Jakarta, 17/03/2016

00109/SJ.CL.HID.ASM/03/16

Kepada Yth :
Pimpinan BUNDA SURYATNI, RSIA
JL. KH. SHOLEH ISKANDAR NO. 21 CIBADAK, TANAH SAREAL, BOGOR
Up : BAG. KEUANGAN

Perihal : Surat Jaminan

Dengan Hormat,

Bersama ini kami konfirmasikan bahwa pembawa Surat Jaminan ini, sebagai berikut :

No Klaim : K401172016C6901O
Nama Tertanggung : HANA NAIFAH FAUZI
Nama Perusahaan : PT. DANAREKSA (PERSERO)
NO.KTP : -
No. Polis : 40117201600021
No. Registrasi : 299e
Mulai Perawatan : tgl.16/03/2016

Adalah benar Tertanggung kami dan yang bersangkutan berhak atas santunan Biaya Kamar & Menginap sebesar Rp. 600.000,00/hari
.
Kiranya yang bersangkutan dapat dirawat sebagaimana mestinya sesuai dengan ketentuan Perjanjian Kerjasama antara BUNDA
SURYATNI, RSIA dengan PT. Asuransi Sinar Mas.
Demikianlah kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami, NB [1] Dx/ DBD, usia 8 thn, RM.3963

(Firots)email:fo@rsiabundasuryatni.com. [2] Mohon hasil LAB Dll
dilampirkan saat penagihan. [3] Bila pasien pulang SEMUA BIAYA
KE ASM DAHULU. [4] Mohon perincian difax ke ASM.(Wijaya cc)
anto

dr. Margaretha Rosa, AAK

Accident & Health Ins. Division

Note : - Surat Jaminan Berlaku jika Diagnosa Akhir dijamin Polis.

- Mohon perincian biaya dapat dikirimkan ke PT. Asuransi Sinar Mas bilamana biaya perawatan sudah mencapai 5 Juta dan pasien masih
dalam perawatan.
- Khusus Untuk selisih perawatan dibayar di RS, mohon summary invoice biaya perawatan difax terlebih dahulu segera setelah informasi
pasien pulang untuk menentukan jumlah selisih yang harus dibayar di RS.
- Khusus Untuk selisih perawatan sementara ditanggung oleh PT. Asuransi Sinar Mas , pasien dapat langsung dipulangkan hanya cukup
membayar biaya non medis dan suplemen, perincian dapat disusulkan maksimal 1 x 24 jam setelah pasien pulang.
- No telepon: 021 23567888 / 50507888 - No fax: 021 39837531 / 32
- Sejak Maret 2009; Permintaan surat jaminan dapat dikirimkan melalui alamat e-mail : surat_jaminan@sinarmas.co.id.

Accident & Health Insurance Division

Plaza SIMAS Gedung 1, lt 7-8 Jl KH. Fachrudin No 18 Jakarta Pusat 10250
No telepon: 021 23567888 / 50507888 - No fax: 021 39837531 / 32 - www.sinarmas.co.id