TRASTORNOS ACTING OUT Y ADICCIONES

Darío Gigena Parker (Argentina)

Médico Psiquiatra
Director de la Revista Sudamericana ERAdicciones
Miembro Fundador de International Society of Addiction Medicine
www.gigenaparker.com.ar

INTRODUCCION

Es sabido que uno de los mayores obstáculos para el tratamiento de los

pacientes con trastornos adictivos es su tendencia irracional a repetir eventos
autodestructivos frente a los cuales los terapeutas asistimos pasivamente debido a la
pobre eficacia de las herramientas convencionales de intervención que disponemos. Si
sumado a esto los pacientes muestran actitudes egosintónicas de tipo explotadora,
parasitaria, irresponsable, inmadura, agresiva, impulsiva y promiscua, o incapacidad
de empatía, amor o de sentir culpabilidad, el cuadro se complica enormemente. No
sólo se comprometen las herramientas de intervención sino muchas veces la
estabilidad emocional del equipo terapéutico.
Esto es lo que sucede cuando coexisten tendencias antisociales y conductas
adictivas en un mismo paciente.
Sabemos que el uso crónico de cocaína y el alcohol inducen conductas
antisociales marcadas en sujetos relativamente bien adaptados a su medio,
desencadenando con frecuencia hechos delictivos y de violencia familiar.
Si consideramos que éstas son las drogas más usadas en nuestro medio
comprenderemos el fenómeno que reflejan los medios de comunicación respecto a la
violencia y el uso de sustancias. Este fenómeno también se evidencia en las consultas
en salud mental donde asistimos cada vez más pacientes con lo que denomino
tendencias antisociales, pero sin llegar a cumplir todos los criterios para diagnosticar
un trastorno antisocial de la personalidad (T.A.P.). No obstante producen los mismos
conflictos en su familia, su entorno y por supuesto en la interacción con sistemas de
salud que los asisten.

Muchos autores hablan de la intratabilidad de los pacientes con T.A.P. Otros

plantean la posibilidad de tratar a estos pacientes a través de un manejo diferente,
siendo indispensable hacer un diagnóstico precoz de T.A.P.
El problema es que es muy frecuente la dificultad para distinguir en la clínica la
conducta antisocial inducida por sustancias, de la estructura psicopática de la
personalidad.
En mi experiencia personal raramente he podido distinguir estos cuadros tal
como se presentan sin excepción: la crisis. Esto se puede presentar de diversas
maneras:
-Aquellos pacientes que se entregan pasivos, obedientes y culpables
a los requerimientos del tratamiento y en su mundo interno viven un
rechazo extremo por ese sistema al que se someten
temporariamente (crisis interna).
Planean venganzas regresivas y sólo piensan en alejarse del
tratamiento lo más pronto posible. Todo ello bajo el disfraz de una
gran complacencia.
 -Aquellos que están en una crisis exteriorizada y llegan insultando o
desvalorizando al terapeuta, pero son veraces respecto a sus
sentimientos. Luego de la estabilización muchos de ellos llegan a ser
bastante confiables.
-Aquellos que se presentan con amenazas sutiles y actitudes
seductoras que asombrosamente logran cambiar hasta el propio
sistema de valores del terapeuta.

Todas estas situaciones de enmascaramiento de síntomas hacen que sea

muy difícil pensar en un diagnóstico precoz. Por ello propongo hablar de tendencia
antisocial y planear un tratamiento teniendo en cuenta esa tendencia, lo que implican
diferencias con los abordajes convencionales.
El diagnóstico debe ser un proceso en constante revisión, sin que afecte el
abordaje de la tendencia antisocial en cualquier estructura psicopatológica.
Así como las investigaciones han progresado enormemente en el estudio
de los trastornos psiquiátricos y adictivos desde el punto de vista médico y psicológico,
con respecto a la conducta antisocial son escasos los aportes de nuevas herramientas
terapéuticas. Este problema no es nuevo, durante décadas se ha considerado a las
adicciones como sinónimo de psicopatía. Incluso el DSM II consideraba al alcoholismo
como un trastorno de la personalidad. Teniendo en cuenta esto, el presente artículo
tiene como objetivo aportar nuevos conocimientos y técnicas, útiles para tratar
efectivamente a todos los pacientes que presentan trastornos adictivos con tendencia
antisocial y no sólo los T.A.P.
El T.A.P. sólo lo padecen el 10% de los adictos mientras que son muy
frecuentes los casos que presentan una tendencia antisocial importante asociada a la
adicción.

TRATAMIENTOS CONVENCIONALES VS. UN NUEVO ABORDAJE:

Lograr que el paciente ingrese al tratamiento

Los abordajes psicológicos-psiquiátricos convencionales tienen básicamente

una de las siguientes opciones al intervenir a los pacientes con tendencia antisocial y
adicciones:

-Espera la motivación interna del paciente y que esa motivación lo lleve a solicitar
ayuda del terapeuta quien sabe cómo ayudarlo. Esto lo escuchamos frecuentemente
cuando se les dice a la familia “es él quien debe querer recuperarse o hacer el
tratamiento, sin ello no se puede hacer nada”.

-Intervienen contra la voluntad del paciente por la incapacidad de cuidar de sí mismo o

su peligrosidad (intervenciones legales forzosas, psicofarmacológicas, etc.).

-Logran la alianza con el paciente, quien acepta el tratamiento porque el terapeuta lo

defiende del sistema que lo oprime. Si este abordaje no varía, puede que estos
pacientes logren sumar a sus terapeutas en la explotación de los demás, porque les
creen y confían en ellos. Y ante la más mínima confrontación descargan
característicamente toda su furia narcisística. Llamativamente el paciente ahora
detesta al terapeuta antes tan idealizado.
Estas relaciones terapéuticas suelen terminar abruptamente y esto sucede
porque son pacientes que tienden percibir la relación terapéutica como un vínculo de
poder donde uno saca ventaja del otro.

-Confrontan agresivamente al paciente con sus conductas adictivas. Esto se basa en

el modelo de intervención característico de los sistemas especializados en adicciones.
En estos casos ese modelo no es eficaz, porque son pacientes que carecen de la
mínima capacidad para reconocer las consecuencias de sus actos y viven estas
situaciones como una amenaza severa de la que se han de defender. Frecuentemente
lo hacen con actuaciones de altísimo riesgo.

Con un nuevo abordaje se deben usar estas motivaciones patológicas y no ir

contra ellas (sea por desconocimiento de los mecanismo internos del paciente o
por fenómenos contratransferenciales). Es conveniente adquirir cierta pericia para
poder ver los hechos desde los ojos del paciente, quien puede requerir
fundamentalmente dos cosas: su propio bienestar (o no sentir la más mínima
frustración) y vivencias excitantes (éxitos, reconocimientos, etc.). Considerar esto
como objetivos válidos cuando el paciente se presenta a la consulta con una
conducta profundamente desadaptativa y un estilo de vida caótico, puede ser visto
como una facilitación de la conducta adictiva o un reforzamiento la negación del
problema, si se lo considera desde las teorías convencionales del abordaje de las
adicciones. Sin embargo estimo que puede ser la única forma que el paciente
acepte un tratamiento. De otra manera es difícil obtener el más mínimo
consentimiento para ello.
Esta intervención ha de ser empática y altamente estructurada que permita
cerrar una estrategia
que lo incluya al paciente a largo plazo. Luego de esta estrategia inicial, no se
debe dejar de tener presente que el paciente intentará por todos los medios
“sacarse de encima” a todos. Por ello el equipo debe persistentemente
implementar estrategias que lo mantengan ligado al tratamiento. Esto se hará
en forma activa y sostenida por el terapeuta principal.
Se han de utilizar todos los recursos disponibles: la familia, pareja,
empleadores, amigos y fundamentalmente el sistema legal para conducir al
paciente al tratamiento y que permanezca en él a largo plazo.
A diferencia de otros abordajes aquí debe ser el terapeuta el que activamente
se encargará de renovar la motivación externa para que el paciente siga en
tratamiento. Aún cuando la estrategia inicial ya no sea efectiva, lo que suele ser
regla. Lleva mucho tiempo que el paciente introyecte motivaciones internas para
continuar el tratamiento, por lo que no se puede depender de esto para que
continúe la recuperación.
A continuación se mostrarán las motivaciones más comunes para que el
paciente ingrese a tratamiento (estos objetivos son razonables aunque
parezcan egosintónicos):
-Mostrarse limpio y sobrio, ser “el mejor alumno” en el tratamiento. Superar a
los otros pacientes.
-Evitar la cárcel o una demanda judicial.
-Mantener el trabajo.
 -Mantener el apoyo de la familia (económico, afectivo, material, comodidades,
etc. )
-Que la pareja no abandone el hogar.
-Corregir su propia imagen ante los demás.

NIVELES DE TRATAMIENTO

Es preciso distinguir claramente entre las distintas etapas en el tratamiento de estos

pacientes. El equipo terapéutico tendría que estar preparado para asistir
dinámicamente al paciente durante las crisis, cuando sale de las crisis y cuando está
compensado. Es indispensable una profunda y detallada evaluación obtenida de la
anamnesis del paciente y de la información de la mayor cantidad de colaterales que
sean posibles. Con estos datos podemos construir anticipadamente un mapa del
comportamiento del paciente y la familia en el futuro. Este mapa debe compartido con
el paciente y la red social que está involucrada en el tratamiento, para realizar
acuerdos sobre cómo intervendrán los terapeutas y la familia en cada una de las
situaciones. Esto debe ser trabajado frontalmente con el paciente aclarándole que esto
le permitirá lograr sus propios objetivos.

ESTABILIZACION DE LAS CRISIS

Los pacientes con tendencia antisocial, usualmente ingresan al tratamiento por

la fuerza, ya sea porque han fallado todos sus intentos de manipulación o porque han
sufrido consecuencias graves (detención, hospitalización, amenazas o expulsión del
hogar, etc.). Suelen estar profundamente deprimidos y ven que todos sus intentos de
controlar la situación han fallado, sintiéndose “atrapados” o perdedores. Se debe
recordar que en estos casos existe un riesgo importante de suicidio, lo cual lleva a
considerar la posibilidad de internación. Otros llegan muy paranoides lo cual implica un
gran riesgo de actuación grave. Es necesario muchas veces eliminar todo mecanismo
de presión física, desligándolo y desligándonos de todo factor de poder. Se
recomienda especialmente CLARIFICAR antes que CONFRONTAR, en esta etapa. Se
ofrecerá ayuda al paciente sin condiciones que impliquen actitudes que puedan ser
percibidas como intentos de control o generadoras de displacer. Hay que recordar
siempre que reaccionan con intensa furia si se los confronta o los critica aunque
mínimamente. No importa si Ud. tiene el poder, hay que disculparse ante cualquier
exceso que denuncie el paciente en la interacción terapéutica.

TRATAMIENTO A MEDIANO Y LARGO PLAZO

Se ha de ser claro acerca de los objetivos del tratamiento con el paciente, esto
es lograr control sobre sí mismo y para ello hay que ayudarlo a identificar su propio
patrón de “errores” en el pensamiento antisocial(ver tabla 1). Hay que insistir acerca de
que el uso de alcohol y drogas suele hacer inmanejable estos errores lo que conduce
a más problemas. Por ello la abstinencia es fundamental para el control de los
síntomas. Por lo tanto hablar de la coexistencia de un problema en la personalidad y
otro problema con la adicción es un imperativo cuando se pretende un tratamiento
razonable. Y esto lo debe saber el paciente. La pérdida de control en algunos de estos
dos aspectos (personalidad y adicción) es lo que le impide lograr lo que necesita,
siempre planteando las demandas egosintónicas del paciente y jamás las del esquema
de valores y creencias del terapeuta. A medida que se logra su confianza se pueden
profundizar acerca de los errores de pensamiento con ejemplos obtenidos de las
sesiones o de la evaluación. Siempre extremando el respeto por la opinión del
paciente.

Tabla 1
PATRONES DE PENSAMIENTO ANTISOCIAL

1- EXCUSAS: Poner excusas por todo ante todos. Las excusas se usan para justificar
un comportamiento. Por ejemplo: “mi mamá me reprocha por todo”, “mi familia era
tan pobre”, “mi familia era rica”, etc.
2- CULPAR A LOS OTROS: Culpando se evita resolver un problema y se usa como
excusa para continuar con conductas transgresoras; ayuda también a construir un
resentimiento contra algo o alguien que “causa” cualquier cosa que pase. Por
ejemplo: “ellos me forzaron a hacerlo!”.
3- JUSTIFICACION: Justificar un comportamiento antisocial es encontrar alguna
razón que lo sustente. Por ejemplo: “si ellos toman yo puedo” “Merezco una
recaída, hace treinta días que no consumo”.
4- REDEFINICION: Redefinir es cambiar el foco de la cuestión para evitar resolver un
problema. La redefinición se usa como intimidación para que la otra persona no
aborde el foco de la cuestión. Por ejemplo “yo no entendí las reglas, son confusas
para mí y no recuerdo haber hablado de eso con Ud.”
5- SUPEROPTIMISMO: “yo sé que es así, simplemente lo sé”. Ejemplo: “yo no
necesito al grupo puedo mantenerme sobrio por mí mismo”, “yo te voy a pagar las
deudas, te juro que le devolveré el dinero a mis padres, en algún momento lo haré”
6- MENTIR: Básicamente existen tres tipos de mentiras: a- Mentira por comisión:
inventar cosas que simplemente no son ciertas b-Mentira por omisión: Decir
parcialmente la verdad, pero ocultando lo más importante c-Mentira por
asentimiento: Pretender estar de acuerdo con otra persona o aprobar sus ideas
cuando se está en total desacuerdo y no se tiene la menor intención de hacerlo.
7- SOY UNICO: Pensar que uno es especial y que las reglan no se pueden aplicar
como a los demás.
8- COMPLACENCIA: Ser agradable con los otros, pretender no tener en cuenta las
propias necesidades y actuar interesado por otra persona. Sirve para controlar las
situaciones o sacar del foco un problema. Elogiar excesivamente a alguien para
controlarlo.
9- PERSONALIDAD FRAGMENTADA: Algunas personas pueden ir a la iglesia un
día domingo, drogarse un martes con prostitutas y volver a la iglesia el miércoles.
Raramente reconocer la incongruencia de tales comportamientos. Sentir que se
puede hacer lo que se quiera y que todos sus actos están justificados.
10- MINIMIZACION: Se minimizan comportamientos al hablar de ellos como si
parecieran insignificantes, para no preocuparse. Por ejemplo: “sólo tomé una
cerveza. Eso es una recaída?”
11- INDEFINICION: Esta estrategia se basa en evitar hacer especificaciones o ser
poco claro al hablar para evitar ser confrontado con alguna situación. Se utilizan
frases o palabras indefinidas como: “más o menos pienso eso” “supongo”
 “probablemente” “puede ser” “podría” “no estoy seguro acerca de esto”
“posiblemente así fue”, etc.
12- PROVOCACION: Esta estrategia es utilizada como un juego de poder para lograr
lo que se quiere, cuando se sabe que las cosas no van en esa dirección. Por
ejemplo salir de la habitación cuando hay un desacuerdo, amenazar de llamar a un
abogado o acusar las transgresiones de otros, etc.
13- VICTIMIZACION: Jugar a la víctima para evitar críticas o para lograr ser rescatado
de cualquier situación que haya provocado.
14- GRANDIOSIDAD: Se trata de minimizar o maximizar una situación para evitar
resolver un problema. Por ejemplo: “estaba demasiado asustado como para hacer
algo” “yo siempre tengo la razón, pero nadie me entiende”. Exagerar para obtener
beneficios.
15- INTELECTUALIZACION: Se aparta el aspecto emocional, focalizando en juntar
datos racionales para evitar responsabilidades. Por ejemplo, cuando se confronta a
un paciente con un resultado positivo de orina y éste dice: “cuándo fue la última
vez que se calibró el aparato?”, “que porcentaje de error tiene esa técnica?”.

Adaptado de Evans, K. y Sullivan, J.M. Step Study Counseling With the Dual
Diagnosed Client. Hazelden.1990.

IDEAS CLAVES PARA EL TRATAMIENTO:

ACORRALAMIENTO

Hacer que la información circule ampliamente entre los implicados en el

tratamiento. Se debe lograr una expansión del sistema terapéutico. En momentos de
transferencia positiva solicite autorizaciones escritas para intercambiar información con
la mayor cantidad de personas posible.
Escoja motivaciones del paciente para esto, nunca motivaciones unilaterales
del terapeuta. Si debe proponer un objetivo primero logre algún consentimiento del
paciente, si no descártelo. Si considera que el paciente no es confiable, hágaselo
saber como que no confía en una “parte” de él, mientras que confía plenamente en
otras “partes” del paciente. Demuestre esa confianza en cuanto sea posible, no
oprimiendo su libertad de decisión, aunque en ello resulte un riesgo de recaída.
Responsabilice al paciente de estas decisiones. Puede resultar útil recurrir a la lista de
pensamientos erróneos, especialmente los conceptos de “vida fragmentaria” y los tipos
de mentira. Esto se ha de abordar con el paciente como “conductas defensivas
aprendidas de supervivencia” que quizá en algún momento fueron útiles pero ahora
son maladaptativas. Es aconsejable relatar un caso hipotético ilustrando las
consecuencias de utilizar estas defensas, evitando siempre el uso de términos y
actitudes valorativas. Es posible que el paciente le relate un episodio que omitió, esto
no se debe usar para confrontaciones en ese momento, sí para otras sesiones. Hay
que tener en cuenta que estos pacientes tienden a omitir los aspectos más
significativos de su conducta antisocial, por lo que no debe sorprender cuando se
revelen en la sesión.

CONFRONTACION

El terapeuta debe encontrar el tono justo para confrontar a estos pacientes.

Una herramienta útil para esto es utilizar la lista de pensamientos erróneos como
medio impersonal de “clasificar” con el paciente sus actitudes antisociales. Esto ha de
ser rutina en las terapias de grupo e individuales. Son fundamentales los monitoreos
permanentes de drogas en orina, supervisando siempre la recolección. Los reportes
voluntarios del uso de drogas deben ser valorados por el terapeuta y considerados
vitales para el tratamiento. Los terapeutas deberían estar entrenados para hacer
confrontaciones directas sin ser abusivos.
Se deben remarcar las diferencias entre lo que el paciente dice y lo que hace.
Es regla que el terapeuta también haga lo que dice y si se equivoca, que acepte el
error inmediatamente. Esto suele atenuar reacciones futuras del paciente ante las
confrontaciones.

CONSECUENCIAS

Se debe trabajar activamente para que el paciente experimente las

consecuencias “naturales” de su comportamiento. Esto significa que se ha de entrenar
a la familia para que le permitan toda la libertad y confianza posible, pero ante las
transgresiones no evitar ni aliviar las consecuencias de lo que resultare.
El paciente debe saber con anterioridad que estamos obligados a comunicar
periódicamente a la familia o a la justicia información veraz acerca de la evolución del
tratamiento, en lo que respecta al uso de alcohol-drogas y las conductas antisociales.
Esto se implementará con firmeza y el acuerdo debe quedar por escrito con la firma
del paciente y el terapeuta.
Asimismo es fundamental que el paciente tenga consecuencias positivas de
una conducta apropiadas y gratificaciones periódicas tales como la obtención de cierto
poder, reconocimiento y beneficios materiales. Esto suele ser clave para lograr buenos
resultados en el tratamiento de estos pacientes. Se debe remarcar constantemente el
contraste entre las consecuencias negativas y positivas, con el lenguaje del mundo
interno del paciente que se debe conocer a la perfección.
Es muy importante acordar de antemano con el paciente cuándo se ha de
interrumpir el tratamiento. Hay situaciones que son un límite claro: -uso continuo de
drogas sin lograr mejoría ni un mínimo compromiso –no aceptar el tratamiento –
relaciones parasitarias con otro paciente –cualquier comportamiento agresivo serio o
peligroso.
Estos pacientes suelen romper las reglas, lo cual debe trabajarse como
pensamientos erróneos. Si a lo largo del tratamiento no logran adaptarse a ninguna
regla, debe considerarse la posibilidad de derivación a un sistema más restrictivo.

Cabe considerar que estos pacientes progresan lentamente y el cambio puede

llevar años. Los avances suelen ser modestos y no debe considerarse un fracaso si
retoman conductas antisociales o recaen en el uso de drogas, si pueden volver a una
estructura terapéutica que permita metabolizar estas experiencias en forma apropiada,
con consecuencias razonables para el sujeto en un ambiente seguro como tendría que
ser una relación terapéutica.

Trastornos Acting Out de la Personalidad y Adicciones

Este es un aspecto bastante frecuente en la práctica clínica y del que también

disponemos escasos recursos técnicos útiles y eficaces. Son los pacientes más difíciles
de tratar y representan a la mayoría entre los pacientes adictos. Hablare de los trastornos
acting out de la personalidad que abusan de sustancias psicoactivas. Estos pacientes
tienden a resistirse notoriamente al tratamiento o a cualquier tipo de intervención
terapéutica.
Cuando se escucha a los terapeutas hablar del tratamiento en pacientes adictos, yo
sistemáticamente me pregunto, cómo logran retenerlos, como logran que tomen la
medicación, como logran que asistan a las sesiones… y una lista interminable de
requerimientos mínimos para que un tratamiento sea viable. Seguramente tendrán sus
tácticas especiales, porque entiendo que con las intervenciones psicoterapéuticas
comunes no son fáciles de retener voluntariamente presentándose a la consulta bajo
presión externa casi siempre.
Por más buena actitud del terapeuta, sistemáticamente rechazan cualquier intervención.
Son pacientes que funcionan de una manera difícil desde el principio del tratamiento. Uno
termina preocupándose si el paciente idealiza y es demasiado condescendiente con el
terapeuta, o cuando su actitud es de rechazo explicito. Es decir que es preocupante
cuando responde demasiado bien y es preocupante cuando responde demasiado mal.
Este es el espectro de las personalidades Acting – Out.

El termino acting–out se refiere a un patrón de comportamientos con un tono general de

rabia y hostilidad, en el contexto de un estado mental que tiende a la negación,
justificación y proyección de conductas que violan las normas sociales y el modo
apropiado de relacionarse con los demás.

Podríamos hablar de un espectro en común, donde esta el abusador de drogas en un

extremo (que dejan la droga y cesan los síntomas acting-out), pasando al trastorno de
conducta en el adolescente que también tiene comportamientos acting–out, al narcisista
que bajo ciertas circunstancias tiene este tipo de conductas; hasta los antisociales y
psicópatas en el otro extremo del espectro. El psicópata “sensitivo”, o antisocial, tiene
cierto nivel de culpa y de idealización, lo que permite algún abordaje terapéutico, porque
puede responder a la punición o las consecuencias negativas de su propio
comportamiento. En cambio el psicópata primario no es tratable por la incapacidad de
sentir culpa o responder al castigo. Esta demostrado el sustrato neurobiológico, que
explica la conducta de depredador en los psicópatas criminales que atentan contra las
personas reiteradamente (Ver cuadro)

Abusador Narcisista Psicópata

de Drogas

Trastorno Antisocial
de conducta
del adolescente
Estas personalidades acting–out coexisten con el consumo de drogas psicoactivas y los
problemas relacionados con esto. Los padres suelen consultar por el consumo con mas
frecuencia que por el pre-existente trastorno de la personalidad. Es por ello que tenemos
una oportunidad única de poder identificar estos trastornos precozmente, sobretodo en
adolescentes y jóvenes. Y fundamentalmente para hacer una intervención terapéutica
apropiada.
En la película “Kids” (chicos), trata este tema de un modo interesante. El protagonista
tiene 14 años y es portador VIH, pero no lo sabe. Su pasatiempo consiste en iniciar
sexualmente a niñas vírgenes, a quienes él seduce y luego abandona, como si estuviese
coleccionándolas. Una particularidad, evita los preservativos porque estas chicas para él
tienen la ventaja de estar libres de estas enfermedades por ser vírgenes.
Se droga con una pandilla en la esquina de su casa, de una manera familiar para los que
vemos pacientes adictos. Además roban, insultan, mienten y no van a la escuela, ni
trabajan. Es muy común observar una fragmentación en la personalidad. Una cosa es lo
que nos muestra el paciente en la consulta y otra lo que realmente hace en su ambiente.
Autores como Evans y Sullivan proponen considerar estas conductas acting-out como
“errores de pensamiento” destinados a evitar resolver problemas con los que no puede
lidiar el paciente. Vale decir que las mentiras, amenazas, manipulaciones y justificaciones,
no tiene atribuciones maliciosas para la terapia, sino que son consideradas como formas
para evitar problemas sin resolverlos. Esto permite la posibilidad de confrontar a estos
pacientes, lo que resulta elemental para el progreso a mediano plazo. Pero para esto es
fundamental una exhaustiva evaluación del paciente y su entorno (Ver Tendencia
Antisocial y Adicciones).

El tema de la motivación es clave para iniciar y sostener un tratamiento. Es lo principal,

podemos tener grupos terapéuticos muy buenos pero el paciente puede no tener la
mínima intención de asistir (lo cual es la regla). Porque rechazan encontrarse con otros
pacientes que estén en mejores condiciones que el mismo. O porque que no toleran estar
dos horas sentados en un grupo escuchando a otros, debiendo respetar tiempos y otras
pautas básicas. Entonces en esos casos:
¿ Cómo hacemos para que participen, si no están internados?
Es un dilema que hay que empezar a discutir todo el tiempo, cómo hacer para que estos
pacientes sostengan un tratamiento.
Es para destacar que la presión externa es el modo básico de incluir y mantener a estos
pacientes en tratamiento.
Por ejemplo, la presión externa de un juez, puede ser útil, pero frecuentemente tenemos
dificultades ya que los jueces les cuesta comprender de que manera nos pueden ayudar,
y nosotros no sabemos cómo convencerlos para que nos ayuden de un modo adecuado.
O los sancionan inapropiadamente o son indulgentes y burocráticos, funcionando en
sintonía con los padres de estos pacientes.
Cómo hacer un buen enlace con el juzgado es otro de los dilemas.
Pero el principal es el dilema de la abstinencia, esto no parece ser un problema para
estos pacientes, ya que no aceptan la abstinencia total de alcohol y drogas. Parece que
nos muestran que ello seria una tarea imposible, que quizás dejen la Cocaína y
Marihuana, pero el alcohol jamás. Pero para nosotros la abstinencia es un requisito
fundamental, particularmente en estos pacientes. El consumo de mínimas cantidades de
drogas psicoactivas refuerzan extraordinariamente sus errores de pensamiento. Es
fundamental motivar fuertemente a estos pacientes para que realicen un compromiso de
por vida con la abstinencia, de todas las maneras posibles. Esto se puede lograr
escalonadamente. Con cada caída se debe reforzar este concepto y buscar todas las
presiones externas disponibles para facilitar este objetivo, llegando a proponer Disulfiram
para evitar el peligroso contacto con el alcohol de este tipo de pacientes.
Por otra parta esta el dilema de la tratabilidad. Estos pacientes son tratables bajo presión
externa y con un equipo terapéutico donde la motivación se espere del terapeuta, quien
no puede esperar que la motivación en un principio sea del paciente para poder trabajar,
la pregunta de si quiere el paciente que yo lo atienda o no, está de más en estos casos.
Tenemos que trabajar con otros conceptos para abordar esta problemática clínica.
El dilema de la duración del tratamiento, también deja de ser un dilema en realidad, no
cabe duda que debe ser prolongado, necesitan 2, 5 o hasta 10 años de tratamiento
estructurado para esperar resultados.

El Dr. Gary Forrest, quien se dedica al tratamiento de adictos severos enviados por la
justicia en su consultorio particular, nos dice que no ve resultados si no hay diez años de
tratamiento dentro de un esquema terapéutico estructurado de compromiso con la
recuperación bajo esta perspectiva.
El modelo general del tratamiento ha de ser holístico, es decir amplio y multifacético,
siempre seguido por el terapeuta, quien debe tener la fuerza y motivación suficiente para
organizar la vida de estos pacientes a largo plazo.
Desde el punto de vista de “prestar el yo”, tenemos que pensar cómo se va a levantar el
paciente, a qué hora va a comer, qué va a comer, a dónde va a ir, cuántas horas va a
estar en determinado lugar, cómo va a hacer para poder permanecer esas horas, quién va
a acompañarlo para que se sostenga, cómo va a hacer para no ir donde no debe y con
quien no debe.
En adolescentes con esta problemática hay que hacer todo lo que está al alcance para
ayudar con el tratamiento del paciente, porque pasada la adolescencia es más difícil. Si la
familia del adolescente no es continente, inconsistente en las normas o es
multiproblemática, se puede considerar la posibilidad de emanciparlo si tiene mas de 18
años. Otra opción debe ser la interacción en una institución residencial de corto, mediano
y hasta largo plazo según el sistema de aumentar la complejidad del tratamiento cuando
la estrategia no sea suficiente para garantizar la seguridad básica en estos pacientes.
Estos elementos básicos a garantizar son por ejemplo que duerma en su casa, que este
libre de drogas, que asista a la escuela y que adquiera hábitos saludables elementales,
entre otros. Si la familia se tiene que mudar para salir del entorno de consumo, que lo
hagan lo mas pronto posible. Habrá que encontrar quién de la familia está siendo
parasitado por el paciente y lo esta aceptando, desactivar este funcionamiento puede ser
clave en muchos casos. Es importantísimo coordinar el tratamiento con la familia, la
justicia, otros terapeutas, maestros, etc. Un terapeuta “pasivo “ no puede trabajar con esta
patología. Se requiere de mucha energía para hacer todo esto. También es importante
hacer contratos de comportamientos en el hogar, contratos acerca del uso de drogas y
sobre las conductas de riesgo. Esto significa acordar pautas básicas que gobiernen el
comportamiento y los roles en la familia. Sirve para explorar los déficit de negociación y
de resolución de problemas por parte de los padres, permitiendo fortalecer el rol de los
padres. Nada se da por sobreentendido, todo debe estar escrito, lo que no está escrito no
existe, en el tratamiento de estos trastornos resulta fundamental.
Estos contratos deben ser firmados por el paciente primero luego de varias entrevistas
para negociar cambios de conducta a cambio de recompensas o privaciones porque los
adolescentes tienen a comprender mejor los resultados inmediatos y concretos como “no
podrás salir si…” “recibirás un extra de dinero si…”; que conceptos complejos como la
salud, el futuro, el sufrimiento de los padres, etc.. También debemos trabajar previamente
con los padres para que puedan exigir las conductas básicas para el funcionamiento
adecuado, como cumplir el tratamiento, ir a la escuela, acostarse temprano, mientras que
dejen de insistir con expectativas no realistas, como comportamiento altruista, ordenado y
coherente todo el tiempo.
Se puede examinar un modelo de contrato de conducta en el hogar de Evans y Sullivan
(Anexo 1), el cual tiene todos los aspectos mencionados anteriormente, incluyendo una
ficha para colocar los horarios en cada nivel. Los niveles se refieren a la perdida de
privilegios si hay una menor responsabilidad en su conducta, aceptación de las normas de
la casa y reciprocidad hacia los demás. Sabemos que es muy difícil lograr que los
familiares asuman una actitud positiva y de planificación, sino que se posicionan
reactivamente ante las dificultades, lo que empeora la situación, permitiéndole
justificaciones al paciente. El contrato regula estas actitudes de la misma manera que las
conductas del adolescente. Cabe aclarar que este contrato se usa solamente en
pacientes gravemente transgresores que surgen de familias con escasas habilidades de
parentalización. El modo en el que el terapeuta maneja la situación, con este contrato
como norma pre-acordada, ayuda a moldear las habilidades de los padres para manejar
los problemas y conflictos con el hijo problemático.
Si los pacientes están diez pasos delante de nosotros, ¿cómo vamos a ayudarlos para
cambiar esto que nos demandan?. Nosotros debemos estar diez pasos delante de ellos,
confrontándolos ante sus transgresiones de una manera empática, sensitiva, afectuosa,
responsable, directa y serena. Implica actuar bajo un plan y hacia logros positivos, no
reaccionando caóticamente ante la conducta del paciente acting-out.
En la confrontación hay que ser directo, no abusivo e identificar el pensamiento disociado
y a través del monitoreo de drogas, garantizar la abstinencia necesaria en estos
pacientes.
Es un error impedir que estos pacientes sufran las consecuencias naturales de su propia
conducta. Ellos necesitan experimentar estas consecuencias negativas tantas veces
como aparezca una conducta transgresora. A pesar de utilizar mecanismos para disminuir
su impacto, como culpar a otros por el resultado negativo sus propias transgresiones,
estos deben resultar ineficaces para desalentar las conductas disruptivas. Es necesaria
cierta paciencia, debido a que como tienen un deterioro cognitivo importante, pueden
necesitar más repetición que el resto. Y se requiere mucha energía para tolerar y
conceptuar estas experiencias disruptivas para el paciente sin evitarlas, en el contexto de
un proceso de aprendizaje social.
Los patrones de pensamiento antisocial se han de confrontar como pensamientos
erróneos sin jamás considerarlos como actitudes maliciosas, como lo suelen hacer los
familiares u otros terapeutas no entrenados en esto.
No nos enojamos cuando vemos estas actitudes porque son nuestro material de trabajo,
debemos estudiar estos mecanismos y trabajarlos con el paciente. No esperamos que nos
relate el sufrimiento que ocasiono a los otros y a el mismo, ni los detalles de su vida
psíquica, mientras que sabemos de antemano que tienden a mentir, manipular, provocar y
complacer sin la menor intención de tomar nuestra ayuda. Esto nos obliga, como dijimos a
estar varios pasos adelante de ellos confrontándolos sin omnipotencia, de una manera
respetuosa y seria.
Cuando discutimos nuestras impresiones del problema con el paciente, le mostramos
estos mecanismos directamente, como el culpar a los otros, justificarse o la redefinición
donde el paciente hábilmente desvía el foco de una negociación para su conveniencia y
redefine una situación a su favor, lo que le evita resolver problemas y atenúa los frenos
normales para estas conductas disruptivas. Tenemos que ser hábiles para detectar todo
esto y poder comunicarlo directamente. No sólo mentir significa no decir la verdad, sino no
decir lo más importante aunque digan otras verdades, o cuando simulan estar de acuerdo
con nosotros y nosotros sabemos que no lo están.
Puede ser muy gratificante lograr que este tipo de pacientes difíciles realmente continúen
un tratamiento y se logre retenerlos el tiempo necesario para que se establezcan los
cambios en su conducta a pesar de las enormes resistencias iniciales y los múltiples
fracasos previos en otros intentos terapéuticos convencionales.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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