Puskesmas dan Bidan Desa.

c) Pertemuan perawat koordinator dan perawat dilakukan setiap bulan pada
minggu ke III dan diikuti oleh setiap perawat Puskesmas dan perawat
desa.
d) Pertemuan UKM pra lokmin bulanan dilakukan pada minggu ke II bulan
Januari, untuk bulanan selanjutnya dilakukan pada minggu ke I dengan
diikuti setiap petugas UKM.
e) Pertemuan UKP pra lokmin bulanan dilakukan pada minggu ke II bulan
Januari, untuk bulanan selanjutnya dilakukan pada minggu ke I dengan
diikuti setiap petugas UKP.
f) Lokakaryamini Bulanan Pertama dilakukan pada minggu Ke II bulan
januari dan Lokakarya mini bulanan selanjutnya dilakukan pada minggu
ke I dengan diikuti oleh semua staf Puskesmas Kedewan.
g) Pertemuan Tim Mutu UKM dan UKP dilakukan setiap bulan pada minggu
ke IV dan diikuti oleh tim mutu admen, tim mutu UKM, tim mutu klinis.
h) Pertemuan Tim Mutu dilakukan tribulan pada minggu ke IV dan diikuti
oleh tim mutu admen, tim mutu UKM, tim mutu klinis.
i) Pertemuan Tim Audit Internal Dilakukan setiap dua kali dalam setahun
pada minggu ke 3 dikuti oleh semua Tim Audit Internal.
j) Pertemuan Tim Survey Kepuasan dan Pengaduan Pelanggan dilakukan
setiap bulan pada minggu ke IV dan diikuti oleh semua Tim survey.
k) Audit Internal dilakukan setiap tiga bulan sekali pada minggu ke II
l) Rapat Tinjauan Managemen (RTM) dilakukan 2 kali dalam setahun pada
minggu ke IV dan diikuti oleh semua staff Puskesmas Kedewan.
c. Pembinaan ke sarana kesehatan pendukung yaitu Polindes, Ponkesdes, oleh
Kepala Puskesmas Kedewan dilakukan 6 bulan sekali;
d. Pembinaan Bidan Koordinator terhadap Polindes dilakukan setiap 6 bulan
sekali
e. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;
1. Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Bojonegoro terhadap keberhasilan
program dilakukan setiap bulan sekali;
2. Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap tribulan;
3. Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan dilakukan setiap
1 (satu) tahun sekali;
2) Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;
1. Upaya Kesehatan Masyarakat esensial yang Membawahi :
a. Pelayanan Promosi kesehatan termasuk UKS.
b. Pelayanan kesehatan lingkungan.
c. Pelayanan KIA – KB yang bersifat UKM.
d. Pelayanan gizi yang bersifat UKM.
e. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit.
f. Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat.

2. Penanggung jawab UKM pengembangan membawahi upaya pengembangan
yang di laksanakan puskesmas antara lain :
a. Pelayanan kesehatan jiwa.
b. Pelayanan kesehatan gigi masyarakat.
c. Pelayanan kesehatan tradisional komplementer.
d. Pelayanan kesehatan olah raga.
e. Pelayanan kesehatan indra.
f. Pelayanan kesehatan lansia.
g. Pelayanan kesehatan kerja.
3. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;
1) Upaya Kesehatan Perorangan Esensial
a. Pelayanan pemeriksaan umum.
b. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut.
c. pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP.
d. Pelayanan Gawat Darurat.
e. Pelayanan Gizi yang bersifat UKP.
f. Pelayanan persalinan.
g. Pelayanan rawat inap.
h. Pelayanan kefarmasian.
i. Pelayanan laboratorium.
j. Pelayanan Imunisasi
2 ) Jam Pelayanan Puskesmas Kedewan
a. Jam pelayanan:
- Hari Senin – Kamis jam 08.00 – 12.00 WIB
- Hari Jum’at jam 08.00 – 11.00 WIB
- Hari Sabtu jam 08.00 – 11.00 WIB
- Hari Minggu dan tanggal Merah TUTUP
b. Pelayanan Instalasi Rawat Jalan:
- Hari Senin – Kamis jam 08.00 – 14.00 WIB.
- Hari Jum’at jam 08.00 – 11.00 WIB.
- Hari Sabtu jam 08.00 – 12.00 WIB.
- Hari Minggu dan tanggal Merah TUTUP.
c. Pelayanan laboratorium dilakukan pelayanan :
d. Pelayanan farmasi :
e. Pelayanan Instalasi Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam.
f. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat dilakukan 24 jam.
g. Seragam Puskesmas Kedewan
1) Senin
- Dokter : Ungu
- Bidan dan Perawat : Kheki
- Administrasi : Kheki
2) Selasa
Semua Staff : Seragam Hijau Polos
3) Rabu
- Semua Staff : Seragam Batik Kuning Coklat
4) Kamis
- Semua Staff : Seragam Hitam Putih
5) Jum’at
- Semua Staff : Seragam Batik Kuning Coklat
6) Sabtu
- Semua Staff : Seragam Polos hijau
h.Kelengkapan Memakai Papan Nama, Kopri, dan Pin Akreditasi
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
akreditasi Puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen
mutu, tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu Puskesmas, manajemen
sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Puskesmas, yang meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) serta dokumen terkait. Serta dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, PuskesmasKedewan,
dalam Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan
dengan menerapkan manajemen risiko.
2. Tanggung Jawab
I. KEPALA PUSKESMAS
Tanggung jawab dan Uraian Tugas :
1. Mengkoordinir penyusunan,Perencanaan Tingkat Puskesmas
berdasarkan data program Dinas Kesehatan.
2. Merumuskan kebijakan operasional dalam bidang pelayanan kesehatan
masyarakat.
3. Memberikan tugas pada staf dan unit – unit, Puskesmas Pembantu, dan
Ponkesdes.
4. Memimpin urusan Tata Usaha, unit – unit pelayanan, Puskesmas
Pembantu, Ponkesdes dan staf dalam menyelenggarakan pelayanan
kesehatan masyarakat agar pelaksanaan tugas berjalan sesuai dengan
rencana kerja yang telah ditetapkan.
5. Menilai prestasi kerja staf sebagai bahan pertimbangan dalam
peningkatan karier.
6. Melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan Puskesmas berdasarkan
realisasi program kerja dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
sebagai bahan dalam menyusun program kerja berikutnya.

7. Mempunyai tugas pokok dan fungsi memimpin, mengawasi dan
mengkoordinir.
8. Kegiatan Puskesmas yang dapat dilakukan dalam jabatan struktural dan
jabatan fungsional.
9. Menyusun rencana kerja dan kebijakan teknis Puskesmas.
10. Melaksanakan pengawasan, pengendalian dan evaluasi program/
kegiatan Puskesmas.
11. Memimpin pelaksanaan kegiatan di Puskesmas penyelenggaraan
pertemuan berkala (Minilokakarya bulanan dan tribulanan)
12. Bertanggung jawab atas penyusunan rencana usulan kegiatan (RUK)
melalui analisis dan perumusan masalah berdasarkan prioritas .
13. Bertanggung jawab atas rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) secara
terinci dan lengkap
14. Mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas.
15. Membina petugas Puskesmas.
16. Bertanggung jawab mengenai pendidikan berkelanjutan, orientasi, dan
program pelatihan staf untuk menjaga kemampuan dan meningkatkan
pelayanan sesuai kebutuhan.
17. Membangun kerjasama dengan berbagai pihak terkait di kecamatan,
Lintas Sektor, penyedia pelayanan kesehatan tingkat pertama swasta,
perorangan, serta masyarakat dalm pengembangan UKBM.
18. Bertanggung jawab atas penyelenggaraan, pelaksanaan program –
program di Puskesmas.
19. Memberikan umpan balik hasil kegiatan kepada semua staf Puskesmas.
20. Melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala.
21. Membuat laporan pelaksanaan kegiatan sebagai bahan informasi dan
pertanggung jawaban kepada Kepala Dinas Kesehatan .
22. Mengolah dan menganalisa data, untuk selanjutnya di informasikan atau
dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota, serta pihak yang
berkepentingan lainnya.
23. Membuat Surat Keputusan tentang Pengelola keuangan, penanggung
jawab barang inventaris, tim manajemen mutu Puskesmas, dll.
24. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota.
II. KEPALA TATA USAHA

Tanggung jawab dan Uraian Tugas:
1. Menyusun rencana kegiatan urusan Tata Usaha berdasarkan data
program Puskesmas.
2. Membagi tugas kepada staf agar pelaksanaan tugas dapat dilaksanakan.

3. Mengkoordinasikan para staf dalam menyusun program kerja Puskesmas
agar terjalin kerja sama yang baik.
4. Memberikan petunjuk kepada staf dengan petunjuk kerja yang diberikan
agar tercapai keserasian dan kebenaran kerja.
5. Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administratif dan manajemen di
Puskesmas, untuk mendukung Kepala Puskesmas menjalani tugas dan
fungsinya mengelola Puskesmas.
6. Mengarsipkan surat masuk dan surat keluar.
7. Bertanggung jawab atas administrasi, membantu pengelolaan keuangan
dan pengelolaan sumber daya lainnya.
a. Menyiapkan SK bendahara barang, SK penanggung jawab pengelola
barang, SK penanggung jawab kendaraan.
b. Membuat perencanaan kebutuhan sdan Pemeliharaan Barang Unit.
c. Membuat data stok barang.
d. Menajaga kelengkapan alat- alat yang diperlukan.
e. Membuat data aset di masing-masing ruangan.
f. Melaksanakan up dating daftar inventaris sebagai bahan laporan.
g. Melakukan evaluasi perawatan alat kesehatan.
h. Melaporkan fungsi dan kondisi alat kesehatan.
i. Melaporkan seluruh inventarisasi alat kesehatan.
8. Melakukan evaluasi hasil kegiatan urusan Tata Usaha secara keseluruhan.
9. Menyediakan dan menyimpan data umum Puskesmas serta data
kesehatan yang diperlukan untuk kepentingan semua pihak yang
membutuhkan :
a. Data pencapaian cakupan kegiatan pokok tahun lalu dan visualisasi
datanya.
b. Data 10 penyakit terbanyak.
c. Data RKBU (Rencana Kebutuhan Barang Unit) dan RPTBU (Rencana
Pengadaan Triwulan Barang Unit).
d. Data lain.
10. Membuat laporan kegiatan di bidang tugasnya sebagai bahan informasi
dan pertanggung jawaban kepada Kepala Puskesmas.
11. Melaksaanakan pengelolaan urusan kepegawaian, keuangan,
perlengkapan, surat menyurat, hubungan masyarakat dan urusan umum,
perencanaan serta pencataan dan pelaporan.
12. Mempunyai tugas pokok di bidang kepegawaian :
a. Membuat struktur organisasi UPTD.
b. Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas.
c. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas.
d. Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai dengan
tugas, wewenang dan tanggunmg jawab.
e. Membuat penilaian SKP tepat waktu berdasarkan konsultasi dengan
Kepala Puskesmas.
f. Melakukan file kepegawaian.
13. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.
14. Tugas Tambahan sebagai Penanggungjawab Inventaris Barang :

a. Mempunyai arip daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas
yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan
program
b. Menerima, menyimpan, memelihara barang/ asset Puskesmas
c. Melakukan pencatatan dan pelaporan barang inventaris
d. Membuat perencanaan penyimpanan barang baru dan lama
e. Perencanaan kebutuhan dan pemeliharaan barang unit
f. Membuat program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
Puskesmas
g. Melakukan pemeriksaan standar jumlah, jenis dan kondisi alat
h. Melakukan pemeliharaan sarana dan perlatan sesuai program kerja
i. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
III. KOORDINATOR PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM

Tanggung jawab dan tugas pokok :
1. Mengkoordinir kegiatan di poli umum.
2. Melaksanakan dan memberikan upaya pengobatan dasar dengan penuh
tanggung jawab ssuai keahlian dan kewenangannya serta sesuai standar
profesi dan peraturan perundangan yang berlaku.
3. Melaksanakan dan meningkatkan mutu pengobatan dasar di Puskesmas.
4. Melaksanakan pelayanan medik/ asuhan keperawatan sesuai SOP,
Standar Pelayanan Minimal (SPM), Standar Pelayanan Publik (SPP) tata
kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
5. Memberikan penyuluhan kesehatan dengan pendekatan promotif dan
edukatif.
6. Melaukan pencatatan pada rekam medik dengan baik, lengkap serta dapat
dipertanggungjawabkan termasuk memberi kode diagnosa penyakit
menurut ICD X.
7. Melakukan pencatatan dan menyusun pelaporan sereta visualisasi data
kegiatan pengobatan dasar sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
8. Mengidentifikasi, merencanakan, memecahkan masalah dan melakukan
evaluasi kinerja program pengobatan dasar.
IV. KOORDINATOR PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1. Menyusun rencana kerja dan kebijaksanaan teknis pelayanan kesehatan
gigi.
2. Menentukan pola pelayanan dan tata kerja.
3. Memimpin pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan gigi.
4. Melaksanakan pengawasan, pengendalian dan evaluasi kegiatan
pelayanan kesehatan gigi.
5. Merencanakan, melaksanakan dan mengawasi kegiatan mutu pelayanan
kesehatan gigi.
6. Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan medik dengan penuh
tanggung jawab sesuai keahlian dan kewenangannya serta standar
profesi dan peraturan perundangan yang berlaku.
7. Memberikan penyuluhan kesehatan dengan pendekatan promotif dan
preventif.
8. Melalukan pencatatan rekam medik dengan baik, lengkap serta dapat
dipertanggungjawabkan termasuk memberi kode diagnosa menurut ICD
X.
V. KOORDINATOR PELAYANAN KIA
1. Menyusun rencana kerja pelayanan KIA berdasarkan data program
2. Melaksanakan ANC (Antenatal Care), INC (Intranatal Care), PNC
(Postnatal Care), Perawatan Neonatus, Penyuluhan KIA dan koordinasi
lintas program sesuai dengan prosedur/ SOP.
3. Melaksanakan Asuhan Kebidanan.
4. Melaksanakan pelayanan kebidanan sesuai standar prosedur
operasional, SPM, Standar Pelayanan Publik (SPP) Tata Kerja dan
kebijakan yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
5. Melakukan pencatatan pada rekam medik dengan baik, lengkap serta
dapat dipertanggung jawabkan termasuk memberi kode diagnosa
menurut ICD X.
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan KIA
sebagai bahan informasi dan pertanggung jawaban kepada Kepala
Puskesmas.
7. Melaksanakan evaluasi kegiatan kebidanan dan melaporkan
pelaksanaan kegiatan kebidanan secara berkala kepada penanggung
jawab.
VI. KOORDINATOR PELAYANAN KB

1. Menyusun rencana kerja pelayanan KB berdasarkan data program
2. Melaksanakan Pelayanan KB,Penyuluhan KB dan koordinasi lintas
program sesuai dengan prosedur/ SOP.
3. Melaksanakan Asuhan Kebidanan.
4. Melaksanakan pelayanan kebidanan sesuai standar prosedur
operasional, SPM, Standar Pelayanan Publik (SPP) Tata Kerja dan
5. Melakukan pencatatan pada rekam medik dengan baik, lengkap serta
dapat dipertanggung jawabkan termasuk memberi kode diagnosa
menurut ICD X.
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan KB
Puskesmas.
7. Melaksanakan evaluasi kegiatan kebidanan dan melaporkan
pelaksanaan kegiatan kebidanan secara berkala kepada penanggung
jawab.
VII. KOORDINATOR PELAYANAN LABORATORIUM

1. Melaksanakan pelayanan Laboratorium sesuai SOP, SPM, Tata Kerja dan
2. Meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas dengan melaksanakan
upaya pelayanan laboratorium dengan penuh tanggung jawab sesuai
keahlian, standar profesi dan kewenangannya.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data yang perlu
secara baik, lengkap serta dapat dipertanggung jawabkan sebagai bahan
informasi dan pertanggung jawaban kepada Kepala Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan beserta Kepala Puskesmas
menyusun perencanaan upaya pelayanan laboratorium.
5. Melaksanakan upaya kesehatan dan kesematan kerja (K3 Laboratorium).
6. Menyiapkan bahan rujukan spesimen
VIII. KOORDINATOR PELAYANAN KEFARMASIAN

1. Beserta Kepala Puskesmas menyusun perencanaan upaya pengelolaan
dan pelayanan kefarmasian.
2. Menyusun rencana kegiatan layanan obat di kamar obat berdasarkan data
program Pelayanan Kesehatan Dasar Puskesmas.
3. Melaksanakan upaya pelayanan kefarmasian dengan penuh tanggung
jawab sesuai keahlian dan kewenangannya.
4. Melaksanakan upaya pelayanan kefarmasian sesuai SOP, SPM, Tata Kerja,
dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh Apoteker dan Kepala Puskesmas.
5. Menyerahkan obat sesuai resep ke pasien.
6. Memberikan informasi tentang pemakaian dan penyimpanan obat kepada
pasien.
7. Menyimpan, memelihara dan mencatat mutasi obat dan perbekalan
kesehatan yang dikeluarkan maupun yang diterima oleh kamar obat dalam
bentuk buku catatan mutasi obat.

8. Melaksanakan pengelolaan obat termasuk pencatatan dan pelaporan
secara baik, lengkap serta dapat dipertanggung jawabkan.
9. Membuat pencatatan dan pelaporan pemakaian dan permintaan obat serta
perbekalan kesehatan sebagai bahan informasi dan pertanggung jawaban
kepada Kepala Puskesmas, pencatatan dan pelaporan penggunaan obat
secara rasional serta penggunaan obat generik.
10. Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan obat di kamar obat
11. Melaksanakan tugas lain yang diberikan kepada Kepala Puskesmas
12. Melaksanakan upaya pelayanan kefarmasian sesuai SOP, SPM, Tata Kerja,
dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh Apoteker dan Kepala Puskesmas.
13. Memberikan informasi tentang pemakaian dan penyimpanan obat kepada
pasien.
Menyimpan, memelihara dan mencatat mutasi obat dan perbekalan
kesehatan yang dikeluarkan maupun yang diterima oleh kamar obat dalam
bentuk buku catatan mutasi obat.
14. Melaksanakan pengelolaan obat termasuk pencatatan dan pelaporan
secara baik, lengkap serta dapat dipertanggung jawabkan.
15. Membuat pencatatan dan pelaporan pemakaian dan permintaan obat serta
perbekalan kesehatan sebagai bahan informasi dan pertanggung jawaban
kepada Kepala Puskesmas, pencatatan dan pelaporan penggunaan obat
secara rasional serta penggunaan obat generik.
16. Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan obat di kamar obat.
17. Melaksanakan tugas lain yang diberikan kepada Kepala Puskesmas.
IX. KOORDINATOR GUDANG OBAT

1. Penerimaan, penyimpanan, pendistribusian obat dan perbekalan
kesehatan dari Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota ke unit pelayanan
dan berkoordinasi dengan lintas program terkait.
2. Pengendalian penggunaan persediaan dan pencatatan pelaporan
3. Menjaga mutu dan keamanan obat serta perbekalan kesehatan dan
kebersihan ruangan.
4. Menyusun rencana kebutuhan obat dan kegiatan distribusi obat
berdasarkan data program Puskesmas.
5. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan di bidang tugasnya
Puskesmas.
6. Melaksanakan stok opname obat minimal satu tahun sekali.
7. Melakukan evaluasi hasil kegiatan gudang obat secara keseluruhan.
X. KOORDINATOR UNIT PENDAFTARAN

Tanggung jawab dan tugas pokok :

1. Menyusun rencana kegiatan pelayanan di loket berdasarkan data
program Puskesmas.
2. Melaksanakan kegiatan pelayanan di loket dan koordinasi dengan lintas
program terkait sesuai dengan prosedur dan ketentuan.
3. Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan di loket secara
keseluruhan.
4. Membuat pencatatan dan perlaporan serta visualisasi data kegiatan
pelayanan sebagai bahan informasi dan pertangungjawaban kepada
Kepala Puskesmas.
XI. KOORDINATOR PELAYANAN PROMKES DAN UKBM

1. Menyusun rencana kegiatan Promosi Kesehatan berdasarkan data
program puskesmas.
2. Melakukan penyuluhan kesehatan, pengembangan UKBM,
pengembangan Desa Siaga Aktif dan Pemberdayaan Masyarakat dalam
PHBS sesuai SOP serta mengkoordinasikan dengan lintas program
terkait.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data promosi
kesehatan sebagai bahan informasi dan pertanggung jawaban kepada
Kepala Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kegiatan promosi kesehatan secara
keseluruhan.
XII. KOORDINATOR PELAYANAN GIZI

1. Menyusun perencanaan kegiatan peningkatan gizi masyarakat
berdasarkan data program puskesmas.
2. Melaksanakan pembinaan posyandu , PSG (Pemantauan Status Gizi),
Pemantauan Konsumsi Gizi (PKG), Pemantauan Penggunaan Garam
Beryodium, ASI Eksklusif, Pemberian Kapsul Vitamin A, Pemberian
Tablet Fe, Penyuluhan Gizi dan koordinasi lintas program sesuai
dengan prosedur/SOP.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta visualisasi data
Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveilans.
XIII. KOORDINATOR KESEHATAN LINGKUNGAN


1. Di dalam gedung
a. Menyusun rencana kegiatan Kesehatan Lingkungan berdasarkan
data program Puskesmas.
b. Melakukan kegiatan pembinaan kesehatan lingkungan yang meliputi
pengawasan dan pembinaan SAB, pengawasan dan pembinaan
jaga, pengawasan dan pembinaan TTU(Tempat-Tempat
Umum)/TPM(Tempat Pengolahan Makanan)pestisida, Pelayanan
Klinik Sanitasi, Penyuluhan Kesehatan Lingkungan, dan Koordinasi
Lintas Program terkait sesuai dengan prosedur / SOP.
c. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan
Kesehatan Lingkungan sebagai bahan informasi dan pertanggung
jawaban kepada Kepala Puskesmas.
d. Melakukan evaluasi hasil kegiatan kesehatan lingkungan secara
keseluruhan.
e. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
f. Menerima kartu rujukan status dari petugas Poliklinik.
g. Mempelajari Kartu status / Rujukan tentang diagnosis oleh petugas
Piliklinik.
h. Menyalin dan mencatat nama penderita atau keluarganya,
karakteristik penderita yang meliputi umur, jenis kelamin, pekerjaan
dan alamat, serta diagnosis penyakitnya ke dalam buku register.
i. Melakukan wawancara atau konseling dengan penderita/keluarga
penderita, tentang kejadian penyakit, keadaan lingkungan, dan
perilaku yang diduga berkaitan dengan kejadian penyakit.
j. Membantu menyimpulkan permasalahan lingkungan atau perilaku
yang berkaitan dengan kejadian penyakit yang diderita.
k. Memberikan saran tindak lanjut sesuai permasalahan.
l. Bila diperlukan, membuat kesepakatan dengan penderita atau
keluarganya tentang jadwal kunjungan lapangan.
2. Luar Gedung
Sesuai dengan jadwal yang telah disepakati antara penderita atau
keluarganya dengan petugas, petugas kesehatan lingkungan
melakukan kunjungan lapangan/rumah dan diharuskan melakukan
langkah – langkah sebagai berikut:
a. Mempelajari hasil wawancara atau konseling di dalam
gedung(Puskesmas).
b. Menyiapkan dan membawa berbagai peralatan dan kelengkapan
lapangan yang diperlukan seperti formulir kunjungan lapangan,
media penyuluhan, dan alat sesuai dengan jenis penyakitnya.
c. Memberitahu atau menginformasikan kedatangan kepada perangkat
desa/kelurahan (kepala desa/lurah, sekretaris, kepala dusun atau
ketua RW/RT) dan petugas kesehatan/bidan di desa.
d. Melakukan pemeriksaan/pengamatan lingkungan, pengamatan
perilaku, serta konseling sesuai dengan penyakit/maslah yang ada.
e. Membantu menyimpulkan hasil kunjungan lapangan.
f. Memberikan saran tindak lanjut kepada sasaran (keluarga penderita
dan keluarga sekitar).
g. Apabila permasalahan yang ditemukan menyangkut sekelompok
keluarga atau kampung, informasikan hasilnya kepada petugas
kesehatan di desa/kelurahan, perangkat desa/kelurahan (kepala
desa/lurah, sekretasris, kepala dusun atau ketua RT/TW), kader
kesehatan lingkungan serta lintas sektor terkait di tingkat
Kecamatan untuk dapat ditindaklanjuti secara bersama.
XIV. KOORDINATOR PELAYANAN IMUNISASI

1. Menyusun rencana kegiatan imunisasi berdasarkan data Program
Puskesmas.
2. Melakukan pemberian imunisasi, sweeping imunisasi, penyuluhan
imunisasi, penanganan KIPI dan koordinasi lintas program terkait sesuai
prosedur dan ketentuan.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan imunisasi serta visualisasi
data sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada kepala
Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan imunisasi.
5. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh kepala Puskesmas.
XV. KOORDINATOR PELAYANAN P2M

1. Menyusun rencana kegiatan P2M (pencegahan dan pemberantasan
penyakit menular) berdasarkan program puskesmas.
2. Melaksanakan P2TB, P2 Kusta, P2 Malaria, P2 DBD, P2 ISPA, P2 Diare,
P2 HIV/AIDS, P2 Filariasis, Imunisasi dan Surveilans dan kordinasi lintas
program sesuai dengan prosedur/SOP.
3. Membuat pencacatan dan pelaporan kegiatans serta visualisasi data
sebagai tambahan informasi dan pertanggungjawaban kepada kepala
Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveilans.
XVI. KOORDINATOR PELAYANAN UGD
1. Menyusun rencana kerja pelayanan gawat darurat.
2. Melaksanakan kegiatan pelayanan gawat darurat.
3. Melaksanakan pelayanan medis dan keperawatan sasuai standar
prosedur operasional, SPM, Standart Pelayanan Publik (SPP) tata kerja
dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas.

4. Melakukan pencatatan Pada rekam medik dengan baik,lengkap serta
dapat dipertanggng jawabkan,termasuk memberikan kode diagnosa
menurut ICD X
5. Membuat pelaporan dan visualisasi data pelayanan gawat darurat.
6. Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan UGD.
7. Meningkatkan mutu pelayanan UGD Puskesmas.
8. Melaporkan pelaksanaan gadar secara berkala kepada
penanggungjawab.
9. Melakukan rujukan kasus yang tidak dapat ditangani.
XVII. KOORDINATOR PELAYANAN RAWAT INAP

1. Menyusun Rencana kegiatan unit perawatan berdasarkan data
program.
2. Membagi tugas kepada petugas rawat inap agar pelaksanaan tugas
data dilaksanakan dengan baik.
3. Melaksanakan kegiatan keperawatan, rawat inap dan perawatan
kesehatan masyarakat.
4. Melakukan evaluasi hasil kegiatan unit rawat inap.
5. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data sebagai
bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada kepala Puskesmas.
6. Melaksanakan Tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
XVIII. KOORDINATOR PELAYANAN PERSALINAN

1. Menyusun Rencana kegiatan unit persalinan berdasarkan data program.
2. Membagi tugas kepada petugas Persalinan agar pelaksanaan tugas data
dilaksanakan dengan baik.
3. Melaksanakan kegiatan kebidanan, rawat inap dan perawatan kesehatan
Ibu dan Anak.
4. Melakukan evaluasi hasil kegiatan unit Persalinan.
5. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data sebagai bahan
informasi dan pertanggung jawaban kepada kepala Puskesmas.
6. Melaksanakan Tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu Puskesmas Kedewan merupakan penjabaran dan
penerapan dari Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada
Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah
dan Perundang-undangan sebagai berikut:
a) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;

b) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
c) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
d) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (SKN);
e) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
f) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014
tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
g) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;
h) Peraturan pemerintah Nomor 47 tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
i) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan
j) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
b. Puskesmas Kedewan menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Kedewan , yang meliputi kegiatan mutu;
a) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu
dan aplikasinya;
b) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
bisnis;
c) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-proses berjalan
efektif;
d) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang diperlukan
untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan
hasilnya;
e) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;
f) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan;
g) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas
Kedewan
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
akreditasi puskesmas.
C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Kedewandalam
membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun upaya kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk:
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung
jawab personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan
prosedur umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar
untuk memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian
mutu dan proses perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam
memuaskan pelanggan.
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada
masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan
secara terus-menerus.
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas
terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan
siapa mereka bekerja dan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara
langsung atau melaporkan pekerjaannya.
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Kedewan.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:
a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
b. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
c. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
d. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (SKN);
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014
tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
g. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;
h. Peraturan pemerintah Nomor 47 tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
i. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan

j. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:

1) Standar Akreditasi Puskesmas;
2) Standar ISO 9001:2008.
E. ISTILAH DAN DEFINISI

1) Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau layanan
secara berulang;
2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang
pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah
menggunakan produk atau layanan tertentu;
3) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4) Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
5) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu
masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi
terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar
tertentu;
7) Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
8) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu
kegiatan tertentu;
9) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang berkaitan
dengan suatu kegiatan tertentu;
10) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan
produk atau pemberian layanan;
11) Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi
standar yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau
pemberian layanan;
12) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan rencana
terhadap perbaikan mutu;
13) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa berbentuk
keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1) Persyaratan Umum
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara sistem mutu sesuai standar Sistem
Manajemen Mutu akreditasi. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses verifikasi dan
pengukuran terhadap pelayanan guna menjamin dilaksanakannya pengendalian
persyaratan, proses serta verifikasi dan pengukuran terhadap proses maupun
output guna menjamin terpenuhinya harapan dan kepuasan pelanggan Kedewan.
2) Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro melaksanakan
pendokumentasian Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu,
sasaran mutu, dokumen-dokumen lain yang disyaratkan oleh Standar
Akreditasi Puskesmas serta prosedur yang diperlukan untuk memastikan
efektifitas perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian proses serta
rekaman mutu.
Secara umum level dokumentasi sistem mutu pada Puskesmas
KedewanKabupaten Bojonegoro adalah sebagai berikut :
Dokumen level 1 :Kebijakan /SK Kabijakan/Surat Keputusan
Dokumen level 2 :Pedoman
Dokumen level 3 :Standar Operasional Prosedur (SOP)
Dokumen level 4 : Rekaman Mutu, Formulir dan Dokumen Pendukung
b. Manual Mutu
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromenetapkan dan memelihara
Manual Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan dasar dan
pedoman dalam memberikan produk jasa pelayanan yang dapat diterima oleh
pelanggan Puskesmas Kedewanserta memuat ketentuan untuk menjaga
proses pemberian pelayanan tersebut agar selalu terkendali.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang disusun
di Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro meliputi:
a. Dokumen level 1 : Kebijakan, Surat Keputusan
b. Dokumen level 2 : Pedoman
c. Dokumen level 3 : Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Contoh :
NAMA …….
No. Dokumen : 440/011/3/412.202.28/ 2018
BOJONEGORO
No. Revisi : 0
……
Tanggal Terbit:
Halaman :
UPTD PUSKESMAS dr. RIBUT ASTUTI R K
KEDEWAN NIP : 19811117 201406 2 001
Nomor Urut SOP Kode wilayah Untuk tata kearsipan Puskesmas

Nomor Dokumen Level 3 Kedewan di Lingkungan Pemkab Bojonegoro
(SOP) (Pergup Nomor 43 th 2016)
Dokumen dan data pada Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegorodapat
berbentuk data elektronik (Flasdisk,Hardisk, CPU/laptop) atau lembaran kertas
(Formulir, Kartu, Buku, dan lain-lain).Persetujuan penerbitan dokumen-dokumen
dan data dinyatakan sah bila telah ditinjau dan disetujui oleh unit terkait dan oleh
Kode kesehatan (PerGub Jatim Nomor 26 tahun 2009) Tahun Pembuatan
Ketua Tim Manajemen Mutu dan dibuatkan permintaan pengesahan dari Kepala
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro.Untuk menjamin agar dokumen yang
dipergunakan adalah yang terbaru, maka semua dokumen yang berlaku dicatat
dalam “Buku Daftar Dokumen”.
Dokumen yang sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari
peredaran.Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan unit/bagian yang
bersangkutan harus berada di unit/bagian kerja tersebut sehingga memudahkan
untuk dipedomani unit/bagian tersebut sebagai Dokumen Terkendali. Dokumen
Master atau Dokumen Induk tidak didistribusikan, atau hanya sebagai informasi dan
arsip, yang disimpan serta dipelihara oleh Pengendali Dokumen yang dalam hal ini
adalah Kepala Sub Bagian Tata Usaha. Apabila terdapat perubahan atau revisi
terhadap dokumen, maka harus dilaksanakan melalui peninjauan oleh manajemen
melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dan setiap perubahan harus

dengan persetujuan unit terkait dan Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Kedewan
Kabupaten Bojonegoro.Penjelasan lebih terinci mengenai pengendalian dokumen
Sistem Manajemen Mutu dapat dilihat pada Kebijakan dan SOP Pengendalian
Dokumen.
C. PENGENDALIAN REKAMAN
a. Tanggung Jawab:
Kepala Puskesmas, Ketua Tim Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya,
Penanggungjawab Pelayanan Klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas
bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
Manual Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain;
a) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga memudahkan
pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan dan
pemusnahkannya;
b) Rekaman menjadi bukti kesesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu;
c) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan pada
tempat yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
d) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, komputer atau
tempat lain di almari arsip;
e) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung jawab
dan uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian
Dokumen.
b. Format Tata Letak:

Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut :

Pada halaman depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo
Pemerintah Daerah Kabupaten Bojonegorodi sebelah kiri dan logo Puskesmas
di sebelah kanan, nama puskesmas, judul dokumen yaitu MANUAL MUTU,
serta nomor dokumen, revisi yang keberapa dan tanggal berlaku.
c. Pendistribusian:
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu salinan
“Terkendali”dan salinan“Tidak Terkendali”, pendistribusiannya di bawah
tanggung jawab Ketua Tim Manajemen Mutu Puskesmas Kedewan.
d. Pendistribusian Salinan Terkendali:

Manual Mutu dengan status dokumen “Terkendali” diberi cap
“TERKENDALI“ dan “nomor salinan” pada halaman depan pojok kanan atas dan didistribusikan
kepada :
Nomor
Penerima
Salinan
01 Tim Audit Internal
02 Tim Survey Kepuasan dan Pengaduan Pelanggan
03 Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
04 Penanggungjawab Upaya Pelayanan Klinis ( UKP )
05 Unit–unit
06 Tim Manajemen Mutu
07 Jaringan ( pustu, ponkesdes, polindes )
08 Tim Manajemen Resiko
09 Pelayanan lain – lain
Contoh :
TERKENDALI
NO.SALINAN :01 / 3 / 04 / 2016
Tahun
Nomor urut Dokumen Terkendali
No salinan distribusi/penerima
Level Dokumen
( kebijakan/surat keputusan, pedoman, SOP, Rekaman-rekaman Lainya)
Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas

Kedewanyang berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai
pengendali dokumen, menyimpan dan memelihara “Master Dokumen” atau
“Dokumen Induk” dan diberi stempel “ASLI”pada pojok kanan atas.
Contoh :

e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

ManualMutu dengan status salinan“Tidak Terkendali” dapat didistribusikan
setelah melalui ijin tertulis dari Ketua Tim Manajemen Mutu Puskesmas
Kedewan atas persetujuan Kepala Puskesmas Puskesmas Kedewan dan
dokumen ini dapat diberikan kepada pihak luar organisasi secara selektif.
Halaman depan dari salinan“Tidak Terkendali” diberi cap/stempel dengan tulisan
“TIDAK TERKENDALI”. Apabila dikemudian hari terjadi revisi, maka pengendali
dokumen tidak berkewajiban untuk melakukan perubahan dan penarikan dari
peredarannya.
f. Perubahan:
Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan
Penanggungjawab UKM, Penanggungjawan Pelayanan Klinis, temuan hasil
audit dari Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim Keluhan
Pelanggan kepada Wakil Manajemen Mutu ataupunmutu Klinik dan PMKP dan
Ketua Tim Manajemen Mutu ataupun karena adanya perubahan kebijakan
manajemen.
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar
revisi. Lembar status revisi diperiksa oleh Ketua Tim Manajemen Mutu dan
persetujuan ditandatangani oleh Ketua Tim Manajemen Mutu sebagai bukti
persetujuan. Tanggal berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah
digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu dengan status
salinan terkendali ditarik dari peredarannya untuk dimusnahkan dan masternya
disimpan serta diberi cap dengan tulisan “KADALUWARSA”.Pengendali
dokumen tidak berkewajiban untuk memperbaiki Manual Mutu dengan status
salinan “Tidak Terkendali”apabila dikemudian hari terjadi revisi.
g. Tinjauan Dokumen:
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Ketua Tim
Manajemen Mutu Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro akan melakukan
peninjauan terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan untuk menilai efektivitas dan
kecocokan sistem mutu yang berkesinambungan dalam penerapannya sehingga dapat
mengindentifikasi peluang peningkatan sistem mutu.

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Ketua Tim Manajemen Mutu Puskesmas Kedewan Kabupaten
Bojonegorobertanggung jawab untuk menentukan, mendokumentasikan,
menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu secara berkesinambungan.
Melalui koordinasi dengan Kepala Puskesmas Kedewan dilakukan penetapan
tanggung jawab tim, penetapan kebijakan mutu, sasaran mutu, penetapan uraian
tugas, penunjukan ketua Tim Manajemen Mutu dan Tim yang lainnya yang terkait,
peninjauan terhadap penerapan Sistem Manajemen Mutu secara periodik dan
menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan Sistem Manajemen
Mutu.
B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Kedewan Kabupaten
Bojonegoro dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.Pelanggan dilibatkan mulai
dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan
upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromelakukan peninjauan atas
kemampuannya dalammemenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan jelas
dan organisasi harus dapatmemastikan bahwa persyaratan pelayanan tersebut
dapat dipenuhi atau selalu diupayakan sebelum proses berjalan.
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro berupaya memberikan
kepuasan kepada pelanggan puskesmas danmengadakan pengawasan serta
kontrol pelayanan yang menjamin kepuasan pelanggan Puskesmas Kedewan.
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendifinisikan
komitmen terhadap mutu pada Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro.
Manajemen akan menjamin bahwa kebijakan mutu ini dipahami, diimplementasikan
dan dipelihara diseluruh tingkatan organisasi. Kebijakan mutu secara berkala akan
ditinjau oleh Manajemen dalam pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) untuk
menjamin relevansi yang berkelanjutan pada kebijakan organisasi. Kebijakan mutu
didefinisikan pada halaman 15 (Lima belas) Manual Mutu ini. Selanjutnya kebijakan

mutu, terutama sasaran mutu diperbanyak dan ditempelkan (diletakkan) ditempat-
tempat yang strategis di dalam organisasi Puskesmas Kedewan.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN INDIKATOR

MUTU/KINERJA
a. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromenetapkan perencanaan
mutu.Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa palayanan yang
dihasilkan telah memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai Sistem
Manajemen Mutu. Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam
format yang disesuaikan dengan urutan proses organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Prosedur Kerja,
Sistem Manajemen Mutu, dan Standart Operasional Prosedur.
2) Penempatan personil penanggung jawab atas setiap tahap proses yang
dilaksanakan.
b. Indikator Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan indikator
mutu.Indikator mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar
kinerja dan layanan yang ditetapkan, yang meliputi Indikator Mutu Admen,
Indikator Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),Indikator Mutu Pelayanan
Klinis (UKP), Standar Kinerja Pegawai (SKP), dan Survey Kepuasan Masyarakat
(SKM).
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas
Kedewan serta mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan target
kinerja Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro, yang diuraikan sebagai berikut;
1. Indikator Mutu Admen

Indikator Admen Puskesmas Kedewan sebagai berikut :

Target Metode
No Unit/Kegiatan Kegiatan Indikator
pengukuran
1. ADMEN Penyerapan Penyerapan 80% Jumlah kegiatan

anggaran anggaran Bok yang di
BOK sesuai dengan laksanakan
perencanaan dengan dana
BOK di bagi
jumlah kegiatan
yang
direncanakan
Jumlah kegiatan
yang di
laksanakan
dengan dana
Penyerapan 90 % JKN di bagi
anggaran jumlah kegiatan
JKN yang di
ncanakan
Penyerapan
anggran JKN
sesuai dengan
perencanaan
2. ADMEN SOP Kegiatan 80% Jumlah SOP

Pengelolaan pengelolaan Pengelolaan
barang / barang / sarana barang/ sarana
sarana memiliki SOP yang dimiliki
dibagi jumlah
kegiatan
pengelolaan
barang dikali
100
3. ADMEN Kedisiplinan Tingkat 90% Jumlah pegawai
jam kerja kehadiran yang hadir tepat
pegawai sesuai waktu dibagi
jam kerja jumlah seluruh
pegawai dikali
100
4. ADMEN Tingkat Tingkat 100% Jumlah
kehadiran kehadiran karyawan yang
karyawan karyawan dalam hadir dalam
dalam lokakarya mini Lokakarya mini
lokakarya bulanan bulanan dibagi
mini jumlah seluruh
bulanan karyawan dikali
100
5. ADMEN Pemelihara Seluruh Sapras 90% Jumlah Sapras
an Sapras dilakukan yang dilakukan
pemeliharaan pemeliharaan
dibagi Seluruh
1. Indikator Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Indikator Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) sebagai berikut :
Unit/Kegia Target Metode pengukuran

No. Kegiatan Indikator
tan
1. P2TB Tata Pasien baru yang 70% Jumlah penderita TB

PARU laksana diperiksa dengan Paru BTA (+) dibagi
penderita hasil BTA (+) jumlah psien suspek
TB BTA (+) TB Paru yang di
periksa dikali 100
persen
2. P2P HIV Pemeriksaa Semua sasaran 100% Jumlah sasaran yang
n HIV / yang Diperiksa di periksa HIV /AIDS
AIDS di program HIV/AIDS dibagi jumlah sasaran
puskesmas target dikali 100
persen
3. Imunisasi Imunisasi WUS yang di 85% Jumlah WUS yang di
TT 5 WUS imunisasi imunisasi dibagi target
sasaran perbulan dikali
100 persen
4. UKK Pemeriksaa Penggunan APD 60% Jumlah pekerja yang
n kepatuhan bagi pekerja memakai APD lengkap
pekerja tambang di bagi jumlah target di
tambang kali 100 persen
dalam
pemakaian
APD
5. Kesling Pengawasa Penggunan SAB 75 % Jumlah SAB yang di

n sarana air awasi di kali jumlah
bersih target dikali 100
persen
Semua Pelaporan Pelaporan 100% Jumlah yang lapor
program kegiatan monitoring dan tepat waktu dibagi
6.
UKM monitoring evaluasi kegiatan jumlah UKM yang
dan UKM dilakukan melakukan kegiatan
evaluasi tepat waktu pada pada bulan tersebut

UKM minggu ke 4 dikali 100 persen
bersamaan dengan
pertemuan pra
minlok UKM dan
pembinaan UKM
7. Semua Monitoring Kegiatan UKM 100% Jumlah yang membuat
program pelaksanaa yang tidak sesuai RTL dan TL dibagi
UKM n kegiatan dengan rencana jumlah kegiatan UKM
UKM dilakukan RTL dan yang tidak sesuai
tindak lanjut rencana dikali 100
persen
8. Semua Evaluasi Kegiatan UKM 100% Jumlah yang membuat
program pencapaian yang tidak tercapai RTL dan TL dibagi
UKM target UKM target dilakukan jumlah kegiatan UKM
( PKP ) RTL dan TL yang tidak tercapai
target dikali 100
persen
2. Indikator Mutu Klinis
NO LAYANAN Kegiatan INDIKATOR TARGET METODE

KLINIS MUTU PENCAPAIA PENGUKURAN
N
1 Pelayanan Kepatuhan Jumlah pasien 100% Jumlah pasien yang
Pendaftaran / pasien dalamsetiap hariyang membawa kartu di bagi
Loket membawa berkunjung ke jumlah pasien yang
kartu tandapuskesmas berkunjung setiap hari
pengenal di kali 100 persen
puskesmas
setiap pasien
berkunjung
2 Pelayanan Kepatuhan Jumlah pasien 90% Pasien yang di berikan
Gawat Daruratpetugas UGD yang di IC sebelum tindakan di
/UGD member lakukan tindakan bagi jumlah seluruh
inform consent pasien UGD yang di
ke pasien lakukan tindakan
sebelum
tindakan di

UGD
3 UGD Kepatuhan Jumlah pasien 100 % Jumlah pasien yang di

petugas untukUGD yang lakukan tindakan
pemakaian dilakukan dengan petugas yang
APD lengkaptindakan memakai APD lengkap
saat tindakan dibagi jumlah pasien
di UGD UGD yang di lakukan
tindakan di kali 100%
4 UGD Keberhasilan Jumlah pasien 90 % Jumlah pasien yang di
infuse 1 kali diyang di infuse di infus di ugd 1kali
UGD UGD tindakan di bagi jumlah
pasien yang di infus di
kali 100 Persen
5 Ranap Pengisian RMJumlah pasien 90 % Jumlah pasien dengan

lengkap diyang di rawat RM lengkap di bagi
ranap inap di Jumlah pasien rawat
puskesmas inap di kali 100 persen
kedewan
6 Pelayanan Kepatuhan Pasien TB Paru 80% Jumlah pasien TB Paru
Umum pemakain + + yang memakai
masker Tb masker dibagi jumlah
paru kunjungan pasien TB
Paru + dikali 100
persen
7 Pelayanan Jumlah pasienJumlah total 90 % Jumlah pasien dengan
Gigi dengan dxpaien dengan dx dx pulpitis yang di
pulpitis yang dipulpitis lakukan tindakan di
lakukan bagi jumlah total pasien
tindakan dengan dx pulpitis
8 KIA Jumlah bumilJumlah sasaran 90 % Jumlah bumil yang ter

yang ter ANCbumil K1yang ANC terpadu di bagi
terpadu diada jumlah sasaran bumil
puskesmas K1 yang ada di kali
100%

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
a. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kedewan harus didukung oleh tata
kelola dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala Puskesmas,
Ketua Tim Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan
Penanggungjawab Pelayanan Klinis, meliputi:
1. Kepala Puskesmas/Penanggung Jawab:

Wewenang :
1. Menetapkan kebijakan mutu.
2. Menjamin sasaran mutu ditetapkan dan dicapai.
Tanggung Jawab :
1. Menjalankan Sistem Manajemen Mutu (disebut SMM) secara konsisten
dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran mutu Puskesmas.
2. Mewajibkan semua koordinator unit pelayanan untuk menjalankan SMM
secara konsisten dan konsekuen demi tercapainya sasaran mutu yang
diinginkan.
3. Mengkomunikasikan kepada semua karyawan tentang pentingnya mutu
dan kepuasan pasien.
4. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin
dicapai.
5. Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas SMM.
6. Memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung pelaksanaan
SMM.
7. Memastikan perbaikan terus-menerus dilakukan pada semua aspek
kegiatan.
2. Ketua Tim Manajemen Mutu :
Wewenang :
1. Mengembangkan SMM sesuai persyaratan standart.

Tanggung Jawab :
1. Menjamin kesesuaian dan efektifitas implementasi SMM.

2. Menjamin sistem dilaksanakan.
3. Secara efektif di semua fungsi.
4. Menjamin SMM diperbaiki secara terus menerus.
Tugas :
1. Melaporkan hasil / kinerja SMM kepada kepala Puskesmas / Pennggung
Jawab.

2. Mengupayakan peningkatan kesadaran / pemahaman karyawan dalam
SMM.
3. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan
dengan SMM.
4. Menyelenggarakan kegiatan pendukung untuk membudayakan
kesadaran mutu kepada seluruh karyawan.
5. Menyelenggarakan / mengusulkan pelatihan-pelatihan yang diperlukan
oleh karyawan sesuai usulan koordinator unit.
6. Melakukan komunikasi mengenai mutu dengan seluruh karyawan.
3. Koordinator Audit Internal :
Wewenang :
1. Bersama tim audit merencanakan kegiatan Audit Internal.

2. Mengkoordinir pelaksanaan Audit Internal.
3. Bersama Tim Audit Membuat prosedur Internal Audit.
Tanggung Jawab :
1. Bertanggung jawab tentang hasil audit kepada Ketua Tim Mutu dan
Penanggung Jawab.
Tugas :
1. Melaksanakan audit internal secara objektif, sesuai prosedur yang telah
ditetapkan dan mengikuti ketentuan persyaratan audit.
2. Melaporkan hasil audit kepada Ketua Tim Mutu.
4. Koordinator Survey Kepuasan Pelanggan :

Wewenang :
1. Bersama tim Survey Kepuasan Pelanggan merencanakan kegiatan

survey kepuasan pelanggan.
2. Mengkoordinir kegiatan survey kepuasan pelanggan.
3. Bersama tim Survey Kepuasan Pelanggan membuat prosedur Survey
Kepuasan Pelanggan.
Tanggung Jawab :
1. Bertanggung jawab tentang hasil survey kepuasan pelanggan kepada
Ketua Tim Mutu dan Penanggung Jawab.
Tugas :
1. Melaksanakan kegiatan survey kepuasan pelanggan.

2. Menganalisis data dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai.

3. Melaporkan hasil kegiatan survey kepuasan pelanggan kepada Ketua
Tim Mutu.
5. Tim Mutu Admen :

Wewenang :
1. Mengendalikan semua dokumen yang berkaitan dengan SMM.
Tanggung jawab :
2. Bertanggung jawab tentang kinerja kesekretariatan kepada Ketua Tim
Mutu dan Penanggung Jawab.
Tugas :
1. Mengelola dokumen internal dari SMM.
2. Mengarsipkan dokumen eksternal yang berkaitan dengan SMM.
3. Melaksanakan Administrasi SMM.
6. Tim Mutu UKM:
Wewenang :
1. Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai dengan

kebijakan mutu dan dipastikan terdokumentasi.
2. Merencanakan pencapaian SasaranMutu untuk unitnya masing - masing.
3. Menentukan kebutuhan personil sesuai kompetensinya untuk menunjang
mutu pelayanan dan mengusulkan kepada Ketua Tim Mutu.
Tanggung Jawab :
1. Memahami SMM dan menjalankannya secara konsisten.
2. Mengkomunikasikan kepada pelaksana di unitnya tentang pentingnya
mutu dan kepuasan pasien.
3. Memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung pelaksanaan
system.
4. Menindaklanjuti temuan audit pada unitnya.
Tugas :
1. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin
dicapai kepada pelaksana di unit.
2. Bersama pelaksana di unit membuat Pedoman, KAK dan SOP dipastikan
terdokumentasi.
3. Memelihara / mempertahankan SMM pada unitnya.
4. Melakukan perbaikan / penyempurnaan SMM.

5. Meningkatkan kesadaran karyawan unitmengenai pentingnya peranan
setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu
dan kepuasan pasien.
6. Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali (rapi,
bersih, aman, dan nyaman).
7. Melakukan koordinasi dengan unitlain yang terkait termasuk dengan
Ketua Akreditasi dan PenanggungJawab untuk pembahasan semua
persyaratan pasien.
7. Tim Mutu Klinis

Wewenang :
1. Bersama koordinator unit menentukan sasaran mutu unitnya.

2. Bersama koordinator unit merencanakan pencapaian sasaran mutu untuk
unit kerjanya.
Tanggung Jawab :
1. Memahami SMM dan menjalankannya secara konsisten dan efektif.
2. Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien.
3. Melakukan perbaikan terus menerus pada semua aspek kegiatan.
4. Memahami semua persyaratan yang diminta pelanggan dan berusaha
untuk memenuhi sesuai dengan kemampuannya.
Tugas :
1. Bersama koordinator unit membuat prosedur kerja dan instruksi kerja.

unit masing-masing dan terdokumentasi.
3. Melakukan perbaikan / penyempurnaan SMM secara terus – menerus.
4. Menambah pengetahuan dan keterampilan guna peningkatan mutu
pelayanan.
5. Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan.
8. Karyawan / Karyawati Puskesmas Kedewan

Wewenang :
1. Bersama koordinator unit menentukan sasaran mutu unitnya.
2. Bersama koordinator unit merencanakan pencapaian sasaran mutu untuk
unit kerjanya.
Tanggung Jawab :
1. Memahami SMM dan menjalankannya secara konsisten dan efektif.
2. Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien.
3. Melakukan perbaikan terus menerus pada semua aspek kegiatan.
4. Memahami semua persyaratan yang diminta pelanggan dan berusaha
untuk memenuhi sesuai dengan kemampuannya.
Tugas :
1. Bersama koordinator unit membuat prosedur kerja dan instruksi kerja unit
masing-masing dan terdokumentasi.
3. Melakukan perbaikan / penyempurnaan SMM secara terus – menerus.
4. Menambah pengetahuan dan keterampilan guna peningkatan mutu
pelayanan.
5. Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan
b. Struktur Organisasi
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro sebagaimana dijelaskan
dalam lampiran Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung
jawab antar fungsi atau bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu dalam
organisasi puskesmas. Tugas dan tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam
struktur organisasi dijelaskan dalam Kebijakan tentang Struktur Organisasi,
Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang yang selanjutnya diserahkan
kepada masing-masing personil, copynya disimpan dan dipelihara dengan baik
oleh sekretariat pengendalian dokumen.
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro menunjuk 1 (satu)
orang Wakil Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk:
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas Kedewan;
2) Memastikan sistem manajemen mutu di Puskesmas Kedewan ditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Kedewan terkait Sistem Manajemen
Mutu, yang meliputi kinerja dan pelayanan; dan
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan Puskesmas Kedewan terhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan.
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro dalam rangka untuk
mengevaluasi kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam
sasaran mutu dilakukan melalui media komunikasi internal yang dapat berupa
rapat koordinasi, memorandum, papan pengumuman, surat keputusan,
meeting, breefing, konseling, dokumen-dokumen Sistem Manajemen Mutu
dan lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Internal
sebagai berikut;
Jadwal
No. Jenis Kegiatan Unit Terkait Ket.
Pelaksanaan
1. WA Mulai tanggal Semua karyawan -
8 Januari / karyawati
2018 – Puskesmas
sekarang Kedewan
2. Kegiatan apel pagi Setiap Hari Semua Setiap
Senin Jam Karyawan/Karya Minggu
07.30 Wib wati Puskesmas
Kedewan
3. Pertemuan bidan Setiap Bulan Semua Bidan Minggu ke III
koordinator dan bidan induk,Ponkesdes,
desa/rapat kelompok Polindes,Pustu
belajar Bidan
4. Pertemuan perawat Setiap bulan Semua perawat Minggu Ke III
koordinator dan puskesmas dan
perawat perawat desa
5. Pertemuan UKM pra Setiap bulan Semua petugas Minggu ke IV
lokmin UKM
6. Pertemuan UKP pra Setiap 1 Semua petugas Minggu ke IV
lokmin bulan UKP
7. Pertemuan lokakarya Setiap 1 Semua staf Pada bulan
mini bulan Puskesmas januari
Kedewan Minggu ke II,
pada bulan
selanjutnya
dilaksanakan
Minggu ke I
8. Pertemuan masing2 Setiap 1 Diikuti oleh tim Minggu ke IV
Tim Mutu bulan mutu admen, tim
mutu UKM, tim
mutu klinis
9. Pertemuan Tim Survey Setiap 1 Semua Tim Minngu ke IV
Kepuasan bulan Survey

10. Audit Internal Setiap 3 Semua Tim Audit Minggu ke II
bulan Internal
11. Rapat Tinjauan Tiap 6 bulan Semua Staff Minggu ke IV
Manajemen Puskesmas
12 Dinamisasi Staff Menyesuaika Semua Sewaktu-
n sesuai Karyawan/Karya waktu
kebutuhan wati Puskesmas
Kedewan
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro memiliki kebijakan
untuk selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu
organisasi dan peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
yang sedikitnya dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun.Rapat Tinjauan
Manajemen ini adalah untuk menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan
sistem manajemen mutu, persyaratan layanan wajib pajak, kebijakan mutu dan
sasaran mutu di Puskesmas Kedewan.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas Kedewan
Kabupaten Bojonegoro berisi informasi antara lain mengenai;
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit mutu
layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.
C. LUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan
tindakan yang berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu, terhadap
kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus
menerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Kedewan,
insfrastruktur dan proses-prosesnya;
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran
indikator dari proses pelayanan Puskesmas Kedewan;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan Puskesmas Kedewan dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahan didalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap
resiko yang telah teridentifikasi.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas KedewanKabupaten Bojonegoroberkewajiban
menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di
puskesmas.Penyediaan sumberdaya meliputi baik untuk penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun pelayanan klinis.Manajemen mengindentifikasikan kebutuhan,
kualifikasi serta menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan jasa
pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu internal.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum:
Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih secara
memadai, sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang baru
diberikan secara efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:

Ketua Tim Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara periodik,
sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas
tersebut memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu diberikan
pelatihan tambahan. Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan
baru merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan
petugas.Puskesmas Kedewan menetapkan suatu program pelatihan kepada
petugas baik secara eksternal maupun internal sesuai dengan kebutuhan
organisasi.Dalam pemastian mutu, setiap petugas senantiasa mendapatkan
pengarahan dan petunjuk dari manjemen untuk bekerja sesuai dengan
persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
Puskesmas Kedewan selalu menjaga dan memelihara program pelatihan
untuk memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang
sesuai dengan pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki.Puskesmas
Kedewan menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur
identifikasi kebutuhan pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh petugas yang
terlibat dalam kegiatan yang mempengaruhi mutu.

C. INFRASTRUKTUR
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro menyediakan dan memelihara
infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap
pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa:
a. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari :
a) Gedung puskesmas induk dan Rawat Jalan.
b) Ruang rawat inap.
c) Ruang Bersalin.
d) Bangunan Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL).
b. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri
dari;
(Terlampir)
c. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari :
a) Toilet umum
b) Tempat parkir
c) Ruang Tunggu
d) Ambulan
e) Musholla
D. LINGKUNGAN KERJA
Ketua Tim Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan
lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan
pelayanan. Dalam mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain;
1) Kegiatan keamanan:
1. Kegiatan inventarisasi aspek security dan potensi kerawanan dilakukan pada
setiap bulan.
2) Kegiatan kebersihan dan penghijauan:
1. Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap hari Jumat mulai jam 07.00 s/d
08.00 WIB.
2. Kegiatan Jum’at bersih dilakukan untuk melakukan kerja bakti untuk
membersihkan lingkungan Puskesmas.
3) Kegiatan penghematan:
1. Kegiatan pemantauan terhadap sumber atau jalur perpipaan setiap triwulan.
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap 3 bulan.
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja

Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro melakukan perencanaan
yang baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran
terhadap kinerja pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan
melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai
sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi:
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survey
kebutuhan masyarakat.
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan
sumberdaya yang spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM).
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan
umpan balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
c. Kegiatan Puskesmas Keliling tetap digerakkan untuk memperluas
jangkauan kepada masyarakat.
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:
a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian
yangspesifik pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)..
b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses
realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
memenuhi persyaratan.
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro menetapkan persyaratan yang
terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan
tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan
Sasaran Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) (Dokumen Nomor:
….), meliputi;
a. Pelayanan Promosi kesehatan termasuk UKS
1) Upaya Promosi Kesehatan Di seluruh desa se wilayah Puskesmas
Kedewan.
2) Guru UKS dari 11 SD/MI, 2 SMP/MTs
3) Siswa/siswi Kelas 1 dari 11 SD/MI.
4) Siswa/siswi Kelas 7 dari 2 SMP/MTs.
5) Siswa/siswi yang ditunjuk sebagai kader UKS.
b. Pelayanan kesehatan lingkungan

Semua kalangan masyarakat diseluruh desa yang ada di wilayah kerja
UPTD Puskesmas Kedewan,
c. Pelayanan KIA – KB yang bersifat UKM.
a) Bayi umur 0 – 11 bulan.
b) Balita Umur 12 – 59 Bulan.
c) Apras umur 60 – 72.
d) Bumil.
e) Bulin.
f) Bufas.
d. Sasaran KB
a) Kegiatan penyuluhan KB dan Kespro sasaran WUS dan PUS.
b) Penyuluhan KB pasca salin sasaran Bumil dan Bufas.
e. Pelayanan gizi yang bersifat UKM
a) Vitamin A untuk bayi umur 6 bulan – 5 Tahun.
b) Tablet Fe 3 untuk bumil.
c) Pemantauan garam kelas 4 dan 5 Sekolah Dasar.
d) Pamantau status Gizi bayi usia 0 – 5 Tahun.
e) Bumil KEK ibu hamil lila kurang dari 23,5cm.
f. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
1) Masyarakat Umum diwilayah kerja Puskesmas Kedewan.
2) Anak sekolah dari tingkat SD sampai dengan SMP.
g. Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
1) pembinaan Masyarakat melalui daerah binaan.
2) Pembinaan kesehatan kelompok.
3) Pembinaan kesehatan pada keluarga rawan.
5. Penanggung jawab UKM pengembangan membawahi upaya
pengembangan yang di laksanakan puskesmas antara lain :
a. Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
a) Pelayanan kesehatan gigi di sekolah dasar kelas 1.
b. Pelayanan kesehatan tradisional komplementer.
1) Pembinaan Batra.
c. Pelayanan kesehatan olah raga
1. Siswa siswi sekolah sekecamatan Kedewan (SD, dan SMP).
d. Pelayanan kesehatan indra
1. Anak usia sekolah (SD kelas 1).
2. Keluarga balita di posyandu.
3. Peserta posbindu PMT/Lansia.
4. Puskesmas Pembantu.
g. Pelayanan kesehatan kerja
a) tenaga kerja yang memepunyai dampak besar dalam menunjang
pertumbuhan ekonomi.
b) tenaga kerja yang mempunyi yankes yang memadai.
c) Diutamakan pada sektor informal yang merupakan separuh dari
angkatan kerja.

h. Sasaran Imunisasi;
a) Imunisasi HB 0 pada anak usia0 Bulan.
b) Imunisasi BCG dan Polio 1 pada anak usia1 Bulan.
c) Imunisasi DPT/Hb1 dan Polio 2 pada anak usia 2 Bulan.
d) Imunisasi DPT/Hb 2 dan Polio 3 pada anak usia 3 Bulan.
e) Imunisasi DPT/Hb 3 dan Polio 4 pada anak usia 4 Bulan.
f) Imunisasi CAMPAK pada anak usia9 Bulan.
i. Sasaran Posyandu Lansia;
a) Kegiatan penyuluhan tentang penyakit degeneratif pada usia lanjut.
b) Mendata semua lansia wilayah kerja Kedewan.
c) Pemeriksaan Kesehatan.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegorosecara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk
komitmen Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro memberikan
pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam
bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;
2) Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro selalu berusaha terus
menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro akan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang
dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro menetapkan dan
menerapkan informasi yangefektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau
sasaran pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui mekanisme
meliputi:
1. Melalui Pertemuan dengan masyarakat.
1) Pertemuan loka karya mini lintas sektor.
2) Penyuluhan kesehatan setiap desa.
3) MMD yang dilaksanakan setiap 6 bulan sekali yang dilakukan secara
bergiliran setiap desa.
2. Melalui media
7) SMD.
8) Brosur, leaflet, banner, neon box, dan papan pengumuman.
3. Pembelian dan Pengadaan

Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromemastikan pembelian
maupun pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada
masyarakat diperoleh dari institusi yaitu:
Kegiatan Pembelian:
1) Toko CAHAYA PRINTING
Untuk Keperluan Bahan ATK dan Foto kopi
2) Catering “MAH REN”

Untuk keperluan bahan makanan kering (beras, gula, tepung, dll), dan
minuman botol kemasan.
Kegiatan Pengadaan:
1) Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Bojonegoro:
Untuk keperluan barang Kantor
2) Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia serta perbekalan
kesehatan lainnya.
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro merencanakan dan
melaksanakan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada
keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal,
meliputi:
1) Tersedianya Kebijakan.
2) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
a) Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
b) Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan
lain-lain yang mencukupi;
3) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
a) Memiliki tenaga promosi kesehatan yang sesuai dengan kompetensi
pendidikannya;
b) Seluruh kader posyandu telah dilatih;
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro melakukan validasi
pelayanan penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak
lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim
Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan
upaya secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan
Prosedur Tugas dan Wewenang serta Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim
Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta
Tim Survei (PMKP) atau Kepuasan Pelanggan.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik
sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah
program atau kegiatan dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di
Puskesmas Kedewan KabupatenBojonegoro dimulai dari proses identifikasi
atau survei kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang menjadi program
dan kegiatan di masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada unit atau
program terkait. Survei kebutuhan masyarakat dan kegiatan integratif di
masyarakat secara lebih rinci yang dilakukan di Puskesmas Kedewan
Kabupaten Bojonegoromengacu kepada dokumen Kebijakan dan
ProsedurTata Cara Survei Kebutuhan Masyarakatdan dokumen Kebijakan
dan ProsedurKegiatan Integratif Upaya di Masyarakat.
d. Hak dan kewajiban sasaran
KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM
1. Berkontribusi dalam menyelesaikan masalah Kesehatan di Wilayah Kerja
Puskesmas Kedewan.
2. Memberikan dan membantu menyampaikan informasi terkait dengan
masyarakat sekitar.
3. Mendukung program kegiatan UKM di wilayah Kerja Puskesmas Kedewan.
4. Mematuhi segala aturan dan kesepakatan yang telah disepakati bersama
HAK SASARAN PROGRAM

1. Memperoleh kejelasan informasi tentang program kegiatan UKM yang akan
dilaksanakan di wilayah kerja Puskesmas Kedewan.
2. Memperoleh informasi mengenai aturan, tatacara dan peraturan yang
berlaku tentang program kegiatan UKM.
3. Memperoleh penyuluhan, pembinaan dan sosialisasi terkait dengan
program kegiatan UKM.
4. Sasaran program berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas kegiatan
program Puskesmas Kedewan.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromelaksanakan pemeliharan
terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).
f. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat.
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromemastikan menerapkan
manajemen risiko dan keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi
sasaran kegiatan Upaya Kegiatan Masyarakat (UKM).Pelaksanaan lebih rinci
kegiatan manajemen risiko dan keselamatan terhadap masyarakat terdapat
pada Kebijakan dan Prosedur Manajemen Risiko dan Keselamatan
Masyarakat.
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

5.1 Umum:
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromerencanakan dan
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan;
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada
masyarakat;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan,
termasuk teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
5.2 Pemantauan dan Pengukuran Kepuasan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro memantau informasi tentang
persepsi masyarakat mengenai apakah Puskesmas Kedewan Kabupaten
Bojonegorotelah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam
memberikan pelayanan upaya kepada masyarakat.
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan dengan
dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta Survei Kepuasan
Masyarakat. Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan Survei
Kepuasan dan Harapan Masyarakat dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap
Layanan Upaya di Masyarakat.
5.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan,
di Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegorodilakukan audit internal
secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam
pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit
dilakukan oleh petugas /tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala
puskesmas. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan
yang telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit
internal Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro.
Metode audit dilakukan dengan cara 5M (MAN, METODE, MATERIAL,
MESIN,MANAJEMEN) dan menyebarkan kuisioner, dan wawancara
langsung kepada audite dan pengamatan secara langsung (observasi).
Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan
Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan
koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan
dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada ketua Tim
Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas Kedewan
Kabupaten Bojonegorosebagai bahan masukan untuk Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM). Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta

pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan
uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Tanggung Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.
5.4. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya:

Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromenerapkan metode yang
sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen
Mutu pada layanan upaya. Metode -metode ini menunjukan kemampuan
proses-proses dalam mencapai hasil yang direncanakan.Jika hasil yang
direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan
sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan upaya.
5.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya:

1) Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro melakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau
layanan upaya yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas
sesuai peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang
ditunjuk oleh Ketua Tim Manajemen Mutu;
3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Ketua Tim Manajemen Mutu
diberikan surat penugasan oleh Ketua Tim Manajemen Mutu dengan
diketahui oleh Kepala Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi
ulang;
5) Ketua Tim Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
5.6 Pengendalian Terhadap Produk layanan UKM yang tidak sesuai:

1) Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromenetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan
upaya di masyarakat yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromenetapkan Ketua Tim
Manajemen bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau
layanan upaya yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan
tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;

3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai
diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan
diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang
telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalian produk atau hasil
layanan upaya yang tidak sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Hasil Layanan Upaya Tidak Sesuai.
5.7 Analisis Data:

Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro menentukan,
mengumpulkan dan menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat
yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem
Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus
menerus yang dapat dilakukan.Analisis ini mencakup data yang dihasilkan
dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan :
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi:
1) Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan
upaya;
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan upaya;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya;
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang
dilakukan;
6) Kebijakan mutu dan layanan upaya Puskesmas;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya;
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada masyarakat
dan produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai.
5.8 Peningkatan Berkelanjutan:

Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegorosecara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan upaya kepada masyarakat
dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa
data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen.Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoroakan terus
menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan upaya sesuai
dengan tuntutan dari masyarakat.
6.9 Tindakan Koreksi:

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Kedewan Kabupaten
Bojonegoro pada Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk
mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan
upaya antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya dilakukan
secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
upaya;
8) Proses kerja layanan upaya yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro
atau pihak-pihak yang dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan upaya;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Ketua Tim Manajemen
Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan
koreksi diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi;
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro(baik
lisan maupun tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan
tersebut didapat dari kotak saran, media informasi atau secara langsung
dan dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada tim survei dan
keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Ketua Tim Manajemen Mutu

untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan
pelanggan.
5.9 Tindakan Pencegahan:

Ketua Tim manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau
resiko-resiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada
mutu layanan upaya dengan cara melakukan:
1) Cross chek dokumen/syarat;
2) Self assessment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Ketua
Tim Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromelakukan perencanaan
yang baik terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik,
dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem
Manajemen Mutu, melalui kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik terhadap
kebijakan dan prosedur, sarana dan peralatan medis serta Sumber Daya
Manusia (SDM), meliputi:
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi:
a) Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2016;
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi:
a) Perencanaan pengadaan peralatan medis.
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
a) Pelatihan internal (on the job training) Pelayanan Prima terhadap seluruh
petugas front office.
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromenetapkan persyaratan
yang terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan pelayanan klinis. Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam
Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis
meliputi;
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan;
a) Pasien umum.
b) Pasien BPJS.
2) Sasaran Pasien Rawat Inap;
a) Pasien umum
b) Pasien BPJS
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran.

Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegorosecara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan
ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas Kedewan Kabupaten
Bojonegoromemberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan
bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan kegiatan telah
diuraikan;
2) Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoroselalu berusaha terus
menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoroakan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang
dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromenetapkan dan
menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau
sasaran pelayanan klinis melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan
tentang jenis dan jadwal pelayanan yang ditempelkan tempat-tempat
umum;
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat
inap;
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian dan pengadaan
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro memastikan pembelian
maupun pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan klinis
kepada masyarakat diperoleh dari institusi yaitu:
Kegiatan Pembelian:
1) PT. KAPAS MAKMUR SENTOSA
2) CV. PERMAI MANDIRI
3) PT. SENTRA ASIA GEMILANG
4) PT. TITANIA T.E.P
5) PT. DIVA MULYA PRATAMA
6) PT. GUNAWAN HARIS FAJARI
7) IMAR KARYA TAMA
Kegiatan Pengadaan:
1) Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Bojonegoro.
2) Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro memastikan bahwa
barang atau keperluan yang dilakukan pembelian telah melaui proses
verifikasi oleh Tim Penerima Barang sehingga dipastikan barang tersebut
adalah tepat harga, tepat jumlah dan tepat mutu.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
1) Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromerencanakan dan
melaksanakan pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan
untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
a. Tersedianya Kebijakan:
b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
a) Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup;
b) Sarana ruang rawat inap memenuhi standar perawatan;
c) Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah terkalibrasi;
c. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
a) Memiliki jumlah tenaga dokter umum yang mencukupi yaitu 4 (empat)
orang;
b) Tenaga dokter yang ada di Puskesmas Kedewan Kabupaten
Bojonegorotelah melalui pelatihan yang dipersyaratkan;
2) Validasi proses pelayanan
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromelakukan validasi
pelayanan klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan
perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen
resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei
atau Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi terhadap
pelayanan klinis secara rinci sebagaimana diatur dalam Kebijakan dan
Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim
Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan. Validasi ini termasuk
untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan
dilakukan maupun setelah diberikan.
3) Identifikasi dan ketelusuran
Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Kedewan
Kabupaten Bojonegoro mulai dari proses penerimaan pasien awal baik yang
menggunakan loket pendaftaran maupun melalui Pelayanan Gawat Darurat
untuk pelanggan di luar jam dinas serta identifikasi pasien di unit perawatan
sampai dengan pelayanan akhir, diberi identifikasi dengan nomor register
pasien pada dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen
rekam medik dan identifikasi pasien yang dilakukan di Puskesmas Kedewan
Kabupaten Bojonegoro secara lebih rinci mengacu kepada dokumen
Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik
dan Identifikasi Pasien.
4) Hak dan kewajiban pasien

Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromenjamin bahwa pasien yang
menggunakan pelayanan klinis di puskesmas akan terpenuhi hak-haknya
sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal
tersebut pasien juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi
menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling
menghormati, sebagaimana tertuang dalam Kebijakan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien.
HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di Puskesmas Kedewan;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien ;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan Standar Prosedur Operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisen sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Memilih dokter dan kelas perawat sesuai yang diinginkannya dan
peraturan yang berlaku di Puskesmas Kedewan;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di
luar Puskesmas Kedewan;
9. Mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data- data medisnya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta diperkirakan biaya pengobatan;
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak menggangu pasien lainnya;
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas Kedewan.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atau perlakuan Puskesmas
Kedewan terhadap dirinya.
KEWAJIBAN PASIEN
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya
2. Mematuhi nasihat intruksi petugas Puskesmas Kedewan.
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas Kedewan.
4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
5. Pemeliharaan barang milik pelanggan.
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromelaksanakan

pemeliharan terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi
spesimen atau dokumen rekam medik (misalnya) melalui pengamanan
dokumen-dokumen yang sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur Dokumen
Tata Cara Pengelolaan dan Dokumen Tata Cara Pengamanan Dokumen
Rekam Medik.
5) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromemastikan kelengkapan
instrumen dan standar implementasi dalam manajemen risiko dan
keselamatan pasien.Keselamatan pasien (patients safety) telah menjadi isu
global dalam pelayanan kesehatan termasuk juga di Puskesmas. Ada 5
(lima) isu penting yang terkait dengankeselamatan pasien (patiens safety) di
bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh Puskesmas Kedewan Kabupaten
Bojonegoro yaitu: keselamatan pasien (patiens safety), keselamatan
pekerjaatau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan
Peralatan di Puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan
pasien dan petugas,keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan Puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di Puskesmas
Kedewan Kabupaten Bojonegoromemiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas Kedewan
Kabupaten Bojonegoro;
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Kedewan Kabupaten
Bojonegoroterhadap pasien dan masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas
Kedewan Kabupaten Bojonegoro;
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Puskesmas Kedewan
Kabupaten Bojonegoro.
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) pelayanan klinis di Puskesmas Kedewan Kabupaten
Bojonegorosebagaimana ketentuan dalam pelaksanaan program
keselamatan pasien (patients safety) memiliki 7 (tujuh) standar atau indikator
kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi:
1) Hak pasien;
2) Mendidik pasien dan keluarga;
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;
4) Penggunaan metode-metodepeningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien;
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di setiap
unit Puskesmas Kedewan harus segera dilaporkan untuk segera
ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit Puskesmas
Kedewan, waiib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk
mengurangi dampak/akibatyang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan insidennya
dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift
kepada atasan langsung yaitu Penanggung jawab unit masing-masing
paling lambat 2x24 jam;
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang
akan dilakukan sebagai berikut:
a) Gradebiru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggung jawab unit masing-masing, waktu maksimal 1minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal
ini penanggungjawab unit masing-masing,waktu maksimal 2 minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Puskesmas Kedewan, waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Puskesmas Kedewan, waktu maksimal 45 hari.
5. Pembentukan Tim RCA
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung dalam
hal ini penanggungjawab unit masing-masing, kepada Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP);
7. Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan

Laporan Insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan Root Cause Analysis (RCA) dengan melakukan regarding;
8. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan
membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan"
berupa Petuniuk/"Safcty alert" untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali;
9. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja
dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada
Kepala Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro;
10. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan balik
oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait.
11. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
c. Penerapan manajemen risiko

Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromenjalankan implementasi
atau penerapan manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7
(tujuh) standar atau indikator kinerja keselamatan pasien di Puskesmas
Kedewan Kabupaten Bojonegoro, meliputi:
1. Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
a) Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro memastikan memiliki
kebijakan yang menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera
setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan
fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada
staf, pasien dan keluarganya;
b) Memastikan Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromemiliki
kebijakan yang menjabarkan peran dan akuntabilitas individual
bilamana terjadi insiden;
c) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang terjadi di
d) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien;
2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung staf
dalam program keselamatan pasien.
1) Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromemastikan ada
anggota manajemen yang bertanggung jawab terhadap keselamatan
pasien;
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi
penggerak dalam dalam program keselamatan pasien;
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan pimpinan
atau manajemen;
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program
latihan staf puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya;
3. Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
1) Telah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen resiko
klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut mencakup
dan terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan
risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen;
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan
insiden dan assessment risiko untuk dapat secara proaktif
meningkatkan terhadap kepedulian pasien;
4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.
1) Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromelengkapi rencana
implementasi sistem pelaporan insiden;
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak Diharapkan dan
nyaris cedera dilakukan dengan tepat waktu
5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
1) Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromemastikan memiliki
kebijakan yang secara jelas menjabarkan cara-cara komunikasi
terbuka tentang insiden dengan pasien dan keluarganya;
2) Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromemastikan pasien dan
keluarganya mendapat informasi yang benar dan jelas bila terjadi
insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya;
6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.
1) Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromemastikan staf yang
terkait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara tepat yang
dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab;
2) Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro memastikan
mengembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analyse) atau
Faillure Modes and Effect Analyse (FMEA) atau metode analisis yang
lain yang harus mencakup semua insiden yang telah terjadi dan
minimum satu kali per tahun untuk proses risiko tinggi;

7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien.
1) Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromenggunakan informasi
yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan,
assessment risiko, kajian insiden dan audit serta analisis untuk
menentukan penyelesaian permasalahannya;
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran
struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan klinis,
termasuk menggunakan instrument yang menjamin keselamatan
pasien;
d. Analisis dan tindak lanjut

Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromelakukan kegiatan
analisis terhadap insiden yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme
pelaporan di atas dengan menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya
analisis dlakukan oleh Tim Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan dilaporkan kepada Ketua Tim
Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala Puskesmas Kedewan
Kabupaten Bojonegoro.Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan
penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari permasalahan tersebut.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

a. Umum:
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro merencanakan dan
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan
pelayanan klinis yang diperlukan yang bertujuan;
1. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,
2. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
3. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan,
termasuk teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
b. Kepuasan Pelanggan:
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromemantau informasi tentang
persepsi pelanggan mengenai apakah Puskesmas Kedewan Kabupaten
Bojonegorotelah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam
memberikan proses pelayanan klinis. Metode untuk memperoleh informasi
dari pelanggan tersebut dilakukan dengan memasang kotak saran di bagian

informasi, dilakukan survei Survey Kepuasan Masayarakat (SKM) serta
survei kepuasan pelanggan. Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta
pelaporan survei kepuasan dan harapan pelanggan uraian-uraian lainnya
secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik
Pelanggan terhadap Layanan Klinis.
c. Audit Internal:
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan,
di Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegorodilakukan audit internal secara
periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan
internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh
petugas /tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit
internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah
ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit Puskesmas
Kedewan Kabupaten Bojonegoro. Metode audit dilakukan dengan cara
wawancara langsung kepada audite dan pengamatan secara langsung
(observasi). Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan
Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan
koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan
temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Ketua Tim Manajemen
Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas Kedewan Kabupaten
Bojonegorosebagai bahan masukan untuk Tinjauan Manajemen. Persiapan dan
penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas
ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok, Wewenang dan Tata
Kerja Tim Audit Internal.
d. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis:

Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromenerapkan metode yang
sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen
Mutu pada layanan klinis.Metode -metode ini menunjukan kemampuan proses-
proses dalam mencapai hasil yang direncanakan.Jika hasil yang direncanakan
tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan
untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan klinis.
e. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis:

1) Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromelakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau
layanan klinis yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas
sesuai peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang
ditunjuk oleh Ketua Tim Manajemen Mutu;
3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Ketua Tim Manajemen Mutu
diberikan surat penugasan oleh Ketua Tim Manajemen Mutu dengan
diketahui oleh Kepala Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang;
5) Ketua Tim Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
f. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

1) Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromenetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan
klinis yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromenetapkan Ketua Tim
Manajemen bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau
layanan klinis yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan
tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang
telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil
Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai.
g. Analisis Data
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoromenentukan,
mengumpulkan dan menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk
menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta
untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat
dilakukan.Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan
pengukuran serta sumber terkait lainnya.

Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
1) Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan;
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan
klinis;
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang
dilakukan;
6) Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk
layanan klinis yang tidak sesuai.
h. Peningkatan Berkelanjutan:
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegorosecara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan
menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.Puskesmas
Kedewan Kabupaten Bojonegoroakan terus menerus melakukan
peningkatan-peningkatan pelayanan klinis sesuai dengan tuntutan dari
pasien.
i. Tindakan Koreksi:
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Kedewan
Kabupaten Bojonegoropada Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan
untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian
mutu layanan klinis antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis
dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Kedewan Kabupaten
Bojonegoroatau pihak-pihak yang dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan klinis;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Ketua Tim
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan.
Mekanisme tindakan koreksi diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur
Tindakan Koreksi.
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Kedewan Kabupaten
Bojonegoro(baik lisan maupun tertulis) diterima oleh bagian layanan
keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media informasi
atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan masyarakat
pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Ketua
Tim Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan
melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
j. Tindakan Pencegahan:
Ketua Tim manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan
tindakan pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-
penyebab atau resiko-resiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya
ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Ketua
Tim Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).

BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Puskesmas Kedewan Kabupaten Bojonegoro memastikan implementasi Sistem

Manajemen Mutu dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana
prosedur monitoring dan evaluasi yang berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan
berdasarkan perencanaan yang terjadwal melalui proses analisis terhadap temuan yang
didapatkan, meliputi ruang lingkup ketentuan;
1. Penyerahan laporan evaluasi pencapaian sasaran mutu Puskesmas Kedewan
Kabupaten Bojonegoro maksimal disampaikan sebelum tanggal 15 setiap triwulan
kepada Ketua Tim Manajemen Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala
2. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (tiga) hal,
yaitu :
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target pencapaian;
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan
dalam bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-angka maupun grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu tidak
tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan target
waktu penyelesaian;
3. Tata cara evaluasi data dan pelaporan dijabarkan secara detail dalam Kebijakan dan
Prosedur Pelaporan dan Evaluasi Sasaran Mutu.
BAB VIII

PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan

kesehatan termasuk puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah
dengan membentuk tim-tim yang terkait dengan pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
dan mengimplementasikannya dengan konsekwen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat
dipisahkan dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Puskesmas Kedewan
Kabupaten Bojonegoro telah memiliki Manual Mutu yang merupakan panduan dalam
pengelolaan proses implementasi Sistem Manajemen Mutu yang memuat juga sasaran
mutu yang harus dicapai.
LAMPIRAN:
1) Struktur Organisasi Tim Akreditasi Puskesmas
2) Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu
3) Struktur Organisasi Tim Audit Internal
4) Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5) Struktur Organisasi Tim Survei dan Kepuasan Pelanggan
6) Surat Penunjukan Wakil Manajemen Mutu
7) Sasaran Mutu
8) Alur Pelayanan Puskesmas

Manual Mutu Kedewan Revisi

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Manual Mutu Kedewan Revisi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

MANUAL MUTU

No. Dokumen : 440/ /2/412.202.28/ 2018

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

UPTD PUSKESMAS KEDEWAN

MANUAL MUTU PUSKESMAS KEDEWAN 0

Kedewan, Januari 2018

dr. RIBUT ASTUTI RAHAYU KARDI

MANUAL MUTU PUSKESMAS KEDEWAN 1

Penyusunan dokumen Manual Mutu Puskesmas KedewanKabupaten

MANUAL MUTU PUSKESMAS KEDEWAN 2

MANUAL MUTU PUSKESMAS KEDEWAN 3

Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen

MANUAL MUTU PUSKESMAS KEDEWAN 6

Tabel 1. Data Desa dan Luasnya di Wilayah Kecamatan Kedewan

1 Kedewan Tidak Tidak - 1 km 5 menit 17/4 954 1127

2 Beji Tidak Tidak 1027 H 3 km 10 menit 20/5 657 703

4 Wonocolo Ada Tidak 1137 H 5 km 20 menit 9 /3 508 586

5 Kawengan Ada Tidak 776 H 15 km 45 menit 4/1 214 227

Sumber : Profil Kecamatan Kedewan Tahun 2016

Tabel 3. Data UKBM Puskesmas Kedewan

Sumber : Data Dasar Puskesmas Kedewan Tahun 2016

No Jenis Ketenagaan Keterangan

MANUAL MUTU PUSKESMAS KEDEWAN 8

5 Tenaga kesehatan masyarakat 1 0 1

6 Tenaga Kesehatan Lingkungan 1 0 1

Ahli teknologi laboratorium

10 Tenaga Administrasi 2 2 0 PNS

1) Ketenagaan Puskesmas Pembantu, Ponkesdes, dan Polindes

MANUAL MUTU PUSKESMAS KEDEWAN 9

Menjadi Puskesmas dengan pelayanan bermutu dan mandiri menuju

MANUAL MUTU PUSKESMAS KEDEWAN 11

Dalam rangka menerapkan kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan

MANUAL MUTU PUSKESMAS KEDEWAN 12

MANUAL MUTU PUSKESMAS KEDEWAN 13

2 ) Jam Pelayanan Puskesmas Kedewan

MANUAL MUTU PUSKESMAS KEDEWAN 15

II. KEPALA TATA USAHA

MANUAL MUTU PUSKESMAS KEDEWAN 16

MANUAL MUTU PUSKESMAS KEDEWAN 17

III. KOORDINATOR PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM

IV. KOORDINATOR PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

VI. KOORDINATOR PELAYANAN KB

VII. KOORDINATOR PELAYANAN LABORATORIUM

VIII. KOORDINATOR PELAYANAN KEFARMASIAN

MANUAL MUTU PUSKESMAS KEDEWAN 20

IX. KOORDINATOR GUDANG OBAT

X. KOORDINATOR UNIT PENDAFTARAN

MANUAL MUTU PUSKESMAS KEDEWAN 21

XI. KOORDINATOR PELAYANAN PROMKES DAN UKBM

XII. KOORDINATOR PELAYANAN GIZI

XIII. KOORDINATOR KESEHATAN LINGKUNGAN

MANUAL MUTU PUSKESMAS KEDEWAN 22

XIV. KOORDINATOR PELAYANAN IMUNISASI

XV. KOORDINATOR PELAYANAN P2M

MANUAL MUTU PUSKESMAS KEDEWAN 24

XVII. KOORDINATOR PELAYANAN RAWAT INAP

XVIII. KOORDINATOR PELAYANAN PERSALINAN

Tanggung jawab dan Uraian Tugas :

MANUAL MUTU PUSKESMAS KEDEWAN 25

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

MANUAL MUTU PUSKESMAS KEDEWAN 27

Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:

E. ISTILAH DAN DEFINISI