PROFIL PENGOBAT TRADISIONAL

Puskesmas : Form 2
Kabupaten :
Tahun :

Pendidikan Jenis Sertifikat Jenis Kelamin Status Metoda

No Nama Desa/Kelurahan Nama Battra Alamat Umur
terakhir Batra Laki Prp No.STPT No.SIPT Ketrampilan Ramuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Jumlah

.........,............
Keterangan Petugas pengisi,
Kolom 2 : Nama Desa/Kelurahan
Kolom 3 : Nama Pengobat Tradisional
Kolom 4 : Alamat Jelas
Kolom 5 : Umur Battra
Kolom 6 : Pend. Terakhir beserta jurusannya
Kolom 7 : Jenis sertifikat Pengobat yg ada
Kolom 8 dan 9 : Jenis kelamin
Kolom 10 dan 11 : Nomor SIPT dan STPT
Kolom 12 dan 13 : Isikan metode dg penjelasan
 1
No

NIP.
TAHUN 2016

Mengetahui

.....................
DINAS KESEHATAN

2
PROVINSI BENGKULU

Kepala Puskesmas,
Nama Desa/Kelurahan
Battra Pijat Urut

3
Battra patah tulang

4
Battra Sunat

5
Battra Dukun Bersalin

6
Battra Pijat Refeksi

7
Akupresuris
8
Akupunkturis
9

Chiropraktor
10

Osteopath
11

Battra Bekam
12

Apiterapis/sengatan lebah
13

Penata kecant kulit&rambut

14

Shiatsu
15

Pijat Tuina
Kertampilan

16

Penghusada tenaga dlm(prana)

17

Battra Paranormal/Pewaskita
18

Battra Reiki
19

Battra Qigong
20

Battra Kebatinan
Battra Menurut Jenis

21

Battra Ajaran Agama

22
DATA PENGOBAT TRADISIONAL MENURUT JENISNYA

Yogi
23

Hipnoterapi
24

Battra Meditasi
25

Battra Touch For Health

26

Battra lain yg sejenis

27

Battra Ramuan Indo (Jamu)

28

........................
Penangungjawab,

Battra Gurah
...............,.............
29

Shinshe
30

Homeopath
31

Aromatherapist
32
Ramuan

SPA Therapis
33

Ayur Weda
34

Battra lain yg sejenis

Form 2.a

Total
35 36 37

Keterangan
 DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL MENURUT JENISNYA

Puskesmas : Form 2.b

Kabupaten :
Tahun :

Jumlah Fasilitas Kesehatan Tradisional Menurut Jenis

No NamaDesa/Kelurahan Fasyankestrad Fasyankestrad Toko Obat Posyandu Lain-lain Jumlah Keterangan
SPA Salon
Perorangan Kelompok Tradisional Melaks.Kestrad Sebutkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Jumlah

Mengetahui ...............................
Kepala Puskesmas, Penangungjawab,

..................... ........................
NIP.

Keterangan
Kolom 3 : Fasilitas Kes. Tradisional yang pengobat tradisional 1 orang
Kolom 4 : Fasilitas Kes. Tradisional yang pengobat tradisional 2 orang atau lebih
Kolom 6 : Upaya kestrad yg menggunakan pendekatan holistik melalui perawatan menyeluruh dg menggunakan metode mengkombinasikan ketrampilan hidroterapi dan pijat yg diselenggaran
secara terpadu untuk menyeimbangkan tubuh, pikiran dan perasaan.
Kolom 7 : Fasilitas pelayanan umum untuk memelihara kecantikan khususnya memelihara dan merawat kes kulit, wajah, badan, tangan dan kaki serta rambut dg menggunakan kosmetik secara
manual, preparatif dan dekoratif yg dilakukan oleh ahli kecantikan sesuai keahlian dan kewenangannya.
Kolom 8 : Posyandu yg mempunyai TOGA dan kader kesehatan tradisional
 DATA KUNJUNGAN PROGRAM KESEHATAN TRADISIONAL

Puskesmas : Form 2.c

Kabupaten :
Tahun :

Faskes Kunjungan Pasien dirujuk

No Nama Desa/Kelurahan
Tradisional Laki Perempuan Total Baru Lama Total ke RS/PKM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jumlah

Mengetahui .............,
Kepala Puskesmas, Penangungjawab,

..................... ........................
NIP.

Keterangan
Kolom 1-2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Jumlah Fasilitas Kesehatan Tradisional
Kolom 4 : Jumlah kunj. Laki-laki
Kolom 5 : Jumlah kunj. Perempuan
Kolom 6 :Jumlah kunj. Pria dan perempuan
Kolom 7 : Jumlah kunj. Baru
Kolom 8 : Jumlah kunj. Lama
Kolom 9 : Jumlah kunj.baru dan lama
Kolom 10 : Jumlahpasien yg dirujuk ke RS / Puskesmas
 REKAPITULASI PROGRAM KESEHATAN TRADISIONAL

Puskesmas : Form 2.d

Kabupaten :
Tahun :

Battra Menurut Metode Pembinaan Battra Kunjungan Pasien Jumlah Pengembangan

No Nama Desa/Kelurahan jenis jenis Battra Battra dg Battra dg Battra Jumlah Pasien Faskes Pet.kes Kader di Battra Toga
Total Total Keterangan
Ketramp Ramuan Asing SIPT SIPT lainnya Kunj dirujuk ke Tradi di latih Prog latih Selfcare dilatih dibina
RS/PKM sional Kestrad tradisional
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Jumlah

Mengetahui ....................,
Kepala Puskesmas, Penangungjawab,

..................... ........................
NIP.

Keterangan Kolom 11 : Jumlah kunjungan pasien

Kolom 3-4 : Metode pengobatan tradisional Kolom 12 : Jumlah pasien yg dirujuk
Kolom 5 : Cukup jelas Kolom 13 :Jumlah Faskestrad yg ada
Kolom 6 : Pengobat tradisional asing yang bekerja di faskestrad Kolom 14 :
Kolom 7 : Battra yg memiliki surat ijin Pengobat Tradisional dari Dikes Kab/Kota Kolom 15 :
Kolom 8 : Battra yg memiliki surat terdaftar Pengobat Tradisional dari Dikes Kab/Kota Kolom 16 :
Kolom 9 : Battra yg tidak mempunyai SIPT dan STPT Kolom 17 :
Kolom 10 : Cukup jelas Kolom 18
 DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL MENURUT JENISNYA

Puskesmas : Form 2.e

Kabupaten :
Tahun :

No Nama Asosiasi Status Alamat Sekretariat Tlp/ Fax / Email Ketua Keterangan
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui ................,
Kepala Puskesmas, Penangungjawab,

..................... ........................
NIP.

Keterangan
Kolom 2 : Nama Asosiasi Pengobat Tradisional yang ada
Kolom 3 :Status DPP,DPD atau DPC