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Los antidepresivos son un grupo de medicamentos utilizados sobre todo para tratar la
depresión. Y si digo ‘sobre todo’ es porque su uso, en algunas ocasiones, nos ha ido
descubriendo su utilidad para tratar otros procesos más allá de la depresión, por ejemplo los
trastornos de ansiedad, el trastorno obsesivo compulsivo, los trastornos alimentarios, etc.
Los antidepresivos ejercen su acción al intervenir en el mecanismo por el que las células
cerebrales (llamadas ‘neuronas’) intercambian información entre si a través de unas
moléculas que conocemos con el nombre neurotransmisores.
Los neurotransmisores son unas biomoléculas que actúan como mensajeros químicos que
posibilitan la intercomunicación de dos neuronas entre si, pero también entre una neurona y
una célula muscular o una glándula.
Entre las neuronas se encuentra el llamado ‘espacio intersináptico’. Para que pueda haber
comunicación entre dos neuronas, la que emite la información (neurona presináptica) libera
a ese espacio unas vesículas que contienen neurotransmisores. Por su parte, la neurona que
recibe la información (neurona postsináptica) posee unos receptores encargados de recibir a
los neurotransmisores y poder descifrar el mensaje que les transmite. A este mecanismo de
trasvase de información se le conoce como impulso nervioso o ‘sinapsis’.
La medicina aun no ha identificado con exactitud cuáles son los mecanismos que explican
la aparición de una depresión, no obstante, todo apunta a que el origen de la misma sea
multifactorial.
Es decir, en la génesis de la depresión intervienen diversos factores que abarcan desde los
biológicos y psicológicos hasta la predisposición genética individual de cada persona.
Estos factores no son excluyentes entre si. Pueden intervenir varios a la vez y, por ejemplo,
encontrarnos con una depresión en la que además de los factores biológicos relacionados
con los neurotransmisores, exista el agravante de un divorcio (factor social-familiar), un
trastorno de personalidad que predisponga a la melancolía (factor psicológico), y también
ciertos antecedentes familiares depresivos (factor genético).
Cuantos más factores concurran en una persona, más vulnerable será ésta a padecer una
depresión.
Es por ello que siempre ofrezco una pequeña “lección de psicofarmacología” a los
pacientes a quienes prescribo un antidepresivo. Me ocupa sólo unos minutos, pero con ello
consigo una excelente colaboración del paciente y una reducción en el riesgo de abandono
terapéutico que tan frecuentemente se asocia a los psicofármacos, debido sobre todo al
estigma social que recae sobre los trastornos mentales.
Los neurotransmisores
Suelo ayudarme con un dibujo para informarles que las neuronas no establecen entre si un
contacto físico como si fueran dos cables eléctricos que al tocarse encienden una bombilla,
pues su comunicación tiene lugar a través de unos mensajeros (los neurotransmisores) que
viajan de neurona a otra para llevar una determinada información.
La recaptación
Los antidepresivos más utilizados en la práctica médica son los ISRS (inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina), y su mecanismo de acción consiste en inhibir la
recaptación de los neurotransmisores (en concreto la serotonina) descrita en el apartado
anterior.
Para entender esta inhibición, volvamos al camión e imaginemos que alguien le pincha las
ruedas y le avería el motor que acciona la carga del volquete impidiendo que se lleve a los
neurotransmisores. Esto mismo es lo que hacen los antidepresivos mas utilizados: inhibir
la recaptación de un neurotransmisor llamado ‘serotonina’, y la consecuencia de ello es que
aumenta la presencia y la biodisponibilidad de serotonina en el espacio intersináptico, y con
ello, el riesgo de depresión disminuye, o la depresión mejora si ya se hubiera instaurado.
Cada uno de ellos tiene su mecanismo de acción, sus indicaciones propias, sus efectos
secundarios más característicos y, en suma, unas singularidades que los hacen distintos
entre sí.
La indicación terapéutica de cada antidepresivo variará según la edad del paciente, el sexo,
el tipo de depresión, los síntomas predominantes, la tolerancia de cada cual a los efectos
secundarios, las enfermedades concomitantes y también que la medicación que esté
tomando el paciente tenga alguna contraindicación con un antidepresivo.
Tricíclicos o heterocíclicos
Los antidepresivos tricíclicos (también llamados clásicos) son los que más años llevan
utilizándose. Si bien tuvieron gran auge en la segunda década del pasado siglo, su uso se
redujo tras la aparición de los modernos ISRS.
Los tricíclicos son muy efectivos, pero suelen producir unos efectos colaterales
relativamente frecuentes y molestos.
Actualmente sólo utilizamos estos antidepresivos cuando los pacientes no responden a los
más modernos e inocuos.
Los tricíclicos producen un alto número de efectos secundarios como boca seca,
somnolencia, visión borrosa, taquicardia, retención de orina, mareos. También aumento de
peso y disfunción sexual. Tienen una toxicidad aguda muy alta. Hay una gran demora entre
el inicio del tratamiento y la aparición del efecto antidepresivo y suele haber muchos casos
refractarios al tratamiento.
Los efectos secundarios más frecuentes de los ISRS son las náuseas, vómitos, cefalea,
somnolencia (o insomnio), diarrea (o estreñimiento), todos ellos generalmente leves,
pasajeros y circunscritos al inicio del tratamiento. Otros efectos colaterales son la
disfunción sexual (retardo del orgasmo, disminución del deseo sexual) y ligero aumento de
peso (no en todos). Se ha descrito un aumento de riesgo suicida en pacientes jóvenes (18-
24 años) tratados con ISRS.
Junto con los ISRS son los antidepresivos más utilizados en nuestro medio.
Los efectos secundarios más frecuentes de los inhibidores duales son la náuseas, vómitos,
pérdida de apetito, estreñimiento, cefalea, disminución de la líbido, disfunción eréctil,
dificultad para llegar al orgasmo, visión borrosa, bostezos, boca seca sudoración, mareo,
ansiedad. Posible incremento de la tensión arterial en algunos pacientes.
Ya por último están los IMAO, actualmente apenas utilizados por sus muchas
incompatibilidades y elevadísimos efectos secundarios.
Los antidepresivos más utilizados actualmente son los que inhiben la recaptación de
serotonina.
Tras este conocido fármaco se fueron sintetizando nuevas moléculas, cada una de las cuales
ha intentado superar en beneficios a los ISRS precedentes.
Los ISRS más utilizados son Fluoxetina, Citalopram, Escitalopram, Sertralina, Paroxetina
y, con mucha menos frecuencia, la Fluvoxamina
Aunque todos los ISRS son muy similares, algunos de ellos muestran mayor efectividad en
determinados tipos de patologías que otros. De hecho los hay activadores, neutros e
inhibidores.
Los antidepresivos suelen tardar entre 3 ó 4 semanas —en algunos casos puede que hasta
ocho— en producir el efecto terapéutico deseado. Sin embargo, hay pacientes que
empiezan a experimentar mejoría al cabo de pocos días. En general, las respuestas son
variables en función de las características de cada individuo.
Es frecuente que durante el tiempo de latencia que media entre el inicio del tratamiento y la
aparición de los efectos terapéuticos, el médico prescriba de modo temporal otros
medicamentos (con frecuencia, ansiolíticos) que ayuden sintomáticamente hasta que el
antidepresivo haga su efecto.
En la fase inicial del tratamiento es importante establecer una estrecha colaboración entre
médico y paciente, pues es la etapa en la que se dan más abandonos terapéuticos al creer
algunos pacientes que el medicamento les está perjudicando (debido a los efectos
secundarios) o no les hace efecto, cuando lo cierto es que sólo tarda lo normal en comenzar
a actuar. Es necesario que el paciente cuente con la certeza de una disponibilidad telefónica
lo más inmediatamente posible por parte del médico durante estas cruciales primeras
semanas.
Son muchos los estudios que no atribuyen a los medicamentos antidepresivos inducción al
suicidio, debido en parte a que la depresión cursa muchas veces con ideación suicida.
Incluso, hay también estudios que hablan de una disminución de las tasas de suicidio en los
pacientes depresivos tratados con antidepresivos respecto a quienes no los toman. El
binomio antidepresivos/suicido es responsable de una polémica que se ha convertido en
clásica y que recientemente se ha reactivado después de que los medios de comunicación
alarmaran de la posible relación entre paroxetina suicidio infanto-juvenil.
A título personal quiero dejar constancia de que, sin desmentir ni confirmar la veracidad de
esta polémica, soy enemigo de fomentar alarmas infundadas pero también de ocultar
riesgos. Cuando se realiza un estudio clínico con una muestra de pacientes y se extrapolan
los resultados al conjunto de la población, hay que actuar con un rigor metodológio
exquisito. Puede ser aventurado y tendencioso extraer conclusiones aplicables a millones de
personas de todo el mundo a partir de un estudio que haya dado positivo en una muestra de
un centenar de pacientes.
Suele suceder que la información médica que se difunde en los medios (prensa, radio y
televisión, tantas veces sensacionalistas) no tiene en cuenta que los estudios científicos
están sometidos a sesgos e influencia de factores que pueden restar fiabilidad y rigor
científico al resultado final.
Todo paciente tiene derecho a una información no sesgada sobe la medicación que se le
prescribe y ese es el único objetivo que me ha impulsado a escribir este artículo.
Los ansiolíticos
Aunque los ansiolíticos son los fármacos que más rápidamente actúan contra la ansiedad,
sólo deben utilizarse en la fase aguda, en las crisis de ansiedad o en los ataques de pánico,
así como también durante las primeras semanas que siguen a la prescripción de un ISRS
siendo que estos tardan unas tres semanas en actuar y el paciente necesita aliviar su
ansiedad en ese periodo.
El efecto de los ansiolíticos, aunque rápido es también fugaz y requiere varias tomas al día
(por lo general tres veces) para mantener controlada la ansiedad. Esta pauta detratamiento
continuocon ansiolíticos no está exenta de inconvenientes y es desaconsejable mantenerla
más allá del tiempo imprescindible (hasta que el ISRS actúe) por el riesgo de generar
dependencia ytolerancia.
Los ansiolíticos más utilizados son las benzodiacepinas, entre las que destacan el
Alprazolam, Loracepam, Diacepam y Cloracepam entre otros.
Algunos medicamentos antidepresivos —los ISRS— se emplean para tratar los trastornos
de angustia, pánico y ansiedad generalizada (es decir, en pacientes que no necesariamente
tienen una depresión). El fundamento es que la serotonina parece ser el principal
neurotransmisor (aunque hay otros) implicado en los trastornos de ansiedad.
Tal vez su principal inconveniente sea que su efecto terapéutico tarda entre 2-3 semanas en
manifestarse tras el inicio del tratamiento. Es por ello que durante ese corto periodo es
conveniente asociar una benzodiazepina para mitigar sintomáticamente la ansiedad.
Hay muchos otros medicamentos indicados para tratar la ansiedad, no obstante esta lista
sólo pretende ser orientativa.
4-¿Durante cuánto tiempo hay que tomar un medicamento antidepresivo?
Los antidepresivos no son medicamentos de uso breve que se pueden abandonar cuando el
paciente mejora, pues el riesgo de recaída está en relación directa con la precocidad de
retirada del fármaco.
Es por ello que una vez desaparecen los síntomas depresivos hay que mantener la
medicación aunque el paciente se sienta bien.
Tras la curación sintomática se debe mantener la medicación entre 6-9 meses después de
experimentar una mejoría completa. Este plazo se alarga a 12 o más meses si la depresión
fue grave y prologada, e incluso a un año y medio o dos si se trata de un segundo episodio
depresivo.
Como respuesta al estigma que penaliza a los trastornos mentales y a los psicofármacos,
hay que aleccionar al paciente de que tomar un medicamentos antidepresivo no es un signo
de debilidad. Del mismo modo hay que hacerle ver que la cura de la depresión no es sólo
cuestión de fuerza de voluntad como algunos imprudentes bienintencionados preconizan.
La depresión no es un estado de tristeza sin más que se supera con un «debes poner de tu
parte», sino una enfermedadque a nadie debería avergonzar y que muchas veces precisa de
medicamentos para restaurar la salud perdida.
Aunque hay tratamientos específicos para combatir el insomnio, muchos médicos recurren
a ciertos antidepresivos cuando los inductores al sueño no funcionan. Así, aunque los
antidepresivos no hayan sido aprobados por la FDA como tratamiento para el insomnio, es
frecuente prescribirlos a pacientes con insomnio que no están deprimidos.
Uno de los más populares de estos fármacos es la Trazodona (en España Deprax®), un
antidepresivo de segunda generación del grupo químico de las fenilpiperazinas
caracterizado por ir asociado a un potente efecto ansiolítico e hipnótico, motivo por el que
se recomienda administrarlo por la noche. Prescrito a dosis bajas, sus propiedades sedantes
pueden ayudar a conciliar el sueño, no obstante no es un medicamento de primera elección
para tratar el insomnio y aun menos en pacientes ancianos, pues sus efectos sedativos —
despertar confuso, desorientación— pueden permanecer durante el día siguiente y
predisponer a caídas y accidentes. Una ventaja de estos antidepresivos utilizados para el
insomnio es que es no crean adicción como los ansiolíticos, los inductores del sueño y los
hipnóticos. Siempre que no cree resaca matutina, la trazodonaes una buena elección cuando
previamente ha fallado cualquier intento con otros fármacos.
Otro medicamento antidepresivo utilizado como alternativa para tratar el insomnio es la
Doxepina, tal vez una mejor opción que la trazodona al producir menos somnolencia
matutina.
Llama la atención que los estudios médicos no conceden gran importancia a este efecto
secundario y apenas hay trabajos de investigación al respecto.
Los estudios actuales tiende a dilucidar si esa ganancia de peso es debida efectivamente a
los antidepresivos, o si por el contrario habría que atribuirla al sedentarismo y a los cambios
de hábitos y de alimentación inherentes al bajo estado de ánimo de los pacientes
deprimidos.
Según un trabajo de finales de los años 90 realizado por Lawrence Cheskin, director del
Johns Hopkins Wieght Management Center, los fármacos antidepresivos que provocarían
un mayor aumento de peso serían Paroxetina, Sertralina, Amitripilina y Mirtazapina,
mientras que Bupropion y Fluoxetinaserían más neutrales e incluso se relacionarían con una
pérdida de peso. En ese mismo estudio se menciona la tendencia de otros psicofármacos —
en concreto los antipsicóticos-, y sobre todo sobre todo Clozapina y Olanzapina– a disparar
el apetito y provocar aumento de peso.
Aunque muchas teorías intentan explicar esta ganancia de peso (por ejemplo, la hipótesis de
que los antidepresivos alteran el funcionamiento de la glándula tiroidea), se impone adoptar
una postura cauta ya que nada hay confirmado y la opinión más extendida entre los
expertos es que no hay razones para pensar que los antidepresivos hagan engordar.
De este modo, parece ser que la ganancia de peso observada en algunos pacientes dependa
más de factores individuales y de la alteración de los hábitos alimenticios durante la
depresión. También los trastornos emocionales harían entrar al paciente en un bucle donde
la ansiedad (con frecuencia asociada a la depresión) les induciría a comer más, provocando
un aumento de peso y una repercusión en la aceptación de la propia imagen que podría
empeorar la depresión.