You are on page 1of 8

PEMERINTAH KOTA ......

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS .........
Alamat : .........................
Indrmayu

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : Farmasi

TIM FMEA

Pimpinan Tim : ….…………..

Anggota : ………………

…………………..

Petugas Notulen : ……………………

 Pimpinan Tim adalah wakil manajemen mutu Puskesmas ……………..


 Anggota Tim adalah Perawat ahli, dokter penanggung jawab Upaya kesehatan
Perorangan dan staf bagian farmasi Puskesmas …………………..
 Notulen adalah penanggungjawab Farmasi

Tujuan Pembentukan Tim FMEA

Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur


Pelayanan resep.

Tanggung Jawab Tim

a. Melakukan analisis
b. Menyusun rekomendasi perbaikan
c. Melaksanakan perbaikan prosedur (jika ada)

I. ALUR PROSES YANG DIANALISA

1. 2 3 4a
Dokter Resep diterima Resep Mempersiapkan obat
menulis Pasien/keluarga
Resep Pasien

4b
Membuat Etiket
5 4
Pasien/keluarga Petugas
pasien menerima Ruang Farmasi
obat
4c
Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket
Resep lupa diserahkan
II. IDENTIFIKASI FAILURE MODE
Diletakkan bukan pada tempatnya
Resep jatuh/hilang dari wadahnya
Tulisan tidak jelas di baca Kesalahan telaah resep
Permintaan incomplete Kesalahan meracik
Obat tidak sesuai formularium
Penggunaan singkatan yang tidak jelas

4a
Mempersiapkan obat
1. 2 3
Dokter Resep diterima Resep
menulis Pasien/keluarga
Resep Pasien Penulisan etiket salah

5 4 4b
Pasien/keluarga Petugas Membuat Etiket
pasien menerima Ruang Farmasi
obat

Menyerahkan pada orang yang salah


Informasi obat yang tidak jelas 4c
Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket

III. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA


Analisis FMEA di Farmasi dilakukan untuk mengenali/mendeteksi kegagalan/kesalahan
yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali penyebab terjadinya sebelum
menjadi masalah yang berbahaya di farmasi bagi pasien dan karyawan.

IV. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK


TIAP-TIAP FAILURE MODE

No. Failure Mode Efect/Akibat

1 Tulisan tidak jelas dibaca Salah obat, dosis, frekwensi dan rute

2 Permintaan incomplet Salah dosis, frekwensi dan rute

3 Obat tidak sesuai Formularium Pasien membeli obat di luar

4 Penggunaan Singkatan yang tidak jelas Salah obat, dosis

5 Resep lupa diserahkan Tidak mendapat obat

6 Resep diletakkan bukan pada tempatnya Tidak mendapat obat, mengantri lebih
lama

7 Resep jatuh/hilang dari wadahnya Tidak mendapat obat, mengantri lebih


lama, harus meminta resep dari ruang
pelayanan kembali

8 Kesalahan telaah resep Salah obat, dosis, dapat menimbulkan


Efek Samping

9 Kesalahan meracik Salah obat dan dosis


10 Penulisan etiket salah Salah dosis, frekwensi dan rute

11 Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah Salah obat, Keracunan, KPC, KNC

12 Informasi obat yang tidak jelas Salah cara mengkonsumsi obat, hasil
tidak baik

V. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA


YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

No Failure Mode Penyebab Upaya yang ada

1 Tulisan tidak jelas dibaca Menulis terburu-buru Menghubungi dokter penulis


resep untuk konfirmasi

2 Permintaan incomplet Menulis terburu-buru Menghubungi dokter penulis


resep untuk konfirmasi

3 Obat tidak sesuai Dokter membutuhkan obat sesuai -


Formularium dengan indikasi tetapi tidak
tercantum dalam formularium

4 Penggunaan Singkatan Menulis terburu-buru, tidak Menghubungi dokter penulis


yang tidak jelas tersedia daftar singkatan di meja resep untuk konfirmasi
kerjanya

5 Resep lupa diserahkan Pasien tidak focus karna sakit -

6 Resep diletakkan bukan Pasien terburu-buru Mengingatkan pasien untuk


pada tempatnya meletakkan di tempatnya

7 Resep jatuh/hilang dari Wadah tidak menjamin keamanan Menyediakan colokan resep
wadahnya resep

8 Kesalahan telaah resep Petugas farmasi terburu-buru karna Memeriksa ulang obat sebelum
jumlah pasien diserahkan

9 Kesalahan meracik Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat sebelum


diserahkan

10 Penulisan etiket salah Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat sebelum
diserahkan

11 Menyerahkan obat pada Pasien tidak mendengar panggilan Memastikan identitas pasien
pasien/orang yang salah dengan jelas

12 Informasi obat yang tidak Petugas terburu-buru -


jelas

VI. PERHITUNGAN RPN

Tahapan proses Failure mode akibat S O D RPN


(Severity) (kemungk Kemudah (SxOxD
inan an )
terjadi) dideteksi

Dokter menulis  Tulisan tidak Salah obat, dosis, 10 6 2 120


Resep jelas di baca frekwensi dan rute

 Permin Salah dosis, 8 6 2 96


taan frekwensi dan rute
incomplete
 Obat Pasien membeli obat 1 2 2 4
tidak sesuai di luar
formularium

 Penggu Salah obat, dosis 8 1 2 16


naan
singkatan
yang tidak
jelas

Resep diterima
Pasien/keluarga
Pasien

Resep  Resep Tidak mendapat obat 2 1 2


lupa 4
diserahkan

 Diletak Tidak mendapat obat, 2 10 2 40


kan bukan mengantri lebih lama
pada
tempatnya

 Resep Tidak mendapat obat, 2 5 2 20


jatuh/hilang mengantri lebih
dari lama, harus meminta
wadahnya resep dari ruang
pelayanan kembali

Petugas Kesalahan Salah obat, dosis, 10 5 3 150


telaah resep dapat menimbulkan
Ruang Farmasi
Efek Samping

Kesalahan Salah obat dan dosis 8 2 2 32


meracik

Mempersiapkan
obat

Membuat Etiket Penulisan etiket Salah dosis, 8 4 2 64


salah frekwensI dan rute

Memeriksa
kesesuaian resep,
obat, etiket

Pasien/keluarga Menyerahkan Salah obat, 10 3 3 90


pasien menerima obat pada Keracunan, KPC,
obat pasien/orang KNC
yang salah

Informasi obat Salah cara 2 3 2 12


yang tidak jelas mengkonsumsi obat,
hasil tidak baik

VII. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5

No. Failure mode akibat S O D RPN %


(Severity) (kemungkinan Kemudahan (SxOxD)
terjadi) dideteksi
1 Kesalahan telaah Salah obat, 10 5 3 150
resep dosis, dapat
menimbulkan 23.1
Efek Samping

2 Tulisan tidak jelas Salah obat, 10 6 2 120 18.5


di baca dosis,
frekwensi dan
rute

3 Permintaan Salah dosis, 8 6 2 96 14.8


incomplete frekwensi dan
rute

4 Menyerahkan obat Salah obat, 10 3 3 90 13.8


pada pasien/orang Keracunan,
yang salah KPC, KNC

5 Penulisan etiket Salah dosis, 8 4 2 64 9.8


salah frekwensi dan
rute

6 Diletakkan bukan Tidak 2 10 2 40 6.1


pada tempatnya mendapat
obat,
mengantri
lebih lama

7 Kesalahan Salah obat dan 8 2 2 32 4.9


meracik dosis

8 Resep jatuh/hilang Tidak 2 5 2 20 3


dari wadahnya mendapat
obat,
mengantri
lebih lama,
harus meminta
resep dari
ruang
pelayanan
kembali

9 Penggunaan Salah obat, 8 1 2 16 2.4


singkatan yang dosis
tidak jelas

10 Informasi obat Salah cara 2 3 2 12 1.8


yang tidak jelas mengkonsumsi
obat, hasil
tidak baik

11 Resep lupa Tidak 2 1 2 4 0.6


diserahkan mendapat obat

12 Obat tidak sesuai Pasien 1 2 2 4 0.6


formularium membeli obat
di luar

VIII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

Tahapan Failure akibat S O D RPN Kegiatan yang Penangg Waktu


proses mode (SxOxD) direkomendasikan ung
jawab

Dokter  Tulisan Salah obat, 10 6 2 120  Petugas Farmasi Penangg s/d 30


menulis tidak dosis, mengecek resep ung Juni
Resep jelas di frekwensi dengan seksama Jawab 2016
dan rute Farmasi
baca  Jika Petugas tidak
bisa membaca
maka konfirmasi
ulang ke dokter
 Koreksi SOP

 P Salah 8 6 2 96  Petugas Penangg s/d 30


erminta dosis, Farmasi mengecek ung Juni
an frekwensi resep dengan Jawab 2016
incompl dan rute seksama Farmasi
ete  Petugas
konfirmasi ulang ke
dokter
 Koreksi SOP

 Obat Pasien 1 2 2 4
tidak membeli
sesuai obat di luar
formula
rium

 P Salah obat, 8 1 2 16
enggun dosis
aan
singkata
n yang
tidak
jelas

Resep
diterima
Pasien/ke
luarga
Pasien

Resep  R Tidak 2 1 2
esep mendapat
obat 4
lupa
diserahk
an

 D Tidak 2 10 2 40
iletakka mendapat
n bukan obat,
pada mengantri
tempatn lebih lama
ya

 R Tidak 2 5 2 20
esep mendapat
jatuh/hil obat,
ang dari mengantri
wadahn lebih lama,
ya harus
meminta
resep dari
ruang
pelayanan
kembali

Petugas Kesalahan Salah obat, 10 5 3 150  Jumlah petugas Penangg s/d 30


telaah dosis, dapat pada jam padat ung Juni
Ruang
resep menimbulk diusahakan cukup Jawab 2016
Farmasi
an Efek Farmasi
Samping
 Memasang
pengumuman agar
pasien sabra
mengantri
 Bertanya pada
teman atau dokter
jika ada yang tidak
dimengerti
 Koreksi SOP

Kesalahan Salah obat 8 2 2 32


meracik dan dosis

Mempers
iapkan
obat

Membuat Penulisan Salah 8 4 2 64  Jumlah petugas Penangg s/d 30


Etiket etiket dosis, pada jam padat ung Juni
salah frekwensI diusahakan cukup Jawab 2016
dan rute Farmasi
 Memasang
pengumuman agar
pasien sabra
mengantri
 Bertanya pada
teman atau dokter
jika ada yang tidak
dimengerti
 Koreksi SOP

Memerik
sa
kesesuaia
n resep,
obat,
etiket

Pasien/ke Menyerah Salah obat, 10 3 3 90  Menggunakan Penangg s/d 30


luarga kan obat Keracunan, pengeras suara ung Juni
pasien pada KPC, KNC Jawab 2016
menerim pasien/ora
 Menggunakan
Farmasi
pengecekan
a obat ng yang
identitas minimal
salah
dengan 2 identitas
seperti nama,
alamat, umur dll
 Koreksi SOP

Informasi Salah cara 2 3 2 12


obat yang mengkonsu
tidak jelas msi obat,
hasil tidak
baik

IX. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

Dalam lembar terpisah

X. SOP YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA

1. Dokter menuliskan resep


2. Resep diserahkan pada pasien/keluarga pasien
3. Resep diserahkan ke farmasi dengan meletakkan resep pada
wadah yang telah disediakan oleh petugas
4. Petugas farmasi melakukan telaah resep dan apabila
ditemukan masalah maka petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis resep
5. Apabila ditemukan tulisan yang kurang jelas petugas
mengkonfirmasi ulang pada penulis resep
6. Petugas menyiapkan obat
7. Petugas membuat etiket dengan berpedoman pada resep yang
berisi :
a. Tanggal dibuat etiket (tanggal resep dilayani)
b. Nomor resep
c. Nama Pasien
d. Aturan pemakaian obat (interfal pemakaian)
e. Cara pakai
8. Petugas memeriksa kesesuaian antara resep, obat dan
etiketnya sebelum diserahkan ke petugas loket obat
9. Etiket obat yang diminum berwarna putih sedangkan yang
berwarna biru untuk obat luar dan injeksi
10. Petugas di loket obat memeriksa kembali kesesuaian resep,
obat dan etiket
11. Petugas memanggil pasien
12. Petugas mengidentifikasi pasien dengan cara mengkonfirmasi
minimal dengan dua identitas seperti nama, alamat (Rt/Rw), umur, nama kepala
keluarga dan lain-lain
13. Apabila pasien telah teridentifikasi dengan baik maka petugas
menyerahkan obat pada pasien/keluarga pasien.
14. Obat diserahkan pada pasien dengan diberikan penjelasan
yang cukup, minimal cara pakai obat.
15. Untuk pasien tertentu dilakukan konseling oleh apoteker.

Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas Wakil Manajemen
……………. Mutu/Ketua Tim Mutu
UPTD Puskesmas
…………….

. ……………………..
NIP…………………… (. ………………………)
Nip. …………………….

You might also like