REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

JUNTA NACIONAL DE CONSCRIPCIÓN Y ALISTAMIENTO

SECRETARÍA PERMANENTE
FOTO
CUESTIONARIO DE INSCRIPCIÓN MILITAR
LUGAR DE INSCRIPCIÓN (CÓDIGO) 0 0 0 0 6 0 4 0 1 FECHA: CIUDAD BOLIVAR,
SEXO: M . F EDAD: AÑOS
1. INFORMACIÓN PERSONAL

APELLIDOS NOMBRES
CEDULA DE IDENTIDAD Nº V. FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO
PAIS VENEZUELA ESTADO DISTRITO MUNICIPIO O PARROQUIA
VENEZOLANO POR NACIMIENTO: POR NATURALIZACIÓN . GACETA OFICIAL N° AÑO . ¿ESTUDIA? SI NO
GRADO DE INSTRUCCIÓN INSTRUCCIÓN PREMILITAR: SI NO ESTADO CIVIL
¿TIENE HIJOS? SI NO ¿CUÁNTOS? VARONES HEMBRAS DIRECCIÓN DE SU RESIDENCIA:

¿TRABAJA? SI NO OCUPACION PROFESIÓN U OFICIO NOMBRE DE

LA EMPRESA Y DIRECCIÓN DE DICHA EMPRESA:

2. INFORMACIÓN FAMILIAR

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE: VIVE? SI NO

DIRECCIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS LA MADRE: ¿VIVE? SI NO
DIRECCION DE ORTO FAMILIAR
SITUACION DE LOS PADRES ¿TIENES HERMANOS? SI NO ¿CUÁNTOS? VARONES HEMBRAS
DIRECCION DE OTRO FAMILIAR

3. DATOS DE CONSCRIPCIÓN

CLASE ¿SOLICITA DIFERIMIENTO? SI . NO - CAUSAL

¿ANEXA DOCUMENTOS? SI . NO - DOCUMENTOS QUE CONSIGNA:

¿SE INSCRIBE DENTRO DEL LAPSO ESTABLECIDO POR LA LEY? SI . NO X EN CONSECUENCIA, USTED ES CONSIDERADO:
PRIMERA RESERVA X SEGUNDA RESERVA . RESERVA TERRITORIAL . RENUENTE X DEBE REGRESAR
ENTRE EL DÍA . MES . AÑO . MES Y EL DÍA . AÑO - . PARA CANJEAR ESTE DOCUMENTO
POR EL COMPROBANTE PROVISIONAL DE INSCRIPCION (HOMBRES) O POR TARJETA DE INSCRIPCION MILITAR (MUJER).

L. S.

FIRMA DEL INSCRITO FIRMA DEL SECRETARIO PERMANENTE DE LA JUNTA DE

CONSCRIPCIÓN MUNICIPAL O PARROQUIAL

4. PARA USO DE LA JUNTA DE CONSCRIPCIÓN MUNICIPAL O PARROQUIAL

ANALIZADO ESTE EXPEDIENTE, SE OTORGA LA CALIFICACIÓN INICIAL SIGUIENTE:

ELEGIBLE LUGAR Y FECHA: CIUDAD BOLIVAR,
DIFERIDO POR LA JUNTA DE CONSCRIPCIÓN MUNICIPAL O PARROQUIAL

L. S.

PRESIDENTE DE LA JUNTA

5. PARA USO DE LA JUNTA DE CONSCRIPCIÓN Y ALISTAMIENTO DE LA ENTIDAD FEDERAL

ANALIZADO ESTE EXPEDIENTE, SE OTORGA LA CALIFICACIÓN DEFINITIVA SIGUIENTE:

ELEGIBLE LUGAR Y FECHA: CIUDAD BOLIVAR,
DIFERIDO
POR LA JUNTA DE CONSCRIPCIÓN Y ALISTAMIENTO DE LA
ENTIDAD FEDERAL

L. S. CORONEL ANDRÉS VLADIMIR BERMÚDEZ MACÍAS

AVBM/LJGM/NJG PRESIDENTE DE LA JUNTA
NOTA:
1.- LLENAR SOLO LOS ESPACIOS EN BLANCO.
2.- MARCAR CON UNA X LAS REPUESTAS DE PREGUNTAS DIRECTAS.
3.- LA CLASE ES LA SUMA DE EL AÑO DE NACIMIENTO MAS 18. EL RESULTADO QUE ARROJE SE COLOCA EN ESA CASILLA
4.- IMPRIMIR DOS COPIAS Y EN AMBAS COLOCAR FOTO
5.- COLOCAR LA FIRMA
6.- LLEVAR COPIA DE CÈDULA AMPLIADA Y PARTIDA DE NACIMIENTO.