You are on page 1of 2

LAMPIRAN 3

KUISIONER
HUBUNGAN KEJADIAN ISPA PADA BALITA YANG TERPAPAR OBAT
NYAMUK DI PUSKESMAS LAYANG TAHUN 2012

IDENTITAS ORANGTUA
Nama :
Alamat :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
IDENTITAS ANAK
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :

1. Anak ibu pernah menderita ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut)


(Demam, batuk ≥ 14 hari, pilek)
a. Ya
b. Tidak
2. Ibu menggunakan obat nyamuk dirumah.
a. Jika YA, lanjutkan menjawab pertanyaan selanjutnya.
Alasan :
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
............................................................
b. Jika TIDAK, jangan melanjutkan ke nomor berikutnya.
Alasan :
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
............................................................
3. Jenis obat nyamuk yang digunakan adalah ( jawaban bisa lebih dari satu
pilihan)
a. Obat nyamuk bakar
Alasan :
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
............................................................
b. Obat nyamuk semprot
Alasan :
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
............................................................
c. Obat nyamuk listrik
Alasan :
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
............................................................
4. Ibu menggunakan obat nyamuk secara rutin (setiap hari).
a. Ya
b. Tidak
5. Ibu meletakkan obat nyamuk tersebut di dalam kamar.
a. Ya
b. Tidak
6. Ibu menggunakan obat nyamuk yang mengandung wewangian.
a. Ya
Alasan :
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
............................................................
b. Tidak
Alasan :
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
............................................................
7. Apakah dikamar anak ibu terdapat ventilasi?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah ada orang terdekat anak (anggota keluarga) yang menderita ISPA
seblumnya?
a. Ya
b. Tidak

You might also like