Química Clínica Especial-Lípidos y Aterosclerosis

Seminario N°1:
Perfil lipídico-lipoproteico básico
Por qué es importante la
determinación de lípidos?
PROCESO DE LA ATEROSCLEROSIS.
Progresión de la placa ateromatosa
Cuales son los principales factores de riesgo
cardiovascular?

National Health Institute

Framingham
(Boston-EEUU)
! Estudio Framingham (1948)

Hipercolesterolemia
Tabaquismo
Hipertensión arterial
Hipotesis de aterogénesis
1-Hipótesis Lipídica (1950)

Basándose en que la deposición de LDL

en las arterias es proporcional a su
concentración en plasma.
Hipotesis de aterogénesis
2-Respuesta a la injuria de Russel Ross (1977)

Permeabilidad Migración adhesión adhesión

endotelial leucocitaria endotelial leucocitaria

Adherencia y Adherencia
Migración de cel Células Activación agregación de
del músc liso espumosas de LT plaquetaria leucocitos
3-Respuesta a la oxidación de Steimberg D (1993)
Monocitos circulantes

Luz del vaso

LDL nativa

Células
endoteliales

Monocito-macrófago Injuria Disfunción

residente endotelial endotelial

Espacio
subendotelial
Oxidación
mediada Célula
por células espumosa Necrosis de célula espumosa
LDL oxidada

Músculo liso

4-Hipótesis de la inflamación (Ross R, 1999;

Libby P, 2002)
COMPONENTES LIPIDICOS DE LAS LIPOPROTEINAS
Lípidos Polares Lípidos No Polares

Fosfolípidos Triglicéridos

Colesterol esterificado
Colesterol libre
ESTRUCTURA DE UNA
LIPOPROTEINA
 Densidad Movilidad Principal componente
g/l electroforética Lipídico apo

QUILOMICRÓN <0.95 -- TG ex B 48

VLDL 0.95-1.006 pre TG end B 100

C, E

IDL 1.006-1.019  col/TG B 100

E
LDL 1.019-1.063  col B 100

HDL 1.063-1.210  FL/col A,C

Tamaño de las Lipoproteínas
Composición de las lipoproteínas
100% Proteínas

80% Colesterol

Fosfolípidos
60%
Triglicéridos

40%

20%

Qm VLDL LDL HDL

 Lisosoma B100
LDL receptor ApoB -100
Dieta grasa Receptor Secreción LDL
LH/LPL ABC-AI
LRP de VLDL
Intestino E ApoB-100 Lipasa Colesterol
VLDL-R ApoC
hepática
ApoE
E LPL/ LH
ApoB--48 LPL ApoAI
ApoE
ApoE ApoB-100 ApoAII
Quilomicrón FFA ApoE IDL HDL
HDL ApoC ApoE
Quilomicrón LCAT
remanente CETP
LPL VLDL
Capilares remanente
(músculo VLDL
tej. adiposo) ApoE remanente

FFA

Camino Camino
exógeno endógeno LAB LIPIDOS Y LIPOPROTEINAS - UBA
 DIAGNOSTICO DE DISLIPEMIAS

Aspecto del suero ANTECEDENTES

COLESTEROL total
TRIGLICERIDOS + PERSONALES
Y FAMILARES
COL-HDL
COL-LDL
Indice de Castelli

OTRAS DETERMINACIONES:
LIPIDOGRAMA ELECTROFORETICO
APOPROTEINAS B y A-I
COL-IDL

DETERMINACIONES ESPECIALES:
ACTIVIDAD LPL y LH
APO C-II/C-III, GENOTIPO APO E
LDL OXIDADA, GLICADA, PEQUEÑA Y DENSA, LP(a) ß-
VLDL
HDL2, HDL3, LPA-I / LPA-I-II
Lab Lipidos y Lipoproteinas-UBA
 El estudio de lipidos debe realizarse no
sólo para el diagnóstico de dislipemia y el
control de tratamiento, sino también en
actitud preventiva, ya que como dijimos
las lesiones ateroscleroticas se producen
a edad temprana, acelerándose con otros
factores de riesgo.
FACTORES DE RIESGO DE ATEROSCLEROSIS

NO MODIFICABLES MODIFICABLES
• Historia familiar • Aumento de colesterol
• Edad • Hipertensión
• Raza • Obesidad (abdominal)
• Sexo • Tabaquismo
• Diabetes • Sedentarismo
• Menopausia
NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM-
ADULT TREATMENT PANNEL III-2001
www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm
• Investigaciones experimentales en animales, estudios de
laboratorio y epidemiológicos en humanos y las formas
genéticas de hipercolesterolemia señalan que el col-LDL es
la principal causa de enfermedad cardiovascular.

• Los distintos trials clínicos demuestran que el descenso

de col-LDL reduce la enfermedad cardiovascular.

La principal meta del NCEP-APTIII es la

reducción del col-LDL
 CATEGORIA DE RIESGO Y NIVELES
DESEABLES DE C-LDL

• CHD y riesgo equivalente ALTO RIESGO

• 2 ó más factores de riesgo RIESGO MODERADO

• 0 - 1 factor de riesgo BAJO RIESGO

LAB. LIPIDOS Y LIPOPROTEINAS-UBA

 PACIENTES CON MAXIMO RIESGO DE
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

• Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida

• Pacientes con otra forma clínica de enfermedad
cardiovascular:-enfermedad arterial periférica
-enfermedad sintomática carotídea
-aneurisma de aorta abdominal
• Diabetes
• Pacientes con riesgo > 20% de desarrollar infarto ó muerte
súbita en los próximos 10 años
LAB. LIPIDOS Y LIPOPROTEINAS-UBA
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO QUE MODIFICAN
LAS METAS DEL TRATAMIENTO DE C-LDL

•Cigarrillo
•Hipertensión
•C-HDL bajo (<40 mg/dl)
•Historia Familiar en 1°Grado
hombres <55 años
mujeres <65 años
•Edad hombres  45 años
mujeres  55 años
LAB. LIPIDOS Y LIPOPROTEINAS-UBA
 CATEGORIA DE RIESGO Y NIVELES
DESEABLES DE C-LDL

C-LDL (mg/dl)

• CHD y riesgo equivalente < 100

• 2 ó más factores de riesgo < 130

• 0 - 1 factor de riesgo < 160

LAB. LIPIDOS Y LIPOPROTEINAS-UBA

 NIVELES DE C-LDL Y DECISION DE TRATAMIENTO

C-LDL/ cambio de C-LDL/tratamiento

estilo de vida con drogas

CHD ó riesgo  100  130

equivalente

2 ó más factores  130 riesgo a 10 años 10-20%:  130

de riesgo riesgo a 10 años  10%:  160

0 - 1 factor de  160  190

riesgo

LAB. LIPIDOS Y LIPOPROTEINAS-UBA

 VALORES DESEABLES - NCEP -ATPIII, 2001

COL-TOTAL (mg/dl)

-Deseable ≤ 200

-Límite 240

-Elevado >240

Colesterol HDL (mg/dl) > 40

 VALORES DESEABLES- NCEP -ATPIII, 2001

TRIGLICERIDOS (mg/dl)

Normal moderad. elevado muy elevado

 150 150-199 200-499  500

Colesterol VLDL (mg/dl)  30

VARIACIÓN INTRAINDIVIDUAL TOTAL

Variabilidad Analítica + Variabilidad Biológica

CV analítico CV biológico
 25 TG

Variabilidad total (%)

20
c-LDL
15
CT
c-HDL
10 X
X
X
5

0
0 2 4 6 8 10 12
Variabilidad analítica (%)
FACTORES QUE AFECTAN LA VARIABILIDAD BIOLOGICA
DE PARAMETROS LIPIDICOS
Intraindividual Embarazo
Edad Inducidos por enfermedades
Sexo Inducidos por drogas
Raza
Ayuno
Dieta Anticoagulantes y conservadores
Obesidad Capilar vs venosa
Cambios en el peso Tiempo torniquete
Cigarrillo Postura / Hemoconcentración
Alcohol Almacenamiento
Cafeína
Ejercicio Dia de la semana
Estrés Variaciones estacionales
VARIACION BIOLOGICA Y ANALITICA
DE LIPIDOS Y LIPOPROTEINAS

CVB% CVA%

Col-Total 6.1 3.0

Col-HDL 7.4 6.0
Col-LDL 9.5 4.0
TG 22.6 5.0
FACTORES QUE AFECTAN LA VARIABILIDAD BIOLOGICA
DE PARAMETROS LIPIDICOS
Intraindividual Embarazo
Edad Inducidos por enfermedades
Sexo Inducidos por drogas
Raza
Diuréticos:
EtapaCT, pre-analítica
TG, col-LDL y ApoB c-HDL y apo AI
-bloqueantes:
AyunoTG y c-HDL
Dieta
Obesidad Anticoagulantes
Glucocorticoides: TG y conservadores
CapilarCT,
Cambios en el pesoCiclosporinas: vsc-LDL
venosa
y ApoB
Cigarrillo Tiempo torniquete
Alcohol Postura / Hemoconcentración
Cafeína Almacenamiento
Ejercicio
Estrés Dia de la semana
Variaciones estacionales
 Condiciones pre-analíticas para el
Estudio de Lípidos:

• Ayuno de 12 hs (por TG)

• No beber alcohol 24 hs antes

• No suspender medicación  Registrar

 CONDICIONES NECESARIAS PARA MINIMIZAR
CAUSAS DE VARIACION BIOLOGICA SOBRE
LIPIDOS SERICOS

 TENER EN CUENTA CAUSAS CLINICAS Y/O HABITOS

(Si es posible, eliminar)

 EL SUJETO DEBE MANTENER SU ESTILO DE VIDA

 NO GANAR O PERDER PESO PREVIAMENTE
 ABSTENERSE DE INGERIR ALCOHOL, 2 A 3 DIAS
 EVITAR TOMAR LA MUESTRA CURSANDO I.A.M O INFECCIONES

Lab. Lípidos y Lipoproteínas-UBA

 RECOMENDACIÓN

Para diagnosticar correctamente una

hipercolesterolemia se debe realizar al
menos 2 determinaciones en un intervalo
de tiempo de 2 semanas.
Método Definitivo: Es aquel cuya desviación e imprecisión
son tan bajos que el valor medio es considerado el
“valor verdadero”. Para que un método sea considerado
definitivo debe ser sujeto a mucha investigación y evaluación
de las fuentes de inexactitud, incluyendo inespecificidad.
Como son muy laboriosos, caros y requieren instrumental muy
especializado no se recomiendan para laboratorios de rutina.
Método de Referencia: Es aquel que ha sido cuidadosamente
investigado y describe clara y exactamente las condiciones
necesarias y los procedimientos para una determinación exacta de
una sustancia. Además, la exactitud y precisión es tal que el método
puede ser utilizado para asignar valor a materiales de referencia. Aunque
es técnica y financieramente menos exigente que el definitivo, está
todavía lejos del alcance de los laboratorios clínicos.

Método Recomendado: es el que se utiliza en el laboratorio de rutina.

Trata de acercarse a los otros dos mediante una buena calibración.
Colesterol Total:
Método definitivo: espectrometría de masa con dilución isotópica

Método de referencia: Abell Kendall modificado

-Extracción del colesterol
- hidrólisis alcalina
- reacción colorimétrica (Liebermann-Buchard)

Método recomendado: enzimático-colorimétrico

-colesterol esterasa y colesterol oxidasa; medida del H2O2 formado
(Trinder) dando complejo coloreado
Triglicéridos:
Método definitivo: espectrometría de masa con dilución isotópica

Método de referencia: Van Andel-Zilversmit Abell Kendall modificado

-Extracción de triglicéridos
- hidrólisis alcalina
- reacción colorimétrica

Método recomendado: enzimático-colorimétrico

- Lipasa, gliceroquinasa, glicerofosfatooxidasa, peroxidasa; medida
del H2O2 formado (Trinder) dando complejo coloreado
Ventajas y desventajas de los métodos
enzimáticos con respecto a los químicos

Ventajas:
• Especificidad
• Posibilidad de automatización
• Eliminar reactivos corrosivos

Desventajas:
• Interferencias (no hay extracción)
• Especificidad variable por dificultad
en la caracterización de enzimas
 DETERMINACION COL-HDL

 ULTRACENTRIFUGACION (M. Ref.)

 PRECIPITACION SELECTIVA
 HOMOGENEO
 METODO ELECTROFORETICO
METODOS DE PRECIPITACION PARA COL-HDL

• Heparina/Mn2+
• Dextrán sulfato (PM 50.000)
• Acido fosfotúnsgstico
 METODO HOMOGENEO PARA COL-HDL

HDL X X X X X X
X LDL X Y YYY X LDL X
CO
X X X Y YYY
X X X
X X X
X X X
X X Y YYY
VLDL X
X X CE
Y YYY
X VLDL X
X
X X
X X X X
X X

FASE 1: INACTIVACION SELECTIVA FASE 2: ACTIVIDAD ENZIMATICA

MODIFICADA
 METODO HOMOGENEO PARA COL-HDL
VENTAJAS

• Automatizable= menor CV%, menor labor manual.

• Menor volumen de muestra

DESVENTAJAS

• Mayor costo
• Posibilidad de interferencias en muestras con
lipoproteínas atípicas (diabetes, enf. renal ó
hepática).
• Las formulaciones de los reactivos cambian con
frecuencia.
 DETERMINACION COL-LDL

 ULTRACENTRIFUGACION (M. Ref.)

 FORMULA DE FRIEDEWALD
Col-LDL= col-tot – (TG/5+col-HDL)

 PRECIPITACION SELECTIVA
 HOMOGENEO
 MECANISMOS DE REACCION DE METODOS
HOMOGENEOS

1. HDL, VLDL Y QM son bloquedos por un surfactante y α ciclodextrina

2. LDL + Enzimas Colestenona + H2O2
2 H2O2 + Enzimas + Cromogeno COLOR

1. Surfactante 1 + Enzimas reaccionan con C no-LDL ( C-HDL, C-VLDL, C-QM)

H2O2 es consumido por Peroxidasa NO COLOR
2. C-LDL + Enzimas COLOR

1. LDL - Surfactante + Enzimas H2O2 + Catalasa H2O

2. LDL – Surfactante + Surfactante noiónico LDL
LDL + Enzimas + Cromógeno COLOR

1. C no-LDL + Enzimas+ Surfactante 1 Colestenona + H2O2

H2O2 + Catalasa H20
2. C-LDL + Surfactante 2 + azida + Trinder COLOR
(azida inhibe catalasa)
 Col-VLDL

NCEP -ATPIII, 2001

Colesterol VLDL (mg/dl)  30 Deseable

Col total = col LDL + col HDL + col VLDL+ (col-IDL)

Col -VLDL= col total - col LDL - col HDL

Requisito: Col LDL debe medirse por el método químico

Obs: Se desprecia col-IDL y se asume que todos los TG están en VLDL

LAB. LIPIDOS Y LIPOPROTEINAS-UBA

 Col-No-HDL

NCEP -ATPIII, 2001

Colesterol No-HDL (mg/dl) > 190 Elevado

Col total = col LDL + col HDL + col VLDL+ (col-IDL)

Col-No-HDL= col total - col HDL

LAB. LIPIDOS Y LIPOPROTEINAS-UBA

Se entendió??
El estudio de lípidos y
lipoproteínas es importante.

-Por qué?
- Para qué?
-Cómo se lleva a cabo?