Professional Documents
Culture Documents
Disusun Oleh :
J510170090
FAKULTAS KEDOKTERAN
2018
CASE REPORT
HEMATEMESIS DAN MELENA ec GASTRITIS EROSIF
Oleh :
J510170090
Telah disetujui dan disahkan oleh Tim Pembimbing Stase Ilmu Penyakit Dalam
Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Surakarta.
Pembimbing :
A. Latar Belakang
Hematemesis adalah muntah darah. Darah bisa dalam bentuk segar (
bekuan / gumpalan atau cairan berwarna merah cerah ) atau berubah karena
enzim dan asam lambung, menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran
kopi. Memuntahkan sedikit darah dengan warna yang telah berubah adalah
gambaran nonspesifik dari muntah berulang dan tidak selalu menandakan
perdarahan saluran cerna atas yang bermakna. Hematemesis merupakan tanda
adanya perdarahan saluran cerna atas, yaitu dengan batasan proksimal dari
ligamentum Treitz. (m.suspensorius duodenii). Keadaan ini dapat disebabkan
oleh adanya : 1. Varises esophagus; 2. Ulkus peptikum; 3. Robekan Mallory
Weiss, yaitu robeknya pembuluh darah arteri mukosa pada batas esofago-gastrik.
Sedangkan melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti
aspal, dan lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas
serta dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal
dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. sumber
perdarahannya biasanya juga berasal dari saluran cerna atas, meskipun demikian
dapat juga dimulai dari usus disebelah bawah ligamentum Treitz sampai dengan
kolon proksimal.
B. Tujuan Penulisan
1. Penulisan ini bertujuan untuk memberikan informasi kepada tenaga medis dan
dokter mengenai ascites hematemesis dan melena,
2. Penulisan ini bertujuan untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti kegiatan
Kepaniteraan Klinik di bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Sukoharjo.
C. Manfaat Penulisan
Kasus ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada penulis dan
pembaca khususnya yang terlibat dalam bidang medis agar dapat lebih mengetahui
dan memahami mengenai hematemesis dan melena.
BAB II
LAPORAN KASUS
A. Identitas
Nama : Tn.D
Jeniskelamin : Laki-Laki
Umur : 64 tahun
Alamat : Moro 2/2 Kodokan Grogol, Sukoharjo
Agama : Islam
Status Pernikahan : Kawin
Tanggal Masuk RS : 13 Desember 2017
No. CM : 377***
Tanggal Pemeriksaan : 13 Desember 2017
B. Anamnesis
1. Keluhan utama :
Pasien datang ke IGD RSUD Sukoharjo dengan keluhan muntah darah dan
BAB warna hitam sejak 1 hari yang lalu
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Sukoharjo dengan rujukan dari puskesmas Grogol
dengan melena dan hematemesis. Pasien mengeluh muntah disertai gumpalan
darah sejak 1 hari yang lalu dan BAB cair kemudian sejak tadi malam. Pasien
juga mengatakan sebelumnya BAB berwana hitam sebanyak dua kali. Keluhan
tidak disertai dengan demam, batuk (-) pilek (-) badan lemas (+) penurunan
nafsu makan (+).
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit hipertensi : Disangkal
Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat gastritis : disangkal
Riwayat kolesterol ↑ : disangkal
Riwayat asam urat ↑ : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit asma : disangkal
Riwayat alergi obat, makanan : disangkal
Riwayat rawat inap : disangkal
5. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat penyakit asma : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat alergi obat, makanan : disangkal
C. Anamnesis Sistem
1. Sistem cerebrospinal : pusing (-), lemas (+), penurunan kesadaran (-)
2. Sistem cardiovascular : sianosis (-),anemis (+),akral dingin (-)
3. Sistem respiratorius : sesak napas (-), SDV (+/+), batuk (-)
4. Sistem genitourinarius : nyeri berkemih (-)
5. Sistem gastrointestinal : Nyeri perut(-), mual (+), Muntah (+) BAB Cair (+)
BAB berwarna kehitaman (+)
6. Sistem musculoskeletal : Edema tungkai (-), nyeri (-), kaku(-)
7. Sistem integumentum : Pucat (-), ruam/ bintik kemerahan (-)
D. Pemeriksaan Fisik
1. Status generalis
a. Keadaan umum : Lemas
b. Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
c. Vital Sign : TD : 110/70 mmHg Nadi : 102 x/menit
S : 36,5˚C RR : 24 x/menit
2. Status Lokalis
Kepala : normochepal
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)
Mulut : bibir sianosis (-), bibir kering(-), lidah kotor (-)
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thorax : bentuk normal, tidak terlihat adanya kelainan
Paru
Inspeksi : Gerakan dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : Fremitus paru kanan sama dengan paru kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru, batas paru normal
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di midclavicularis SIC 5
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultas : Suara jantung I &II regular, gallop(-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : bentuk cembung (-), simetris.
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : distensi (+),supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak
teraba, undulasi (-)
Perkusi : shifting dullness/pekak beralih (-)
Ekstremitas
Ekstremitas superior dextra : hangat (+), oedema (-)
Ekstremitas superior sinistra : hangat (+), oedema (-)
Ekstremitas inferior dextra : hangat (+), oedema (-)
Ekstremitas inferior sinistra : hangat (+), oedema (+)
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium Darah Lengkap
Kamis, 26 Oktober 2017
No Nama Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
1 Lekosit 9.0 x 103/ul 3.6 - 11.0
2 Eritrosit 2.64 x 106/ul (L) 3.80 - 5.20
3 Hemoglobin 7,9 g/dl ul (L) 11.7 – 15.5
4 Hematokrit 23,5 % ul (L) 35– 47
5 Index Eritrosit
MCV 89 fL (H) 80 – 100
MCH 29 pg (H) 26 – 34
MCHC 33,6 g/dL 32 – 37
6 Trombosit 123 x 103/ul (L) 150 – 450
7 RDW-CV 15,1 % 11.5 – 14.5
8 PDW 15,8 fL
9 MPV 11,8 fL
10 P-LCR 39,4 %
11 PCT 0.15 %
Kimia Klinik
No Nama Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
1 GDS 298 mg/dL (H) 70 – 120
2 Ureum 82,0 mg/dL (H) 0 – 31
3 Kreatinin 1.48 mg/dL (H) 0.50 – 0.90
2. Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG)
F. Diagnosis
Gastritis Erosif
Hematemesis dan Melena
G. Terapi
O2 3 Lpm
Infus RL 20 tpm
Injeks Cefotaxim 1 g /12 jam
Injeksi Omeprazole 1ampul/12 jam
Injeksi Ondancentron 1ampul/8 jam
Injeksi Asam Tranexamat 500 mg/8 jam
Injeksi Vit K 1ampul/24 jam
Sucralfat syr 3xCI
H. Follow Up
Tgl Subjective Objective Assesment Planning
13/12/ Muntah KU : Lemas Ascites O2 3 Lpm
2017 dengan Vital Sign : Infus RL 20 tpm
gumpalan TD : 100/80 Injeksi Cefotaxim
darah (+), mmHg 1gr/12 jam
BAB HR : Injeksi Omeprazole
berwarna 100x/mnt 1ampul/12 jam
kehitaman RR : 24 Injeksi
bercampur x/mnt Ondancentron 1
darah (+), T : 36,6 oC ampul/8 jam
BAB cair (+) Injeksi Asam
nyeri perut Tranexamat 500mg
(+), badan /8 jam
lemas (+),dan Injeksi Vit K /24
mual (+)nafsu jam
makan Sucralfat syr 3xCI
menurun Cek DL,GDS,
sejak 1 hari ureum, creatinin.
yang lalu.
Hasil pemeriksaan laboratorium Gula Darah Sewaktu (Cito) pukul 16.50 : Low
(70-120mg/dL).
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
A. Perdarahan Saluran Cerna Atas
Definisi
Perdarahan saluran cerna bahagian atas (didefinisikan sebagai
perdarahan yang terjadi di sebelah proksimal ligamentum Treitz pada duodenum
distal. Sebagian besar perdarahan saluran cerna bahagian atas terjadi sebagai
akibat penyakit ulkus peptikum (PUD, peptic ulcer disease) (yang disebabkan
oleh H. Pylori atau penggunaan obat-obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS)
atau alkohol). Robekan Mallory-Weiss, varises esofagus, dan gastritis
merupakan penyebab perdarahan saluran cerna bahagian atas yang jarang.
(Dubey, S., 2008)
B. Gambaran Umum
Perdarahan saluran cerna bahagian atas dapat bermanifestasi klinis
mulai dari yang seolah ringan, misalnya perdarahan tersamar sampai pada
keadaan yang mengancam hidup. Hematemesis adalah muntah darah segar
(merah segar) atau hematin (hitam seperti kopi) yang merupakan indikasi
adanya perdarahan saluran cerna bagian atas atau proksimal ligamentum Treitz.
Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA), terutama dari duodenum dapat
pula bermanifestasi dalam bentuk melena (feses tercampur darah yang
bermenifestasi berwarna kehitaman). Hematokezia (darah segar keluar per
anum) biasanya berasal dari perdarahan saluran cerna bagian bawah (kolon).
Maroon stools (feses berwarna merah hati) dapat berasal dari perdarahan kolon
bagian proksimal (ileo-caecal). (Djojoningrat, D., 2006)
Upper gastrointestinal tract bleeding (“UGI bleeding”) atau lebih dikenal
perdarahan saluran cerna bahagian atas memiliki prevalensi sekitar 75 % hingga
80 % dari seluruh kasus perdarahan akut saluran cerna. Insidensinya telah
menurun, tetapi angka kematian dari perdarahan akut saluran cerna, masih
berkisar 3 % hingga 10 %, dan belum ada perubahan selam 50 tahun terakhir.
C. Etiologi
Banyak kemungkinan penyebab perdarahan saluran cerna bahagian
atas pada buku The Merck Manual of Patient Symptoms (Porter, R.S., et al.,
2008):
3. Varices (15 – 20 %)
6. Erosive esophagitis (5 – 10 %)
7. Angioma (5 – 10 %)
b. Stress Ulcer
Dari buku “Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology”
dikatakan bahwa hingga saat ini masih belum dipahami bagaimana
terjadinya stress ulcer, tetapi banyak dikaitkan dengan hipersekresi daripada
asam pada beberapa pasien, mucosal ischemia, dan alterasi pada mucus
gastric. (Jutabha, R., et al. 2003).
c. Medication-Induced Ulcer
Berbagai macam pengobatan berperan penting dalam perkembangan
daripada penyakit peptic ulcer dan perdarahan saluran cerna bahagian atas
akut. Paling sering, aspirin dan NSAIDs dapat menyebabkan erosi
gastroduodenal atau ulcers, khususnya pada pasien lanjut usia. (Jutabha, R.,
et al. 2003)
d. Mallory-Weiss Tear
Mallory- Weiss Tear muncul pada bagian distal esophagus di bagian
gastroesophageal junction. Perdarahan muncul ketika luka sobekan telah
melibatkan esophageal venous atau arterial plexus. Pasien dengan hipertensi
portal dapat meningkatkan resiko daripada perdarahan oleh Mallory-Weiss
Tear dibandingkan dengan pasien hipertensi non-portal.
Sekitar 1000 pasien di University of California Los Angeles datang
ke ICU dengan perdarahan saluran cerna bahagian atas yang berat, Mallory-
Weiss Tear adalah diagnosis keempat yang menyebabkan perdarahan saluran
cerna bahagian atas, terhitung sekitar 5 % dari seluruh kasus. (Jutabha, R., et
al. 2003)
e. Gastroesophageal Varices
Esophageal varices dan gastric varices adalah vena collateral yang
berkembang sebagai hasil dari hipertensi sistemik ataupun hipertensi
segmental portal. Beberapa penyebab dari hipertensi portal termasuk
prehepatic thrombosis, penyakit hati, dan penyakit postsinusoidal. Hepatitis
B dan C serta penyakit alkoholic liver adalah penyakit yang paling sering
menimbulkan penyakit hipertensi portal intrahepatic di Amerika Serikat.
(Jutabha, R., et al. 2003)
E. Faktor Resiko
The American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)
mengelompokkan pasien dengan perdarahan saluran cerna bahagian atas
berdasarkan usia dan kaitan antara kelompok usia dengan resiko kematian.
ASGE menemukan angka mortalitas untuk 3.3% pada pasien usia 21-31 tahun,
untuk 10.1% pada pasien berusia 41-50 tahun, dan untuk 14.4% untuk pasien
berusia 71-80 tahun . (Caestecker, J.d., 2011)
Menurut organisasi tersebut, ada beberapa faktor resiko yang menyebabkan
kematian, perdarahan berulang, kebutuhan akan endoskopi hemostasis ataupun
operasi, yaitu: usia lebih dari 60 tahun, comorbidity berat, perdarahan aktif
(contoh, hematemesis, darah merah per nasogastric tube, darah segar per
rectum), hipotensi, dan coagulopathy berat
Pasien dengan hemorrhagic shock memiliki angka kematian yang mencapai
30 %. (Caestecker, J.d., 2011)
F. Gejala Klinis
Gejala klinis perdarahan saluran cerna:
Ada 3 gejala khas, yaitu:
1. Hematemesis
Muntah darah dan mengindikasikan adanya perdarahan saluran cerna atas, yang
berwarna coklat merah atau “coffee ground”. (Porter, R.S., et al., 2008)
2. Hematochezia
Keluarnya darah dari rectum yang diakibatkan perdarahan saluran cerna
bahagian bawah, tetapi dapat juga dikarenakan perdarahan saluran cerna
bahagian atas yang sudah berat. (Porter, R.S., et al., 2008)
3. Melena
Kotoran (feses) yang berwarna gelap yang dikarenakan kotoran bercampur
asam lambung; biasanya mengindikasikan perdarahan saluran cerna bahagian
atas, atau perdarahan daripada usus-usus ataupun colon bahagian kanan dapat
juga menjadi sumber lainnya. (Porter, R.S., et al., 2008)
Disertai gejala anemia, yaitu: pusing, syncope, angina atau dyspnea. (Laine, L.,
2008)
G. Diagnosis
Diagnosis dapat dibuat berdasarkan inspeksi muntahan pasien atau
pemasangan selang nasogastric (NGT, nasogastric tube) dan deteksi darah
yang jelas terlihat; cairan bercampur darah, atau “ampas kopi”’ Namun, aspirat
perdarahan telah berhenti, intermiten, atau tidak dapat dideteksi akibat spasme
pilorik. (Dubey S., 2008)
Pada semua pasien dengan perdarahan saluran gastrointestinal (GIT) perlu
dimasukkan pipa nasogastrik dengan melakukan aspirasi isi lambung. Hal ini
terutama penting apabila perdarahan tidak jelas. Tujuan dari tindakan ini
adalah:
H. Tata Laksana
Mempertahankan saluran nafas paten dan restorasi volume intravascular
adalah tujuan tata laksana awal. Infus kristaloid awal, sampai 30 mL/ kg, dapat
diikuti transfusi darah O-negatif atau yang crossmatched jika diperlukan.
Pasien dengan perdarahan aktif memerlukan konsultasi emergensi untuk
esofagogastroduodenoskopi (EGD). Pasien tanpa perdarahan aktif dapat
dipantau, diobservasi, dan mungkin dijadwalkan untuk EGD. Intervensi selama
EGD meliputi injeksi epinefrin submukosa, skleroterapi, dan ligase pita. Jika
tindakan ini gagal menghentikan perdarahan, angiografi dengan embolisasi atau
pembedahan mungkin diperlukan. Untuk pasien yang diduga mengalami
perdarahan varises, tata laksana medis dapat diberikan sambil menunggu
tindakan definitif. Oktreotid dapat digunakan untuk menurunkan tekanan vena
porta, dan pipa Sengstaken-Blakmore dapat dipasang sebagai tindakan
sementara untuk bertahan. (Dubey S., 2008)
a. Endoskopi
Definisi Endoskopi
Endoskopi adalah suatu alat untuk melihat ke bagian dalam tubuh dengan
menggunakan suatu selang fiberoptik yang disesuaikan dengan sistem kerja
lapangan pandang manusia sehingga memungkinkan kita untuk melakukan
pemeriksaan pada organ-organ bagian dalam tubuh manusia. (Wong, L.M., et
al., 2008).
1. Control Head.
3. Head sendiri yang dihubungkan dengan sumber cahaya via umbilical cord
dan melalui saluran yang lain akan mengalirkan udara/ air, suction dan
sebagainya saluran suction juga bisa dipakai untuk memasukkan alat
diagnostik seperti forsep biopsy dan alat- alat perlengkapan terapetik yang
lain. (Putra, D.S., 2009)
a. Indikasi
Indikasi endoskopi, yaitu: perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA),
dyspepsia, disfagia, odinofagia, nyeri epigastrium kronis, kecurigaan obsruksi
outlet, survey endoskopi, curiga keganasan, dan nyeri dada tidak khas (Putra,
D.S., 2009)
b. Kontra Indikasi Absolut
Kontra indikasi endoskopi, yaitu: tidak kooperatif, psikopat, alergi
obat premedikasi, syok, infark miokard akut, respiratori distress, dan
perdarahan masif (Putra, D.S., 2009)
c. Kontra Indikasi Relatif
Kontra indikasi relatif, yaitu: kelainan kolumna vertebralis, gagal
jantung, sesak nafas, gangguan kesadaran, infeksi akut, aneurisma aorta
torakalis, tumor mediastinum, stenosis esofagus, gastritis korosif akut, dan
gastritis flegmonosis (Putra, D.S., 2009)
Gambaran Endoskopi
a. Peptic Ulcer
Gambar 2.1. Gambaran endoskopi pada pasien gastric ulcer akibat penggunaan
NSAIDs dan test H.Pylori negatif (Vakil, N., 2010).
b. Mallory-Weiss Tear
Gambar 2.3. Gambaran endoskopi pada pasien Mallory-Weiss Tear (Savides, T.J., et
al., 2010)
c. Gastroesophageal varices
Gambar 2.4. Gambaran endoskopi dari esophageal varices (Shah, V.H., et al., 2010)
BAB IV
PEMBAHASAN
Melena adalah buang air besar berwarna hitam seperti yang berasal
dari saluran cerna bagian atas. Yang dimaksud dengan saluran cerna bagian
atas adalah saluran cerna di atas ligamentum treitz, yakni dari jejunum
proksimal, duodenum, gaster, dan esophagus. Pada perdarahan SCBA penting
untuk dibedakan antara perdarahan yang disebabkan oleh varises esofagus
dan non-varises dikarenakan perbedaan tatalaksana dan prognosis.
KESIMPULAN