BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Berdasarkan misi Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram yaitu rumah sakit
pilihan masyarakat dalam bidang pelayanan kesehatan, pendidikan dan penelitian yang
berstandar internasional, untuk itu RSUD Kota Mataram melakukan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan Standar Akreditasi KARS
versi 2012. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja / instalasi terkait untuk mengukur
kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan
keputusan.
Sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari
KARS versi 2012, RSUD Kota Mataram membuat program dalam meningkatkan mutu
dan keselamtan pasien dengan menetapkan indikator yaitu 11 (sebelas) indikator klinis, 9
(sembilan) indikator manajerial, dan 6 (enam) indikator sasaran international keselamatan
pasien, 5 indikator yang dipilih dari JCI’s Library of Measure, dan analisis tren kejadian
yang tidak diharapkan.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instansi / unit kerja masing – masing,
pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data. Validasi data merupakan alat
penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data
tersebut cukup menyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan
dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil
data orang kedua harus ≥ 90 % dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai
data valid.
Laporan PMKP Triwulan IV tahun 2015 ini dibuat untuk mengevaluasi
perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja
dari bulan Oktober samapai Desember 2015. Dalam laporan ini pembandingan
(benchmark) hasil pemantauan indikator RSUD standar nasional (yang sebagian besar
ditetapkan dalam SPM, 2008) serta standar dari WHO.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD Kota
Mataram pada Triwulan IV tahun 2015.
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Kota Mataram melalui pemantauan
indikator mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan berdasarkan standar
PMKP 3 dan 7 dalam periode Oktober sampai Desember tahun 2015 di tiap – tiap
unit dan instalasi terkait.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan Insiden
Keselamatan Pasien Rumah sakit (IKP – RS).
c. Dianalisisnya tren atau variasi Kejadian yang Tidak Diinginkan dari data sebagai
berikut (standar PMKP 7) :
1. Reaksi transfusi
2. Kejadian serius akibat efek samping obat
3. Kesalahan pengobatan yang signifikan
4. Perbedaan besar antara diagnosis pra – operasi dan pasca – operasi
5. Efek samping atau pola efek samaping selama sedasi moderat atau dalam dan
pemakaian anastesi
6. Wabah penyakit menular
d. Didapatkannya rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit dan Dewan Pengawas
mengenai pelaksanaan program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan
pasien di RSUD Kota Mataram.
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR PMKP
TRIWULAN IV TAHUN 2015

A. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan diatas, kegiatan pemantauan indikator mutu dan keselamatan
pasien Triwulan IV tahun 2015 yang dilaporkan adalah periode bulan Oktober sampai
Desember 2015. Adapun indikator yang dipantau adalah sebagai berikut :
1. Indikator di area klinik (Standar PMKP 3.1)
No Indikator Judul Indikator Penanggung
Jawab ( PJ )
1 Asesmen Awal Kelengkapan pengisian asesmen awal pasien Ka Instalasi
mencakup identitas pasien (nama dan tanggal Rawat Inap
lahir), pengkajian, diagnosa dan tanda tangan
petugas dalam waktu selambat-lambatnya 24
jam setelah masuk rumah sakit
2 Layanan Laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan Ka Instalasi
Laboratorium pemeriksaan rutin pasien rawat Laboratorium
jalan maksimal 140 menit
3 Layanan Radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Ka Instalasi
untuk pasien rawat jalan maksimal 3 jam Radiologi
4 Prosedur Bedah Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari Ka Instalasi Bedah
Sentral
5 Penggunaan antibiotik dan Penulisan resep obat sesuai Ka Instalasi
pengobatan lainnya formularium oleh dokter Farmasi

6 Kesalahan obat dan kejadian Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Ka.Instalasi
nyaris cedera Obat Farmasi

7 Penggunaan Anasthesi dan Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk Ka SMF Anasthesi

sedasi
8 Penggunaan darah dan
produk darah
9 Ketersediaan isi dan
penggunaan catatan tentang
pasien
10 Pencegahan dan
pengendalian, pengawasan
serta pelaporan infeksi
11 Penelitian Klinis
pasien pra-operasi elektif dengan Anasthesi dan Reanimasi
umum
Rasio uji silang serasi dan pemakaian darah Ka Instalasi
Laboratorium /
(Crossmatch / transfusion ratio atauC / Tratio)
BDRS
Kelengkapan pengisian Rekam Medik 24 Ka Instalasi Rekam
jam sejak selesai pelayanan rawat inap Medik
mencakup identitas pasien, riwayat keluar
masuk dan resume
Angka kejadian dekubitus akibat perawatan Ketua Komite PPI
di rumah sakit
Evaluasi kelengkapan informed consent yang Ketua Komite Etik
Penelitian
dilaksanakan untuk setiap penelitian klinis
 2. Indikator di area manajerial (Standar PMKP 3.2)
No Indikator Judul Indikator PJ

1 Pengadaan rutin alat Kekosongan stok obat esensial Ka Instalasi

kesehatan dan obat-obatan Farmasi
penting bagi pasien yang
dibutuhkan
2 Pelaporan kegiatan sesuai Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan
KetuaTim
Undang - Undang dan HIV/ AIDS ke Kemenkes RI
HIV/AIDS
Peraturan
3 Manajemen Risiko Insiden Tertusuk Jarum
Ketua Komite
PPI
4 Manajemen Pemanfaatan alat CT Scan Kepala dalam proses
Ka Instalasi
Penggunaan Sumber Daya penegakan diagnosa pasien yang dilaksanakan di
Radiologi
Instalasi Radiologi
5 Harapan dan Kepuasan Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap Risiko
Bagian Humas
pasien dan keluarga pasien
6 Harapan dan Kepuasan Tingkat kepuasan pegawai Radiologi
Sub Bagian
Kepegawaian
Staf
7 Pencegahan dan Peralatan ukur medis yang terkalibrasi Ka Instalasi IPSRS
pengendalian peristiwa yang tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi

membahayakan keselamatan BPFK

pasien, keluarga pasien dan

staf
8 Demografi dan diagnosis Trend 10 besar diagnosa dan data demografi Ka Instalasi
klinis pasien yang bersangkutan Instalasi Rekam
Medik
9 Manajemen keuangan Cash Ratio Kabag Keuangan

3. Indikator JCI Library of Measures

No Indikator Judul Indikator PJ

1 Perinatal Care
2 Stroke
3 Perinatal care
4 Heart Failure
Children Asthma Care
5
Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang Ka SMF Obsgyn
dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42
minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic Ka Instalasi
yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan Rawat Inap
rehabilitasi
Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang Ka SMF Anak
baru lahir dirawat di rumah sakit
Pasien gagal jantung.yang telah diberi Kepala SMF
Jantung
konseling untuk berhenti merokok
Pemberian kortikosteroid sistemik pada pasien Ka SMF Anak
asma anak yang dirawat di RS
 4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3)
No Indikator Judul Indikator PJ

1 Ketetapan identifikasi Persentase pasien rawat inap baru yang memakai

pasien dengan benar gelang identitas sesuai standar
2 Meningkatkan Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode
komunikasi efektif READ BACK pada saat pelaporan pasien dan
penerimaan pesan secara verbal melalui telepon
3 Keamanan obat – obatan Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh
yang perlu kewaspadaan farmasi Koordintor
tinggi
Keselamatan
4 Kepastian tepat, tepat Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site
prosedur, tepat pasien Pasien RS
Marking sebelum tindakan operasi
operasi
5 Pengurangan resiko infeksi Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam
terkait pelayanan kesehatan melakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen
6 Pengurangan risiko Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di
pasien jatuh rumah sakit

5. Analisis Tren atau Variasi Kejadian Yang Tidak Diinginkan (Standar PMKP 7)
No Indikator Judul Indikator PJ

1 Elemen Penilaian QPS 7 # 2 : Semua reaksi Kejadian reaksi transfusi Ka Instalasi

transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika pada saat kegiatan transfusi Laboratorium
sesuai untuk rumah sakit, dianalisis darah
2 Semua kejadian serius akibat efek samping obat, Insiden serius akibat efek Ka Instalasi
jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan samping obat Farmasi
oleh rumah sakit, dianalisis
3 Elemen Penilaian QPS 7 # 4 : Semua kesalahan Kesalahan Dispensing Ka Instalasi
obat yang signifikan, jika sesuai dan Obat oleh Farmasi Farmasi
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
sakit, dianalisis
4 Elemen Penilaian QPS 7 # 5 : Semua perbedaan Ketidaksesuaian Ka Instalasi
Kamar Operasi
besar antara diagnosis praoperasi dan pascaoperasi
Diagnosa Medik Pre dan
dianalisis
Post Operasi
5 Elemen Penilaian QPS 7 # 6 : Efek samping atau Kejadian de-saturasi O2 pada Ka SMF Anestesi
dan Reanimasi
pola efek samping selama sedasi moderat atau saat durante Anasthesi pasien
mendalam dan penggunaan anestesi dianalisis dengan General Anasthesi

6 Elemen Penilaian QPS 7 # 7 : Kejadian - kejadian Identifikasi pasien potensial Ka Humas dan
SIMRS
lain, seperti wabah penyakit menular wabah berdasarkan alamat
tempat tinggal
B. Cara Melakukan Kegiatan
1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.
2. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu klinik.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu.
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing – masing
bagian / unit.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.

C. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing – masing bagian
/ unit dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan mutu dengan teknik
PDSA oleh Penanggungjawab Pengumpul Data indikator mutu rumah sakit
dilaporkan pada saat rapat triwulan.
2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan
bersinambungan.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu (dilaksanakan
setiap bulan).
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu
setiap tiga bulan.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit setiap tiga bulan.

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan
rekapitulasi dan analisa oleh Penanggungjawab Pengumpul Data. Hasil analisis tersebut
kemudian dilaporkan ke Unit Penjaminan Mutu (UPM).
Data hasil pemantauan ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu Terintegrasi
dan dikumpulkan di Unit Penjaminan Mutu (UPM) dengan dilengkapi laporan tindak
lanjut program dengan teknik PDSA untuk indikator yang belum sesuai dengan standar
yang ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap unit kerja dan
ditembuskan Unit Penjaminan Mutu (UPM) setiap bulan selambat – lambatnya minggu
petama bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis kemudian
akan dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekalidalam Rapat Evaluasi Triwulan.
 BAB III
HASIL KEGIATAN
A. Pemantauan Indikator Mutu dan Kesalamatan Pasien
1. Indikator di area klinik (Standar PMKP 3.1)
PENCAPAIAN BULAN RATA-
NO STANDAR INDIKATOR TARGET RTL
Oktober November Desember RATA
1 PMKP Asesmen Awal 83,9 81,4 95,3 86,9 100 %
KLINIK 1
2 PMKP Layanan 119 120 110 116,3 100 %
KLINIK 2 Laboratorium
3 PMKP Layanan Radiologi 83 87,1 84,8 84,9 100 %
KLINIK 3
4 PMKP Prosedur Bedah 100 100 100 100 100 %
KLINIK 4
5 PMKP Penggunaan 77,5 80.9 82 80,1 >80 %
KLINIK 5 antibiotik dan
pengobatan lainnya
6 PMKP Kesalahan obat dan 0 0 0 0 0
KLINIK 6 kejadian nyaris
cedera
7 PMKP Penggunaan 100 64,3 100 88,1 100 %
KLINIK 7 Anasthesi dan sedasi
8 PMKP Penggunaan darah 0,6 2,3 1,5 1,5 < 10 %
KLINIK 8 dan produk darah
9 PMKP Ketersediaan isi dan 18,4 18,5 14,8 17,2 <5%
KLINIK 9 penggunaan catatan
tentang pasien
10 PMKP Pencegahan dan 0 0,1 0 0 < 2,7 %
KLINIK 10 pengendalian,
pengawasan
serta pelaporan
infeksi
11 PMKP Penelitian Klinis 0 0 0 0 >80 %
KLINIK 11

2. Indikator di area manajemen (Standar PMKP 3.2)

PENCAPAIAN BULAN RATA-
NO STANDAR INDIKATOR TARGET RTL
Oktober November Desember RATA

1 PMKP Pengadaan rutin alat 0 0 0 0 0

Manajemen kesehatan dan obat-
1 obatan penting bagi
pasien yang
dibutuhkan
2 PMKP Pelaporan kegiatan 100 100 100 100 100 %
Manajemen sesuai Undang -
2 Undang dan
Peraturan

3 PMKP Manajemen Risiko 0,4 0,8 0 0,4 0%

Manajemen
3
4 PMKP Manajemen 75,1 34,7 27,0 45,6 100 %
Manajemen Penggunaan Sumber
4 Daya
5 PMKP Harapan dan 79,1 0 0 79,1 >90%
Manajemen Kepuasan pasien
5 dan keluarga pasien
6 PMKP Harapan dan 98 0 0 98 >90 %
Manajemen Kepuasan Staf
6
7 PMKP Demografi dan
Manajemen diagnosis klinis
7 pasien
8 PMKP Manajemen 100 100 100 100 35 %
Manajemen keuangan
8
9 PMKP Pencegahan dan 50 0 0 50 >80 %
Manajemen pengendalian
(2014)
9 peristiwa yang
membahayakan
keselamatan pasien,
keluarga pasien dan
staf

3. Indikator JCI Library of Measures

PENCAPAIAN BULAN RATA-
NO STANDAR INDIKATOR TARGET RTL
Oktober November Desember RATA
1 JCI’s LoM: Perinatal Care 0 0 0 0 0%
1
2 JCI’s LoM : Stroke 82,5 92,8 86,3 87,2 100 %
2
3 JCI’s LoM : Perinatal care 100 100 100 100 100 %
3
4 JCI’s LoM : Heart Failure 100 80 75 85 100 %
4
5 JCI’s LoM : Children Asthma 0 100 0 100 100 %
5 Care

4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3)

PENCAPAIAN BULAN RATA-
NO STANDAR INDIKATOR TARGET RTL
Oktober November Desember RATA
1 SKP 1 Ketetapan 98,1 99,7 97,3 98,4 100 %
identifikasi pasien
dengan benar
2 SKP 2 Meningkatkan 95,3 100 100 98,4 100 %
komunikasi efektif
3 SKP 3 Keamanan obat – 100 100 100 100 100 %
obatan yang perlu
kewaspadaan tinggi

4 SKP 4 Kepastian tepat, 59,7 70 77,7 69,1 100 %

tepat prosedur,
tepat pasien operasi
5 SKP 5 Pengurangan 50,4 0 50,8 33,7 >80 %
resiko infeksi
terkait pelayanan
kesehatan
6 SKP 6 Pengurangan 0 0 0 0 0
risiko pasien jatuh

5. Analisis Tren atau Variasi Kejadian Yang Tidak Diinginkan (Standar PMKP 7)
PENCAPAIAN BULAN RATA-
NO STANDAR INDIKATOR TARGET RTL
Oktober November Desember RATA
1 PMKP 7 EP Kejadian reaksi 0 0 0 0%
2 transfusi pada
saat kegiatan
transfusi darah
2 PMKP 7 EP Insiden serius 0 0 0 0%
3 akibat efek
samping obat
3 PMKP 7 EP Kesalahan 0 0 0 0%
4 Dispensing
Obat oleh
Farmasi
4 PMKP 7 EP Ketidaksesuaian 0 0 0 0%
5 Diagnosa Medik
Pre dan Post
Operasi
5 PMKP 7 EP Kejadian de- 0 0 0 0%
6 saturasi O2 pada
saat durante
Anasthesi pasien
dengan General
Anasthesi
6 PMKP 7 EP Identifikasi pasien 0 0 0 0%
7 potensial
wabah
berdasarkan
alamat tempat
tinggal

6. Indikator Insiden
PENCAPAIAN BULAN
NO STANDAR INDIKATOR TARGET RTL
Oktober November Desember
1 PMKP 7 Poin 2 : Kejadian reaksi 0 0 0 0%
Semua reaksi transfusi transfusi pada saat
yang sudah kegiatan transfusi
dikonfirmasi, jika darah
sesuai untuk rumah
sakit, dianalisis
2 PMKP 7 Poin 3 : Insiden serius 0 0 0 0%
Semua kejadian serius akibat efek
akibat efek samping samping obat
obat, jika sesuai dan
sebagaimana yang
didefinisikan oleh
rumah sakit, dianalisis
3 PMKP 7 Poin 4 : Kesalahan 0 0 0 0%
Semua kesalahan obat Dispensing
yang signifikan, jika Obat oleh Farmasi
sesuai dan
sebagaimana yang
didefinisikan oleh
rumah sakit, dianalisis
4 PMKP 7 Poin 5 : Ketidaksesuaian 0 0 0 0%
Semua perbedaan besar Diagnosa Medik
antara diagnosis Pre dan Post
praoperasi dan Operasi
pascaoperasi dianalisis
5 PMKP 7 Poin 6 : Efek Kejadian de- 0 0 0 0%
samping atau pola efek saturasi O2 pada
samping selama sedasi saat durante
moderat atau mendalam Anasthesi pasien
dan penggunaan dengan General
anestesi dianalisis Anasthesi
6 PMKP 7 Poin 7 : Identifikasi pasien 0 0 0 0 %
Kejadian- kejadian potensial
lain, seperti wabah wabah berdasarkan
penyakit menular alamat tempat
tinggal

E. Hasil Monitoring dan Evaluasi

1. Program Manajemen Risiko di Tim Manajemen Risiko
Perlu disusun pedoman, program, panduan dan spo kemudian disosialisasikan ke
seluruh unit.
2. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di unit kerja
a. Perlu peningkatan motivasi unit kerja untuk melaksanakan pengumpulan data dan
pelaporan indikator mutu unit kerja
b. PDSA terhadap indikator mutu unit yang belum mencapai target belum
dilaksanakan
c. Melaksanakan koordinasi dengan UPM setiap bulanan dengan tim SPM untuk
membahas indikator unit
3. Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di Bidang Keperawatan
a. Sudah dilakukan pelatihan PMK terhadap kepala ruangan dan perawat ka. Tim
b. Kebijakan Direktur tentang PMK sudah disusun
c. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PMK dilakukan koordinasi antara bidang
keperawatan dengan komite keperawatan
4. Morning Report di Komite Medik
a. Sudah dilaksanakansecara regular sesuai jadwal namun masih tindak lanjut
dengan menghadirkan dokter konsultan
b. Monev pelaksanaan morning report sudah dilakukan oleh komite medik
c. Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dengan membuat laporan kepada Direktur
RSUD Kota Mataram
5. Audit Medik di Komite Medik
Audit medik dilakukan oleh komite medik setiap 6 bulan dan diminta hasil auditnya.
6. Audit Keperawatan di Komite Keperawatan
Audit keperawatan dilakukan oleh komite keperawatan setiap 6 bulan dan diminta
hasil auditnya.
 BAB IV
HASIL VALIDASI DAN BENCH MARKING DATA

A. Hasil Validasi Data Indikator Mutu

Sesuai dengan usulan validasi internal bulan Oktober – Desember 2015, telah
dilaksanakan kegiatan pengumpulan data sesuai jadwal untuk 16 indikator sebagai
berikut :
1. Tabel Indikator Klinik
NO STANDAR PMKP INDIKATOR
1 PMKP KLINIK 1 Asesmen Awal

2 PMKP KLINIK 2 Layanan Laboratorium

3 PMKP KLINIK 3 Layanan Radiologi

4 PMKP KLINIK 4 Prosedur Bedah

5 PMKP KLINIK 5 Penggunaan antibiotik dan pengobatan

lainnya
6 PMKP KLINIK 6 Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera

7 PMKP KLINIK 7 Penggunaan Anasthesi dan sedasi

8 PMKP KLINIK 8 Penggunaan darah dan produk darah

9 PMKP KLINIK 9 Ketersediaan isi dan penggunaan catatan

tentang pasien
10 PMKP KLINIK 10 Pencegahan dan pengendalian,
pengawasan serta pelaporan infeksi
11 PMKP KLINIK 11 Penelitian Klinis

2. Tabel Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

NO STANDAR PMKP INDIKATOR
1 PMKP SKP 1 Ketetapan identifikasi pasien dengan
benar
2 PMKP SKP 2 Meningkatkan komunikasi efektif

3 PMKP SKP 3 Keamanan obat – obatan yang perlu

kewaspadaan tinggi
4 PMKP SKP 4 Kepastian tepat, tepat prosedur, tepat pasien
operasi
5 PMKP SKP 5 Pengurangan resiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
6 PMKP SKP 6 Pengurangan risiko pasien jatuh
 B. Validasi Data
Kegiatan “Validasi Data Mutu Internal”
1. Tabel Indikator Klinik
Hasil Hasil
pemantauan pemantauan Ket.
% First
rerata bulan data (valid =
abstractor
Standar oktober – sampling jika
No Indikator Area dengan
PMKP desember validasi nilai
second
2015 (first (second validasi
abstractor
abstractor abstractor ≥ 90 %
(%) (%)
1 PMKP Asesmen Instalasi 86,9 85,7 98,6 Valid
KLINIK Awal Rawat Inap
1
2 PMKP Layanan Instalasi 116,3 109,3 93,9 Valid
KLINIK Laboratorium Laboratorium
2
3 PMKP Layanan Instalasi 84,9 83,4 98,2 Valid
KLINIK Radiologi Radiologi
3
4 PMKP Prosedur Instalasi 100 96,3 96,3 Valid
KLINIK Bedah Kamar
4
Operasi
5 PMKP Penggunaan Instalasi 80,1 78,8 98,4 Valid
KLINIK antibiotik dan Farmasi
5 pengobatan
lainnya
6 PMKP Kesalahan Instalasi 0 0 100 Valid
KLINIK obat dan Farmasi
6 kejadian
nyaris cedera
7 PMKP Penggunaan Instalasi 88,1 84,2 95,6 Valid
KLINIK Anasthesi dan Bedah
7 sedasi
Sentral
8 PMKP Penggunaan Instalasi 1,5 1,5 100 Valid
KLINIK darah dan Laboratorium
8 produk darah / BDRS
9 PMKP Ketersediaan Instalasi 17,2 15,9 92,4 Valid
KLINIK isi dan Rekam
9 penggunaan
Medik
catatan
tentang
pasien
10 PMKP Pencegahan Instalasi 0 0 100 Valid
KLINIK dan Rawat Inap
10 pengendalian,
pengawasan
serta
pelaporan
infeksi
11 PMKP Penelitian Komite Etik 0 0 100 Valid
KLINIK Klinis Penelitian
11
2. Tabel Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
 Hasil Hasil
pemantauan pemantauan
% First Ket.
rerata bulan data
abstractor (valid =
Standar oktober – sampling
No Indikator Area dengan jika nilai
PMKP desember validasi
second validasi
2015 (first (second
abstractor ≥ 90 %
abstractor abstractor
(%) (%)
1 PMKP Ketetapan Instalasi 98,4 97,6 99,2 Valid
SKP 1 identifikasi Rawat
pasien dengan
Inap
benar
2 PMKP Meningkatkan Instalasi 98,4 94,3 95,8 Valid
SKP 2 komunikasi Rawat
efektif
Inap,
IGD,
ICU

3 PMKP Keamanan Instalasi 100 95 95 Valid

SKP 3 obat – obatan
Rawat
yang perlu
kewaspadaan Inap
tinggi
4 PMKP Kepastian Instalasi 69,1 67,9 98,3 Valid
SKP 4 tepat, tepat Kamar
prosedur, tepat
Operasi
pasien operasi
5 PMKP Pengurangan Semua 33,7 32,4 96,1 Valid
SKP 5 resiko infeksi Area
terkait
Klinis
pelayanan
kesehatan
6 PMKP Pengurangan Instalasi 0 0 100 Valid
SKP 6 risiko pasien Rawat
jatuh
Inap
 BAB V
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Berdasarkan kegiatan validasi data periode oktober – desember 2015 ditemukan
bahwa hasil komparasi antara hasil pemantauan riil (rata – rata bulan oktober – desember
2015) (first abstractor) dengan hasil pemantauan data sampling validasi (second
abstractor), ditemukan jika keenam data yang divalidasi memiliki nilai validasi ≥ 90%,
sehingga dapat dinyatakan data yang akan dipublikasikan telah valid dan siap
diinformasikan ke dalam website RSUD Kota Mataram.

B. REKOMENDASI
Data indikator mutu yang telah divalidasi ini telah dapat dipublikasikan sesuai
dengan ketentuan publikasi data rumah sakit. Dalam kegiatan selanjutnya diharapkan
dapat dilakukan sesuai dengan rencana waktu dan jumlah sampel yang ditentukan, sebab
pada kegiatan ini masih diperlukan waktu yang cukup untuk mengidentifikasi secara
mendetail tentang isi rekam medis sesuai dengan teknis indikator yang ditentukan.
Diharapkan pada kesempatan yang akan dating dapat dilakukan dengan jumlah tenaga
yang memadai sehingga kegiatan validasi data dapat tepat waktu.

Mataram,
Direktur RSUD Kota Mataram

dr. H.L.Herman Mahaputra, M.Kes

NIP. 19681110 200112 1 003
 LAPORAN TRIWULAN PMKP
BULAN OKTOBER – DESEMBER 2015
RSUD KOTA MATARAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

RSUD KOTA MATARAM

Mataram, Oktober 2015