República de los Estado

Huevos de Pascua de Confeti

Acta de Defunción Elaborada por: Profr. D@vid Reyes

FOLIO: 6°__-000______ Clave Única de Registro Avícola (C.U.R.A.)

GRADO Y AÑO DE FECHA DE

ENTIDAD ESCUELA PRIMARIA ACTA LIBRO
GRUPO REGISTRO REGISTRO

NOMBRE:_____________________________________________________________________________________________.
FINADO(A)

EDAD: ______________ DIAS GÉNERO: _________________________.

LUGAR DE NACIMIENTO: ______________________________________________________________________________.
OCUPACIÓN: _____________________________________. ESTADO CIVIL AVÍCOLA: __________________________.
NOMBRE DEL PADRE:_________________________________________________________________________________.
NOMBRE DEL MADRE:__________________________________________________________________________________.
EL CASCARON O POLLITO, SERA: ____________________________________,
DEBAJO DE UN ARBOL: ________________________________ O DEBAJO DE UNA PLANTA: _________________________________.
DEL FALLECIMIENTO

UBICADO(A) EN: ____________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________.

FECHA DE LA DEFUNCIÓN: ________ DE __________________________ DEL _______________.

LUGAR DE LA DEFUNCIÓN: _________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________.
CAUSA O MOTIVO DE LA DEFUNCIÓN: ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.
PERSONA QUE CERTIFICA LA DEFUNCIÓN: ___________________________________________________________________________.
DOMICILIO: _______________________________________________________________________________________________________.
NOMBRE:__________________________________________________________________________ EDAD:______AÑOS
DECLARANTE

PARENTESCO CON EL FINADO(A): ______________________________. NACIONALIDAD:_________________________.

DOMICILIO: _______________________________________________________________________________________________________.

NOMBRE:__________________________________________________________________________ EDAD:______AÑOS
TESTIGOS

PARENTESCO CON EL FINADO(A): ______________________________. NACIONALIDAD:_________________________.

DOMICILIO: _______________________________________________________________________________________________________.
NOMBRE:__________________________________________________________________________ EDAD:______AÑOS
PARENTESCO CON EL FINADO(A): ______________________________. NACIONALIDAD:_________________________.
DOMICILIO: _______________________________________________________________________________________________________.
FIRMA DEL DECLARANTE

_________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
FIRMAS DE LOS TESTIGOS

_________________________________ __________________________________
TESTIGO(A) TESTIGO(A)
SELLO DE LA OFICILIA
DEL REGISTRO CIVIL
SE DIO POR TERMINADO EL LLENADO DE LA ACTA DE DEFUNCIÓN Y CONFORMES CON SU CONTENIDO, LA RATIFICAN Y FIRMAN AVÍCOLA
QUIENES EN ELLA INTERVINIERON Y SABEN HACERLO Y QUIENES NO, IMPRIMEN SU HUELLA DIGITAL. DOY FE.

EL C. OFICIAL _________ DEL REGISTRO CIVIL AVÍCOLA

PROFR(A)._____________________________________________________________________________________________________.

FIRMA: ________________________________________________________________________