UMUR KUNJUNGAN

NO TANGGAL NO. RM NAMA ALAMAT

L P B L
 KAJIAN AWAL KLINIS RESPON TIME PELAYANAN ME

TANDA - TANDA VITAL

JAM JAM
ANAMNESA DURASI INSPEKSI
DATANG KELUAR
BB TB TD NADI RR SUHU
 PELAYANAN MEDIS

PALPASI PERKUSI AUSKULTASI

BUKAN PNEMONIA

PNEMONIA
BATUK

PNEMONIA BERAT

TANPA DEHIDRASI

DEHIDRASI SEDANG
DIARE

DEHIDRASI BERAT

BUKAN MALARIA

MALARIA
DEMAM

PENY. BERAT
DENGAN DEMAM
YA
TELINGA
MASALAH

TIDAK NORMAL
STATUS GIZI
STATUS GIZI
ANEMIA MASALAH / KELAINAN

KURUS SANGAT K SANGAT PUAGAK PUCAT

 KEJADIAN
UMUR
KEJADIAN
NO TANGGAL NO. RM NAMA ALAMAT TIDAK
DIINGINKAN
L P (KTD)

KEJADIAN
UMUR
KEJADIAN
NO TANGGAL NO. RM NAMA ALAMAT TIDAK
DIINGINKAN
L P (KTD)

KEJADIAN
UMUR
KEJADIAN
NO TANGGAL NO. RM NAMA ALAMAT TIDAK
DIINGINKAN
L P (KTD)

KEJADIAN
UMUR
KEJADIAN
NO TANGGAL NO. RM NAMA ALAMAT TIDAK
DIINGINKAN
L P (KTD)

KEJADIAN
UMUR
KEJADIAN
NO TANGGAL NO. RM NAMA ALAMAT TIDAK
DIINGINKAN
L P (KTD)

KEJADIAN
UMUR
KEJADIAN
NO TANGGAL NO. RM NAMA ALAMAT TIDAK
DIINGINKAN
L P (KTD)

KEJADIAN
UMUR
KEJADIAN
NO TANGGAL NO. RM NAMA ALAMAT TIDAK
DIINGINKAN
L P (KTD)
 KEJADIAN
UMUR
KEJADIAN
NO TANGGAL NO. RM NAMA ALAMAT TIDAK
DIINGINKAN
L P (KTD)

KEJADIAN
UMUR
KEJADIAN
NO TANGGAL NO. RM NAMA ALAMAT TIDAK
DIINGINKAN
L P (KTD)

KEJADIAN
UMUR
KEJADIAN
NO TANGGAL NO. RM NAMA ALAMAT TIDAK
DIINGINKAN
L P (KTD)
 KEJADIAN

KEJADIAN KEJADIAN URAIAN KEJADIAN

NYARIS CIDERA POTENSIAL
(KNC) CIDERA (KPC)

KEJADIAN

KEJADIAN KEJADIAN URAIAN KEJADIAN

NYARIS CIDERA POTENSIAL
(KNC) CIDERA (KPC)

KEJADIAN

KEJADIAN KEJADIAN URAIAN KEJADIAN

NYARIS CIDERA POTENSIAL
(KNC) CIDERA (KPC)

KEJADIAN

KEJADIAN KEJADIAN URAIAN KEJADIAN

NYARIS CIDERA POTENSIAL
(KNC) CIDERA (KPC)

KEJADIAN

KEJADIAN KEJADIAN URAIAN KEJADIAN

NYARIS CIDERA POTENSIAL
(KNC) CIDERA (KPC)

KEJADIAN

KEJADIAN KEJADIAN URAIAN KEJADIAN

NYARIS CIDERA POTENSIAL
(KNC) CIDERA (KPC)

KEJADIAN

KEJADIAN KEJADIAN URAIAN KEJADIAN

NYARIS CIDERA POTENSIAL
(KNC) CIDERA (KPC)
 KEJADIAN

KEJADIAN KEJADIAN URAIAN KEJADIAN

NYARIS CIDERA POTENSIAL
(KNC) CIDERA (KPC)

KEJADIAN

KEJADIAN KEJADIAN URAIAN KEJADIAN

NYARIS CIDERA POTENSIAL
(KNC) CIDERA (KPC)

KEJADIAN

KEJADIAN KEJADIAN URAIAN KEJADIAN

NYARIS CIDERA POTENSIAL
(KNC) CIDERA (KPC)
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
 UMUR
NO TANGGAL NO. RM NAMA ALAMAT
L P
 INFORMED INFORMED
DIAGNOSA JENIS TINDAKAN RUJUKAN THERAPY
CONSENT CHOICE
KET