You are on page 1of 13

REFLEKSI KASUS

VERTIGO PERIFER

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Penyakit Saraf

Di RSUD Sunan Kalijaga Demak

Oleh:
Hana Rahmi Fuadah

30101306959

Pembimbing:
dr. Sri Suwarni, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKITSARAF

RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

2018
LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Penyakit Saraf

Di RSUD Sunan Kalijaga Demak

Nama : Hana Rahmi Fuadah

NIM : 30101306959

Judul :Vertigo Perifer

Bagian : Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas : Kedokteran UNISSULA

Pembimbing : dr. Sri Suwarni, Sp.S

Semarang, Agustus 2018

Pembimbing,

dr. Sri Suwarni, Sp.S


STATUS PASIEN

I. Identitas Penderita
Nama : Ny. S
Umur : 54 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kalianyar, Demak
Status Pasien : Rawat Inap
Bangsal : Soka
II. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Pusing berputar.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
I. Lokasi : seluruh kepala
II. Onset : 1 hari sebelum masuk RS.
III. Kualitas : pusing berputar, lingkungan yang dilihat seolah – olah
bergerak berputar mengelilingi pasien sehingga ingin jatuh, pasien
tidak bisa bekerja, untuk berjalan pasien membutuhkan bantuan
orang lain supaya tidak terjatuh, pusing bila pasien miring ke arah
kanan, tidak didapatkan telinga berdenging, terdapat penurunan
nafsu makan dan keluhan disertai rasa mual, muntah lebih dari 5 kali
serta perut perih memberat dari H-3 SMRS hingga masuk ke IGD.
IV. Kuantitas: pusing berputar dirasakan terus menerus
V. Faktor modifikasi
a. Faktor memperberat : memberat ketika pasien berdiri,berjalan,
menggerakan kepala dan perubahan posisi, banyak pikiran dan
terlalu lelah
b. Faktor memperingan : berkurang ketika pasien tiduran, lebih
enak pada suasana yang tidak gaduh
VI. Kronologi:1 hari sebelum di bawa ke RS pada senin malam saat
pasien sedang bersiap untuk tidur, kemudian mulai muncul keluhan,
yaitu pusing berputar lalu pasien mencoba untuk tidur di kasur.
Setelah beberapa lama istirahat, keluhan tidak berkurang sedikitpun
lalu pada selasa paginya pasien langsung dibawa ke IGD RSUD
Sunan Kalijaga Demak.
VII. Keluhan lain :mual (+), muntah (+),nyeri kepala (+), kelemahan
anggota gerak (-), telinga berdenging (-), telinga keluar cairan (-),
gangguan pendengaran (-), demam (+)
3. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat keluhan serupa : tidak diakui oleh pasien.
 Riwayat trauma kepala :-
 Riwayat penyakit HT :+
 Riwayat penyakit jantung :-
 Riwayat penyakit paru :-
 Riwayar penyakit DM :-
 Riwayat kolesterol :-
 Riwayat alergi obat :-
 Riwayat kejang :-
 Riwayat stroke :-
 Riwayat penyakit maag : pasien merasaan nyeri di perut
 Riwayat kemoterapi :-
 Pasien memiliki riwayat susah makan sejak 2 hari setelah lebaran,
yang mengakibatkan adanya penurunan BB dan badan lemas.
4. Riwayat Keluarga
Riwayat keluhan serupa :-
Riwayat penyakit HT :-
Riwayar penyakit DM :-
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pengobatan menggunakan BPJS kelas III
III. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
 Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4M6V5
 Tekanan darah : 90/70 mmHg
 HR : 86 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,0oC
2. Status Internus
 Kepala : mesocephal
 Mata : Konjungtiva Anemis : (-/-) Sklera Ikterik : (-/-) Pupil :
(3mm/3mm) Refleks Cahaya : (+/+)
 Thorax
o Inspeksi : simetris kanan kiri
o Palpasi : pergerakan paru simetris, stem fremitus kanan=kiri
o Perkusi : sonor seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+)
 Abdomen
o Inspeksi : datar
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
o Perkusi : timpani (+)
o Auskultasi: bising usus (+) normal
 Extremitas
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
3. Status Neurologis
a. Pemeriksaan Motorik
 Inspeksi : tidak ada kelainan di ekstremitas superior et inferior,
dextra et sinistra.
 Palpasi : otot kenyal, tidak ada nyeri
Badan dan Anggota Gerak
1. BADAN
MOTORIK
 Respirasi : DBN
 Duduk : DBN
SENSIBILITAS
 Taktil : DBN
 Nyeri : DBN
 Thermi : Tidak dilakukan
 Diskriminasi 2 titik : DBN
 Posisi : DBN
REFLEK
 Reflek kulit perut : Tidak dilakukan
 Reflek kremaster : Tidak dilakukan
2. ANGGOTA GERAK
MOTORIK
Motorik Superior Inferior
Pergerakan B/B B/B
Kekuatan 555/555 555/555
Tonus Normotonus Normotonus
Klonus -
Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS
Superior Inferior
Taktil DBN / DBN DBN / DBN
Nyeri DBN / DBN DBN / DBN
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik DBN / DBN DBN / DBN
Posisi DBN / DBN DBN / DBN

REFLEK FISIOLOGIS
Dx Sx
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Patella ++ ++
Achilles ++ ++

REFLEKS PATOLOGIS
Hoffman - -
Trommer - -
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
b. Gerakan-gerakan Abnormal
 Tremor :-
 Athetosis :-
 Korea :-
 Hemibalismus :-
c. Alat Vegetatif
 Miksi : DBN
 Defekasi : DBN
d. Pemeriksaan N. Cranialis
N.I ( OLFAKTORIUS) : Tidak dilakukan
N II ( OPTIKUS)
 tajam penglihatan :Tidak dilakukan
 lapang penglihatan : Tes konfrontasi DBN
 melihat warna : Tidak dilakukan
 funduskopi : Tidak dilakukan
N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI
(ABDUCENS )
Dx Sx
PERGERAKAN DBN DBN
BOLA MATA
NISTAGMUS - -

EKSOFTALMUS - -

PUPIL bulat,isokor,ø 3mm bulat,isokor,ø 3mm


STRABISMUS - -

DIPLOPIA - -

N V ( TRIGEMINUS )
Dx Sx
MEMBUKA MULUT DBN DBN

MENGUNYAH DBN DBN

MENGGIGIT DBN DBN

SENSIBILITAS DBN DBN


MUKA
REFLEK KORNEA DBN DBN

REFLEK Tidak dilakukan Tidak dilakukan


MASSETER

N VII (FACIALIS)
Dx Sx
MENGERUTKAN DBN DBN
DAHI
MENUTUP MATA DBN DBN

LIPATAN DBN DBN


NASOLABIAL
MENGGEMBUNGK DBN DBN
AN PIPI
MEMPERLIHATKA DBN DBN
N GIGI
MENCUCUKAN DBN DBN
BIBIR
PENGECAPAN 2/3 Tidak dilakukan Tidak dilakukan
ANTERIOR LIDAH

N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx Sx
SUARA BERBISIK DBN DBN

TES WEBER Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TES RINNE Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TES SCHWABACH Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan


Pada waktu duduk :
 Ataksia : (-) saat duduk tak bersandar badan tidak bergoyang –
goyang.
Pada waktu berdiri :
 Tes Romberg : (+)
o Mata terbuka : masih dapat berdiri tegak dengan kedua kaki
berdekatan
o Mata terututp : saat kedua mata tertutup pasien cenderung
ingin jatuh ke sisi kanan
Pada waktu berjalan :
 Cara berjalan : (-) saat berjalan mengikuti garis lurus badan tidak
bergoyang – goyang.
 Tes Tandem Gait : (+) saat berjalan tandem (tumit – ujung jari)
mengalami kesukaran dan pasien merasa ingin jatuh ke sisi kanan
Pada waktu melakukan gerakan volunter dengan lengan / tangan:
 Tes Disdiadokhinesis : (-) saat melakukan gerakan antagonis
(menepuk paha dengan telapak dan punggung tangan bergantian)
dapat melakukan dengan baik dan tidak canggung.
 Tes Fenomena Rebound : (-) saat menekukkan siku kemudian
menarik tangannya ke arah badan, sementara pemeriksa menahan
gerakan tersebut dan mendadak pemeriksa melepas tahanannya,
pasien mampu menahan laju tangan sehingga tidak memukul
pipinya sendiri.
 Tes Dismetria (heel to shin test) : (-) saat menempatkan salah satu
tumit pada lutut kontralateral, kemudian menggerakkan dari lutut
menyusuri os. Tibia menuju dorsum pedis dan akhirnya
menyentuh ibu jari kaki, tumit dijatuhkan diatas jari kaki dengan
luwes dan tepat
 Past Pointing Test : (-) pasien disuruh untuk mengangkat lengan
dengan posisi jari telunjuk ekstensi, keempat jari lain fleksi. Lalu
pasien menunjuk jari telunjuk pemeriksa yang ada di depannya
berkali kali dari arah atas ke bawah.
o Mata terbuka : pasien masih dapat menunjuk dengan tepat jari
telunjuk pemeriksa
o Mata tertutup : pasien masih dapat menunjuk dengan tepat jari
telunjuk pemeriksa

N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : Tidak dilakukan
Sensibilitas faring : Tidak dilakukan

N X ( VAGUS )
Arkus faring : Simetris
Berbicara : DBN
Menelan : DBN
Nadi : DBN

N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu : DBN
Memalingkan kepala : DBN

N XII ( HYPLOGOSSUS )
Pergerakan lidah : Simetris
Tremor lidah :-
Artikulasi : Disartia -
IV. Diagnosis Banding
Vertigo Perifer :
 BPPV
 Vertigo Sentral
 Meniere’s disease
 Neuritis vestibular
 Labirintis
V. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah Rutin
 Hb : 12,5 g% (L)
 Lekosit : 13.5 10^3/ul
 Ht : 36,7 % (L)
 Trombosit : 188.000/ul

b. Profil Lipid
 Kolesterol total : 166 mg/dL (H)
 HDL : 30 mg/dL
 LDL : 127,4 mg/dL (H)
 Trigliserid : 115 mg/dL

c. Fungsi Hati dan Ginjal


 SGOT : 96x U/L
 SGPT : 55 U/L
 Ureum : 27,6 mg/dL
 Creatinin : 1,0 mg/dL

d. Lain-lain
 Asam Urat : 8,2 mg/dL
 GDS : 198 mg/dL
 HbsAg : (+)

VI. Assessment
1. Diagnosa Klinis : Vertigo
Diagnosa Topis : Organ Vestibular Perifer
Diagnosa Etiologi : Vertigo Vestibuler tipe perifer
2. Cephalgia
3. Hepatitis B
VII.Terapi
1. Medikamentosa :
1. Inf. RL  20 tpm (IV)
2. Ranitidin 1 x 75 mg
3. Aspilet 1 x 50 mg
4. Amlodipin 1 x 10 mg
5. Alopurinol 2 x 10
6. Sohobion 1 x 1
7. Tarontal 2 x 400 mg
8. Lamivudin 1 x 100 mg
2. Non Medikamentosa :
 Fisioterapi : manuver Brandt-Darof, manuver Epley

VIII. Edukasi
1. Edukasi mengenai penyakit vertigo perifer
2. Penjelasan kepada pasien dan keluarga bahwa penyakit ini bukan
merupakan penyakit berat seperti stroke atau tumor otak, pasien dan
keluarga tidak perlu cemas, namun prognosis baik serta hilang spontan
setelah pengobatan namun bisa kambuh
3. Edukasi mengenai obat vertigo
4. Edukasi mengenai latihan manuver Brandt Daroff agar dilakukan di
rumah selama 3x sehari (pagi, siang, malam) dilakukan sampai 2 minggu
5. Edukasi untuk kontrol ke poli saraf setelah obat habis
IX. Prognosa
Ad vitam : Ad bonam
Ad sanam : Dubia ad bonam
Ad fungsional : Ad bonam