HISTORIA CLINICA

ALUMNO: CRUZADO VILLANUEVA, MARCO ANTONIO

1 DE ENERO DE 2018
I. ANAMNESIS

Fecha: 04/06/18
Hora: 10:45 am
Lugar: HVLE, servicio de medicina A, cama Nº 117
Tipo: Anamnesis directa

1. FILIACIÓN

 Nombres: Obando Guerrero Edilberto

 DNI: 17573966
 Edad: 54 años
 Estado civil: casado
 Género: masculino
 Etnia: mestizo
 Religión: católico
 Grado de instrucción: primaria completa
 Ocupación: jubilado
 Fecha y lugar de nacimiento: 9 de enero de 1966 – Motupe (Lambayeque)
 Procedencia: Trujillo (La Libertad)
 Domicilio: Av Pablo Casals 275
 Persona responsable: Rene de la Cruz Carmen (esposa)
 Teléfono: 985435998

1. PERFIL DEL PACIENTE

1.1. DATOS BIOGRAFICOS

Paciente nace por parto natural con ayuda de una partera en su casa, refiere
ninguna complicación durante y después del procedimiento. Es el octavo de
ocho hermanos e hijo de Baltazar Obando Moja y Candelaria Guerrero Vilela;
ejerciendo el padre como agricultor y la madre como ama de casa. Paciente
refiere desarrollo motor normal, no recuerda el momento en que comenzó a
hablar y caminar. Menciona una infancia tranquila sin conflictos entre hermanos
y padres. Estudia hasta el 6º grado de educación primaria en el colegio “Cristo
Rey”, dejando la escuela a los 12 años para ayudar a las labores agrícolas de su
padre. A los 16 años empieza a trabajar como recolector de cosechas en
diversos campos de cultivo (generalmente maíz o caña de azúcar) y como
vendedor de algarrobo y leña. A los 19 años conoce a su esposa; con la cual
tiene dos hijas (actualmente sus hijas tienen 30 y 25 años), posteriormente a la
edad de 23 años debido a que su padre vende sus terrenos para poder vivir en
el centro de la ciudad de Motupe decide dedicarse en el sector de construcción
como albañil. Por motivos de salud (derrame cerebral) es impedido de realizar
esfuerzo físico, debido a ello decide dejar de trabajar como albañil para ir a vivir
con sus hijas en la ciudad de Trujillo a la edad de 51 años. Actualmente trabaja
en una empresa publicitaria repartiendo volantes en una moto por todo el centro
de la ciudad.

Paciente refiere que constantemente viaja a la ciudad de Motupe, entre 2 a 3

veces al año.

1.1. MODO DE VIDA ACTUAL

 HOGAR Y FAMILIA: Hogar conformado por el paciente, su esposa y sus

dos hijas.

 CONDICIONES DE LA VIVIENDA: La mayor parte de la casa está hecho

por material noble a excepción del techo que es de calamina (eternit). La
casa posee un solo piso con dos dormitorios, una cocina, un baño, una
sala y una semicochera. Refiere poseer todos los servicios básicos de
agua, electricidad y saneamiento.

 MASCOTAS: Un perro, refiere estar vacunado y debidamente

desparasitado.
 SITUACIÓN ECONOMICA: Actualmente sus hijas aportan todo el dinero
para sustentar los gastos del hogar. No refiere la cantidad exacta; pero
que los ingresos son fluctuantes debido a que trabajan informalmente.

 RECREACIÓN: Ver televisión, salir a caminar

 CONSUMO DE SUSTANCIAS NOCIVAS: Niega consumo de cigarro u

otra droga, afirma consumo infrecuente de alcohol (solo en reuniones
familiares).

 MODO DE VIDA ACTUAL:

-Despierta a las 9:00 am, se asea, desayunaba; 9:30 salía a trabajar hasta
las 4:00 pm, a las 5:30 regresa a su casa; come un refrigerio, ve televisión
o sale a caminar, 8:00 pm se va a cenar, posteriormente a las 10:00 se va
a dormir.

 HABITOS ALIMENTICIOS

-Desayuno: una taza de soja o café, fideo guisado, pan con mantequilla,
camote.

-Almuerzo: estofado de pollo, arroz con pollo, cabrito, limonada

-Cena: aguadito, pan con queso, camote, yuca, sopa de pollo

2. MOLESTIA PRINCIPAL
  Fiebre, cefalea, debilidad miembros inferiores

3. ENFERMEDAD ACTUAL

T.E: 12 días F.I: Insidioso Curso: Progresivo

 Diagnóstico de Hipertensión Arterial Primaria hace 1 año mediante

examen físico en el hospital Almazor Aguinaga, tratado a base de
Losartan 5 mg una tableta en la mañana y otra en la noche

 Accidente cerebrovascular hemorrágico hace 1 año en el hospital

Almanzor Aguinaga, quedando como secuela leve dificultad para hablar y
hemiparesia moderada del lado derecho del cuerpo (en especial los
miembros superiores). Menciona que la arteria aún se encuentra
permeable; pero que progresivamente se recupera. Actualmente se le
indica tomar Valprax 1 mg (ac valproico) cada 24 h y una tableta de
gabapentina (no recuerda dosis) cada 24 h

10 dd.a.i. : Paciente menciona viajar a Motupe hacia la casa de sus padres, en

el cual realiza labores de limpieza, al momento de retirar los desechos fecales
de gallinas y cuyes accidentalmente le cae parte de los residuos en la espalda y
pecho; casi inmediatamente percibe picaduras y comezón en la mayor parte del
tronco y brazos; no refiere que tipo de insecto específicamente.

4 dd.a.i. : Paciente refiere despertar con elevada temperatura corporal no

cuantificada asociado a escalofríos de moderada intensidad, malestar general y
dolor muscular, por tal motivo decide auto medicarse con Paracetamol (no
recuerda dosis), mejorando los síntomas leve y temporalmente. Del mismo modo
añade la aparición de manchas rojo violáceo, circunscrito, pequeñas,
circunferencial, textura lisa y planas con el aspecto de un punto. Las manchas
se encuentran en la superficie dorsal de los miembros superiores (desde el
hombro hasta la muñeca) y también se encuentra en la parte superior del tórax.
El paciente decide ir a la posta más cercana para su evaluación, le miden la
temperatura con termómetro axilar obteniendo un valor de 37 °C, le administran
Parcetamol (no recuerda dosis) y Clorfenamina (no recuerda dosis); le indican
seguir tomando Paracetamol cada 8 horas durante dos días.

3 dd.a.i : Afirma despertar sin la sintomatología anteriormente dicha, con la

excepción de que las manchas se han expandido a mas regiones del cuerpo,
como la cara anterior del antebrazo y el abdomen. En el medio día los síntomas
aparecen nuevamente; pero con mucha más intensidad, y no responde a la
administración de Paracetamol.

Decide ir al servicio de emergencia del hospital Albrecht donde le inyectan

Diclofenaco (no recuerda dosis) para tratar los síntomas. Le realizan pruebas de
urocultivo, orina y hemograma; dando todos los exámenes ningún resultado
alterado, por tal motivo en el establecimiento le mencionan que puede tratarse
de un cuadro viral por tal motivo le indican solo tratar los síntomas hasta que
desaparezca la enfermedad.

1 dd.a.i. : Tanto la fiebre como los escalofríos se vuelven más intensos, del
mismo modo las manchas se expanden hasta las piernas. Añade la aparición de
un dolor muy intenso en la cabeza de cualidad opresiva, en todas las regiones,
muy intensa (9/10 en la escala numérica del dolor), no se calma con ningún factor
y es continuo.

Es llevado de emergencia a una clínica particular, tanto el dolor como la fiebre

es controlada. Se solicita realizar una tomografía cerebral; pero debido a los
movimientos bruscos causado por los escalofríos no se puede realizar el
procedimiento.

d.i. : El dolor de cabeza (10/10) y las demás sintomatologías empeoran; del

mismo modo agrega dificultad para ponerse de pie, puesto que siente a sus
piernas debilitadas. Llaman a los bomberos quienes mediante una ambulancia
llevan al paciente al servicio de emergencia del hospital Victor Lazarte
Echegaray.
 FUNCIONES BIOLOGICAS

 Apetito:
- Antes: conservado
- Día del ingreso: disminuido

 Sed:
- Antes: 2-3 vasos de agua al día
- Día del ingreso: 2 vasos de agua al dia

 Deposiciones:
- Antes: 2-3 veces al día, color marrón claro, cantidad regular y
consistencia suave
- Día del ingreso: 1 vez al día, color marrón claro, cantidad regular
y consistencia suave

 Diuresis:
- Antes: 4-5 veces al dia, en regular cantidad, color amarillo claro.
- Día del ingreso: 3-4 veces al día, regular cantidad, color amarillo
claro.

 Sueño:
- Antes: 11 horas (10 pm – 9 am)
- Día del ingreso: 5 horas (12 am – 5 am)

 Peso:
- Antes: 78 kg (abril 2018)
- Día del ingreso: menciona no haber sido pesada, pero considera
haber bajado de peso puesto que la ropa le está quedando más
floja.
4. ANTECEDENTES

PATOLOGICO

 Enfermedades anteriores:

Accidente cerebrovascular hemorrágico hace 1 año en el

hospital Almanzor Aguinaga, quedando como secuela un
cuadro leve de afasia y Hemiparesia moderada del lado
derecho del cuerpo (en especial los miembros superiores)

 Intervenciones quirúrgicas:

Lipectomia en la mama izquierda hace 14 años

 Inmunizaciones: de niño ha recibido todas sus vacunas,

posteriormente ya adulto solo ha recibido vacuna contra el tetano.

 Desparasitación: niega

 Ultimo control oftalmológico: No recuerda

 Alergia: niega

SEXUALES

-N° de parejas sexuales: 1

 FAMILIARES

-Padre: muere a los 75 años, derrame cerebral

-Madre: 87 años, diagnosticada con HTA
-Hermano: Diabetes Miellitus 2
-Hermana: Diabetes Miellitus 2
-Esposa: HTA
5. REVISIÓN POR APARATOS O SISTEMAS:

• General: Fatiga, pérdida de peso, apetito disminuido, sed disminuido.

Niega: diaforesis.

• Piel y Anexos: Afirma sequedad de la piel, prurito, petequias. Sistema

piloso: Niega: caída, sequedad, fragilidad o hipertricosis. Uñas: Niega:
Fragilidad o deformación

• Sistema linfático: Niega: linfadenopatías, signos inflamatorios o

supuración.

• Celular subcutáneo: Niega: Edema.

• Cabeza: cefalea, niega traumatismo

• Ojos: niega: uso de lentes, diplopía, escotomas, dolor, enrojecimiento,

inflamación o lagrimeo.

• Oídos: Niega: Alteraciones en la audición, dolor o secreciones.

• Nariz: Niega: Alteraciones en la olfacción, secreción anterior o posterior,

epistaxis, obstrucción, prurito o estornudos.

• Boca:. Niega: Dolor, infección, úlceras, alteración en el estado de la encía

y lengua.

• Faringe-laringe: Niega: Dolor, trastornos en fonación, estridor laríngeo,

amígdalas.

• Cuello: Niega: Dolor, rigidez, bocio u otras tumoraciones.

 • Respiratorio: Niega: enfermedad respiratoria, tos, disnea, cianosis,
hemoptisis, tuberculosis, asma, pleuritis.

• Cardiovascular: Niega: Hipertensión, angina, disnea, ortopnea, disnea

paroxística nocturna, edema, palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca,
infarto, fiebre reumática, claudicación intermitente, flebitis, úlceras o
trastornos de venas y arterias

• Gastrointestinal: Niega: Disfagia, odinofagia, regurgitación, balonamiento,

ardor epigástrico y relación con los alimentos, náuseas, vómitos,
hematemesis, melena, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, hepatitis,
hernias, hemorroides, empleo de laxantes, prurito anal o sangrado rectal.

• Urinario: Niega incontinecia urinaria, polaquiuria, disuria, hematuria,

infección previa, nicturia, enuresis, cálculos, nefritis.

• Genitales Masculinos: Niega inflamación y agrandamiento del testiculo

derecho e izquierdo, dolor, secreción, enfermedades venéreas previas,
tumoraciones o úlceras.

• Músculo-esquelético: Niega: dolor, calambres, debilidad, traumatismo,

luxaciones, fracturas, rigidez, dolor de espalada, alteraciones en la
coordinación, sensibilidad, sensorio o memoria.

• Sistema Nervioso: Niega: Síncope, convulsiones, mareo, parálisis,

temblor, alteraciones en la coordinación sensibilidad, sensorio, memoria.

• Emocional: Niega: depresión, pensamientos suicidas o insatisfacción en

la vida.

7.- EXAMEN FÍSICO

1.- EXAMEN GENERAL:

Signos vitales:

 Tº : 37 C (axila izquierda)

 Pulso : 78 x´, arteria radial de brazo derecho.

 F.R : 22 resp/min.
  P.A : 120/75mmHg en el brazo derecho

 SatO2: 97%

Somatometría:

 Peso: no cuantificada
 Talla: 1.66 m

 APRECIACIÓN GENERAL:

Paciente varon, aparenta edad cronológica,regular estado general, nutricional

y de estado de hidratación. En posición decúbito supino, facies no
caracteristicas. Aparenta regular estado de higiene, vestimenta adecuada a la
situación. Despierto, orientado en espacio,tiempo y persona. No movimientos
anormales. Con presencia de venoclisis en antebrazo derecho.

 Piel: Piel se encuentra seca, con petequias alrededor de todo el torax, cara
dorsal de los miembros superiores y la mayor parte del miembro inferior hasta
las mitad de la pierna. Presenta turgencia y elasticidad conservada. no
presenta nódulos, no tumores, no telangiectasias, no exantemas o
esclerodermia, no prurito.

 Uñas: Presenta uñas cortas y limpias, color de lecho ungueal rosa pálido, con
forma simétrica, sin elevaciones ni depresiones y buena implantación. No
presenta estrías ni manchas.

 Manos: De regular estado de higiene, sin surcos longitudinales ni

transversales, No presento eritema, exudados, no dolor a la palpación.

 Pies: Rosadas pálidas, de consistencia dura, de regular estado de higiene,

sin surcos longitudinales ni transversales. No presenta onicomicosis en ambos
pies. No presento eritema, exudados, no dolor a la palpación.

 Subcutáneo: De regular cantidad, distribuida uniformemente.

 Linfáticos: No visibles, palpables en las regiones: pre auricular, retro

auricular, occipital, submandibular, submandibular, sublingual, cervical
superficial, supraclaviculares, o axilares.
2.- EXAMEN REGIONAL:

2.1.- Cabeza:

Normocéfalo, simétrico y sin depresiones, sin dolor a la palpación, no

soplos. Con sensibilidad conservada, no presencia de tumoraciones. No
tiene edemas ni deformidades. Cuero cabelludo móvil, distribuido
uniformemente, buena implantación, sin dolor a la palpación. No presenta
soplo de arteria temporal.

2.1.1. OJOS:

 Cejas: De abundante cantidad, gruesas, negras, distribución

simétrica.
 Globo ocular: Posición y tamaño normal, asimétricos. No exoftalmos,
ni enoftalmos. No: estrabismo, nistagmos, motilidad del globo ocular
conservada.
 Párpados: Simétricos, ausencia de ptosis. No entropión, no ectropión,
no masas a la palpación, no edemas.
 Esclerótica: no presenta hiperemia, hemorragia, ictérica ni cuerpos
extraños.
 Pupilas: isocóricas, de 3 mm de tamaño, asimétricas y redondas.
Reflejo fotomotor, consensual y acomodación conservado.
 Iris: Color marrón oscuro, sin patologías.
 Glándula lagrimal: Palpable, ausencia de secreciones y lesiones..
 Fondo de ojo: No se evaluó.

2.1.2. Nariz:

Mediana, de coloración de la piel igual al resto del cuerpo, de forma

piramidal, simétrica, con tabique nasal central, narinas circulares,
simétricas, no presencia de aleteo nasal. Mucosa nasal rosada y húmeda,
no hemorragias, no deformación del tabique nasal.

 Senos frontales y maxilares: Sin dolor a la palpación y/o percusión.

2.1.3. OÍDOS:
  Pabellones auriculares de buena implantación, alineados y de forma
circular, de tamaño regular, no secreciones, sin masas o lesiones
dolorosas a la palpación.
 Conducto auditivo externo libre de secreciones, sin masas o lesiones.
Membrana timpánica: No inspeccionada.

2.1.4. BOCA Y GARGANTA: Buena higiene y sin presencia de masas.

 Labios: simétricos, gruesos, de coloración rosado y poco

humectados. No presenta cianosis, ni queilosis, ni queilitis. No herpes.
 Dientes: Dentadura incompleta con presencia de prótesis dental,
presencia de caries en dientes inferiores.
 Lengua: Móvil en posición central, con movilidad conservada, no
ulceraciones, no tumores, no desviación.
 Mucosa y encías: Mucosa dental rosada pálida y húmeda, presenta
el frenillo superior e inferior. Encías rosadas sin lesiones, no
tumefacciones ni supuración.
 Paladar: Paladar duro: color rosado pálido. Paladar blando: color
rosado pálido, liso.

2.2. CUELLO:

Conformación cilíndrica, central, corta y simétrica, no cicatrices. No

presencia de adenopatías.

 Glándula Tiroides: no palpable.

 Tráquea: En posición central, móvil. Sin tracciones, ausencia de tiro
traqueal
 Arteria carótida: Pulso rítmico, simétrico, sincrónico.
 Movimientos: Activa, pasiva (flexión, extensión, rotación y
lateralización) y contra resistencia conservada, no dolorosos al
ejecutarlos, no rigidez

MAMA:
 Simetricas, cicatriz en el lado izquierdo en el cuadrante inferior externo.

2.3. TÓRAX Y PULMONES:

 inspección: Tórax elíptico, simétrico, diámetro anteroposterior menor

que el transverso. Con 22 respiraciones por minuto, amplitud y ritmo
conservados. No tirajes, no retracciones. No participan músculos
accesorios en la respiración, no presencia de lesiones, tumoraciones,
depresiones.
 palpación: Expansión torácica conservada y simétrica, sensibilidad
conservada con frémito vocal conservado .
 percusión: Timpanismo en ambos campos pulmonares
 auscutación: Murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares. No crepitante. Sonido broncovesicular y laringotraqueal
conservados de duración regular en zonas respectivas. No frote
pleural.

2.4. CARDIOVASCULAR:

 Inspección: Tórax simétrico, sin presencia de masas ni abultaciones,

sin deformaciones. Choque de punta no visible a la inspección.
 Palpación: Choque de punta no palpable. No se halla frémito ni se
palpan pulsaciones anormales.
 Percusión: Matidez cardiaca entre el 3º y 5º en el espacio intercostal
izquierdo a nivel de la línea media clavicular.
 Auscultación: Ruidos cardiacos sin alteraciones, rítmicos. No se
auscultan soplos.
 Arterias: 78 pulsaciones por minuto en Arteria radial, rítmico, de
amplitud conservada, simétrico y sincrónico. Se encontró pulso
carotideo, braquial, radial, poplíteo y pedio con las mismas
características antes mencionadas. No se encontraron ruidos
arteriales patológicos.
 Venas: De los miembros superiores: notorias en cara dorsal de
manos. De los miembros inferiores: notorias en sus caras lateral y
medial. De la pared abdominal: no hay circulación colateral, venas
 superficiales visibles. No presencia de varices, no distensión venosa,
no flebitis.

2.5.- ABDOMEN

 inspección: Globoso y simétrico. Piel del mismo color al resto del

cuerpo, abdomen móvil con la respiración. No se observa circulación
colateral.
 auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes y audibles.
 percusión: Timpánica conservado, con dolor a la percusión flanco
derecho. Matidez hepática conservada.
 palpación: Abdomen blando y depresible. Bazo, higado, aorta
abdominal, riñones no palpaples.

2.6.- GENITOURINARIO:

 Puño percusión y puntos genitourinarios (superior y medio) indoloros

2.7.- ANO Y RECTO:

 No evaluados.

2.8.- SISTEMA MÚSCULO – ESQUELÉTICO, COLUMNA Y

EXTREMIDADES.

 Huesos: Simétricos, proporcionales y sin deformaciones en miembros

sin inflamación
 Músculos: Desarrollo normal. Ausencia de tumoraciones,
fasciculaciones y mioclonias.
-Menor fuerza muscular en el miembro superior e inferior derecho
 Articulaciones: Simétricas sin deformaciones
 Columna: Posición central, presenta fractura en la segunda vértebra
cervical. Ausencia de dolor en vértebras cervicales, torácicas y
lumbares. No dolor al movimiento.
  Extremidades: De acuerdo con el tamaño de la paciente, simétricas.
Dolor al movimiento de las extremidades inferiores.

2.9.- SISTEMA NERVIOSO

 Estado de conciencia: Paciente en estado de resposo, despierto,

orientado en tiempo, espacio y persona. Con una escala de Glasgow
de 15/15
 Actitud: Decúbito supino
 Facies: No característica
 Bipedestación: Signo de Romberg: no evaluado, tipo de caminata:
hemiparesia espástica

REFLEJOS:

 Reflejos profundos: no evaluados

 Reflejos superficiales: no evaluados

Signos Meningeos: Negativo

Pares craneales:

 Olfatorio: No evaluado
 Óptico: Agudeza visual no evaluada. Campos visuales conservados
 III, IV, VI. Movimientos oculares conservados. Pupila isocórica y
fotorreactiva.
 V. Trigémino: Sensibilidad conservada. Reflejo corneal conservado
 VII. Facial: Sensibilidad conservada.
 VIII. Vestibulococlear: Audición conservada en ambos oídos.
 IX. Glosofaríngeo: Conservado
 X. Vago: Velo del paladar simétrico.
 XI. Espinal: no evaluado
 XII. Hipogloso: Lengua en posición media, sin fasciculaciones.

 Funciones Nerviosas superiores:

 Lenguaje: Responde adecuadamente

 Habla: Ligera dificultad para hablar (dislalia)

 A. DATOS BÁSICOS

DATOS SUBJETIVOS:

1. fiebre
2. escalofríos
3. malestar general
4. mialgia
5. cefalea
6. debilidad de ambos miembros inferiores

DATOS OBJETIVOS:

PASIVOS:

7. Accidente cerebrovascular hemorrágico

ACTIVOS:

8. Hipertensión Arterial Primaria

9. Petequias
10. Hemiparesia del lado derecho
11. dislalia

B. PROBLEMAS DE SALUD

PROBLEMA DE SALUD DATOS BÁSICOS

I Síndrome Febril 1, 2,3,4,5

II Déficit cognitivo-motor posterior a 7,10,11

accidente cerebral hemorrágico

III Exantema petequial 9

IV Debilidad en ambos miembros

6
inferiores
V Hipertensión Arterial Primaria 8

C. HIPOTESIS DIAGNÓSTICA

HIPÓTESIS PROBLEMAS DE SALUD

Déficit cognitivo-motor posterior a

A II
accidente cerebral hemorrágico

B Infección por Rickettsia spp. I, III, IV

C Hipertensión arterial Primaria V

(P) PLAN DIAGNÓSTICO

HA:

 Tomografía Cerebral con contraste

 Angiotomografia

HB:

 Reacción cadena de polimerasa

 Evaluación serológica (inmunofluorescencia indirecta)
 Biopsia de piel de las lesiones petequiales (tinción Giemsa)

HC:

 Evaluación periódica de la presión arterial

PLAN TERAPÉUTICO:

HA:

 Rehabilitación física (cinesiterapia activa y pasiva)

 Terapia de articulación
 Prevención de ataques convulsivos: Acido valproico 1 mg cada 24 h y una
tableta de gabapentina 600 mg cada 24 h
HB:

 Doxiciclina 100 mg cada 12 h

HC:

 Losartan 50 mg cada 12 h