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Diagnóstico y tratamiento | 25 ENE 06

Pielonefritis aguda en adultos

Este artículo corresponde a una serie de artículos sobre “Terapéutica Práctica”
publicada por el Department of Family and Preventive Medicine de la
Universidad de Oklahoma.
Autor: Dres. Ramakrishnan K, Scheid DC. Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti Am Fam Physician. 2005 Mar 1;71(5):933­42.

Desarrollo

Existen aproximadamente 250.000 casos de PA por año, lo que provoca más de 100.000
hospitalizaciones, tratándose de una infección del tracto urinario superior (ITU), específicamente del
parénquima y la pelvis renales. Se considera que la PA no es complicada cuando la infección está causada
por un patógeno típico en un paciente inmunocompetente, con anatomía y función renales normales. La
falta de diagnóstico puede llevar a la sepsis, abscesos renales y pielonefritis crónica, que puede causar
hipertensión secundaria e insuficiencia renal. Los factores de riesgo de PA complicada son los que
aumentan la susceptibilidad.

Patogenia

La mayoría de las infecciones parenquimatosas ocurre como consecuencia del ascenso de bacterias a
través de la uretra y la vejiga urinaria. En el varón, tanto la prostatitis como la hipertrofia prostática
causantes de obstrucción uretral predisponen a la bacteriuria. La PA hematógena ocurre sobre todo en
pacientes debilitados por enfermedades crónicas, y en pacientes tratados con inmunosupresores. Las
infecciones metastásicas estafilocócicas o fúngicas pueden difundirse al riñón desde focos distantes,
óseos o cutáneos. 
El agente infeccioso causal más común (80%) es E. coli. Otros agentes son las bacterias gram negativas,
el Staphylococcus saprophyticus y, los enterococos. El espectro microbiano asociado con diferentes tipos
de ITU es muy amplio. 
En los ancianos, la causa menos común de PA es E. coli (60%)  El mayor uso de catéteres e
instrumentación en este grupo de pacientes los predispone a las infecciones con otros organismos gram
negativos como Proteus, Klebsiella, Serratia o Pseudomonas.

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Los pacientes con diabetes mellitus tienen a infectarse con Klebsiella, Enterobacter, Clostridium, o
Candida. También tienen mayor riesgo de desarrollar una pielonefritis enfisematosa y necrosis papilar,
provocando shock e insuficiencia renal. La bacteriuria, en general polimicrobiana, aparece en el 50%
delos pacientes que requieren cateterización durante más de 5 días, y prácticamente en todos los
pacientes con sonda vesical permanente durante más de 1 mes.
Los inmunosupresores favorecen el desarrollo de pielonefritis subclínica (silente) e infecciones causadas
por bacilos gram negativos, no entéricos, aerobios y Candida. La PA ocurre dentro de los 2 primeros
meses de un trasplante renal en el 30 al 50% delos pacientes, debido a la inmunosupresión concomitante
y al reflujo vesicoureteral posquirúrgico. Se considera que la PA es complicada en el hombre debido a la
mayor probabilidad de anormalidades del tracto urinario, hipertrofia prostática (causante de obstrucción
con vaciamiento incompleto) o una disminución de la actividad antibacteriana en las secreciones
prostáticas relacionada con la edad.

Presentación clínica

El espectro de PA es amplio, desde un cuadro leve hasta un síndrome séptico. El diagnóstico de PA debe
confirmarse con análisis o cultivo de orina, junto con los signos y síntomas de ITU (fiebre, escalofríos,
dolor lumbar, náuseas, vómitos, dolor en el ángulo costovertebral). También puede haber síntomas de
cistitis (disuria, polaquiuria y urgencia miccional, con dolor suprapúbico). 

Hasta el 30% de las mujeres con síntomas de cistitis tiene pielonefritis subclínica, pero estas infecciones
no suelen causar daño cortical. La situación es más común en las embarazadas y los pacientes con ITU
recurrente, diabetes, inmunosupresión, anormalidades del tracto renal o ITU previas a los 12 años de
edad. Si hay obstrucción (cálculos, tumores, obstrucción cuello vesical o hipertrofia prostática), la PA
puede ser muy grave y resistente al tratamiento, pudiendo generar abscesos renales.
La fiebre y la leucocitosis son de escaso valor para el diagnóstico de PA en pacientes con sonda vesical
permanente.

Pruebas diagnósticas

La confirmación de PA se hace por el análisis de orina y el urocultivo. La Infectious Diseases Society of
America (IDSA) define a la PA por la presencia de una urocultivo con al menos 10.000 unidades
formadores de colonias por mm3 y síntomas compatibles con el diagnóstico. En hombres y embarazadas
se aceptan recuentos >10.000. 
La piuria está presente en casi todos los pacientes con PA y puede detectarse rápidamente con la prueba
de la leucocito esterasa o la prueba del nitrito. La dos pruebas positivas combinadas tiene mayor
especificidad pero menor sensibilidad que cada una por separado. Aunque los cilindros leucocitarios
pueden verse en otras afecciones, si acompañan a otro cuadro de ITU son específicos de PA. La
hematuria puede presentarse en pacientes con cistitis y pielonefritis.

En algunos casos complicados, la tinción de Gram de la orina puede ayudar a elegir la antibioticoterapia
inicial. Otra opción es el análisis de bacteria recubierta con anticuerpos, el cual puede ayudar a localizar
una ITU superior subclínica. 
El urocultivo es positivo en el 90% de los pacientes con PA, y las muestras para cultivo deben ser
obtenidas antes de iniciar la antibioticoterapia. Los hemocultivos se recomiendan para los pacientes
internados, el 20% de los cuales es positivo. No existe evidencia de que los hemocultivos positivos
signifiquen una evolución más complicada en personas saludables con pielonefritis. Por lo tanto, solo
están indicados si el diagnóstico es dudoso, en pacientes inmunosuprimidos o cuando se sospecha un
foco hematógeno de la infección.

Tratamiento 
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Tratamiento 

El 90% de los pacientes con PA no complicada que toleran la ingesta oral responde satisfactoriamente al
tratamiento ambulatorio. Los pacientes con PA complicada más graves o que no responden al
tratamiento ambulatorio deben ser internados, utilizando criterios de internación específicos, como los
que figuran a continuación.

Indicaciones de internación para pacientes con PA

Indicaciones absolutas
Vómitos persistentes
Progresión de una ITU no complicada
Sospecha de sepsis
Diagnóstico dudoso
Obstrucción del tracto urinario

Indicaciones relativas
Edad >60 
Anormalidad anatómica del tracto urinario 
Inmunocompromiso (diabetes mellitus, cáncer, anemia células falciformes, trasplante de órgano)
Acceso inadecuado para el seguimiento
Debilidad, falta soporte social

Otra opción es iniciar el tratamiento con antibióticos por vía parenteral en una unidad de observación de
pacientes internados, seguir por el tratamiento oral en forma ambulatoria
Los patógenos urinarios comunes tienen una resistencia muy baja a las fluoroquinolonas (1­3%). Las
fluoroquinolonas se absorben bien en el tracto gastrointestinal y tienen una penetración excelente en el
riñón. La evolución clínica de los pacientes con PA moderada a grave tratados por vía intravenosa u oral
con ciprofloxacina es equivalente. Por lo tanto, la  IDSA recomienda el tratamiento empírico de la PA no
complicada con fluoroquinolona oral.

Otras alternativas aceptables para gérmenes sensibles son la amoxicilina­clavulanatopotásico, una
cefalosporina, y la trimetoprima­sulfametoxazol. En en las embarazadas deben evitarse las
fluoroquinolonas, prefiriéndose la amoxicilina o la amoxicilina­ñcalvulanato potásico. Estos últimos
antibióticos también se recomiendan para el tratamiento de infecciones con organismo gram positivos.
Algunos médicos administran una sola dosis de antibiótico parenteral (ceftriaxona, gentamicina o
fluoroquinolona) antes de iniciar el tratamiento oral, pero no hay evidencia de que esto mejore el
resultado. 

Si el paciente requiere internación, la IDSA recomienda tres esquemas terapéuticos: 1) un
fluoroquinolona; 2) un aminoglucósido con o sin ampicilina o, 3) una cefalosporina de amplio espectro
con o sin aminoglucósido. Para los cocos gram positivos, recomiendan ampicilina­sulbactam con o sin
aminogluc´´osido. Los aminoglucósidos están contraindicados en pacientes con nefropatía preexistente.
Se pasa al tratamiento oral tan pronto como el paciente se encuentre afebril, haya mejorado clínicamente
y pueda tolerar la hidratación y los medicamentos oral. No es necesario utilizar el mismo agente que para
el tratamiento parenteral. 

En pacientes inmunocompetentes sin enfermedad subyacente es suficiente el tratamiento de 7 a 14 días.
Existen estudios que comprobaron que el tratamiento de 5 días de las pielonefritis leves o con excelente
respuesta inicial al tratamiento es comparable al de 7 a 14 días, en cuanto al resultado clínico y
bacteriológicos. La PA en inmunosuprimidos responde bien al tratamiento durante 14 a 21 días con
fluoroquinolona o trimetoprima­sulfametoxazol. Es recomendable hacer urocultivos postratamiento en
todos los pacientes, 1 o 2 semanas después de haber compoetado el tratamiento antibiótico.
La fiebre suele desaparecern dentro de las 72 horas de comenzada la antibioticoterapia. Sin embargo, su
persistencia más en un paciente estable y que está mejorando no requiere un cambio de antibióticos o Page 3 / 7
La fiebre suele desaparecern dentro de las 72 horas de comenzada la antibioticoterapia. Sin embargo, su
persistencia más en un paciente estable y que está mejorando no requiere un cambio de antibióticos o
más investigación.

Las dos causas más comunes de falla terapéutica son los organismos resistentes y la nefrolitiasis. En
ausencia de respuesta clínica, muchos médicos realizan hemograma, análisis de orina, urocultivo y
hemocultivo, por sospecha de persistencia de la infección y resistencia antibiótica, aunque sin mucho
sustento de evidencias. Completar con examen ginecológico y rectal. 

Los estudios por imágenes pueden detectar los factores que favorecen las complicaciones, como
anormalidades anatómicas, nefritis bacteriana aguda (localizada, inflamación intersticial no licuificada) o
infecciones subyacentes como apendicitis, colecistitis, o absceso perirrenal. Se pueden hacer radiografías
simples de riñones, uréter y vejiga, ecografía renal, tomografía computarizada, resonancia magnética y
pielografía intravenosa. En la mayoría delos pacientes, la ecografía identifica la nefritis bacteriana aguda,
los abscesos, la obstrucción ureteral y la hidronefrosis. La nefritis bacteriana aguda puede evolucionar
hacia un absceso franco y requiere antibióticos. Si la ecografía renal no permite definir una lesión pero
muestra agrandamiento renal marcado, o si se considera una intervención invasiva, la TC permite excluir
los abscesos renales y perirrenales.

Las diferencias entre la ITU en el varón y la mujer justifica la clasificación de PA masculina como
complicada. Los varones menores de 60 años sin obstrucción, anormalidades renales o prostatitis
responden bien a la antibioticoterapia de 14 días. Los varones con ITU recurrente requieren un régimen
de 6 semanas. Los varones con prostatitis aguda requieren 4 semanas de tratamiento con un antibiótico
de penetración elevada en el tejido prostático, como es la doxiciclina, trimetoprima­sulfametoxazol o
fluoroquinolona; los hombres con prostatis crónica requieren 6 a 12 semanas de ese tratamiento. La
duración óptima de tratamiento en pacientes internados es 14 días. 

El antibioticoterapia durante 3 días, apropiada para el tratamiento de la cistitis, tiene una tasa de recaída
del 50% en pacientes con PA subclínica. El indicador más confiable de falla terapéutica es la continuidad
del cultivo positivo en pacientes con presunta cistitis. Si se produce la recaída luego de 2 semanas de
antibióticos y no existen anormalidades urológicas en los estudios por imágenes, deben confirmarse el
patógeno urinario y su sensibilidad, extendiendo el tratamiento durante 6 semanas.

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Si la reinfección está causada por un patógeno diferente del original, el tratamiento durará 2 semanas. La
resolución inmediata de cualquier obstrucción combinada con 14 días de antibióticos minimiza la falla
terapéutica y la recurrencia. Esta conducta también puede ser útil en la pielonefritis enfisematosa; pero la
nefrectomía debe ser tenida muy en cuenta en pacientes con infecciones que no responden al
tratamiento. En el caso de abscesos, el tratamiento consiste en cursos más prolongados de antibióticos
(intravenosa u orales) o tratamiento secuencial. 

Las mujeres embarazadas con pielonefritis requieren hospitalización (por lo menos para un corto período
de observación) para realizar hidratación y antibióticos parenterales. Durante el embarazo, el 86% de las
mujeres tienen contracciones uterinas en la primera hora después de iniciar el tratamiento antibiótico, y
el 50% continúa con contracciones 5 horas. Las fluoroquinolonas están contraindicadas por su efecto
teratogénico. 
Si bien 3 días de antibióticos es apropiado para la cistitis, se acompaña de un 50% de recaídas en
pacientes con PA subclínica.

La mayoría de las pacientes embarazadas con PA leve (90%) puede tratarse eficazmente con antibióticos
parenterales durante un breve observación de 2 a 24 horas, seguida por tratamiento oral ambulatorio.
Aunque algunos especialistas sostienen que algunas pacientes pueden tratarse en forma segura con
antibióticos orales, no hay trabajos en pacientes ambulatorias. Debido a que el 25% de las pacientes con
PA leve que están embarazadas tienen una recurrencia, deben hacerse urocultivos mensualmente o
hacer supresión antimicrobiana con nitrofurantoina oral, 100 mg por día, hasta 4 a 6 semanas del
posparto. Todas las embarazadas, en especial las diabéticas y las que han tenido ITU previas, deben ser
estudiadas en la búsqueda de bacteriuria durante la primera visita prenatal. 

La profilaxis antibiótica no reduce las complicaciones asociadas con sondas permanentes. La inserción
estéril y el cuidado de la sonda, minimizando la duración de su colocación, haciendo cateterización
intermitentes, usando sistemas cerrados de drenaje y sondas recubiertas con plata pueden reducir el
riesgo de infección sintomática. 

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