DATA KESELAMATAN PASIEN Form PMKP 2 A

(Indikator, Jenis dan Frekuensi Kejadian/Masalah)

PUSKESMAS : ____________________________
BULAN : ____________________________

Jenis dan Frekuensi Kejadian/Masalah

Indikator Kondisi Kejadian Kejadian Kejadian
NO Keselamatan Pasien Potensial Nyaris Tidak Tidak
Cedera Cedera Cedera Diharapkan
( KPC ) ( KNC ) ( KTC ) ( KTD )
1 Kesalahan identifikasi pasien
2 Kesalahan pemberian obat
3 Kesalahan prosedur tindakan medis
4 Risiko infeksi
5 Pasien jatuh
6 Tidak berjalannya komunikasi efektif

____________________, ___________20___
Koordinator PMKP,

( _______________________ )