BAB III

LAPORAN KASUS

Identitas
Nama Pasien : Tn. AK
Umur : 53 tahun
Negeri Asal : Padang Panjang
Tanggal masuk: 11 April 2011

Anamnesa
Keluhan Utama : kedua mata pasien terkena cairan 1 jam sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

 Kedua mata pasien terkena cairan 1 jam sebelum masuk rumah sakit, awalnya kedua mata
pasien disiram seseorang dengan cairan dari arah depan kemudian mata kiri pasien mendapat
pukulan dari orang tersebut. Pasien tidak mengetahui jenis zat kimianya.
 Kedua mata terasa pedih dan pandangan kabur
 Kelopak mata sulit dibuka sesaat setelah kejadian

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah mengalami penyakit mata lain sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang penting

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis:
 Keadaan Umum : sakit sedang
 Nafas : 20 kali/ menit
 Suhu : 370
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Status oftalmologi pasien masuk (11/4/2011)
Status Oftalmologi Umum Ocular Dextra Ocular Sinistra
Visus tanpa koreksi 5/15 F 5/15
Visus dengan koreksi
Refleks fundus + +
Silia/ supersilia Trikiasis (-) Trikiasis (-)
Madarosis (-) Madarosis (-)
Palpebra superior Edem (+) Tampak ruptur palpebra
superior 2 mm dan
supersilia medial
memanjang ke lateral
ukuran 28 mm ketebalan
kulit 1 jari. Nekrotik (+)
Palpebra inferior Edem (+) Edem (+)
Margo palpebra Edem (+) Edem (+)
Aparat lakrimalis Lancar Lancar
Konjungtiva tarsalis papil (-), folikel (-) papil (-), folikel (-)
Konjungtiva forniks papil (-), folikel (-) papil (-), folikel (-)
Konjungtiva bulbi Kemosis (+), Kemosis (+),
iskemik limbus 3600 Iskemik limbus temporal
Injeksi konjungtiva (+) Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi siliar (+) Injeksi siliar (+)
Erosi (+)
Sklera putih putih
Kornea Opasiti (+),iskemik limbus Erosi total kornea, iskemik
3600, saponifikasi (+) limbus ke arah jam 12-4
Kamera okuli anterior Cukup dalam Cukup dalam
iris Coklat, rugae (+) Coklat, rugae (+)
Pupil Bulat, refleks +/+ Bulat, refleks +/+
Lensa Sulit dinilai Sulit dinilai
Korpus vitreus Sulit dinilai Sulit dinilai
Tekanan bulbus okuli Normal (palpasi) Normal (palpasi)
Posisi bola mata Ortho Ortho
Gerakan bulbus okuli Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah
Diagnosa kerja Trauma kimia basa grade  Trauma kimia basa
IV OD grade II OS
 Ruptur palpebra
superior
Gambar

Terapi Spooling dengan NaCl + debridemant

Anjuran pemeriksaan
Hecting ruptur palpebra sinistra
Polydex ED 4 x 1 (OD)
Becom C 1 x 1
Doxicyclin 2 x 100 gram
Pressure patching
Pemeriksaan pH mata berkala

Status oftalmologi pasien (18/4/2011)

Status Oftalmologi Umum Ocular Dextra Ocular Sinistra
Visus tanpa koreksi 5/10 F 5/6
Visus dengan koreksi
Refleks fundus + +
Silia/ supersilia Trikiasis (-) Trikiasis (-)
Madarosis (-) Madarosis (-)
Palpebra superior, inferior Edem (+) Edem (+), hecting tenang
Aparat lakrimalis Normal Normal
Konjungtiva tarsalis papil (-), folikel (-)
Konjungtiva forniks papil (-), folikel (-)
Konjungtiva bulbi Kemosis (+),
iskemik limbus 3600
Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi siliar (+)
Sklera Putih
Kornea Opasiti (+), iskemik limbus
3600, saponifikasi (+)
Kamera okuli anterior Cukup dalam
iris Coklat, rugae (+)
Pupil Bulat, refleks +/+
Lensa Bening
Korpus vitreus Sulit dinilai
Tekanan bulbus okuli Normal (palpasi)
Posisi bola mata Ortho
Gerakan bulbus okuli Bebas ke segala arah
Diagnosa kerja Trauma kimia basa grade
IV OD hari ke 8
Terapi Polydex ED 4 x 1 (OD)
Becom C 1 x 1
Doxicyclin 2 x 100 gram
Pressure Patching (OD)
papil (-), folikel (-)
papil (-), folikel (-)
Erosi (-), epitelisasi (+)
Putih
Erosi (+), epitelisasi (+)
Cukup dalam
Coklat, rugae (+)
Bulat, refleks +/+
Bening
Sulit dinilai
Normal (palpasi)
Ortho
Bebas ke segala arah
 Trauma kimia basa
grade II OS hari ke 8
 Ruptur palpebra
superior
GAMBAR